HCV i rak wątrobowo-komórkowy (HCC)

Prezentacja na temat: "HCV i rak wątrobowo-komórkowy (HCC)"— Zapis prezentacji:

1 HCV i rak wątrobowo-komórkowy (HCC)
Andrzej Pawełas & Andrzej Habior Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP

2 Nowotwory wątroby HCC okołownękowe (Klatskin,1965) obwodowe
wewnątrzwątrobowe* okołownękowe (Klatskin,1965) obwodowe CCC nabłonkowy nowotwór z komórek wyściełających przewody żółciowe * wewnątrzwątrobowe CCC +raki wywodzące się z hepatocytów [HCC] w ICD klasyfikowane są jako pierwotne raki wątroby

3 Rak pierwotny wątroby 10% 90%
Z komórek wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (CCC) Z hepatocytów (HCC) 10% 90%

4 Aktualnie obowiązujące wytyczne EASL-EORTC
EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatic carcinoma EASL J. Hepatol. 2012;56 (4) EORTC Eur. J. Cancer 2012; 48 (5)

5 HCC – problem ogólnoświatowy
6.na liście nowotworów złośliwych 3.nowotworowa przyczyna zgonów ok zgonów / rok 7% wszystkich nowotworów > 90% nowotworów wątroby

6 Świat Bosch i wsp. Gastroenterology 2004;127:S5

7 Rak wątrobowo-komórkowy (HCC)
7% nowotworów na świecie 85% Azja wschodnia, Subsahara Afryka, Melanezja > /rok Livraghi, Scand J Gastroent. 2011 Bosch, Clin.Liv.Dis.2005; Hussain, El-Serag Min.Gastr.Dietol. 2009; Caldwell, Park, J. Gastrol. 2009

8 Zachorowania na „C22” w Polsce
przyp / 2010: 1416 chorych 5 4 3 K 2 Mężczyźni Współczynnik standaryzowany 1 „Nowotwory Złośliwe w Polsce”, Centrum Onkologii, 1999…2007… 2012

9 HCC w Polsce Mężczyźni Rok Zachorowalność Liczba Zgonów Rozpoznanie histopatologiczne (%) 1999 838 1030 24 2000 788 993 29 2001 817 1042 35 2002 741 1014 39 2003 813 1047 34 2004 755 1027 37 2005 660 921 48 2006 800 1045 46 2007 704 995 49 2008 697 57 (pobrano ), „Nowotwory złośliwe w Polsce, 2007,2008, COI, Warszawa 9

10 Czynniki ryzyka HCC RAK WĄ T ROBY HBV HCV Alkohol NASH Hemochromatoza
MARSKOŚĆ RAK WĄ T ROBY HBV HCV Alkohol NASH Hemochromatoza Aflatoksyna*Otyłość Cukrzyca Papierosy * mutacja p53

11 Główne czynniki ryzyka HCC - świat
Region Czynnik ryzyka (%) HCV HBV Alkohol Inne Europa Ameryka Płn (NASH) Azja/Afryka * Japonia Świat * aflatoksyna J Hepatol. EASL 2012

12 HCV – RNA wirus, rodzina Flaviwirusów
HCC u zakażonych HCV HCV – RNA wirus, rodzina Flaviwirusów kancerogen zapalenie, włóknienie, regeneracja, marskość, rak ryzyko HCC 20 x > populacja zdrowych rocznie HCC powstaje u 3% - 8% chorych z marskością HCV 12

13 Częstość zakażeń HCV w Europie Esteban et al. J. Hepatol. 2008,48,148
13

14 ozw pzw HCC encefalopatia wodobrzusze (SBZO) marskość
nadciśnienie wrotne (żylaki) HCC

15 Kto ma największe ryzyko HCC?
Osoby z marskością wątroby niezależnie od etiologii Chorzy z pzw B lub pzw C Ryzyko wzrasta, gdy płeć męska starszy cukrzyca otyłość NAFLD 15

16 Zwiększone ryzyko HCC zalecany nadzór
marskość, C-P A i B marskość C-P C na liście do przeszczepienia zakażeni HBV, bez marskości, z zapaleniem lub z wywiadami HCC w rodzinie pzw C bez marskości, ale z zaawansowanym włóknieniem (F3 Metavir) Metoda nadzoru: USG co 6 miesięcy* Dodanie testu (testów) serologicznych nie jest zalecane

17 Dalsze kroki nadzoru chory z marskością wątroby potwierdzenie HCC
guzek < 1 cm – kontrolować USG co 4 mies. guzek 1 – 2 cm - techniki nieinwazyjne lub histologiczne guzek > 2 cm badanie obrazowe (1technika), ewentualnie potwierdzenie badaniem bioptatu

18 Rozpoznawanie HCC - wytyczne
Podstawa: kryteria nieinwazyjne lub histopatologia Badanie dodatkowe barwienia, histologiczne: ocenia ekspert Badania tylko tylko u chorych z marskością nieinwazyjne: fazowa TK wielorzędowa lub dyn. MR z kontrastem Gdy guzek > 1 cm – może być 1 technika W warunkach suboptymalnych – 2 techniki PET, CEUS, angiografia - ??

19 Leczenie HCC Przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia *
- jaki jest stan miąższu wątroby poza guzem? - jaka jest wielkość i ekspansja* guza? - jaki jest stan ogólny pacjenta? wiek spodziewane przeżycie - czy są odległe przerzuty (szpik)? w Europie 85% - 90% HCC rozwija się w marskiej wątrobie * - guzki satelitarne - zakrzepica żyły (gałęzi) wrotnej

20 Wybór metody leczenia HCC
Guz Chirurgiczne Wydolność Miejscowe wątroby (ablacyjne) Stan chorego Systemowe Paliatywne

21 lecznicze paliatywne HCC st. 0 st. A – C st. D
PST 0, C-P A PST 0-2, C-P A-B PST >2, C-P C b. wczes wczes. A pośredn. B zaawans. C term. D 1 guz < 2 cm lub 3 guzy < 3 cm wiele guzów inwazja naczyń (wrotn) carcinoma in situ PS PS N 1, M 1, PS 1-2 1 guzek g < 3 cm HVPG/bilirub współistn. chor. prawidł nie tak Resekcja CLT/LDLT RFA/PEI TACE Sorafenib Objawowe lecznicze paliatywne

22 Leczenie HCC Leczenie chirurgiczne
- resekcja: gdy HCC w „zdrowej” wątrobie - przeszczepienie: gdy HCC w marskiej wątrobie 50% leczonych osiąga 5-letnie przeżycie gdy: - jeden guz < 7 cm - trzy guzki < 5 cm - 5 guzków < 3 cm Problemy w przeszczepianiu: brak dawców długi czas oczekiwania

23 Ablacyjne metody leczenia HCC
Chemiczna ablacja - alkohol (PEI) - kwas octowy - sól fizjologiczna (gorąca) Termiczna ablacja - fale radiowe (RTF) - mikrofale - laser

24 RFA 24

25 Ablacja mikrofalami Termiczne zniszczenie komórek raka
Dojście i technika podobna do RFA Zalety łatwiejszy mniejsze ryzyko szkodliwego działania na otaczające tkanki/naczynia mniej bolesny Simon CJ, et al. Radiographics. 2005;25(suppl 1):S69-S83. zaczerpnięto z Clin Care Opt. 2013 25

26 PEI PEI < RFA Całkowita Radiogr. Odpowiedź < 3 cm 70 - 80%
Nawroty 30% / 2 lata Śmiertelność < 1% Przeciwwskazania: duże wodobrzusze zaburzenia krzepnięcia Wszczepy w kanale igły – 1,7% PEI < RFA

27 Paliatywne leczenie HCC
- chemioterapia systemowa (celowana) embolizacja (TAE) - chemoembolizacja (TACE) - brachyterapia I131 - hormonalna terapia, immunoterapia

28 Chemoembolizacja Zaczerpnięto z Clin Care Opt. 2013

29 Sorafenib inhibitor kinazy tyrozynowej przeżycie (mies) Sorafenib 10,7
Placebo ,9 Soraf + doxo ,7 Doxo + placebo ,5

30 HCC st. 0 st. A – C st. D BCLC;EASL/EORTC, 2012
PST 0, C-P A PST 0-2, C-P A-B PST >2, C-P C b. wczes wczes. A pośredn. B zaawans. C term. D 1 g < 2 cm lub 3 g < 3 cm wiele g inwazja naczyń (wrot) carcinoma in situ PS PS N 1, M 1, PS 1-2 1 guzek g < 3 cm HVPG/bilirub współistn. chor. prawidł nie tak Resekcja CLT/LDLT RF/PEI TACE Sorafenib Objawowe Celem jest wyleczenie ( dotyczy30 – 40%) % % % średn. OS > 60 mies; 5 lat % OS 20m (45-14) OS 11m (6-14) OS < 3 m