Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

ANESTEZJA A CHOROBY WĄTROBY Agnieszka Sękowska. Fizjologia i anatomia 1.Podwójny układ krwionośny Całkowity przepływ wątrobowy(c.p.w.) wynosi 800-1200ml/min=100ml/min/100g.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "ANESTEZJA A CHOROBY WĄTROBY Agnieszka Sękowska. Fizjologia i anatomia 1.Podwójny układ krwionośny Całkowity przepływ wątrobowy(c.p.w.) wynosi 800-1200ml/min=100ml/min/100g."— Zapis prezentacji:

1 ANESTEZJA A CHOROBY WĄTROBY Agnieszka Sękowska

2 Fizjologia i anatomia 1.Podwójny układ krwionośny Całkowity przepływ wątrobowy(c.p.w.) wynosi ml/min=100ml/min/100g tkanki=ok.20% rzutu serca 1/3 c.p.w.pochodzi z t.wątrobowej, 2/3 z ż.wrotnej Układ ż.wrotnej zbiera krew z u.pokarmowego,śledziony, trzustki; względnie mała zawartość tlenu i duże stężenie substancji odżywczych

3 Fizjologia i anatomia-cd. 2. Gł.naczynia wątroby uczestniczą w utrzymaniu prawidłowej objętości krwi w łożysku naczyń układowych Obj.krwi w ż.wrotnej wpływająca i wypływająca z jej łożyska jest zmienna Pobudzenie receptorów w żż.wątrobowych powoduje spadek podatności naczyń żylnych i przesunięcie krwi z w. do krążenia układowego Układ ż.w. i żż.wątrobowych może dostarczyć 500ml krwi do krążenia układowego

4 Fizjologia i anatomia-cd. T.wątrobowa może zmodyfikować własny przepływ krwi w odp. na zmiany przepływu w ż.wrotnej(odwrotnie nie) 3.Wątrobowy przepływ krwi zależy również od wielu bodźców ogólnych: PaCO2, PaO2, pH, stęż.amin katecholowych, RR

5 Fizjologia i anatomia-cd. 4. Układ dróg żółciowych jest równoległy do układu naczyniowego Żółć powstaje w hepatocytach i uchodzi do kanalików żółciowych a dalej do przewodu wątrobowego. Przewód pęcherzykowy(z pęch.żół.) łączy się z przewodem wątrobowym tworząc przewód żółciowy wspólny(p.ż.w.).

6 Fizjologia i anatomia-cd. P.ż.w. łączy się z dwunastnicą w zwieraczu Oddiego-opioidy zwiększają jego napięcie;działanie to modyfikowane jest przez halotan i enfluran Układ ten przenosi również bilirubinę, która wiązana jest w wątrobie z kw.glukuronowym. Bil.nie związana jest produktem rozpadu hemu.

7 Fizjologia i anatomia-cd. 5. Strukturę watroby można podzielić na: Zraziki (ujęcie anatomiczne) i Gronka (ujęcie czynnościowe).

8 Funkcje wątroby A. Synteza 1.Synteza białek -albumina -alfa-1 kwaśna glikoproteina -czynniki krzepniecia -cholinesteraza osoczowa 2.Produkcja żółci 3.glukoneogeneza

9 Funkcje wątroby-cd. B. Metabolizm i detoksykacja 1.hem 2.lipoproteiny wchł.z jelit są źródłem aminokwasów i cholesterolu dla watroby Nadmiar AA ulega dezaminacji z wytworzeniem amoniaku,który następnie przekształca się w w. w mocznik Cholesterol jest synt. i met. w wątrobie; służy za substrat soli żółciowych, hormonów steroidowych i błon kom.

10 Funkcje wątroby-cd. 3. hormony steroidowe-są met. w wątrobie; w niewydolność w.prowadzi do ich nadmiaru Aldosteron i kortyzol-nasilona resorpcja Na i H2O(obrzęki i wodobrzusze) i utrata K z moczem Estrogeny i zaburzona ich konwersja do androgenów-naczyniaki pajączkowate, ginekomastia, rumień dłoni i zanik jąder

11 Funkcje wątroby-cd. 4.metabolizm leków a.Eliminacja leków zależy od: Wątrobowego przepływu krwi Klirensu wątrobowego Wiązania z białkami b.Eliminacja przebiega dwueatapowo: Reakcje I fazy Rekcje II fazy

12 Funkcje wątroby-cd. c.Indukcja enzymów wątrobowych barbiturany,benzodwuazepiny,,kortykostero idy, leki p-histaminowe,etanol, fenytoina,wodzian chloralu halotan

13 Funkcje wątroby-cd. d. Metabolizm leków znieczulających Wziewne leki: met.są przez układ P450 -powstają nieorganiczne jony fluorkowe(F - ) -met.halotanu i desfluranu może prowadzić do powstania neoantygenów z rzadko wyst.immunologicznym zap.w. neoantygeny powst.w wyniku przemian enfluranu i izofluranu mogą reagować krzyżowo z p-ciałami p-halotanowymi

14 Funkcje wątroby-cd. Metabolity sewofluranu nie tworzą antygenów Barbiturany należy ostrożnie dawkować (hipoalbuminemia=zwiększenie wolnej frakcji); dawki pojedyncze należy zmniejszyć Benzodwuazepiny(met.przez mech.utl.) mają znacznie przedłużony okres półtrwania

15 Funkcje wątroby-cd. Leki zwiotczające-gł.są wydalane z moczem w postaci niezmienionej Wyj.to wekuronium i doksakurium-wydalane z żółcią i atrakurium i cis-atrakurium-rozkładane drogą eliminacji Hofmmana i przez esterazy osoczowe Odpowiednie zwiotczenie mięśni wymaga niekiedy większych dawek początkowych-z powodu zwiększonej obj.dystrybucji A mniejszych dawek podtrzymujących-wolniejsza eliminacja

16 Funkcje wątroby-cd. Metabolizm atrakurium i cis-atrakurium jest w zasadzie niezależny od stanu czynnościowego w. Opioidy mogą nasilać encefalopatię; należy je dawkować ostrożnie Eliminacja może być wydłużona Klirens petydyny jest znacząco mniejszy, a morfiny i fentanylu mniej Czas połowicznej eliminacji remifentanylu nie zależy od czynności wątroby

17 Patofizjologia niewydolności wątroby Miąższowa niewydolność wątroby –Ostre i przewlekłe zapalenie wątroby –Marskość wątroby bez lub z nadciśnieniem wrotnym Cholestatyczna niewydolność wąrtoby

18 Niewydolność miąższu wątroby - marskość wątroby Objawy kliniczne –powiększenie wątroby i śledziony –wodobrzusze –osłabienie –żylaki przełyku –pajączki skórne –umiarkowana żółtaczka –anoreksja –nudności i wymioty –encefalopatia –bóle brzucha Zaburzenia w innych ważnych dla życia narządach

19 Układ sercowo naczyniowy w marskości wątroby oporu naczyniowego (obwodowa wazodilatacja, przecieku tętniczo- żylnego) objętości krwi krążącej rzutu serca Cisnienie napełniania, RR, HR - norma różnicy tętniczo- żylnej zawartości tlenu ( zawartości tlenu w układzie żylnym)

20 Układ sercowo naczyniowy w marskości wątroby przepływu trzewnego (wyłączając wątrobę), płucnego, mięśniowego, skórnego przepływu wrotnego w stosunku do wątroby wrażliwości na podawane katecholaminy możliwość wystąpienia kardiomiopatii

21 Układ oddechowy w marskości wątroby - Hipoksemia Przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w prawo Zaburzony stosunek wentylacji do perfuzji (zniesienie odruchowego skurczu hipoksycznego) Hipowentylacja spowodowana wodobrzuszem powierzchni dyfuzyjnej płuc przez objetości płynu pozakomórkowego

22 Układ oddechowy w marskości wątroby - Hipoksemia c.d. Przeciek z prawa - na lewo –Naczyniaki pajączkowate w płucach –Wrotno- płucne połączenia naczyniowe –Czynniki humoralne (wazodilatacja - glukagon, ferrytyna, VIP)

23 Układ krwiotwórczy a marskość wątroby Niedokrwistość –zwiększona objętość osocza –niedożywienie –krwawienia z przewodu pokarmowego –wzrost aktywności hemolitycznej Małopłytkowość –hipersplenizm –depresja szpiku kostnego

24 Układ krzepnięcia w marskości wątroby Koagulopatia Obniżony poziom czynników krzepnięcia II, VII, IX, X Wydłużenie czasu protrombinowego Wydłużenie czasu tromboplastynowego

25 Zaburzenia metaboliczne Zaburzenia w utylizacji glukozy –Wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych –wzrost stężenia glukagonu Zasadowica typu oddechowego i metabolicznego Hipokaliemia Hiponatremia z rozcieńczenia Hipofosfatemia

26 Encefalopatia Następstwo wadliwego usuwania przez wątrobę związków azotowych Zwiększone stężenie związków azotowych –Krwawienie z przewodu pokarmowego –Infekcje –Przedawkowanie środków moczopędnych

27 Zaburzenia czynności nerek Obniżenie wydalania sodu przez nerki Wzrost objętości płynu pozakomórkowego Wodobrzusze Obrzęki

28 Zaburzenia czynności nerek Zespół watrobowo - nerkowy Zawartość sodu w moczu < 10 mEq / l Ostra martwica kanalików Zawartość sodu w moczu > 30 mEq / l

29 Badania czynności wątroby Przeciążenie bilirubiną (hemoliza) BilirubinaNiezwiązana AminotransferazyW normie Fosfataza alkalicznaW normie Czas protrombinowyW normie Białka surowicyW normie

30 Badania czynności wątroby c.d. Dysfunkcja komórek wątroby BilirubinaZwiązana AminotransferazyPodwyższone Fosfataza alkalicznaW normie Czas protrombinowyWydłużony Białka surowicyObniżone

31 Badania czynności wątroby c.d. Zastój żółci BilirubinaZwiązana AminotransferazyPodwyższone Fosfataza alkalicznaW normie Czas protrombinowyWydłużony Białka surowicyObniżone

32 Przewidywanie ryzyka zabiegu Niewielkie Umiarkowane Duże Bilirubina (mg%) 3 Albuminy (g/l) > 3,53 -3,5<3 Czas protrombinowy > 6 (wydłużenie sek) EncefalopatiaNieobecnaUmiarkowana Ciężka Stan odżywieniaB. dobre Dobre Złe WodobrzuszeNieobecneUmiarkowane Znaczne

33 Czynniki wpływające na wątrobowy przepływ krwi Zwiększają : Tachykardia ( HR =120/min = 8 l.) Hyperkapnia Ostre zapalenie wątroby : wirusowe, alkoholowe Pozycja leżąca Jedzenie Leki : ß-adrenomimetyki

34 Czynniki wpływające na wątrobowy przepływ krwi Zmniejszają : Hipoksemia krwi tętniczej Niedokrwistość Hipotensja Hipowolemia Spadek pojmności minutowej serca Manipulacje chirurgiczne w sąsiedztwie wątroby Podawanie substancji obkurczających naczynia Następstwa podawanych środków (halotan > izofluran)

35 CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE UMIERALNOŚĆ POOPERACYJNĄ poziom albumin <3 g/dl obecność infekcji leukocytoza > lub < 4000 TP > 1,5 s ponad normę bilirubina > 50 mmol/l wodobrzusze niedożywienie zabieg ze wskazań pilnych

36 OCENA PRZEDOPERACYJNA: 1. Badanie fizykalne : BP, HR, płuca, stan ogólny, odżywienie, nawodnienie, obrzęki, wodobrzusze, żółtaczka, wynaczynienia, stan żył i tętnic ocena stopnia encefalopatii 2. Choroby współistniejące, leki 3. Ocena neurologiczna 4. Badania laboratoryjne : morfologia, elektrolity, cukier, białko, ukł.krzepnięcia, bilirubina, aminotransferazy, mocznik, kreatynina, gazometria

37 OCENA PRZEDOPERACYJNA: 5. RTG kl.piersiowej, EKG Ocena przedoperacyjnej korekcji zaburzeń Zabezpieczenie odpowiedniej ilości krwi i preparatów krwiopochodnych

38 POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE : 1. premedykacja : lorazepam + ranitydyna 2. indukcja : tiopental + sukcynylocholina 3. kontynuacja : fentanyl izofluran, O 2, N 2 O/powietrze IPPV, PEEP PaCO2 : 3,5 – 4,5 kPa

39 POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE : 4. Wlew ciągły : atracurium 0,5 mg/kg/h dopamina 2 g/kg/min mannitol 20%1 mg/kg/h dopeksamina 2-6 g/kg/min ( jeśli BP ) 5. Dwie kaniule w żyłach obwodowych, cewnik w żyle centralnej, linia tętnicza, cewnik w pęcherzu moczowym

40 Postepowanie anestezjologiczne Uwzględnić fakt zmniejszonej zdolności wątroby do przemiany metabolicznej podawanych leków Zaawansowana choroba wątroby może zwiększać ryzyko zachłyśnięcia wskutek obecności przepukliny rozworu przełykowego, wodobrzusza lub osłabienia ruchów żołądka

41 Postepowanie anestezjologiczne c.d. Zapewnić utrzymanie optymalnego przepływu krwi przez wątrobę i zaopatrzenia hepatocytu w tlen Zapobiegać hipotensji - Dopuszczalna granica spadku ciśnienia o ok 20% sprzed znieczulenia Unikać zgłębnikowania przełyku u chorych ze stwierdzonymi żylakami przełyku

42 Postepowanie anestezjologiczne c.d. Pacjent w stanie upojenia Mniejsza ilość anestetyków - efekt addycyjny łączenia z alkoholem Narażenie na regurgitację (alkohol spowalnia opróżnianie żołądka i obniża napięcie dolnego zwieracza przełyku) Pacjent przewlekle nadużywający alkoholu Oporność na leki używane do znieczulenia

43 OPIEKA POOPERACYJNA : Wentylacja + ( optymalny ) PEEP Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej Ocena i korekcja morfologii i układu krzepnięcia Stabilizacja układu krążenia OCŻ Bilans płynowy Diureza

44 BADANIA ŚRÓDOPERACYJNE : Elektrolity ( Na, K ) Glukoza Gazometria Morfologia ( Hb 10 mg% ) Liczba płytek ( > 70 tys. ) Układ krzepnięcia

45 MONITOROWANIE ŚRÓDOPERACYJNE : EKG, BP, CVP ( alb. 4,2 ) Oksymetria Kapnografia Temperatura Srodkowa Diureza Utrata krwi Bilans płynów, krwi, leków Aparat do szybkiego toczenia

46 OPIEKA POOPERACYJNA : Dopamina Dopeksamina Antybiotyk Analgezja Wit.K Ranitydyna Po ekstubacji fizjoterapia oddechowa

47 OPIEKA POOPERACYJNA : Korygowana hipotermia Monitorowanie funkcji wątroby i nerek Rtg kl. piersiowej

48 Pooperacyjne zaburzenia funkcji wątroby - przyczyny Przeciążenie bilirubiną (hemoliza) –Przetacznie krwi - jednostka krwi pełnej zawiera 250 mg bilirubiny –Wchłanianie krwiaka –Niedokrwistość hemolityczna proteza zastawkowaserca sierpowatokrwinkowość niedobór glukozo-6-fosforanu Uszkodzenie komórek wątroby Zastój żółci

49 Pooperacyjne zaburzenia funkcji wątroby - przyczyny c.d. Uszkodzenie komórek wątroby –WZW –Zaostrzenie istniejącego przedtem schorzenia wętroby –Niedokrwienie wątroby –Działanie podanch leków Lotne anestetyki Antybiotyki

50 Pooperacyjne zaburzenia funkcji wątroby - przyczyny c.d. Zastój żółci wewnątrzwątrobowy –Infekcja –Wpływ środków farmakologicznych Zastój żółci zewnątrzwątrobowy –Uszkodzenie przewodu żółciowego –Pochodzenia trzustkowego –Kamica pęcherzykowa

51 KONIEC

52 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY Jest to ciężka niedomoga tego narządu prowadząca albo do encefalopatii albo do koagulopatii w ciągu 6 miesięcy od momentu wystąpienia objawów związanych z chorobą wątroby.

53 NADOSTRA ( PIORUNUJĄCA) NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY Jest typem ostrej niewydolności wątroby (najostrzejsza postać) pojawienie się encefalopatii w ciągu 8 tyg. od pierwszych objawów choroby lub pojawienie się encefalopatii w ciągu 2 tyg. od wystąpienia żółtaczki

54 OBJAWY KLINICZNE ONW 1. Encefalopatia Prawdopodobne przyczyny : - synergistyczne działanie toksyn : amoniaku, fenoli, kwasów tłuszczowych, merkaptanu - pojawienie się fałszywych neurotransmiterów ( oktopamina, hydroksyfenyloalanina ), - inhibicja procesu neurotransmisji

55 OBJAWY KLINICZNE ONW 2.Obrzęk mózgu (75-80% w NNW) ułożenie pod kątem 30, Mannitol, Furosemid, Tiopental, umiarkowana hiperwentylacja 3. Niewydolność nerek Mannitol 20% 1mg/kg/min, Dopamina 2-4 g/kg/min

56 PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY 1. Niewydolność wielonarządowa ISCHEMIC HEPATITIS : Wstrząs hypowolemiczny Wstrząs kardiogenny Wstrząs septyczny SIRS SSS Stevens, Dopeksamina 2-6 g/kg/min, BCAA

57 PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY 2. Wirusowe zapalenie wątroby : A, B, C, D, E ostre : piorunujące, podostre przewlekłe : przetrwałe, zrazikowe, agresywne 3. Stłuszczanie z martwicą lub bez 4. Polekowe lub toksyczne zapalenie wątroby

58 ZATRUCIE PARACETAMOLEM ( CCl 4 ) Powoduje obniżenie poziomu glutationu Glutation – enzym, który inaktywuje toksyczne metabolity, zapobiega niszczącym działaniom wolnych rodników

59 ZATRUCIE PARACETAMOLEM ( CCl 4 ) Acatylocysteina – wymiatacz wolnych rodników, pobudza syntezę glutationu – zapobiega martwicy wątroby u osób zatrutych Paracetamolem Dawki: 150 mg/kg mc/ 200 ml 5% glukozy/15 min w 4-ej, 12-ej i 20-ej godzinie lub 140 mg/kg mc - 70 mg/kg mc co 4 godziny przez 48 godz. Śmiertelność obniżyła się z 58% do 37%

60 PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY 5..Alkoholowa choroba wątroby 6. Metaboliczne choroby wątroby 7. Hemochromatoza 8. Choroba Wilsona 9. Niedobór 1-antytrypsyny

61 PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY 10. Choroby dróg żółciowych i trzustki 11..Niewydolność wątroby ciężarnych : – stłuszczenie wątroby ciężarnych – HELLP syndrom

62 HELLP SYNDROME : H – haemolisis ( bilirubina > 1,2 mg% ) EL – elevated liver enzymes ( AspAT > 70 j/l, LDH > 600 j/l ) LP – low platelets ( < 100 tys./mm3 )

63 HELLP SYNDROME : Objawy : bóle w nadbrzuszu, hepatomegalia nudności wymioty obrzęki białkomocz DIC

64 HELLP SYNDROME : Leczenie : Ukończyć ciążę Heparyna – jeśli potwierdzony DIC Płytki krwi : - przed porodem drogami natury, jeśli < 150 tys. - przed cięciem cesarskim, jeśli < 60 tys. Uzupełnić AT III, jeśli < 80% Plazmafereza – w przypadkach opornych na inne metody leczenia

65 4. Podstawowe funkcje: synteza detoksykacja sprzęganie wydalanie 5. Budowa histologiczna wątroby – zrazik wrotny Wątroba - największy narząd wewnętrzny (ok.2 kg)

66 TRZY STREFY HEPATOCYTÓW 1. Hepatocyty przestrzeni wrotno-żółciowych : metabolizm białek 2. Hepatocyty okolicy żyły środkowej : cytochrom P Hepatocyty pośrednie : 50/50

67 Komórki Kupffera-Browicza są to rzeczywiste makrofagi USŚ, zajmują się fagocytozą bakterii oraz endotoksyn, denaturują obce białka, wychwytują ferrytynę i hemosyderynę.

68 1. Przemiany węglowodanów 2. Przemiany lipidów: –kwasy tłuszczowe, – kwasy żółciowe (cholesterol) PODSTAWOWE FUNKCJE WĄTROBY

69 PODSTAWOWE FUNKCJE WĄTROBY C.D. 4. Synteza hemu 5. Metabolizm bilirubiny 6. Fagocytoza bakterii i endotoksyn ( ochrona przed translokacją ) 7. Metabolizm leków i innych substancji egzogennych (cytochrom P 450)

70 3. Przemiany białek –Transaminacja, dezaminacja, dekarboksylacja – pula aminokwasów endogennych –Synteza mocznika (cykl ornitynowy) –Synteza białek osocza (albuminy, globuliny) –Synteza czynników krzepnięcia (zespół protrombiny) PODSTAWOWE FUNKCJE WĄTROBY


Pobierz ppt "ANESTEZJA A CHOROBY WĄTROBY Agnieszka Sękowska. Fizjologia i anatomia 1.Podwójny układ krwionośny Całkowity przepływ wątrobowy(c.p.w.) wynosi 800-1200ml/min=100ml/min/100g."

Podobne prezentacje


Reklamy Google