Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

DIETOZALEŻNE, GENETYCZNIE UWARUNKOWANE CHOROBY METABOLICZNE Ewa Lange.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "DIETOZALEŻNE, GENETYCZNIE UWARUNKOWANE CHOROBY METABOLICZNE Ewa Lange."— Zapis prezentacji:

1 DIETOZALEŻNE, GENETYCZNIE UWARUNKOWANE CHOROBY METABOLICZNE Ewa Lange

2 Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

3 Hiperfenyloalaninemie Fenyloketunuraia jest chorobą wrodzoną, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny wynikającą z zaburzenia pośredniej przemiany aminokwasu aromatycznego - fenyloalaniny do tyrozyny, a spowodowana brakiem, lub brakiem aktywności enzymów: hydroksylazy fenyloalaninowej, rzadziej, także: reduktazy dihydrobiopterydyny, syntetazy pirogronylotetrahydropteryny cyklohydrolazy GMP

4 Uszkodzenie enzymatycznego systemu hydroksylującego fenyloalaninę, w tym głównie deficyt hydroksylazy fenyloalaninowej, prowadzi do zwiększenia stężenia fenyloalaniny i zmniejszenia stężenia tyrozyny we krwi i w następstwie tego do nieodwracalnych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego

5 Kwas fenylopirogronowy Kwas fenylooctowy Hydroksylaza fenyloalaninowa (PAH)

6 Mutacja genu PAH chromosom 12 Deficyt PAH w wątrobie BH 4 PheTyr Kumulacja Phe DekarboksylacjaTransaminacja Fenyletylamina Kwas fenylopirogronowy Kwas o-hydroksyfenylooctowy Kwas fenylooctowy Zwiększenie Phe w OUN Wpływ na enzymy i transport błonowy Blok transportu aminokwasów przez barierę krew mózg Zaburzenia syntezy i przemian mieliny Zaburzenia syntezy białek Zmniejszenie Tyr i Tryp w OUN Zaburzenia syntezy neurotransmiterów Schemat przedstawiający główne mechanizmy powodujące uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego

7 Stężenie fenyloalaniny (Phe) w surowicy krwi u osób chorych przekracza 20mg/dl (norma do 4 mg%) W surowicy krwi stwierdza się zmniejszenie stężenia: tyrozyny, proliny, metioniny, alaniny, ornityny, histydyny W moczu chorych stwierdza się zwiększoną ilość fenyloalaniny i jej metabolitów: kwasu fenylopirogronowego, fenylooctowego oraz kwasu o-hydroksyfenylooctowego. Hiperfenyloalaninemia oraz nieprawidłowości w przemianie tyrozyny i tryptofanu wpływają na: obniżenie syntezy melanin obniżenie syntezy adrenaliny i noradrenaliny zahamowanie syntezy i obniżenie stężenia serotoniny i dopaminy we krwi i mózgu nadmierną produkcję i wydalanie z moczem związków indolowych

8 Objawy kliniczne PKU: charakterystyczny zapach mysi moczu, zmiany skórne (suchość, stany zapalne, wypryski) zaburzenia barwnikowe (jasna karnacja, jasne włosy), zaburzenia mielinizacji, zaburzenia w składzie i stosunkach ilościowych lipidów ośrodkowego układu nerwowego, trwałe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, opóźnienie rozwoju, niedorozwój umysłowy, małogłowie, zmiany twardzinowe typu sklerodermii zaburzenia zachowania osłabienie napięcia mięśniowego, atetotyczny chód, zespoły spastyczne, nadpobudliwość ruchowa, nieregularne tiki, napady drgawkowe,

9 Wtedy, gdy zauważa się nieprawidłowości w rozwoju niemowlęcia jest już za późno na skuteczne leczenie Jeżeli choroby nie rozpozna się i nie leczy od pierwszych dni lub tygodni życia rozwijają się objawy takie jak: opóźnienie rozwoju psychoruchowego – dziecko nie podnosi główki, nie siada we właściwym czasie, jest rozdrażnione, czasem obficie i chlustająco wymiotuje, mniej niż zdrowe dzieci interesuje się otoczeniem, nie bawi się zabawkami, nie gaworzy, późno staje, zaczyna chodzić z dużym opóźnieniem lub nie chodzi wcale, obwód główki jest często mały ponieważ nie rozwija się mózg Nie leczone chore dziecko nabiera cech typowych dla fenyloketonurii: jasna karnacja, jasne włosy, niebieska barwa oczu, zapach mysi, drgawki, niedorozwój umysłowy

10 Nietypowe postaci fenyloketonurii związane z zaburzeniami syntezy lub cyklicznego odtwarzania tetrahydrobiopteryny, kofaktora hydroksylazy aminokwasów aromatycznych powodują zaburzenia hydroksylacji fenyloalaniny, tyrozyny i tryptofanu, prowadzące do bardzo ciężkich zaburzeń neurologicznych do zgonu włącznie Brak lub niedobór kofaktora zmniejsza biosymezę przekaźników neurochernicznych takich jak: dopamina i serotonina Prowadzi to do postępujących zaburzeń neurologicznych takich jak: hipotonia (brak napięcia mięśniowego), zespoły spastyczne, drgawki, napady skłonów, zaburzenia połykania, degradacja psychiczna

11 Schemat enzymatycznego systemu hydroksylacji fenyloalaniny GTP Trifosforan dihydroneopteryny 6-pirogronylotetrahydropteryna Sepiapteryna Tetrahydrobiopteryna Chinoid dihydrobiopteryny NADP* NADPH + H* cyklohydrolaza GTP reduktaza dihydrobiopterydynowa syntaza 6- pirogronylotetrahydropterynowa Fenyloalanina Tyrozyna 4α-karbinolamina- tetrabiopteryna H2OH2O dehydrataza 4α- karbinolaminowa Hydroksylaza fenyloalaninowa

12 Częstość występowania fenyloketonurii w Polsce wynosi 1 : urodzeń, a ok. 1% populacji jest nosicielami (heterozygotami) mutacji genu odpowiedzialnego za hydroksylację fenyloalaniny Wykrywanie nosicielstwa genu fenyloketonurii polega na wykazaniu zmniejszonej zdolności metabolizowania fenyloalaniny przyjętej doustnie przez heterozygotycznych nosicieli Odkryto ponad 400 mutacji genu PAH

13 Dzieci matek chorych na PKU są heterozygotami, ale często rodzą się z objawami znacznych uszkodzeń płodowych (embriopatii): z małogłowiem, wadami serca, wadami układu kostnego, wrodzonym zwichnięciem stawu biodrowego, zezem a ich rozwój umysłowy jest w różnym stopniu opóźniony Łożysko nie stanowi bariery dla fenyloalaniny, przeciwnie - z powodu aktywnego transportu aminokwasów stężenie fenyloalaniny we krwi płodu jest 1,5-2 wyższe niż we krwi matki Tolerancja na fenyloalaninę w czasie ciąży wzrasta, jednak dieta niskofenyloalaninowa powinna być w ciąży ściśle przestrzegana, by zachować poziom fenyloalaniny w surowicy: mg/dl ( µmol/l)

14 Rozpoznanie fenyloketonurii ustala się na podstawie zwiększenia stężenia fenyloalaniny we krwi, które w postaci klasycznej przekracza wartość 10mg/dl (600 µmol/l) oraz wydalania z moczem metabolitów fenyloalaniny Od 3 doby życia na oddziałach noworodkowych wykonywane są badania przesiewowe w kierunku fenyloketonurii, pozwalające na określenie poziomu fenyloalaniny we krwi STĘŻENIE FENYLOALANINY WE KRWI NIEMOWLĘCIA ZDROWEGO WYNOSI 1- 2 mg/100 ml ( µmol/l)

15 Stężenie Phe < 2,8mg/dl 2,8 mg/dl NORMA Powtórny test < 4mg/dl 4 mg/dl NORMA Wartości zwiększone mg/dl 8 mg/dl NATYCHMIASTOWE WEZWANIE Druga bibuła < 4mg/dl 4 mg/dl NORMAWEZWANIE Klasyfikacja wyników w przesiewie fenyloketonurii

16 Rozkład wyników w przesiewie fenyloketonurii

17 Diagnostyka różnicowa hiperfenyloalaninemii Nieprawidłowy wynik testu przesiewowego (Phe 4mg/dl) – wezwanie dziecka Oznaczenie stężenia fenyloalaniny i tyrozyny Fenyloalanina 4 mg/dl Tyrozyna 2,5 mg/dl NORMA Tyrozyna > 2,5 mg/dl TYROZYNEMIA PRZEJŚCIOWA LUB PIERWOTNA Fenyloalanina > 4 mg/dl Tyrozyna 2,5mg/dl 1.Test obciążenia BH 4 2.Aktywność reduktazy dwuhydrobipterydyny we krwi 3.Profil biopteryn we krwi, moczu NORMA WYNIKI NIEPRAWIDŁOWE Fenyloalanina: 4 – 10 mg/dl Fenyloalanina > 10 mg/dl POSTACIE NIETYPOWE FENYLOKETONURII Wymagają leczenia farmakologicznego ŁAGODNA HIPERFENYLOALANINEMIA FENYLOKETONURIA Wymagająca leczenia dietetycznego

18 Postacie deficytu hydroksylazy fenyloalaniny wg. Guttlera Postać choroby Aktywność PAH w bioptatach wątroby [% wartości prawidłowej] Stężenie fenyloalaniny w surowicy przed leczeniem [mmol/l] Tolerancja fenyloalaniny w diecie w wieku 5 lat [mg/kg mc./dobę] Postępowanie kliniczne Klasyczna fenyloketonuria < 1> 1, dieta ze znacznym zmniejszeniem podaży fenyloalaniny Łagodna fenyloketonuria ,6 – 1, dieta ze zmniejszoną podażą fenyloalaniny Łagodna hiperfenyloalaninemia 3 - 6<0, bez diety

19 Diagnostyka różnicowa nietypowych postaci fenyloketonurii Postaćfenyloketonurii Stężenie fenyloalaniny w surowicy po obciążeniu BH4 Obecność pteryn w moczu Aktywność DHPR Obecność pteryn w płynie mózgowo- rdzeniowymLeczenie Deficyt DHPR lub nie lub nie zmienia się lub N lub N N lub N lubDieta BH 4, 5HT L-Dopa,Carbidopa Brak aktywności GTP-CH neopteryny biopteryny N BH 4, 5HT L-Dopa,Carbidopa Brak aktywności PTPS neopteryny biopteryny N BH 4, 5HT L-Dopa,Carbidopa

20 W przypadkach wątpliwych – gdy w okresie noworodkowym stężenie Phe we krwi > 10mg/dl, ale po wprowadzeniu diety niskofenyloalaninowej, mimo stałego zwiększania podaży fenyloalaniny, jej stężenie utrzymywało się miedzy 2-4mg/dl Zaleca się test obciążenia białkiem, między 6 a 9 miesiącem życia Przez 5 dni dziecko spoczywa dietę zwykłą, odpowiednią do wieku niemowlęcia i monitoruje się stężenie fenyloalaniny we krwi Jeżeli na diecie zwykłej Phe 10mg/dl kontynuacja diety niskofenyloalaninowej Zaleca się badania molekularne w celu określenia genotypu hiperfenyloalaninemii

21 Dieta niskofenyloalaninowa, stosowana przez całe życie, przestrzegana szczególnie restrykcyjnie w żywieniu niemowląt i dzieci oraz kobiet w czasie zamierzonej prokreacji i w czasie ciąży W diecie tej należy również uwzględnić dodatkową podaż tyrozyny, która powstaje w organizmie z fenyloalaniny Jedynym obecnie skutecznym sposobem leczenia PKU postaci klasycznej jest stosowanie diety z ograniczoną ilością fenyloalaniny

22 ŻRÓDŁA FENYLOALANINY HYDROLIZA BIAŁEK pokarmowych tkankowych L-FENYLOALANINA przemiany DEKARBOKSYLACJA TRANSAMINACJA HYDROKSYLACJA DO TYROZYNY SYNTEZA BIAŁEK TKANKOWYCH

23 Wprowadzanie diety w okresie noworodkowym, w warunkach szpitalnych (zwykle od 3 do 14 dni) I ETAP: dieta z deficytową podażą fenyloalaniny (średnio mg/kg m.c./d) II ETAP: dieta z podażą fenyloalaniny (40 – 45 mg/kg m.c./d) III ETAP: dieta z podażą fenyloalaniny w zależności od ustalonej tolerancji pacjenta

24 Największa ilość fenyloalaniny występuje w białkach o największej wartości biologicznej, takich jak: mięso, jaja, mleko Całkowite usunięcie fenyloalaniny z diety nie jest możliwe. Białko naturalne zastępuje się hydrolizatem białkowym o obniżonej zawartości fenyloalaniny lub mieszaniną aminokwasów bez fenyloalaniny Normalizuje to poziom fenyloalaniny we krwi i płynach ustrojowych Stosowanie diety niskofenyloalaninowej wymaga nieco wyższego pokrycia białkowego i kalorycznego z uwagi na gorsze wykorzystanie sztucznie zhydrolizowanego białka, czy aminokwasów Spożycie pozostałych składników pokarmowych powinno być podobne jak u dzieci zdrowych

25 Dieta niemowlęcia powinna składać się z pokarmu matki i / lub odżywek niskofenyloalaninowych, czy bezfenyloalaninowych, przy czym wielkość podawanych dziecku porcji należy każdorazowo obliczać Dlatego też pokarm kobiecy musi być za każdym odciągnięty, a podawana niemowlęciu ilość dokładnie zmierzona Pokarmy stałe należy wprowadzać w miesiącu życia zaczynając od produktów zbożowych, w tym głównie chleba i produktów zbożowych niskobiałkowych Następnie podajemy owoce i niskobiałkowe warzywa w postaci puree i soków Specjalistyczne preparaty stosowane w żywieniu niemowląt zawierają węglowodany i tłuszcze w takim stosunku w jakim te składniki znajdują się w naturalnym pokarmie, a nie zawierają lub zawierają mniej fenyloalaniny

26 NALEŻY UNIKAĆ W DIECIE PRODUKTÓW: jaja mięso ryby produkty zbożowe rośliny strączkowe mleko produkty mleczne (sery, jogurt, twaróg, lody mleczne) orzechy grzyby czekolada wędliny

27 DOZWOLONE W ŚCIŚLE OKREŚLONYCH ILOŚCIACH: masło lody owocowe ziemniaki, ryż produkty niskobiałkowe: pieczywo, makarony, wyroby cukiernicze, mąka warzywa i owoce, dżemy DOPUSZCZONE W NIEOGRANICZONYCH ILOŚCIACH: dropsy miód lizaki oleje roślinne cukier galaretki owocowe

28 Niedobory energetyczne, czy białkowe oraz infekcje nasilają procesy kataboliczne prowadząc do zmniejszenia tempa wzrostu, czemu towarzyszy zmniejszenie tolerancji fenyloalaniny i zwiększenie jej stężenia we krwi W diecie niskofenyloalaninowej należy zapewnić równocześnie optymalną podaż tyrozyny Leczenie dietetyczne musi być prowadzone pod ścisłą kontrolą poziomu fenyloalaniny we krwi, równocześnie zapewniając prawidłowy wzrost i rozwój dziecka optymalny poziom w trakcie leczenia powinien wahać się w granicach 2 – 6 mg/dl (0,12 - 0,36 mmol/1) do 12 roku życia, później mg/dl (0,12-0,72 mmol/l), optymalnie <10mg/dl (0,6mmol/l), a u dorosłych 2-15mg/dl Pomiary stężenia fenyloalaniny w surowicy przeprowadza się w czasie niewyrównania co 7 dni, po osiągnięciu równowagi biochemicznej, od drugiego półrocza życia, co 14 dni, później co miesiąc

29 Zarówno zbyt wysoka, jak i zbyt niska podaż fenyloalaniny jest szkodliwa Zbyt niska podaż fenyloalaniny upośledza prawidłowy rozwój somatyczny dziecka powodując senność, utratę łaknienia, zmiany skórne, niedokrwistość Tolerancję na fenyloalaninę określa lekarz. Niemowlęta mają zwykle wyższą tolerancję fenyloalaniny w przeliczeniu na kilogram masy, gdyż szybciej rosną i zużywają więcej aminokwasu Każde dziecko ma swoją indywidualną tolerancję fenyloalaniny, która zmienia się kilkakrotnie w życiu Dieta niskofenyloalaninowa może sprzyjać występowaniu niedoborów pokarmowych

30 ORIENTACYJNA ZAPOTRZEBOWANIE NA FENYLOALANINĘ, BIAŁKO ORAZ ENERGIĘ U DZIECI Z FENYLOKETONURIĄ Wiek Zapotrzebowanie na Fenyloalaninę [mg/kg m.c./d] Białko [g/kg m.c./d] Energię [kcal/kg mc./d] zakresśrednio 0 -9 tyg ,3 – 4, – 26 tyg ,5 – 3, – 39 tyg ,8 – 2,5 100 – – 52 tyg ,8 – 2,5 100 – – 2 lata 30 – g/d 1100 kcal/d 2 – 3 lata 15 – g/d 1250 kcal/d lata 15 – g/d 1400 kcal/d 4 – 6 lat 15 – g/d 1600 kcal/d 6 – 8 lat 12 – g/d 2000 kcal/d 8 – 10 lat g/d 2200 kcal/d

31 Wiek Zapotrzebowanie na Fenyloalaninę [mg/kg m.c./d] Białko[g/d] Energię [kcal/d] 10 – 12 lat 10 – Młodzież, dorośli ORIENTACYJNA ZAPOTRZEBOWANIE NA FENYLOALANINĘ, BIAŁKO ORAZ ENERGIĘ U MŁODZIEŻY I OSÓB DOROSŁYCH Z FENYLOKETONURIĄ Dla kobiet ciężarnych z PKU Podaż fenyloalaniny dostosowana indywidualnie – mg/d w I trymestrze do mg/d w III trymestrze Podaż tyrozyny – średnio 5g/d Zapotrzebowanie na energię: 2000 – 3000 kcal/d Zapotrzebowanie na białko : 1,5g/kg m.c./d Zapotrzebowanie na tłuszcz: 80 – 90g/d Zapotrzebowanie na węglowodany: 350 – 400g/d

32 ZAWARTOŚĆ FENYLOALANINY I BIAŁKA W MLEKU KOBIECYM Objętość pokarmu Zawartość białka Zawartość fenyloalaniny 5 ml < 0,1g 3 mg 10 ml 0,1g 5 mg 50 ml 0,6g 27 mg 100 ml 1,2g 53 mg 200 ml 2,4g 104 mg 300 ml 3,7g 156 mg

33 Preparaty dietetyczne stosowane w fenyloketonurii można podzielić na: 1.Oparte na hydrolizatach kazeiny np. Lofenalac, które zawierają ok. 80mg fenyloalaniny na l00g proszku, 13-50g białka /l00g, węglowodany (głównie laktozę), tłuszcz, składniki mineralne i witaminy 2. Mieszaniny aminokwasów: Phenyl-Free 1, Phenyl-Free 2, Phenyl- Free 2H, Milupa PKU1, Milupa PKU2, Milupa PKU3, Analog XP, PAM-universal, Maxamaid XP, Phenyldon AM oraz, PAM-maternal, które nie zawierają fenyloalaniny, oprócz znacznej ilości azotu (40-70g/l00g), mogą zawierać węglowodany (maltodekstryny) i inne składniki pokarmowe

34 Preparaty nisko/bez- fenyloalaninowe FenyloalaninaBiałkoEnergiaTyrozyna Lofenalac80mg15g 460 kcal 0,81g Analog XP 013g 475 kcal 1,44g Milupa PKU-1 mix 010,1g 514 kcal 0,92g Milupa PKU-1 050g 282 kcal 3.4g Phenyl-Free 1 016g 500 kcal 1,6g Preparaty lecznicze dla niemowląt Zawartość w 100 g preparatu

35 Dietę wspomagamy odpowiednimi preparatami niskofenyloalaninowymi lub mieszaninami aminokwasów, nie zawierającymi fenyloalaniny Preparaty te uzupełniać mają podaż energii w postaci węglowodanów, rzadziej również tłuszczu oraz zapewnić odpowiednią podaż w diecie białka Po osiągnięciu przez dziecko roku życia można trochę rozluźnić ścisłe do tej pory przestrzeganie diety niskofenyloalaninowej Od tej chwili dopuszczalne są w ograniczonych ilościach wszystkie produkty zbożowe, tzn.: wszystkie gatunki chleba, wypieki, płatki owsiane, kukurydziane, makarony itp. Dieta dziecka w okresie poniemowlęcym musi być bardziej urozmaicona w konsystencji i smaku W dalszym ciągu musi być ograniczana w fenyloalaninę

36 Nadal należy unikać produktów wysokobiałkowych należy suplementacyjnie stosować preparaty bezfenyloalaninowe w celu uzupełnienia pozostałych aminokwasów (białka) w diecie Ilość preparatów powinien określić lekarz lub zespół lekarz-dietetyk

37 Przy wyjściu do restauracji można wybierać np.: porcję frytek z sałatą lub placki ziemniaczane z przecierem jabłkowym Starsi pacjenci korzystający ze stołówek mogą konsumować warzywa i ziemniaki Np. Mała pizza wegetariańska też może być tolerowana, pod warunkiem że inne posiłki tego dnia będą ograniczone w fenyloalaninę Z wiekiem nabiera się też doświadczenia co do wielkości dopuszczalnych porcji

38 PreparatybezfenyloalaninoweFenyloalaninaBiałkoEnergiaTyrozyna Milupa PKU g 300 kcal 4.5 g Phenyl-Free 2H 0 22 g 410 kcal 2,2 g Milupa PKU-2 mix 027g 448 kcal 1,8 g PAM-universal075g 300 kcal 4,5g Preparaty dla dzieci starszych, młodzieży, osób dorosłych zawartość w 100 g preparatu

39 PreparatybezfenyloalaninoweFenyloalaninaBiałkoEnergiaTyrozyna Phenyl-free-2HP040g 390 kcal 4,0g Milupa PKU-3 068g 288 kcal 6,0g PAM -matemal 077,5 310 kcal 7,3g Preparaty dla kobiet ciężarnych zawartość w 100 g preparatu

40 Dla niemowląt z fenyloketonurią i hiperfenyloalaninemią w 1 roku życia Dla dzieci z fenyloketonurią i hiperfenyloalaninemią powyżej 1 roku życia Dla młodzieży, dorosłych i kobiet ciężarnych z fenyloketonurią i hiperfenyloalaninemią

41 milupa lp-fruity Niskobiałkowy kleik gruszkowy milupa lp-flakes Niskobiałkowe płatki śniadaniowe milupa lp-bar Niskobiałkowe batoniki energetyczne z jabłkami i cynamonem Napoje bezfenyloalaninowe, o różnych smakach zwierające białko, węglowodany, witaminy i składniki mineralne Chleb niskobiałkowy Ciastka niskobiałkowe Mąka niskobiałkowa Makaron niskobiałkowy Pyzy niskobiałkowe Napoje bezfenyloalaninowe, o różnych smakach zwierające białko, węglowodany, tłuszcz, witaminy i składniki mineralne Niskobiałkowy proszek jajeczny Niskobiałkowe zamienniki mleka

42 REKOMENDACJE Bezwzględna konieczność prowadzenia badań przesiewowych całej populacji noworodków. Prowadzenie diagnostyki różnicowej w każdym przypadku hiperfenyloalaninemii. Przy poziomach fenyloalaniny >10 mg% wprowadzenie diety niskofenyloalaninowej < 1 mies. życia optymalnie w wieku 7-10 dni. Prowadzenie leczenia w oparciu o nowoczesne preparaty bezfenyloalaninowe lub o minimalnej jej zawartości wg określonych schematów, z uwzględnieniem w każdym przypadku indywidualnej tolerancji tego aminokwasu. Regularne monitorowanie wybranych wskaźników biochemicznych we krwi chorego (stężenia fenyloalaniny, tyrozyny, białka całkowitego). Leczenie dziewcząt i kobiet do oraz przez cały okres prokreacji z uwagi na uszkadzające działanie wysokich stężeń fenyloalaniny we krwi matki na rozwój płodu. ldentyfikacja kobiet z hiperfenyloalaninemią urodzonych przed wprowadzeniem badań przesiewowych. Określenie poziomu fenyloalaniny we krwi u każdej kobiety wykazującej cechy opóźnienia rozwoju, u kobiet z obciążonym wywiadem ginekologiczno- położniczym oraz u tych, które urodziły dzieci z wadami wrodzonymi. Prowadzenie diagnostyki molekularnej u pacjentów z hiperfenyloalaninemią oraz identyfikacja nosicieli zmutowanego genu hydroksylazy fenyloalaninowej w rodzinie probanta.

43 Kwas 4-hydroksyfenylopirogronowy Kwas homogentyzynowy Kwas melailoacetooctowy Kwas fumaryloacetooctowyKwas fumarowy + acetoacetylo-CoA Bursztynyloaceton Aminotransferaza tyrozynowa Dioksygenaza 4-HPPPD FAH Bursztynyloacetooctan

44 Tyrozynemia Typ I – defekt hydroksylazy kwasu fumaryloacetooctowego prowadzący do nagromadzenia się bursztynyloacetooctanu i bursztynyloacetonu powodując uszkodzenia nerek i wątroby oraz hamowanie syntezy hemu 1: Typ II – defekt aminotransferazy tyrozynowej Zaburzenia metabolizmu tyrozyny prowadzące do nagromadzenia się tyrozyny powodując zapalenie rogówki, rogowacenie stóp oraz dłoni i zaburzeń neurologicznych LECZENIE: Dieta niskotyrozynowa i niskofenyloalaninowa Tyr + Phe: 400mg/d – niemowlęta; mg/kg m.c./d dzieci starsze Preparaty: Low Phe/Tyr Diet Powder, Tyr 1, Tyr 2, XPT Analog, XPT Maxamaid, XPT Tyrosidon

45 Nietolerancja L-leucyny (Hipoglikemia leucynowraźliwa) Rzadko spotykana choroba ujawniająca się zwykle przed 2 rokiem życia Powoduje hipoglikemię z kwasicą i śpiączką Częste napady hipoglikemi, szczególnie u dzieci, mogą doprowadzić do niedorozwoju umysłowego Zaleca się podawanie w ok. 30 minut po każdym posiłku 10g węglowodanów, aby zrównoważyć obniżanie stężenia glukozy we krwi przez leucynę Zaleca się podawanie posiłków białkowo-węglowodanowych w małych i częstych porcjach Dieta powinna być uboga w leucynę, jednak dla podtrzymania prawidłowego rozwoju wzrostu dziecka jej spożycie nie może być mniejsze niż mg/kg m.c./d Białka o wysokiej wartości biologicznej (mięsa, jaj, ryb, mleka) zawierają ok. 10% leucyny Niemowlęta należy karmić mlekiem kobiecym ponieważ zawiera ono mniej leucyny niż mleko krowie (161 vs. 356 mg/dl)

46 Kwas keto- izowalerianowy Propionylo -CoA Metylomalonylo -CoA Bursztynylo- CoA CYKL KREBSA Acetylo-CoA Kwas 2-metylo- acetylooctowy Kwas keto- metylowalerianowy Kwas keto- izokapronowy Kwas izowalerianowy β-metylokrotonylo-CoA Kwas hydroksy- metyloglutarowy

47 Choroba syropu klonowego (MSUD) Deficyt dekarboksylazy ketopochodnych aminokwasów rozgałęzionych: leucyny, izoleucyny i waliny prowadzi do nagromadzenia się we krwi ich pośrednich metabolitów - ketokwasów prowadząc do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub zgonu Równocześnie występują również procesy katabolizmu białek ustrojowych, brak łaknienia, wymioty, śpiączka, drżenia 1 : LECZENIE: Początkowo żywienie parenteralne - podaż węglowodanów prostych i emulsji tłuszczowych ( kcal/kg m.c./d) Dieta o znacznie obniżonej i kontrolowanej podaży leucyny, izoleucyny i waliny, w niektórych postaciach także suplemantowanie witaminy B 6, kofaktora dekarbosylaz Dostosowanie podaży aminokwasów rozgałęzionych do ich stężenia we krwi, dla leucyny: µmol/l, dla waliny i izoleucyny: µmol/l

48 Acydemie Deficyty enzymatyczne prowadzące do nagromadzenia się nie będących aminokwasami kwaśnych pośrednich produktów przemiany materii Acydemia dwukarboksylowa (DCA) wynikająca z zaburzeń procesów β-oksydacji kwasów tłuszczowych powodująca wydalanie z moczem nadmiernych ilości dwukarboksylowych kwasów tłuszczowych (adypinowego, sebacynowego, suberynowego) LECZENIE: Unikanie przedłużonego głodzenia, w okresach wzmożonego katabolizmu zwiększona podaż węglowodanów prostych Należy uwzględnić odpowiednią podaż karnityny (najlepiej z produktów naturalnych – mięso wołowe albo jako suplement) Objawy pojawiają się zwykle po kliku dniach karmienia: intoksykacja – brak łaknienia, wymioty, drżenie kończyn, neuropenia, senność, śpiączka

49 Acydemia metylomalonowa (MMA) LECZENIE: Suplementacja kofaktorem metabolizmu kwasu metylomalonowego – witaminą B 12 lub dieta niskobiałkowa lub dieta uzupełniona preparatami pozbawionymi izoleucyny, waliny, treoniny i metioniny (25-50% białka diety) oraz suplementacja L-karnityną (50-100mg/ kg m.c./d) Acydemia izowalerianowa (IVA) LECZENIE: Suplementacja glicyną (120mg/kg m.c./d), która ułatwia wydalanie toksycznego metabolitu w formie waleryloglicyny Dieta niskobiałkowa w okresach zwiększonego katabolizmu białka Hiperamonemie pierwotne spowodowane deficytem enzymów cyklu mocznikowego (rozpad i degradacja białka egzo i endogennego) prowadzące do upośledzenia wiązania amoniaku – deficyt dranskarbamylazy ornitynowej, cytrulinemia, argininobursztynuria LECZENIE: Dieta niskobiałkowa i wysokokaloryczna z dodatkową podażą argininy, w stanach zwiększonego katabolizmu zmniejszenie podaży białka o 50% i zwiększenie podaży energii

50 mieszanina tłuszczów i węglowodanów

51 Zaburzenia metabolizmu węglowodanów

52 Glikogenozy wątrobowe Spowodowane są deficytem enzymów rozkładu glikogenu doprowadzając do jego nagromadzenia się w wątrobie i / lub w mięśniach Glukoza zmagazynowana w postaci glikogenu w okresach między posiłkami nie może być wykorzystana jako źródło energii powodując hipoglikemię Chorobę tą dzieli się na 12 typów Częstość występowania wszystkich typów łącznie wynosi 1 : Różna ciężkość przebiegu choroby i wiek wystąpienia objawów klinicznych zależy od defektu różnych enzymów Dziedziczenie choroby jest autosomalne recesywne, z wyjątkiem typu IX, który jest dziedziczony w połączeniu z chromosomem X

53 Glikogenoza typu Ia (choroba von Gierkego) i Ib Upośledzenie wykorzystania glukozy zmagazynowanej w glikogenie związane z niedostateczną aktywnością fosfatazy lub translokazy glukozo-6-P oraz zablokowanie wytwarzania glukozy w procesie glukoneogenezy prowadzi do: hipoglikemii po 1 do 2 godzin po spożyciu posiłku powiększenia wątroby, niewydolności nerek, hepatomegalii zahamowania wzrostu, ze skłonnością do otyłości hiperlipoproteinemii i hiperurykemii kwasicy mleczanowej, ketonurii Glikogenoza typu 0 jest następstwem defektu enzymatycznego syntetazy glikogenowej, a tym samym niewytwarzania glikogenu Pociąga to za sobą epizody hipoglikemi, gdy następuje wyczerpanie glukozy dostarczonej z pożywieniem, a uszkodzenia narządowe dotyczą wątroby stanowi ok. 40% wszystkich glikogenoz

54 Metabolizm glikogenu, glikoliza i glukoneogeneza GLIKOGEN Glukozo-1-PGalaktoza Glukozo-6-P Glukoza Fruktozo-1-P Fruktozo-1,6-PP Fosfoenolopirogronian Pirogronian Acetylo-CoA Szczawiooctan Cykl Krebsa Fruktoza Mleczan Alanina Metabolizm białek Metabolizm tłuszczów i ketonów

55 LECZEME: Dieta o zwiększonej częstotliwości spożywania niewielkich posiłków zawierających węglowodany indywidualnie dostosowanej podaży węglowodanów (glukozy), tak by stężenie glukozy we krwi utrzymywało się w granicach mg/dl W tym celu podaje się glukozę lub jej krótkołańcuchowe polimery oraz surową skrobię kukurydzianą jako dodatek do odpowiednio zestawionych, częstych posiłków, jak również pomiędzy posiłkami i w przerwie nocnej Z diety należy wyeliminować fruktozę i galaktozę, które nie mogą być przekształcone w glukozę na drodze glukoneogenezy, jak również laktozę i sacharozę oraz sorbitol i aspartam W diecie należy zwrócić uwagę na ilość i profil tłuszczu

56 0,5 g węglowodanów / kg mc. w formie napojów co godziny w ciągu dnia oraz w nocy, w okresie niemowlęcym oraz w przypadku, gdy ciągle podawanie glukozy jest niemożliwe dożołądkowy wlew przez sondę Produkty dozwolone i zabronione, takie jak w diecie niskolaktozowej i niskosacharozowej z następującymi modyfikacjami: stosować preparaty zawierające jako źródło węglowodanów glukozę, polimery glukozy lub skrobię stosować oleje roślinne, orzechy, ziarna bogate w PUFA wykluczyć miód (źródło fruktozy) dozwolone są małe ilości owoców w diecie spożycie warzyw zwiększać w zależności od wieku produkty zbożowe bez dodatku cukru mogą być włączone do diety leki zawierające sorbitol, laktozę lub sacharozę powinny być zastąpione ich odpowiednikami nie zawierającymi tych węglowodanów

57 Glikogenozy wątrobowe typu III, VI, i VIII Upośledzenie wykorzystania glukozy zmagazynowanej w glikogenie prowadzi do hipoglikemii po 4 do 10 godzin po spożyciu posiłku oraz powiększenia wątroby, opróżnienia wzrostu, hiperlipidemii Glikogenoza typu III (choroba Forbesa) jest następstwem wrodzonego braku α-l,6-glukozydazy, enzymu rozkładającego rozgałęzienia glikogenu w komórkach wątroby i mięśni gromadzi się częściowo zdegradowany glikogen Glikogenoza typu VI (choroba Hersa) wywołana jest niedoborem fosforylazy wątrobowej, co powoduje, że glikogen zmagazynowany w wątrobie nie może być źródłem glukozy Glikogenoza typu VIII lub IX jest spowodowana niedoborem kinazy fosforylazy glikogenowej, co uniemożliwia jej przejście w postać aktywną

58 LECZENIE: Zalecane są wszystkie węglowodany oprócz wolnej glukozy, której podaż powinna być ograniczona Niewielkie posiłki powinny być podawane co 2,5 godziny, w cięższych postaciach choroby powinny być podawane przez całą dobę co 3-4 godziny Szczególnie nasilone stany hipoglikemii obserwuje się po nocnej przerwie, dlatego należy podawać o godzinie 11 wieczorem posiłek, a pierwsze śniadanie o 6 rano Unikać podawania jednorazowo dużych ilości węglowodanów, szczególnie łatwiej przyswajalnych Dieta powinna uwzględniać zwiększone spożycie białka i zmniejszone spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych

59 Zaburzenia w metabolizmie galaktozy i deficyt urydylilotransferazy galaktozo-1- fosforanowej i / lub 4-epimerazy urydynodifosforanu galaktozy lub / i galaktokinazy Galaktozemia Galaktozemia jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny z częstością 1 : urodzeń Niedobór urydylilotransferazy powoduje zwiększenie się zawartości galaktozy i toksycznego galaktozo-l-fosforanu w tkankach i płynach ustrojowych w kilka dni od rozpoczęcia karmienia noworodek traci łaknienie, wymiotuje, ma biegunkę, przestaje prawidłowo rosnąć i ma cechy niedożywienia pojawia się żółtaczka i / lub skaza krwotoczna, hipoglikemia stany zapalne (posocznica), niedokrwistość hemolityczna wątroba powiększa się i dochodzi do jej marskości, obrzęków uszkodzeniu ulega funkcja nerek (gliko i galktozuria, aminoacyduria, albuminuria) część nagromadzonej galaktozy ulega redukcji do galakitolu, który gromadzi się w soczewce oka powodując zaćmę upośledzenie rozwoju fizycznego, psychoruchowego, umysłowego drżenia, niezborność ruchów, hipogonadyzm, zaburzenia mineralizacji kośćca Niedobór galaktokinazy powoduje gromadzenie się galaktozy i prowadzi do zaćmy

60 Galaktitol GALAKTOZA GalaktonianCO 2 ADP ATP GALK Galaktozo-1-P Glukozo-1-P Glukozo-6-P Glikoliza UDP-gal UDP-glukNAD* GALE UTP PP GALT PP UTP Glikozylacja białek i lipidów Schemat przemiany galaktozy Glikogenogeneza pirofosforylaza

61 Galaktoproteiny Mukopolisacharydy Galaktolipidy UDP-gal Glukoza CO 2 Galaktonian 10% Gal-1-P Źródła wewnętrzne Dieta Galaktitol 20% Usuwane z organizmu Galaktoza w organizmie Reduktaza aldozowa ksyluloza

62 LECZENJE: Dieta bezgalaktozowa, bezlaktozowa Zaleca się również ograniczenie spożycia galaktozydów (których źródłem są głównie warzywa strączkowe, soczewica, soja, szpinak, kakao) oraz nukleoproteidów zawartych w dużych ilościach w wątrobie, nerkach, mózgu i jajkach Suplementacja wapniem (i estrogenami) u kobiet z deficytem GALT

63 Produkty dozwolone do spożycia: Preparaty mlekozastępcze (oparte na izolatach białka soi lub hydrolizach kazeinowych lub preparaty specjalistyczne) Tłuszcze: oleje roślinne, margaryny (bez dodatku mleka), majonez bez dodatku śmietany Chleb, bułki nie zawierające mleka, wszystkie rodzaje mąki, kasze, makarony, ryż, płatki kukurydziane, Mięso: wieprzowe, wołowe, cielęce, królicze, drób, wędliny wysokiego gatunku Cukier (trzcinowy, buraczany), miód, dżem, powidła, kakao (w ograniczonych ilościach u małych dzieci) Owoce o małej zawartości galaktozy: morele, grejpfruty, pomarańcze, jabłka, banany, kiwi, gruszki. Warzywa o małej zawartości galaktozy: ziemniaki, marchew, kalafior, brokuły, kapusta, sałata, seler, ogórki, cukinia, cebula, rzepa, rzodkiewka, szparagi, kukurydza, buraki, dynia Orzechy: laskowe, pistacjowe, ziemne Ziarna: słonecznika, sezamu Przyprawy i dodatki : suche przyprawy ziołowe, sól, pieprz, żelatyna, drożdże, majonez bez śmietany, grzyby Słodycze: dropsy owocowe, lizaki owocowe, żelki, lody wodne, bezy,

64 Produkty niedozwolone do spożycia: Mleko kobiece, krowie, kozie, owcze, mleko płynne, w proszku, zsiadłe, w proszku, skondensowane Produkty wytwarzane z mleka: masło, margaryna mleczna, sery (twarogowe, topione, żółte, pleśniowe), jogurty, kefiry, śmietana, kremy, lody, czekolada., desery mleczne i inne przetwory i potrawy mleczne, zabielacze do kawy, koktajle Chleb mleczny, pieczywo tostowe, rogale maślane, kaszki błyskawiczne mleczno- zbożowe, ciasta z dodatkiem mleka, masła, serniki, ciasta z bitą śmietaną Podroby: wątroba, mózg, nerki, wyroby garmażeryjne - pasztety, wątrobiana, parówki (jeżeli zawierają laktozę), Panierowane pólprodukty, wyroby gotowe z dodatkiem mleka Zupy kremy, cukierki mleczne (toffi, krówki), czekolada mleczna, napoje alkoholowe, leki: tabletki, kapsułki, syropy zawierające laktozę Produkty przemysłu spożywczego zawierające mleko, laktozę, kazeinę, serwatkę, lub hydrolizat białka Warzywa strączkowe: fasola, groch, bób, soja, soczewica, pomidory Produkty sojowe powstałe w procesie fermentacji (sos sojowy) Owoce o dużej zawartości galaktozy: figi, winogrona, papaja, melon miodowy Przetwory owocowe, owoce mrożone Sosy, dodatki: majonez, ketchup Zawsze przed zakupem gotowego produktu należy zapoznać się z jego składem zapisanym na etykiecie

65 Fruktozemia Choroba spowodowana niedoborem aldolazy fruktozo 1 fosforanu powodująca uszkodzenie wątroby i nerek Choroba jest dziedziczona autosomalnie recesywnie 1 : Ujawnia się w wieku niemowlęcym Spożycie fruktozy lub sacharozy powoduje hipoglikemię, drżenia, zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, bóle brzucha, śpiączkę Dłuższe podawanie fruktozy uszkadza nerki (białkomocz), zahamowuje wzrost, prowadzi do powiększenia wątroby i żółtaczki fruktoza pojawia się w moczu

66 LECZENIE: Dieta bezfruktozowa, bezsacharozowa Do słodzenia różnych potraw i herbaty należy używać wyłącznie glukozy Zaleca się unikanie fruktozy, sacharozy, czyli cukru buraczanego, miodu, słodkich owoców, przetworów owocowych i warzywnych Nie wolno podawać również sorbitolu, który jest prekursorem fruktozy, syropów lub pastylek z otoczkami w skład których wchodzi sacharoza lub fruktoza W diecie można podawać: mleko i jego przetwory i masło, mięso, potrawy mączne jak kasze, pieczywo, ziemniaki Z warzyw świeżych, w ograniczonych ilościach podajemy: sałatę zieloną, szpinak, kabaczki, kalafiory, fasolkę szparagową rzodkiewki, szparagi, selery, pory, ogórki, zieloną pietruszkę, koper W nieco większych ilościach podajemy: kiszone: ogórki, pomidory, kapustę bez głąbów, i inne warzywa (mieszane) na surówki oraz kiszone jabłka soki z kiszonych warzyw (?)

67 Produkt Fruktoza [g/100 g] Sacharoza [g/100g] Mleko, sery żółte i twarogowe 00 Śmietana, jogurt zwykły 00 Mięso, wędliny, ryby, jaja 00 Jogurt owocowy 1,69,7 Lody015,8 Kasze średnio 0.30,6 Mąka pszenna 00.2 Otręby pszenne 0,611,0 Płatki owsiane 00,9 Płatki kukurydziane 2,92,5 Ryż1,21,8 Groch, fasola 2,1 0,2 0,2 Soja0,67,6

68 Produkt Fruktoza [g/100 g] Sacharoza [g/100g] Botwinka0,10 Brukselka1,40,8 Buraki0,18,3 Cebula0.90,7 Dynia1,22,1 Fasolka szparagowa 1,40,3 Groszek zielony 0,77,2 Kalafior1,60,5 Kapusta biała i czerwona 0,20,1 Marchew1,04.4 Ogórek0,90,7 Pietruszka korzeń -8,0 Pomidory1,20,3

69 Produkt Fruktoza [g/100 g] Sacharoza [g/100g] Pory1,51,4 Rabarbar0,40,2 Rzodkiewka0,70,1 Sałata0,80,1 Seler0,52,6 Szpinak0,10,2 Ziemniaki0,10,2 Koncentrat pomidorowy 30% 4,61,1 Agrest4,10,7 Ananas1,47,9 Arbuz2,32,7 Banany3,49,3 Brzoskwinie2,06,6 Cytryny1,00,3 Czarne jagody 5,31,0

70 Produkt Fruktoza [g/100 g] Sacharoza [g/100g] Czereśnie4,10,5 Grejpfrut2,43,7 Gruszki6,51,0 Jabłka5,93,1 Maliny2,31,5 Mandarynki1,64,7 Morele0,93,4 Pomarańcze1,84,8 Porzeczki4,00,8 Śliwki5,35,0 Truskawki2,31,8 Winogrona7,30,5 Wiśnie4,50,1 Żurawiny0,70,9

71 Produkt Fruktoza [g/100 g] Sacharoza [g/100g] Daktyle13,834,7 Figi22.010,4 Rodzynki-13,4 Śliwki suszone 15,02,1 Cukier-100,0 Miód pszczeli 40,52,0 Kakao00


Pobierz ppt "DIETOZALEŻNE, GENETYCZNIE UWARUNKOWANE CHOROBY METABOLICZNE Ewa Lange."

Podobne prezentacje


Reklamy Google