Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

1 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK ETIOLOGIA PATOFIZJOLOGIA KLINIKA.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "1 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK ETIOLOGIA PATOFIZJOLOGIA KLINIKA."— Zapis prezentacji:

1 1 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK ETIOLOGIA PATOFIZJOLOGIA KLINIKA

2 2 PNN - definicja Nieodwracalny, w większości przypadków postępujący proces chorobowy Powoduje uszkodzenie a następnie zmiany w budowie i czynności nerek Prowadzi do zmiany składu oraz objętości płynów ustrojowych a także upośledzenia czynności innych narządów i/lub układów Można rozpoznać przy utrzymującym się  3 miesiące spadku GFR < 90 ml/min

3 3 PNN - etiologia Pierwotne gromerulopatie23,75 % Nefropatia cukrzycowa19,8 % Śródmiąższowe zapalenie nerek 15,4 % (bakteryjne i niebakteryjne) Nefropatia nadciśnieniowa10,2 % Wielotorbielowatość nerek 8 % Choroby układowe 2,64 % Amyloidoza wtórna1,85 % Nowotwory układu moczowego1,19 % Szpiczak 0,59 % Dna moczanowa0,56 %

4 4 PNN czy ONN- jak zróżnicować? Wywiady- okres trwania Wywiady- objawy : -nykturia, poliuria, polidypsja -świąd skóry -zaburzenia libido / miesiączkowania -bóle kostne, objawy wtórnej nadczynności przytarczyc Dobra tolerancja wysokich wartości stężeń mocznika i kreatyniny Wcześniej rozpoznawane upośledzenie czynności nerek Anemia Zmniejszenie wymiarów nerek w badaniu usg

5 5 PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek? Stężenie mocznika / kreatyniny w surowicy Ocena filtracji kłębuszkowej – GFR -metody klirensowe -wzór C-G  Cystatyna C

6 6 PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek? kreatyninakreatynina - produkt przemiany fosfokreatyny mięśni szkieletowych -stężenie zależne od masy mięśniowej i diety bogatomięsnej -stężenie fałszywie zawyżone w znacznej hiperglikemii i ketonowej kwasicy cukrzycowej (przy zastosowaniu met kolorymetrycznej z użyciem zasadowego pikrynianu)- efekt odwracalny podażą insuliny -produkcja zmienna podczas doby- niższa w nocy -wydalana w przebiegu przesączania kłębuszkowego, nie jest metabolizowana w nerkach, 15% stężenia kreatyniny w moczu pochodzi z wydzielania w cewce proksymalnej -w miarę postępu NN wzrasta sekrecja kanalikowa (przy GFR ml/min wzrasta > 50%) i nasila się jej rozpad jelitowy (> 6 mg% wzrost aktywności bakteryjnej kreatyninazy) -sekrecja cewkowa hamowana przez cymetydynę, trimetoprim, triamteren, amilorid

7 7 PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek? mocznikmocznik -końcowy produkt przemiany białkowej -stężenie zależne od czynników nerkowych: przesączania kłębuszkowego i resorpcji zwrotnej w cewce proksymalnej (zależna od resorpcji sodu i wody) = 40% w stanach diurezy wodnej i 70% ( w stanach odwodnienia i NS) -stężenie zależne od czynników pozanerkowych: zwiększona podaż białek, zwiększony katabolizm, krwawienie z przewodu pokarmowego, tetracykliny, sterydy, dekstran,hydantoina,sulfonamidy,hiponatriemia, bilirubina, wolna Hb,uszkodzenie wątroby

8 8 PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek?

9 9 Metody klirensowe: 1.inulina, (ulega przesączaniu, nie ulega wchłanianiu ani wydzielaniu kanalikowemu) 2.omnipaque 3.metody izotopowe – DTPA znakowany Tc99 4.klirens kreatyniny : Ucr x V gdzie Ucr-kreat w moczu C cr (ml/min)= Pcr x 1440 Pcr-kreat w surowicy w połowie testu V- objętość moczu w DZM Gdy C cr > 4 mg% to GFR=( Ccr + Cmocznika)/2

10 10 PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek? Wzór Cockrofta-GaultaWzór Cockrofta-Gaulta ( 140 – wiek) x mc kg C cr (ml/min)= P cr mg% x 72 *formuła MDRD (uwzględnia stężenie kreatyniny, azotu mocznikowego, albumin i wiek) *GFR = 100/ Pcr

11 11 PNN – jak ocenić stopień wydolności nerek? Cystatyna C   białko o niskiej masie cząsteczkowej produkowane we wszystkich komórkach jądrowych w sposób stały, niezależny od diety i stanów zapalnych ; zaczyna wzrastać od GFR < 88 ml/min (kreatynina < 75 ml/min/1,73 m²) np. dla GFR ml/min (omnipaque)- stężenie cystatyny C =1,21 a klirens kreatyniny ze wzoru C-G=1,02   Norma = 0,9   Dobry marker do oceny wczesnych stadiów niewydolności nerek. Wczesny wskaźnik prognostyczny ryzyka nefropatii cukrzycowej w cukrzycy typu 2.Nieznana rola przy GFR < 40 ml/min

12 12 Okresy PNN (1)  I. faza utajona  GFR<80 do 30 ml/min  Zmniejszenie rezerwy czynnościowej  Izostenuria  Zwykle brak objawów klinicznych  II. Faza wyrównana  GFR<30 do 50 ml/min  Niewielkie objawy kliniczne  Wielomocz  Niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi

13 13 Okresy PNN (2)  III. Faza niewyrównana  GFR<30ml/min  Objawy kliniczne: niedokrwistość, neuropatia, osteodystrofia, kardiomiopatia, zaburzenia metaboliczne (wzrost stężenia kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, kwasica metaboliczna, wzrost stężenia fosforanów  IV. Faza mocznicy  Pełnoobjawowa postać zejściowa niewyrównanej PNN

14 14 Nowy podział PNN  I.faza przewlekłej choroby nerek  GFR  90ml/min  Białkomocz  II.faza przewlekłej choroby nerek (niewielka NN)  GFR  89 i GFR > 60 ml/min  III.faza przewlekłej choroby nerek (umiarkowana NN)  GFR  59 i GFR > 30 ml/min  IV.faza przewlekłej choroby nerek (ciężka NN)  GFR  29 i GFR  15 ml/min  V.faza przewlekłej niewydolności nerek (schyłkowa NN)  GFR <15 ml/min

15 % -0% CZAS – miesiące? lata? GFR Pcr niewielka nn umiarkowana nn ciężka nn SNN uszkodzenie nerek

16 16 PATOGENEZA (1)  Zmniejsza się liczba czynnych nefronów (upośledzona jest funkcja wydalnicza nerek) – wzrost stężeń końcowych produktów przemiany materii (przemiany białek i puryn), retencja fosforanów, kwasica, „jadów” (toksyn) mocznicowych (np.. tzw. ‘średnie cząsteczki”, kwas guanidynooctowy, kwas hipurowy, glikowane białka, ) - glomerulopatie.

17 17 PATOGENEZA (2)  Uszkodzenie cewek nerkowych jest wtórne do uszkodzenia kłębuszków nerkowych (glomerulopatie)  lub  Pierwotne uszkodzenie cewek zaburza funkcję regulacyjną i wydalniczą nerek, wpływa też na pogarszanie się warunków filtracji kłębuszkowej i uszkadza kłębuszki (np. śródmiąższowe uszkodzenia nerek – „nerka analgetyczna”, POZN z/lub bez kamicą nerkową)

18 18 PATOGENEZA (3)  Uszkodzenie kłębuszków nerkowych i cewek nerkowych zawsze współistnieje w zaawansowanej niewydolności nerek wpływając na pogarszanie się filtracji oraz upośledzenie resorpcji zwrotnej – co powoduje rozliczne zaburzenia metaboliczne (upośledzona funkcja wydalnicza i regulacyjna nerek).

19 19 PATOGENEZA (4)  Upośledzona czynność wewnątrzwydzielnicza: erytropoetyna 1,25- dihydroksy D3 prostaglandyny czynnik natriuretyczny kininy  Upośledzona czynność metaboliczna: zmniejszenie glukoneogenezy wydłużenie T 0,5 insuliny

20 20 PATOGENEZA (5)  Mobilizacja mechanizmów adaptacyjnych przeciwdziałających zaburzeniom homeostazy

21 21 Zaburzenia hormonalne w PNN  Wtórna nadczynność przytarczyc  Hiperinsulinemia  Niedobór (względny) erytropoetyny  Niedobór aktywnej witaminy D3  Hiperprolaktynemia  Hiperendofinizm  Wzmożona sekrecja somatotropiny, kalcytoniny, gastryny, glukagonu  Hipogonadyzm  Hiperleptynemia  Układ RAA (renina-angiotensyna-aldosteron)  ADH, czynniki natriuretyczne (BNP, ANP)  Upośledzona deaktywacja insuliny w nerkach

22 % -0% CZAS – miesiące? lata? GFR Pcr niewielka nn umiarkowana nn ciężka nn SNN uszkodzenie nerek

23 % -0% CZAS – miesiące? lata? GFR Pcr uszkodzenie nerek Upośledzenie zagęszczania moczu Nadciśnienie tętnicze Dyslipidemia niewielka nn

24 24 Niewielka niewydolność nerek GFR 60 – 89 ml/min Najczęściej przebieg subkliniczny! Dominują objawy podstawowej choroby nerek.

25 25 Niewielka niewydolność nerek GFR 60 – 89 ml/min Upośledzenie zdolności zagęszczania moczu.  Izostenuria  Wielomocz i nykturia Odwodnienie ograniczenie płynów, gorączka, wymioty, biegunka przewodnienie hiponatremia niewydolność krążenia Spadek filtracji kłębuszkowej

26 26 Niewielka niewydolność nerek GFR 60 – 89 ml/min Nadciśnienie tętnicze może towarzyszyć każdej chorobie nerek częstość występowania nadciśnienia tętniczego narasta wraz ze spadkiem filtracji kłębuszkowej – w niewielkiej niewydolności nerek 30 – 50% chorych, w schyłkowej niewydolności nerek 90% chorych

27 27 Niewielka niewydolność nerek GFR 60 – 89 ml/min Czynniki sprzyjające wzrostowi ciśnienia tętniczego w chorobach nerek rodzaj choroby nerek stopień upośledzenia filtracji kłębuszkowej płeć wiek otyłość zaburzenia metabolizmu węglowodanów i lipidów podaż chlorku sodu polimorfizmy genu składowych układu RAA?

28 28 Patogeneza nadciśnienia nerkopochodnego Choroba miąższowa nerek  GFR  aktywności układu współczulnego  angiotensyna II  aldosteron  TxA 2  endotelina  kininy  PGE 2, NO  ExNa,  ECFV  CO = TPR = CO  TPR  CO = TPR ANP  Hormon natriuretyczny = CO  TPR NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

29 29 Niewielka niewydolność nerek GFR 60 – 89 ml/min Czynniki uczestniczące w patogenezie nadciśnienia tętniczego u chorych z upośledzoną czynnością nerek retencja soli i wody (przsunięcie krzywej natriurezy ciśnieniowej) nieadekwatna aktywacja układu renina - angitensyna aktywacja układu współczulnego zmniejszenie uwalniania czynników naczyniorozszerzających zmniejszona aktywność syntazy NO (ADMA) krążące inhibitory Na, K-ATPazy wzrost wewnątrzkomórkowego wapnia wzrost wydzielania ET hiperleptynemia

30 30 Kliniczne następstwa nadciśnienia nerkopochodnego przyspieszona progresja zmian w nerkach przerost lewej komory zastoinowa niewydolność krążenia miażdżyca  choroba wieńcowa  udar mózgu  miażdżyca naczyń obwodowych remodeling naczyń  przerost intima media zmniejszenie podatności naczyń dysfunkcja śródbłonka (zmniejszenie aktywności naczyniorozkurczającej)

31 31 Nadciśnienie tętnicze Uszkodzenie nerek Szybkość progresji niewydolności nerek zależy od: wzrostu ciśnienia tętniczego (szczególnie skurczowego i ciśnienia tętna) braku obniżenia ciśnienia tętniczego w nocy (nondippers)

32 32 Niewielka niewydolność nerek GFR 60 – 89 ml/min GFR DYSLIPIDEMIA PRZESZCZEP DIALIZA 70 – 100 chorych ! Prawidłowe wartości stężeń cholesterolu i trójglicerydów u osób z niewydolnością nerek nie wykluczają zaburzeń metabolizmu lipidów. Dyslipidemia

33 33 ApoB VLDL LDL IDL Lpa rVLDL CM rCM Modyfikacja (oksydacja, glikacja, AGEs) ApoA I, ApoA II HDL CETP LCAT LPL HLP

34 34 DYSLIPIDEMIA  TG;  CH(LDL)  HDL PNN, HD  CH(LDL);  TG  HDL ZN, DO, KTx

35 35 LDL,oxLDL, glycLDL Komórki mezangium Makrofagi kłębuszka i śródmiąższu Cytokiny (TGF , PDGF) Wolne rodniki tlenowe MCP-1, M-GSF VCAM-1 ICAM-1 TxA 2 Proliferacja komórek mezangium Akumulacja macierzy mezangialnej Rekrutacja monocytów/ makrofagów Zmiany hemodynamiczne USZKODZENIE NERKI

36 % -0% CZAS – miesiące? lata? GFR Pcr uszkodzenie nerek Nadciśnienie tętnicze Dyslipidemia niewielka nn umiarkowana nn Niedokrwistość Zaburzenia gosp Ca - Pi Upośledzenie zagęszczania moczu Zmiany odżywienia

37 37 Umiarkowana niewydolność nerek GFR 30 – 59 ml/min Niedokrwistość pojawia się zwykle wtedy, gdy filtracja kłębuszkowa obniża się do 25 – 30 ml/min 85 – 87% chorych z GFR< 25 ml/min ma Hb < 12 – 13g/dl, ale 25% chorych z GFR> 60ml/min ma Hb< 12 – 13g/dl 85% chorych rozpoczynających leczenie dializami ma Hb< 10g/dl najczęściej ma charakter normochromiczny i normocytarny

38 38 Umiarkowana niewydolność nerek GFR 30 – 59 ml/min Przyczyny niedokrwistości skrócenie czasu przeżycia erytrocytów  czynniki zewnątrzkrwinkowe (toksyny mocznicowe)  czynniki wewnątrzkrwinkowe (zmniejszona oporność, deformowalność)  hipersplenizm przewlekła utrata krwi upośledzenie erytropoezy  niedostateczne wytwarzanie erytropoetyny  niedobór żelaza  niedobór erytropoetyny  zaawansowana wtórna nadczynność przytarczyc  współistniejące stany zapalne  niedostateczna dawka dializy hemodylucja

39 39 Patofizjologiczne następstwa niedokrwistości obniżenie transportu i wykorzystania tkankowego tlenu wzrost objętości minutowej serca, przerost mięśnia komór zmniejszona wydolność wysiłkowa, zmniejszona siła i wytrzymałość mięśni pogorszenie funkcji OUN zaburzenia odpowiedzi immunologicznej zaburzenia hormonalne

40 40 Nadciśnienie tętnicze H 2 O + Na ANEMIA Przetoka Tętn-żylna Przeciążenie ciśnieniowe Przeciążenie objętościowe Koncentryczny LVH Ekscentryczny LVH Remodeling naczyń KARDIOMIOPTIA Uszkodzenie miocytów Włóknienie miokardium Zmniejszenie gęstości kapilar Zmniejszenie perfuzji kaplar PTH Wyniszczenie Inne czynniki związane z niewydolnością nerek PRZEROST i ROZSTRZEŃ LK NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

41 41 Umiarkowana niewydolność nerek GFR 30 – 59 ml/min Zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforanowej pojawiają się wtedy gdy GFR spadnie poniżej 50 ml/min są przyczyną zmian kostnych – osteodystrofii nerkowej są przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc PTH jest jedną z wielkocząsteczkowych toksyn mocznicowych ! są istotnym czynnikiem powikłań sercowo – naczyniowych w niewydolności nerek

42 42  Ilości czynnego miąższu nerek  Produkcji 1,25(OH)2D3  wydalania fosforanów  fosforanów w surowicy  Ca x P w surowicy  Ca2+ w surowicy ZMIANY KOSTNE  PTH  wchłaniania wapnia  reakcji hiperkalcemizującej hipokalcemia KALCYFIKACJA TKANEK

43 43  Pi  Ca  1,25(OH)2D3  Ca-R  VDR  p21, p27  TGF   EGF R  proliferacji PG oporność kości na działanie PTH hiperplazja poliklonalna przytarczyc Toksyny mocznicowe kwasica Hiperplazja monoklonalna przytarczyc oporna na leczenie

44 44 Osteodystrofia nerkowa zwłóknienie kości – osteitis fibrosa osteoskleroza osteomalacja 2 formy ostodystrofii nerkowej  z wysokim obrotem kostnym  z niskim obrotem kostnym

45 45  Pi  Ca  Ca  PTH  PTH Procesy kościotworzenia i kościogubienia Hamowanie osteogenezy PiCaMgPiCaMg Kalcyfikacja tkanek miękkich Osteodystrofia z wysokim obrotem Osteodystrofia z niskim obrotem

46 46  Pi  PTH  1,25(OH)2D3  Inhibitora kinazy p21  Proliferacji miocytów naczyniowych WAPNIENIE NACZYŃ Aktywacja genów swoistych dla osteoblastów  osteokalcyny Hiperlipidemia Utrata masy kostnej Napływ wapnia do komórek

47 47 Typy kalcyfikacji naczyń kalcyfikacja media – angioskleroza Mönckeberga kalcyfikacja blaszek miażdżycowych kalcyfikacja małych naczyń – kalcyfilaksja – arteriolopatia mocznicowa wapniejąca

48 48 Umiarkowana niewydolność nerek GFR 30 – 59 ml/min Zmiany odżywienia gdy GFR obniży się do 50 ml/min pacjent zaczyna samoistnie ograniczać przyjmowanie kalorii i białek wraz z narastaniem niewydolności nerek spożycie białek stopniowo spada zmienia się metabolizm białek niedożywienie białkowo – energetyczne  zmniejszenie tkanki tłuszczowej  zmniejszenie masy mięśniowej  obniżenie stężenia białka, albumin, prealbumin, transferyny

49 49 Niedożywienie białkowo – energetyczne jest niezależnym czynnikiem rokowniczym dla chorych z niewydolnością nerek jest składową zespołu MIA (Malnutrition, Inflammation, Atherosclerosis)

50 % -0% CZAS – miesiące? lata? GFR Pcr uszkodzenie nerek Nadciśnienie tętnicze Dyslipidemia niewielka nn umiarkowana nn Niedokrwistość Zaburzenia gosp Ca - Pi Upośledzenie zagęszczania moczu Zmiany odżywienia ciężka nn SNN Kwasica metaboliczna

51 51 Ciężka niewydolność nerek GFR 15 – 29 ml/min Kwasica metaboliczna jest spowodowana zmniejszonym wydalaniem jonów wodorowych ma zróżnicowany wpływ systemowy  nasila proteolizę i zmniejsza syntezę białek – nasila niedożywienie  nasila insulinooporność  zmienia metabolizm kości – upośledza funkcję osteoblastów, nasila funkcję osteoklastów, nasila uwalnianie PTH  nasila produkcję i uwalnianie  2-mikroglobuliny  nasila hipertrójglicerydemię

52 52 Ciężka niewydolność nerek GFR 15 – 29 ml/min Objawy kliniczne powikłania sercowo – naczyniowe przerost lewej komory 85% chorych niewydolność skurczowa lewej komory 16% chorych koncentryczny przerost lewej komory 41% chorych rozstrzeń lewej komory 28% chorych prawidłowe echo serca 16% chorych choroba naczyń wieńcowych (młodzi bez cukrzycy)24% chorych (w podeszłym wieku z cukrzycą) 85% chorych miażdż. zarost. tt kończyn dolnych (z cukrzycą typu 1) 30% chorych (z cukrzycą typu 2) 40% chorych

53 53 Ciężka niewydolność nerek GFR 15 – 29 ml/min Objawy kliniczne nasilona niedokrwistość nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane przewodnienie upośledzenie łaknienia, nudności, wymioty, objawy niedożywienia stałe uczucie zmęczenia, gorsza wydolność fizyczna hiperkaliemia, hipokalcemia, hiperfosfatemia

54 54 Schyłkowa niewydolność nerek GFR < 15 ml/min OBJAWY OGÓLNOUSTROJOWE TOKSEMII MOCZNICOWEJ + POWIKŁANIA NARZĄDOWE NIEWYDOLNOŚCI NEREK Objawy ogólne osłabienie, uczucie zmęczenia zmiana rytmu snu i czuwania niedożywienie, wyniszczenie zmiany ilości oddawanego moczu zmiany stanu nawodnienia – przewodnienie, odwodnienie świąd skóry

55 55 Schyłkowa niewydolność nerek GFR < 15 ml/min Objawy ze strony układu krążenia nadciśnienie tętnicze niewydolność serca choroba niedokrwienna serca zaburzenia rytmu serca i przewodzenia zapalenie osierdzia Objawy ze strony układu oddechowego oddech kwasiczy zapalenie opłucnej „płuco mocznicowe”

56 56 Schyłkowa niewydolność nerek GFR < 15 ml/min Objawy ze strony przewodu pokarmowego niesmak w ustach nudności, wymioty anoreksja bóle brzucha zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego krwawienie z przewodu pokarmowego Objawy ze strony układu krwiotwórczego niedokrwistość trombopatie skaza krwotoczna

57 57 Schyłkowa niewydolność nerek GFR < 15 ml/min Objawy neurologiczne bóle głowy neuropatia obwodowa – parestezje, zespól niespokojnych nóg, osłabienie odruchów ścięgnistych Objawy psychiczne apatia depresja pogorszenie pamięci, myślenia, kojarzenia Objawy ze strony ukł ruchu bóle kostno – stawowe złamania patologiczne osłabienie siły mięśniowej, zaniki mięśni

58 58 Schyłkowa niewydolność nerek GFR < 15 ml/min Objawy ze strony układu rozrodczego zaburzenia miesiączkowania niepłodność impotencja obniżenie libido Objawy skórne suchość bladość zadrapania, przeczosy wybroczyny „szron mocznicowy”


Pobierz ppt "1 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK ETIOLOGIA PATOFIZJOLOGIA KLINIKA."

Podobne prezentacje


Reklamy Google