Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Posocznica Niewydolność krążenia Dorota Golicka Klinika Diabetologii, Patologii Noworodka i Wad Wrodzonych Akademii Medycznej w Warszawie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Posocznica Niewydolność krążenia Dorota Golicka Klinika Diabetologii, Patologii Noworodka i Wad Wrodzonych Akademii Medycznej w Warszawie."— Zapis prezentacji:

1 Posocznica Niewydolność krążenia Dorota Golicka Klinika Diabetologii, Patologii Noworodka i Wad Wrodzonych Akademii Medycznej w Warszawie

2 O czym będziemy mówić Posocznica  Definicje  Epidemiologia  Etiologia  Posocznica meningokokowa  Czynniki zagrożenia posocznicą  Patomechanizm posocznicy, DIC  Objawy kliniczne i diagnostyka posoczniocy  Postępowanie z chorym na posocznicę lub wstrząs septyczny  Zapobieganie posocznicy

3 O czym będziemy mówić Niewydolność krążenia 1. Definicja 2. Patomechanizm 3. Odrębności w układzie krążenia między dzieckiem a osobą dorosłą 4. Przyczyny niewydolności krążenia 5. Objawy kliniczne i diagnostyka niewydolności krążenia 6. Postępowanie z chorym z niewydolnością krążenia

4 POSOCZNICA (SEPSA) – POSOCZNICA (SEPSA) – ogólnoustrojowa odpowiedź organizmu na zakażenie. Drobnoustroje chorobotwórcze z ogniska lub ognisk zakażenia stale lub okresowo przedostają się do krwi. Dochodzi do zaburzeń hemodynamicznych, niewydolności narządów i układów. Cechuje się dwoma (lub więcej) następującymi objawami: - temperatura > 38°C lub 160/min u niemowląt, > 150/min u dzieci) - tachypnoe (liczba oddechów > 60/min u niemowląt, >50/min u dzieci) - leukocytoza lub leukopenia, lub > 10% postaci młodych (pałeczkowate) Stan chorego jest ciężki.

5 BAKTERIEMIA – obecność żywych bakterii we krwi, bez objawów klinicznych POSOCZNICA CIĘŻKA POSOCZNICA – posocznica + objawy niewydolności narządów, hipoperfuzji tkanek lub hipotensji WSTRZĄS SEPTYCZNY – forma ciężkiej posocznicy, w której pojawia się nieprawidłowe rozmieszczenie płynów na skutek uogólnionej wazodylatacji. Prowadzi to do hipowolemii i niedostatecznej perfuzji tkankowej (do niewydolności krążenia).

6 EPIDEMIOLOGIA  W ciągu roku z powodu ciężkiej sepsy na świecie umiera ok. 750 tys. ludzi (powyżej 1400 osób dziennie)  W Unii Europejskiej z powodu ciężkiej sepsy umiera rocznie 146 tys. chorych  Ilość przypadków ciężkiej sepsy zwiększa się corocznie z powodu starzenia się społeczeństwa, narastającej oporności na antybiotyki, inwazyjnych metod leczenia  Polska nie dysponuje zestawieniem zachorowalności i śmiertelności w rozpoznanej ciężkiej sepsie  W noworodkowych oddziałach intensywnej terapii posocznica jest najczęściej występującym powikłaniem zakaźnym hospitalizacji i główną przyczyną zgonów. Ocenia się, że dotyka ona > 25% noworodków z małą masą urodzeniową (≥1500g)

7

8 ETIOLOGIA POSOCZNICY  Bakterie Gram-ujemne  Bakterie Gram-dodatnie i ich toksyny  Grzyby  Riketsje  Pasożyty  Wirusy

9 ETIOLOGIA U NOWORODKÓW: Bakterie Gram-ujemne: Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. Bakterie Gram-dodatnie: Streptococcus grupy B (S. agalactiae), Staphylococcus aureus, Enterococcus sp., Listeria monocytogenes Candida

10 . U NIEMOWLĄT I STARSZYCH DZIECI Gronkowce (Staphylococcus aureus) Paciorkowce (Streptococcus pneumoniae) Neisseria meningitidis Pałeczki Gram-ujemne (Haemophilus infuenzae) Candida Bakterie beztlenowe (<1%) Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus sp., Clostridium sp., Fusobacterium sp.

11 Posocznica meningokokowa  Patogen: Neisseria meningitidis, 4 typy (A-D) (w Europie Środkowej dominuje typ B)  Posocznica poprzedzona bywa niespecyficznymi objawami infekcji nosogardzieli  Rozwija się często gwałtownie  Bardzo wysoka śmiertelność  Ogniska martwicy skóry, zmiany krwotoczne (w korach nadnerczy – zespół Waterhouse’a- Friderichsena)

12 CZYNNIKI ZAGROŻENIA POSOCZNICĄ (GORĄCZKUJĄCY CHORZY WYSOKIEGO RYZYKA)  Noworodki  Niemowlęta i dzieci do 2 r.ż.  Chorzy z gorączką >41°C (hiperpireksja)  Chorzy z gorączką i wybroczynami  Wrodzone i nabyte zaburzenia odporności  Choroby nowotworowe  Brak śledziony  Ciało obce (cewniki, endoprotezy itp.)  Choroby wymagające częstych transfuzji krwi (hemofilia, talasemie)  Wrodzone wady serca  Leczenie immunosupresyjne

13 . ZAKAŻENIE EGZO- I ENDOTOKSYNY BAKTERYJNE, MEDIATORY STANU ZAPALNEGO UOGÓLNIONA WAZODYLATACJA, WZROST PRZEPUSZCZALNOŚCI NACZYŃ, ROZSIANE USZKODZENIE NACZYŃ WŁOSOWATYCH AKTYWACJA UKŁADU KALIKREINY SPADEK CIŚNIENIA TĘTNICZEGO ROZKURCZ NACZYŃ KRWIONOŚNYCH (FAZA GORĄCA, WCZESNA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO) POTEM SKURCZ NACZYŃ KRWIONOSNYCH (FAZA ZIMNA, PÓŹNA WSTRZĄSU) OSŁĄBIENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO, NIEWYSTARCZAJĄCA OBJĘTOŚĆ WYRZUTOWA ZUŻYCIE TLENU W TKANKACH PRZEWYŻSZA JEGO DOWÓZ ROZWIJA SIĘ KWASICA MLECZANOWA ZESPÓŁ PŁUCA WSTRZĄSOWEGO Uszkodzenie wielonarządowe KASKADA DOPEŁNIACZA I CZYNNIKA HAGEMANA ZESPÓŁ WEWNĄTRZNACZY- NIOWEWGO WYKRZEPIANIA DIC

14 DIC (disseminated intravascular coagulation) Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego Koagulopatia ze zużycia Nasilone zużycie płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia Nasilone zużycie płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia Krwawienia z miejsc po wkłuciach, wybroczyny Krwawienia z miejsc po wkłuciach, wybroczyny W badaniach dodatkowych: trombocytopenia, obniżenie stężenia fibrynogenu i AT-III, zwiększone stężenie D-dimerów W badaniach dodatkowych: trombocytopenia, obniżenie stężenia fibrynogenu i AT-III, zwiększone stężenie D-dimerów Leczenie: leczenie choroby podstawowej świeżo mrożone osocze świeżo mrożone osocze krioprecypitat (fibrynogen i cz. VIII) krioprecypitat (fibrynogen i cz. VIII) płytki krwi płytki krwi heparyna heparyna

15 DIAGNOSTYKA POSOCZNICY  Objawy kliniczne  Badania dodatkowe - morfologia krwi obwodowej, układ krzepnięcia, - morfologia krwi obwodowej, układ krzepnięcia, biochemia biochemia - opracowanie septyczne - opracowanie septyczne W PRZYPADKU DZIECKA W CIĘŻKIM STANIE NIE WOLNO TRACIĆ CZASU NA ROZLEGŁĄ DIAGNOSTYKĘ (najistotniejszy jest posiew krwi) W PRZYPADKU DZIECKA W CIĘŻKIM STANIE NIE WOLNO TRACIĆ CZASU NA ROZLEGŁĄ DIAGNOSTYKĘ (najistotniejszy jest posiew krwi)

16 OBJAWY KLINICZNE POSOCZNICY  Ciężki stan ogólny  Gorączka; wahania temperatury ciała (hipertermia i hipotermia)  Dreszcze  Nudności, wymioty  Biegunka  Skąpomocz

17 .  Senność, apatia, zaburzony stan przytomności  Tachykardia, tachypnoe  Spadek ciśnienia systemowego  Słabo wyczuwalne tętno  Skóra: wybroczyny (N. meningitidis, H. influenzae), niesztowice (P. aeruginosa), uogólnione erytrodermie (S. aureus, Str. Pyogenes) niecharakterystyczne wysypki, żółtaczka (szczególnie u noworodków), sinica części obwodowych (kończyny, nos, małżowiny)  Hepatosplenomegalia

18 BADANIA DODATKOWE  Podwyższone białko ostrej fazy (CRP)  Przyspieszony OB  Leukocytoza lub leukopenia, wzrost odsetka postaci młodych (pałeczkowate, mielocyty, promielocyty)  Obniżona liczba płytek krwi  Dodatni posiew krwi  Zaburzenia koagulogramu (koagulopatia ze zużycia, produkty rozpadu fibrynogenu)  Kwasica metaboliczna, z małym stężeniem dwuwęglanów  Hiperglikemia (na skutek stresu) lub hipoglikemia (gdy wyczerpane są rezerwy glikogenu)  Obniżone stężenie wapnia w surowicy

19

20 POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM  Drogi oddechowe i oddychanie - Drożność dróg oddechowych - Podanie tlenu - Gdy niewydolność oddechowa lub głęboka kwasica – wskazane zaintubowanie

21 POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM  Wypełnienie łożyska naczyniowego - We wstrząsie wymagane są minimum 2 wkłucia dożylne (ewentualnie do jamy szpikowej) - Izotoniczny roztwór NaCl lub płyn Ringera 20ml/kg (nawet do ml płynów na kg w pierwszych 1-2 godz intensywnego leczenia)

22 POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM  Podtrzymywanie układu krążenia - Dopamina 5-10 µg/kg/min, w ciężkich przypadkach dawki wazopresyjne µg/kg/min - Adrenalina 0,05-0,2 µg/kg/min

23 POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM zasada szóstki LEK PRZYGOTOWANIE WLEWU PRĘDKOŚĆ WLEWU Dopamina, dobutamina Masa ciała w kg x 6 = dawka leku (mg), którą należy dodać do całkowitej objętości 100 ml płynu dożylnego 1ml/h = 1µg/kg/min (np.: aby dostarczyć 10 µg/kg/min włącz przepływ 10ml/h) Adrenalina, noradrenalina Masa ciała w kg x 0,6 = dawka leku (mg), którą należy dodać do całkowitej objętości 100 ml płynu dożylnego 1ml/h = 0,1µg/kg/min (np.: aby dostarczyć 0,3 µg/kg/min włącz przepływ 3ml/h)

24 POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM  Leczenie niedokrwistości (utrzymanie hemoglobiny na poziomie 10 g/dl, hematokrytu 30%)  Jeśli DIC: świeżo mrożone osocze lub krioprecypitat

25 POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM  Antybiotykoterapia (lub leki przeciwwirusowe, przeciwgrzybicze) - Dożylnie - Początkowo antybiotykoterapia empiryczna

26 POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM  Immunoglobuliny (500 mg/kg/dawkę, powtórzyć po 7-10 dniach)  Sterydy w małych dawkach (5 mg/kg m.c.) przez 5 dni. Przed podaniem antybiotyku wskazane jest podanie deksometazonu 0,15 mg/kg w celu zahamowania reakcji toksycznej  Pentoksyfilina (5 mg/kg/godz)  Aktywowane białko C

27 .  Główną przyczyną braku skuteczności leczenia wstrząsu septycznego jest niewydolność krążenia  Monitorowanie parametrów hemodynamicznych: - Czynność serca - Saturacja - Ciśnienie tętnicze - Bilans płynów

28 Rokowanie  Zależy od wieku pacjenta, patogenu, obecności zaburzeń wielonarządowych  Różne doniesienia na temat śmiertelności: 10-60%  Złe czynniki rokownicze: hipotensja, śpiączka, leukopenia, małopłytkowość, małe stężenie fibrynogenu, zjęcie opon mózgowo-rdzeniowych, obniżenie temperatury ciała

29 Zapobieganie posocznicy  SZCZEPIENIA !!!  Ryfampicyna – gdy kontakt z inwazyjnymi szczepami H. influenzae lun N. meningitidis

30 .

31 Niewydolność krążenia STAN, W KTÓRYM SERCE NIE MOŻE ZAPEWNIĆ ODPOWIEDNIEGO RZUTU, KONIECZNEGO DLA POTRZEB METABOLICZNYCH USTROJU. STAN, W KTÓRYM SERCE NIE MOŻE ZAPEWNIĆ ODPOWIEDNIEGO RZUTU, KONIECZNEGO DLA POTRZEB METABOLICZNYCH USTROJU. WYSTĘPUJĄ NARASTAJĄCE CIĘŻKIE OBJAWY KLINICZNE NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ. WYSTĘPUJĄ NARASTAJĄCE CIĘŻKIE OBJAWY KLINICZNE NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ.

32 .  POJEMNOŚĆ MINUTOWA SERCA = CZYNNOŚĆ SERCA X OBJĘTOŚĆ WYRZUTOWA  PRAWO FRANKA – STARLINGA  Niewydolność krążenia ostra i przewlekła

33 Odrębności w układzie krążenia dziecka Noworodek Noworodek - małe możliwości zwiększania rzutu serca - podatność komór serca mała - pojemność wyrzutowa serca ma względnie stałą wartość - rzut serca zależy przede wszystkim od częstości akcji serca (ograniczone możliwości przyspieszania czynności serca)

34 . Starsze dzieci - Wolniejsza niż u noworodków i niemowląt czynność serca - Większa podatność komór serca - Dojrzewa unerwienie współczulne - Zwiększa się liczba β-receptorów w sercu

35 Przyczyny niewydolności krążenia (różne w zależności od wieku dziecka) Noworodek: - Wady serca i dużych naczyń - Niedotlenienie okołoporodowe i/lub hipowolemia - Posocznica - Niedokrwistość - Zespół Zaburzeń Oddychania, zapalenie płuc, odma opłucnowa, wrodzone wady układu oddchowego - Dysfunkcja mięśnia sercowego (uszkodzenie mięśnia sercowego wskutek hipoglikemii i/lub niedotlenienia) - Zapalenie mięśnia sercowego - Częstoskurcz nadkomorowy

36 Przyczyny niewydolności krążenia (różne w zależności od wieku dziecka) Okres niemowlęcy: - Wady serca i dużych naczyń - Posocznica - Niedokrwistość - Nagły wzrost ciśnienia tętniczego (zespół hemolityczno-mocznicowy) - Choroba Kawasaki - Częstoskurcz nadkomorowy

37 Przyczyny niewydolności krążenia (różne w zależności od wieku dziecka) Małe i starsze dziecko, młodzież: - Gorączka reumatyczna - Nagły wzrost ciśnienia tętniczego (kłębkowe zapalenie nerek) - Wirusowe zapalenie mięśnia serca - Posocznica - Leczenie nowotworu - Niedokrwistość - Zapalenie wsierdzia - Kardiomiopatia

38

39 Objawy niewydolności krążenia  Niemowlęta: problemy z karmieniem, niedobór masy ciała, pocenie podczas jedzenia i w czasie snu, świszczący oddech, kaszel, nawracające infekcje dróg oddechowych  Dzieci starsze: brak apetytu, łatwa męczliwość, duszność

40 Objawy niewydolności krążenia  W badaniu przedmiotowym: Tachypnoe, tachykardia, powiększenie serca i wątroby, skóra blada, na kończynach marmurkowana Tachypnoe, tachykardia, powiększenie serca i wątroby, skóra blada, na kończynach marmurkowana Szmer nad sercem, dodatkowe tony rozkurczowe Szmer nad sercem, dodatkowe tony rozkurczowe Przepełnienie żył szyjnych, nad polami płucnymi trzeszczenia, obrzęki obwodowe Przepełnienie żył szyjnych, nad polami płucnymi trzeszczenia, obrzęki obwodowe

41 Objawy niewydolności krążenia  Badania dodatkowe – diagnostyka obrazowa Rtg klatki piersiowej – nieprawidłowa sylwetka serca, zwykle serce powiększone, zwiększony rysunek naczyniowy płuc, ogniska niedodmy, cechy zastoju lub obrzęku płuc Rtg klatki piersiowej – nieprawidłowa sylwetka serca, zwykle serce powiększone, zwiększony rysunek naczyniowy płuc, ogniska niedodmy, cechy zastoju lub obrzęku płuc Echo serca – wada serca lub dużych naczyń, kardiomiopatia Echo serca – wada serca lub dużych naczyń, kardiomiopatia EKG – cechy przerostu komór i przedsionków, zaburzenia repolaryzacji EKG – cechy przerostu komór i przedsionków, zaburzenia repolaryzacji

42 Postępowanie w niewydolności krążenia PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻĘNIA  Leczenie przyczynowe (np. korekcja chirurgiczna wady serca)  Leczenie farmakologiczne: digoksyna, leki moczopędne (furosemid, spironolakton) i rozszerzające naczynia (kaptopryl) OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Zagadnienie omówione razem z leczeniem wstrząsu septycznego Zagadnienie omówione razem z leczeniem wstrząsu septycznego

43 Dziękuję za uwagę


Pobierz ppt "Posocznica Niewydolność krążenia Dorota Golicka Klinika Diabetologii, Patologii Noworodka i Wad Wrodzonych Akademii Medycznej w Warszawie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google