Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

ANGIOPLASTYKA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ Grzegorz J Horszczaruk I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "ANGIOPLASTYKA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ Grzegorz J Horszczaruk I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie."— Zapis prezentacji:

1

2 ANGIOPLASTYKA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ Grzegorz J Horszczaruk I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie

3 Agioplastyka wieńcowa (koronaroplastyka) §PTCA §PTCA= percutaneous transluminal coronary angioplasty §PCI §PCI = percutaneous coronary interventions §POBA §POBA= plain old balloon angioplasty

4 Kwalifikacja do rewaskularyzacji (1) Ocena kliniczna §wywiad dławicowy §ocena stabilności/niestabilności choroby §inne objawy mogące towarzyszyć niedokrwieniu §ocena wydolności serca §ocena dotychczasowego leczenia (farmakoterapia, przebyte zabiegi) §choroby współistniejące i ocena ogólnego ryzyka zabiegu

5 Kwalifikacja do rewaskularyzacji wieńcowej (2) Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia wieńcowego  zapis ekg  badania laboratoryjne (troponina, CK-MB)  próba wysi ł kowa ekg  scyntygrafia wysi ł kowa (SPECT)  metody echokardiograficzne (próba z dobutamin ą, ECHO kontrastowe)  ocena perfuzji za pomoc ą rezonansu magnetycznego  koronarografia  inne inwazyjne metody oceny kr ąż enia wie ń cowego (IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)

6 Technika POBA Sprzęt §cewnik prowadzący §prowadnik (lider) §cewnik balonowy (balon) Przebieg i ocena efektu zabiegu *predilatacja *redilatacja *zwężenie rezydualne *obecność widocznej dyssekcji *przepływ przez tętnicę

7 STENTY Najważniejsze wskazania: §zagrażające zamknięcie tętnicy (dyssekcja) - „bailout stenting” §po udrożnieniu przewlekle niedrożnej tętnicy §suboptymalny efekt POBA §zmiany de novo w tętnicach nie mniejszych niż 2,5 mm średnicy §zmiany restenotyczne §świeży zawał serca §krótkie zwężenie pomostu wieńcowego

8 DCA - aterektomia kierunkowa §zmiany ekscentyryczne §zmiany w pomoście żylnym Obecnie bardzo rzadko wykonywana

9 ROTA ROTABLACJA §długie, zwapniałe zwężenia §rozsiana restenoza w stencie Obecnie rzadko wykonywana

10 Mechanizm zabiegu §pęknięcie blaszki §kompresja blaszki §redystrybucja blaszki §rozciągnięcie ściany tętnicy § Usunięcie blaszki/skrzepliny – techniki ateroablacyjne

11 Bezpośrednia skuteczność PTCA Kryteria skuteczności angiograficznej §zwężenie rezydualne < 50% (optymalnie <20%) §zmniejszenie zwężenia o co najmniej 20 % §prawidłowy przepływ przez tętnicę (TIMI 3) §nieobecność istotnej dyssekcji Kryteria skuteczności klinicznej §ustąpienie (zmniejszenie) objawów niedokrwienia §nieobecność istotnych powikłań - zgon, zawał serca, pilne CABG % % zabiegów - w zale ż no ś ci od anatomii zmian i sytuacji klinicznej

12 LECZENIE INWAZYJNE

13 Wskazania do koronaroplastyki Stabilna choroba wieńcowa l Nieskuteczność lub niepełna skuteczność farmakoterapii l Zagrożenie dużego obszaru mięśnia serca wykazane w testach nieinwazyjnych l Duże prawdopodobieństwo powodzenia przy akceptowalnym ryzyku zabiegu l Chory preferuje leczenie inwazyjne i jest dokładnie poinformowany o indywidualnym ryzyku związanym z tym leczeniem

14 Wskazania do koronaroplastyki Stabilna choroba wieńcowa l Dławica CCS I-IV pomimo farmakoterapii i 1 VD – klasa I A l Dławica CCS I-IV pomimo farmakoterapii i MVD u chorych bez cukrzycy – klasa I A l Dławica o minimalnym nasileniu (CCS I) przy farmakoterapii, zmiany 1,2 lub 3 naczyń, ale obiektywnie wykazano duży obszar niedokrwienia – klasa IIb C

15 Rokowanie u chorych leczonych farmakologicznie a anatomia zmian w tt. wieńcowych Anatomia zmian 5 –letnie przeżycie (%) 1 naczynie, 75% zwężenie93 > 1 naczynie, zwężenie 50-74%93 1 naczynie,  95% 91 2 naczynia88 2 naczynia, oba zwężone  95% 86 1 naczynie,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ 83 2 naczynia,  95% zwężenie GPZ 83 2 naczynia,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ 79 3 naczynia79 3 naczynia, przynajmniej jedno z  95% zwężeniem 73 3 naczynia, 75% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ67 3 naczynia,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ 59

16 PCI- rekomendacje ESC AD 2005  Obiektywnie stwierdzone rozległe niedokrwienie (I A)  Rutynowe stentowanie zmian de novo w natywnych tętnicach wieńcowych (I A)  Rutynowe stentowanie zmian de novo w pomostach żylnych (I A)

17 Rekomendacje ESC AD 2005  Całkowita przewlekła niedrożność tętnicy wieńcowej (IIa C)  Chory z wysokim ryzykiem chirurgicznym, w tym LV-EF < 35% (IIa B)

18 Rekomendacje ESC AD 2005 §Choroba wielonaczyniowa/cukrzyca (IIb C) §Zwężenie niezabezpieczonego pnia LTW przy braku innych opcji rewaskularyzacji (IIb C)

19 LECZENIE INWAZYJNE

20 Wskazania do koronaroplastyki Niestabilna choroba wieńcowa  Postępowanie inwazyjne – w zależności od wybranej strategii  Chorzy wysokiego ryzyka  zidentyfikowana zmiana odpowiedzialna za niedokrwienie („culprit lesion”)  akceptowana tzw. czynnościowa, niepełna rewaskularyzacja

21 UA/NSTEMI strategie postępowania §Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu pierwszych 48 h hospitalizacji §Wczesna strategia zachowawcza: koronarografia tylko, gdy: nawracająca dławica CCS 4, duża dynamika zmian ST, oporność na maksymalną faramakoterapię, wybitnie dodatnie próby obciążeniowe

22 Wczesna strategia inwazyjna §Gdy koronarografia natychmiast: Możliwość bezzwłocznego podjęcia odpowiedniego leczenia u chorych ze zwężeniem LMCA oraz zmianami wielonaczyniowymi i dysfunkcją LK Chorzy bez istotnej patologii tętnic wieńcowych mogą szybko zostać przeniesieni z OIOK §Gdy koronarografia odroczona (o 12 – 48 h): Czas na wdrożenie pełnej farmakoterapii (ASA, LMWH, blokery GP IIb/IIIa) Możliwość pełniejszej obserwacji i oceny chorego. Dokładniejsza stratyfikacja ryzyka

23 Dokładna ocena kliniczna umożliwia szybką stratyfikację ryzyka u danego chorego: Dławica CCS 4/niedokrwienie nawracające lub oporne, mimo intensywnej farmakoterapii Dławica/nawracające niedokrwienie z objawami CHF, S3, MR EF<40% w ECHO Wybitnie dodatnie testy nieinwazyjne przed hospitalizacją Niestabilność hemodynamiczna Groźne zaburzenia rytmu serca (sVT, VF) PCI w ciągu poprzedzających 6 miesięcy Stan po CABG Kolejny epizod ACS, choć bez czynników najwyższego ryzyka U chorych > 65 rż lub z obniżeniem ST lub podwyższonymi wartościami markerów martwicy serca i bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji ACC/AHA

24 Standardy ESC AD 2003 kiedy wczesna strategia inwazyjna jest szczególnie wskazana  Nawracające niedokrwienie (ból lub dynamika zmian ST – zwłaszcza obniżenie lub krótkotrwałe uniesienie)  Wczesna dławica pozawałowa  Dodatni wynik testu troponinowego  Pojawienie się niestabilności hemodynamicznej w czasie obserwacji  Poważne zaburzenia rytmu serca (nawracający VT lub VF)  Chorzy z cukrzycą  EKG uniemożliwiające jednoznaczną ocenę ST (np. stymulator, utrwalony LBBB)

25 Koronarografia wskazana w ciągu pierwszej godziny hospitalizacji w przypadku chorych z:  z niestabilnością hemodynamiczną nie reagującą na farmakoterapię  groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu  spoczynkową dławicą nie ustępującą mimo podjęcia farmakoterapii Standardy ESC 2003

26 Objawy NSTE - ACS ASA/klopidogrel/heparyna/ beta-adrenolityk/ntg Niskie ryzyko Wysokie ryzyko strategia inwazyjna strategia zachowawcza Koro w trybie natychmiastowym (< 2,5 h); IIb/IIIa GPI – można się wstrzymać PCI + abciximab lub eptifibatid Koro w trybie pilnym (< 48 h); „upstream” tirofiban lub eptifibatid IIa Ia PCI + kontynowac tirofiban//eptifibatid Wczesne testy nieinwazyjne PCI ewentualnie z tirofibanem/eptifbatidem tylko farmakoterapia

27 LECZENIE INWAZYJNE

28 Rozwój strategii leczenia ostrego STEMI Rozwój strategii leczenia ostrego STEMI (zmodyf. wg Van der Werf, Circulation 2002) Podstawowe, zachowawcze lityczne Pierwotna PCI Tlen, spoczynek, walka z bólem, monitorowanie/leczenie arytmii opcje LBA, leczenie przeciwkrzepliwe Przewidywana śmiertelność 30 dniowa Przewidywany czas hospitalizacji Kierunki rozwoju 10 % co najmniej 7 dni Bolus/wlew UFH/LMWH ASA PCI - jeśli utrzymuje się dławica 6-7 % 5-7 dni Nowe preparaty, antytrombiny, Inhibitory IIb/IIIa Heparyna, ASA, klopidogrel, czas do pPCI < 120 min Stent, inhibitor IIb/IIIa, trombektomia, IABP 3-4% Niekiedy ~2 % 3-5 dni Ułatwiona PCI, ochrona przed embolizacją, ochrona przed uszkodzeniem reperfuzyjnym Hipotermia, hiperoksemia dowieńcowa

29 Wskazania do koronaroplastyki Świeży zawał serca l leczenie z wyboru - „primary PCI” l w przypadku przeciwwskazań do fibrynolizy l brak reperfuzji po fibrynolizie („rescue PCI”) l reokluzja po leczeniu fibrynolitycznym l wstrząs kardiogenny

30 Wskazania do pPCI w STEMI (wg ESC AD 2003 ) §Jeśli pPCI niemożliwe do wykonania przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem – fibrynoliza (gdy brak p/wskazań) – klasa I a rekomendacja Klasa IIIaIIbIIIDowody naukowe pPCI Preferowany terapia, jeśli wykonywana przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem XA Wskazana dla chorych we wstrząsie oraz dla chorych z przeciwwskazaniami do fibrynolizy XC pPCI bez stentu i z inhibitorem IIb/IIIa XA pPCI ze stentem i z inhibitorem IIb/IIIa XA Rescue PCI – gdy rozległy zawał i nieskuteczne leczenie trombolityczne X

31 PCI po leczeniu fibrynolitycznym jest wskazane w przypadku: (pod warunkiem, że anatomia zmian jest odpowiednia do wykonania PCI) §Dorzut zawału - obiektywnie potwierdzony §Spontanicznego lub sprowokowanego niedokrwienia we wczesnym okresie po zawale §Wystąpienia objawów niestabilności hemodynamicznej lub wstrząsu kardiogennego

32 Wykonanie PCI po leczeniu fibrynolitycznym jest także uzasadnione, gdy: §Obecne są objawy niewydolności serca, EF  40%. §Występują poważne komorowe zaburzenia rytmu §W ostrej fazie zawał występowały objawy niewydolności serca, nawet jeśli następnie wycofały się, a EF > 40%

33 PCI po leczeniu fibrynolitycznym §PCI może być wykonane planowo jako część przyjętej strategii inwazyjnej po leczeniu fibrynolitycznym

34 STEMI w ciągu 12 godzin od pojawienia się objawów chory w szpitalu z dostępnością PCI Pierwotna PCI chory w szpitalu bez dostępności PCI 3 – 12 godzina< 3 godziny natychmiastowy transport Tromboliza nieskuteczna Ratunkowa PCI skuteczna dostępność PCI  24 h Post- trombolityczna PCI brak dostępności PCI  24 h ocena niedokrwienia przed wypisaniem PCI - jeśli niedokrwienie

35 Pierwotna PCI - AMI

36

37 Pierwotna PCI w STEMI, efekt końcowy

38 CEL: drożna tętnica + perfuzja mikrokrażenia

39 Zjawisko angiograficznego „no-reflow” (1) Definicja: upośledzony (  TIMI 2) przepływ przez tętnicę odpowiedzialną za zawał (culprit artery), po jej rekanalizacji – występujący lub utrzymujący się, pomimo braku mechanicznej przeszkody w tętnicy nasierdziowej

40 Zjawisko angiograficznego „no-reflow” (2) Jeśli no-reflow, wówczas we wczesnym okresie częściej występuje : §Zgon (p=0,002) §Niewydolność serca (p < 0,0001) §Złośliwa arytmia (p=0.038)

41 WSTRZ Ą S

42 Wstrząs kardiogenny- rozpoznanie Można rozpoznać wstrząs kardiogenny, jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze utrzymuje się poniżej 90 mmHg przez nie mniej niż 1 godzinę oraz:  Nie reaguje na dożylne podawanie płynów  Jest wtórne do dysfunkcji mięśnia serca lub  Występują objawy tkankowej hipoperfuzji lub  PCWP > 18 mmHg oraz CI < 2,2 l/min/m 2 Rozpoznanie można rozważać nawet jeśli ciśnienie skurczowe w ciągu 1 godziny po włączeniu katecholamin wzrosło powyżej 90 mmHg.

43 Wstrząs kardiogenny - postępowanie DIAGNOSTYKA POSTĘPOWANIE Wywiad i badanie przedmiotowe  Dostęp żylny (także centralny) EKG  Zacewnikowanie pęcherza moczowego i pomiar diurezy ECHO serca  Monitorowanie ekg, ciśnienia tętniczego oraz pulsoksymetria Badania laboratoryjne  Tlenoterapia, ewentualnie intubacja i wentylacja mechaniczna RTG klatki piersiowej  Korekcja zaburzeń metabolicznych z uwzględnieniem dyselektrolitemii i zaburzeń kwasowo- zasadowych Inwazyjna ocena hemodynamiczna  Walka z bólem (morfina, fentanyl) oraz sedacja  Leczenie ewentualnych zaburzeń rytmu (leki, kardiowersja) i przewodzenia (stymulacja endokawitarna)  Odstawienie leków mogących nasilać hipotensję (w tym: beta-adrenolityki, azotany, inhibitory konwertazy angiotensyny)  Uzupełnianie płynów – o ile nie ma obrzęku płuc  Katecholaminy  Diuretyki w przypadku zastoju w krążeniu płucnym (uwaga na hipotensję!)

44 Wspomaganie lewej komory w zabiegach PCI §IABP - kontrapulsacja wewnątrzaortalna przy EF < 30%, w niestabilnej dławicy, w AMI §przezskórne krążenie pozaustrojowe przy EF < 20% (chorzy zdyskwalifikowani od CABG)

45 IABP = kontrapulsacja wewnątrzaortalna Zasada działania IABP: balon wypełnia się (inflacja balonu) w momencie zamknięcia zastawki aortalnej poprawa przepływu krwi w tętnicach wieńcowych i mózgowych deflacja balonu (tuż przed skurczem komór) powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w aorcie – zjawisko „zasysania” – spadek obciążenia następczego lewej komory – odciążenie lewej komory max. wzrost o 1 l/min uzyskanie stabilności hemodynamicznej umożliwiającej wykonanie zabiegów rewaskualryzacyjnych kilka godz – kilka/kilkanaście dni

46 IABP – zasada działania mmHg A- pełny cykl sercowy B – ciśnienie końcoworozkurzcowe w aorcie – bez wspomagania C – ciśnienie skurczowe – bez wspomagania D – wzmocnienie diastoliczne E – ciśnienie końcoworozkurczowe w aorcie - wspomagane Wzrost perfuzji wieńcowej Zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen

47 IABP – skutki zastosowania: §Znaczny wzrost systemowego ciśnienia rozkurczowego §Redukcja ciśnienia napełniania LK o 5-10 mmHg §Wzrost objętości wyrzutowej i wskaźnika sercowego §Wzrost przepływu systemowego i wieńcowego, wkrótce po rozpoczęciu kontrapulsacji

48

49 Wskazania do koronaroplastyki Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic wieńcowych 1. Objawy niedokrwienia w ciągu 30 dni po operacji 2. Progresja miażdżycy w natywnych tt. wieńcowych (w tym także poszerzanie zwężenia pnia LTW) 3. Zwężenie pomostu (raczej przeciwwskazane udrażnianie przewlekle zamkniętych pomostów żylnych)

50 Wskazania do koronaroplastyki Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic wieńcowych Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic wieńcowych – cd.  w przypadku nieobecności rozsianych zmian w pomoście  Stenty ! Profilaktyka mikroembolizacji (często !) - „filtry” Inhibitory IIb/IIIa nie zmniejszają występowania MI przy PCI pomostów żylnych !

51 Co jest ważne przy wyborze sposobu rewaskularyzacji? §Morfologia i lokalizacja zwężenia §Ilość zajętych naczyń §Anatomia obwodowych odcinków naczyń §Wydolność lewej komory serca §Choroby zwiększające ryzyko operacji §Obecność cukrzycy ! §Wcześniej przebyte zabiegi na naczyniach wieńcowych

52 PCI czy CABG ? PCI §Mniejsza inwazyjność - większy komfort dla chorego §Mniejsze ograniczenia związane z chorobami towarzyszącymi §Większa dostępność procedury (AMI !) §Uruchomienie chorego wkrótce po zabiegu §Możliwość rewaskularyzacji w kilku etapach §Powtórny zabieg nie jest związany z istotnie większym ryzykiem powikłań CABG §Na ogół pełna rewaskularyzacja §Znacznie rzadsza potrzeba reinterwencji §Rzadsze nawroty dolegliwości po zabiegu §Przewaga w zaawansowanej chorobie wieńcowej §Przewaga u chorych z cukrzycą oraz ciężką dysfunkcją lewej komory serca

53 PCI vs CABG obserwacje odległe – 20 lat (Serruys, Eur Heart J 2002) § W ciągu pierwszego roku po zabiegu – więcej reinterwencji po PCI § Po 7-8 latach większość reinterwencji u chorych po CABG § Podobna częstość zgonów i zawałów

54 Ilość zwężonych naczyń a kwalifikacja do rewaskularyzacji – „wskazania klasyczne” PTCA §Choroba jednonaczyniowa - PTCA (wyjątek - zwężenie pnia LTW; dyskusyjne - krytyczne zwężenie proksymalnej LAD PTCA §Choroba dwunaczyniowa i EF > 40% - raczej PTCA CABG §Choroba wielonaczyniowa i obniżona EF < 40% - raczej CABG

55 Anatomia naczyń a preferowana metoda rewaskularyzacji wieńcowej KORONAROGRAFIA Obecność istotnego zwężenia leczenie zachowawcze Zwężenie pnia LTW CABG Zwężone 1 naczynie PCI lub farmakoterapia Prox. GPZ? PCI Zmiany w 2 lub 3 naczyniach Cukrzyca lub EF < 45% TAK NIE

56 Przeciwwskazania do PCI a) bezwzględne §zwężenie < 50 % średnicy naczynia §rozsiane zwężenia tętnicy §istotne zwężenia pnia, przy braku drożnego pomostu do GO lub GPZ (!?) b) względne §poszerzanie jedynej drożnej tętnicy wieńcowej § poszerzanie tętnicy nieodpowiadającej za zawał (u chorych ze STEMI) §brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego §rozsiane zmiany w pomoście żylnym §istotna koagulopatia, w tym INR > 2

57 Powikłania PCI „duże powikłania” - ostre zamknięcie tętnicy l zgon (średnio nie więcej niż 1 % chorych) l zawał serca (w tym zawał bez Q = 3 x wzrost CK-MB) - około 4 % l konieczność pilnego CABG (nie więcej niż 3 %) „mniejsze” powikłania - około 5 - 7% zamknięcie gałęzi bocznej, konieczność defibrylacji lub elektrostymulacji, udar mózgu, krwawienia, tamponada serca, powikłania w miejscu nakłucia tętnicy udowej (promieniowej), reakcja alergiczna na kontrast

58 Ważniejsze czynniki ryzyka wystąpienia powikłań PCI A) kliniczne: §wiek > 65 lat §niestabilna choroba wieńcowa lub AMI §wstrząs kardiogenny §niewyrównana niewydolność serca §uprzedni zabieg CABG B) angiograficzne: §niekorzystna morfologia zwężenia §choroba wielonaczyniowa §duży obszar zagrożenia serca („jeopardy score”) §EF < 35% §nagłe zamknięcie tętnicy w czasie zabiegu

59 Farmakoterapia w okresie okołozabiegowym PCI (1) §heparyna (UFH) – U/kg m. ciała - bolus na początku zabiegu, a następnie ewentualne dawki dodatkowe pod kontrolą ACT; (przyszłość (przyszłość ? - heparyny drobnocząsteczkowe ( enoxaparyna ) oraz biwalirudyna)  antagoniści receptora IIb/IIIa: abciximab, tirofiban, eptifibatid leki podawane dowieńcowo: l NTG - gdy skurcz tętnicy wieńcowej l adenozyna - w przypadku „no reflow” oraz przy czynnościowej ocenie przepływu wieńcowego l werapamil - w przypadku skurczu nie reagującego na NTG l nitroprusydek sodu – w przypadku ”no-reflow”

60 Farmakoterapia w okresie okołozabiegowym PCI (2) 1. Kwas acetylosalicylowy - dawki standardowe 2. klopidogrel mg (600 mg) – dawka nasycająca i następnie 75 mg/d, minimum – 1 miesiąc (nawet do roku) (alternatywnie: tiklopidyna - 2 x 250 mg/d - najlepiej co najmniej 3 dni przed zabiegiem, po implantacji stentu - kontynuacja przez 4 -6 tyg.) 3. Leki przeciwdławicowe - w dawkach standardowych l azotany - do rozważenia odstawienie, w przypadku pełnej rewaskularyzacji l LBA u chorego po zawale – wg zaleceń l antagoniści wapnia - można rozważyć ich stosowanie przez kilka miesięcy po zabiegu, zwłaszcza w przypadku tendencji do skurczu tętnicy

61 Heparynizacja chorego poddawanego terapii inwazyjnej/PCI w NSTE_ACS NSTE-ACS rozpoznane, rozpoczęta terapia LMWH Wczesna terapia inwazyjna albo obecne są wskazania do pilnej koronarografii w strategii wcześnie zachowawczej Koronarografia/PCI < 8 godzin po ostatniej dawce LMWH Koro/PCI pomiędzy 8 – 12 godziną po ostatniej dawce LMWH Bez dodatkowej dawki LMWH/UFH +/_Terapia inhibitorem IIb/IIIa + inhibitor IIb/IIIa Bez inhibitora IIb/IIIa Dożylnie UFH 50 U/kg, Podczas zabiegu utrzymywać ACT 200 – 250 s Dodatkowy bolus LMWH IV 0,3mg//kg Dodatkowy bolus LMWH IV 0,3-0,5 mg/kg Dożylnie UFH 60 U/L, Podczas zabiegu utrzymywać ACT s

62

63 ZW ĘŻ ENIA AGIOGRAFICZNIE GRANICZNE %

64 IVUS Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa IVUS (1) Diagnostyka: §uwidocznienie prawdziwej objętości blaszki miażdżycowej i światła naczynia §ocena zmian wątpliwych angiograficznie (fot.) §ocena remodelingu tętnicy

65 IVUS Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa IVUS (2) Optymalizacja zabiegu: §ocena prawdziwej średnicy naczynia oraz zwężenia rezydualnego §wykrycie niewidocznej agiograficznie dyssekcji §ocena stentu po rozprężeniu §potwierdzenie obecności prowadnika w prawdziwym albo fałszywym świetle

66 Wskazania do inwazyjnej oceny zwężenia za pomocą metody cząstkowej rezerwy przepływu (FFR) 50-70% zwężenie niedokrwienia nie udokumentowano / nie wykonano SPECT FFR > 0,8 odroczyć PCI < 0,75 wykonać PCI

67 Nattawut et al. Am J Cardiol 2005;96:877–884

68

69 RESTENOZA (1) §Definicje: kliniczna – dolegliwości wieńcowe spowodowane nawrotem zwężenia (konieczność powtórnej rewaskularyzacji – TLR) angiograficzna – ponowne zwężenie, powyżej 50 % redukcji światła, w uprzednio poszerzanym miejscu §Najczęściej pierwsze 3 miesiące po PCI, do 6-9 miesięcy - rzadko później  Średnio u 15-20% po założeniu stentu ( % chorych po POBA )

70 RESTENOZA (2) mechanizm:  okres wczesny – elastic recoil  zakrzep w miejscu poszerzanym i jego organizacja  negatywny remodeling tętnicy  proliferacja tzw. „neointimy” ( w tym przerost błony wewnętrznej) – restenoza w stencie !

71 RESTENOZA (3) ważniejsze czynniki ryzyka:  Cukrzyca  Wąskie naczynie (średnica < 3 mm)  Długa zmiana (> 15 mm)  Większa ilość wszczepionych stentów  Suboptymalny efekt zabiegu ( „bigger is better” !)  Przewlekła niewydolność serca  Przewlekła niewydolnośc nerek

72 RESTENOZA (4) A) prewencja restenozy l optymalizacja zabiegu l odpowiednia kwalifikacja do zabiegu l odpowiednia kwalifikacja do zabiegu (!) stenty z substancjami antyproliferacyjnymi ( Drug-eluting stents ) (np. rapamycyna, paclitaksel) l brachyterapia wieńcowa – coraz rzadziej stosowana l farmakoterapia - jak dotąd, nie wykazano jednoznacznej skuteczności B) leczenie restenozy l re - PCI l CABG l intensyfikacja farmakoterapii przeciwdławicowej

73 Wskazania do stentów uwalniających leki - DES (IIa C) § Małe naczynia § Całkowita przewlekła niedrożność § Bifurkacje/zmiany ostialne § Zwężenia w pomostach § DM insulinozależna § MVD § Niezabezpieczony pień LTW § Restenoza w stencie

74 Stenty uwalniające leki (DES) Nie powinno się wszczepiać DES jeśli planuje się wykonanie zabiegu chirurgicznego w trybie pilnym/przyspieszonym Konieczne leczenie przeciwpłytkowe: ASA + tienopirydyna, przez 6 – 12 miesięcy po zabiegu

75

76 Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (1)  Wykonywanie testów obciążeniowych rutynowo, u wszystkich chorych po zabiegach, nie jest obecnie zalecane  Dla weryfikacji objawów ewentualnej restenozy – preferowane badania obrazowe (SPECT lub ECHO z dobutaminą)  Próba wysiłkowa EKG - dla oceny ogólnej wydolności fizycznej chorego i zaplanowania rehabilitacji

77 Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (2) Modyfikacja czynników ryzyka ChNS §Całkowite zaprzestanie palenia tytoniu §Redukcja masy ciała (cel: BMI kg/m2) §Trening fizyczny (rekreacja – 30 minut, 3 –4 x / tydzień) §Kontrola ciśnienia tętniczego (cel: < 130/85 mmHg) §Kontrola lipidogramu (cel: LDL 35mg/dL, TG < 200mg/dL) §Kontrola cukrzycy (cel: dążenie do normoglikemii oraz HbA1c < 7 g/dL)

78 Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (3) Farmakoterapia  Kwas acetylosalicylowy (ASA) – bezterminowo u chorych bez przeciwwskazań  Po implantacji stentu: ASA + tiklopidyna/klopidogrel – przez minimum 4 tygodnie [klopidogrel – optimum 6-12 mcy po PCI]  Leki hipolipemizujące (statyny !)  Inhibitory ACE  Beta adrenolityki  Antagoniści wapnia (amlodypina) ?

79 Strategia w kompleksowych zabiegach PCI 1.Oceń ryzyko 2.Użyj odpowiedniego sprzętu 3.Oceń grunt, po którym się poruszasz 4.Nie bądź zbyt ambitny, być może ostateczny cel jest teraz nieosiągalny

80

81

82 Chorzy objawowi z już rozpoznaną ChNS wskazania do koronarografii §Dławica CCS 1-2, objawy niewydolności LK (EF <45%), przy dodatnim, lecz nie wybitnie, wyniku testu nieinwazyjnego §Wątpliwym wynik testu obciążeniowego, nie pozwalający na określenie dalszego rokowania

83 Stabilni chorzy bez/skąpoobjawowi wskazania do koronarografii §Chory z niepewnym rozpoznaniem ChNS, po wykonanych testach obciążeniowych, u którego pewne postawienie rozpoznania usprawiedliwa wykonanie diagnostyki inwazyjnej (ryzyko, koszt) §Chory, u którego nie można wykonać testów obciążeniowych z powodu chorób towarzyszących, niemożności wykonania wysiłku, patologicznej otyłości §Chory wykonujący zawód, który wymaga pewnego potwierdzenia/wykluczenia ChNS §Chory, u którego ze względu na wystąpienie objawów w młodym wieku, podejrzewa się niemiażdżycowe tło ChNS (ch. Kawasaki, anomalie tt. wieńcowych, vasculopatię) §Chorzy, u których podejrzewa się naczynioskurczową postać ChNS i konieczne jest wykonanie inwazyjnego testu prowokującego skurcz tt. wieńcowych §Chorzy z wysokim prawdopodobieństwem (klinicznym) zaawansowanej ch wieńcowej – zwężenia pnia lub MVD

84 Chorzy objawowi z już rozpoznaną ChNS wskazania do koronarografii §Dławica CCS 1 – 2, EF >45%, bez wybitnie dodatniego wyniku testu nieinwazyjnego §Początkowo dławica CCS 3 – 4, która zmniejszyła się do CCS 1-2 po włączeniu farmakoterapii §Dławica CCS 1 – 2, przy złej tolerancji/poważnych efektach niepożądnych farmakoterapii

85 Chorzy stabilni z niepewnym rozpoznaniem wskazania do koronarografii §Chorzy wielokrotnie hospitalizowani z powodu bólów w klatce piersiowej, wymagających postawienia ostatecznego rozpoznania §Chorzy bardzo żądający ostatecznego rozpoznania/wykluczenia ChNS, u których istnienie tej choroby jest prawdopodobne

86 Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych u mężczyzn ze stabilną dławicą umiarkowana Znacznie nasilona Nasilająca się

87 Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych u kobiet ze stabilną dławicą umiarkowana znacznie nasilona nasilająca się

88 No – reflow: zapobieganie §Jak najkrótszy czas od początku objawów do rekanalizacji naczynia ! §Antagoniści IIb/IIIa ! §Mechaniczne zapobieganie embolizacji – protection devices §? Ułatwiona angioplastyka ! §? IABP - wspomaganie pracy LK ! §? Farmakologiczny preconditioning (nicorandil, adenozyna, opiaty) ? §? Stopniowana reperfuzja i/czy direct stenting ?

89 No – reflow: leczenie §Antagoniści IIb/IIIa (bolus ic lub iv + wlew iv.) §Adenozyna ic. §NTG ic. §Nitroprusydek sodu ic. §Werapamil ic §Papaveryna ic. §Nicorandil ic.

90 UA/NSTEMI strategie postępowania §Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu pierwszych 48 h hospitalizacji §Wczesna strategia zachowawcza: koronarografia tylko, gdy: nawracająca dławica CCS 4, duża dynamika zmian ST, oporność na maksymalną faramakoterapię, wybitnie dodatnie próby obciążeniowe

91 PCI - techniki zmierzające do skrócenia czasu zabiegu i hospitalizacji Bezpośrednie wszczepianie stentów  (czas zabiegu – ok. 30 minut) Zabiegi z dostępu transradialnego  (uruchomienie chorego – natychmiast, wypisanie do domu – po 6 godzinach)

92 Wczesna strategia inwazyjna - na pewno, kiedy: Dławica CCS 4/niedokrwienie nawracające lub oporne, mimo intensywnej farmakoterapii Dławica/nawracające niedokrwienie z objawami CHF, S3, MR EF<40% w ECHO Wybitnie dodatnie testy nieinwazyjne przed hospitalizacją Niestabilność hemodynamiczna Groźne zaburzenia rytmu serca (sVT, VF) PCI w ciągu poprzedzających 6 miesięcy Stan po CABG Kolejny epizod ACS, choć bez czynników najwyższego ryzyka U chorych > 65 rż lub z obniżeniem ST lub podwyższonymi wartościami markerów martwicy serca i bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji ACC/AHA

93 Kwalifikacja do rewaskularyzacji (2) Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia wieńcowego §zapis ekg §badania laboratoryjne (troponina, CK-MB) §próba wysiłkowa ekg §scyntygrafia wysiłkowa (SPECT) §echokardiograficzna próba z dobutaminą §koronarografia §inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego (IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)

94 Chorzy ze stabilną ChNS wskazania do PCI §Krótkie zwężenie żylnego pomostu aortalno-wieńcowego §Wielopunktowe zwężenie pomostu aortalno-wieńcowego u chorych nie będących dobrymi kandydatami do re-CABG §Choroba 2 – lub 3 tętnic, bez istotnego zwężenie proksymalnej GPZ, z umiarkowanie rozległym obszarem zaopatrzenia i niedokrwieniu wykazanym w teście nieinwazyjnym §Choroba 1-naczyniowa z zajęciem proksymalnego odcinka GPZ

95 Chorzy ze stabilną ChNS wskazania do PCI §Choroba 2 – lub 3 tętnic, z istotnym zwężeniem proksymalnej GPZ i korzystną dla PCI morfologią zmian, u chorego z cukrzycą lub dysfunkcja LK §Zwężenie pnia LTW u chorego, który nie może być zakwalifikowany do CABG (pod warunkiem odpowiedniej morfologii zmiany) §Choroba 2 lub 3 – naczyniowa u chorego, który po przebytym NZK lub z utrwalonymi VT

96 ALGORYTM POSTĘPOWANIA W ACS (wg. ESC) (Eur. Heart J : )

97 Zjawisko angiograficznego „no- reflow” (2) No – reflow występuje częściej częściej, gdy: §Przepływ przez culprit artery bezpośrednio przed interwencją < TIMI 2 §Nieobecność dławicy prodromalnej – w ciągu ostatnich 48 h §Znacznie upośledzona funkcja LK (WMS śr 2)

98 Chorzy objawowi z już rozpoznaną CHD wskazania do koronarografii §Dławica CCS  3 pomimo leczenia farmakologicznego §Wybitnie dodatni wynik testu wysiłkowego (lub innego testu nieinwazyjnego), niezależnie od aktualnego nasilenia dławicy §Dławica u chorego po przebytym NZK z powodów kardiologicznych oraz groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu §Chorzy z dławicą i objawami niewydolności serca §Przy objawach klinicznych wskazujących na wysokie ryzyko znacznego zaawansowania choroby wieńcowej ACC/AHA 2002

99 Chorzy bezobjawowi lub skąpoobjawowi z niepewnym rozpoznaniem Wskazania do koronarografii §Chory po przebytym nagłym zatrzymaniu krążenia, z wstępnie rozpoznawaną lub podejrzewaną dławicą piersiową. ACC/AHA 2002

100 Chorzy stabilni, z niepewnym rozpoznaniem koronarografia nie jest zalecana §Chorzy obciążeni poważnymi chorobami, u których ryzyko koronarografii przewyższa korzyść z jej wykonania §Pacjenci żądający postawienia ostatecznej diagnozy, przy bardzo małym prawdopodobieństwem istnienia ChNS ACC/AHA 2002

101 Chorzy ze stabilną ChNS wskazania do PCI §Choroba 2 - lub 3 tętnic wieńcowych, także z zajęciem proksymalnego segmetu GPZ, z morfologią zmian korzystną dla PCI, u chorego bez cukrzycy i z prawidłową funkcją LK. §PCI/CABG w chorobie 2 lub 3 tętnic, ale bez zajęcia proksymalnego odcinka GPZ, zaopatrujących znaczny obszar żywego miokardium, przy wybitnie dodatnim wyniku testów nieinwazyjnych §Nawrót zwężenia po PCI, wykonanym w naczyniu zaopatrującym duży obszar żywego miokardium lub przy wybitnie dodatnim wyniku testu nieinwazyjnego §Nieskuteczność farmakoterapii przeciwdławicowej u chorych, którzy mogą być poddani leczeniu inwazyjnemu z akceptowalnym poziomem ryzyka ACC/AHA 2002

102 Randomizowane badania stent vs CABG PCICABGPCICABGPCICABG Śmiertelność (%) 0,95,72,52,82,50,8 (!?) Ponowna rewaskularyzacja (%) 16,84,816,83,5173,2 Typ stentu GR IICrown, Cross Flex róźne Stentowanie mnniej kosztowne, MACE- bez różnicy, istotnie więcej reinterwncji po PCI ARTSERACI IISOS

103 Chorzy ze stabilną ChNS PCI nie jest zalecana §Dławica CCS 1 – 2 dobrze kontrolowana farmakologicznie, przy ujemnym wyniku testów nieiwazyjnych §Chory, który woli uniknąć leczenia inwazyjnego ACC/AHA 2002

104 Chorzy ze stabilną ChNS PCI nie jest zalecana §Choroba 2 lub 3 tętnic wieńcowych, bez zajęcia proksymalnej GPZ, u chorych demonstrujących niewielkie objawy prawdopodobnie niezwiązane z niedokrwieniem serca lub nie otrzymujący odpowiedniej farmakoterapii, o ile: l nie stwierdzono niedokrwienia w testach nieinwazyjnych l obszar ulegający niedokrwieniu jest mały §Graniczne (50-60%) zwężenie zlokalizowane poza pniem LTW przy nie wykazaniu niedokrwienia w testach nieinwazyjnych §Zwężenie nieistotne hemodynamicznie ( < 50 %) §Istotne zwężenie pnia LTW, u chorego będącego dobrym kandydatem do CABG ACC/AHA 2002


Pobierz ppt "ANGIOPLASTYKA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ Grzegorz J Horszczaruk I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google