Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Niedokrwistości megaloblastyczne Monika Paluszewska Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Niedokrwistości megaloblastyczne Monika Paluszewska Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM."— Zapis prezentacji:

1 Niedokrwistości megaloblastyczne Monika Paluszewska Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM

2 Niedokrwistości megaloblastyczne  zaburzenia dojrzewania komórek układu krwiotwórczego (tor megaloblastyczny)  nieefektywna hematopoeza  przyczyną jest upośledzenie syntezy DNA  spowodowane są zwykle niedoborem lub nieprawidłową przemianą wit. B 12 i/lub kwasu foliowego

3 Przyczyny makrocytozy z normoblastyczną erytropoezą  przewlekłe nadużywanie alkoholu  jako artefakt przy wykorzystaniu analizatorów hematologicznych (obecność zimnych aglutynin, hiperleukocytoza)  choroby wątroby  hemoliza  niedoczynność tarczycy (mechanizm nieznany)  znaczna hiperglikemia  ciąża

4 Inne przyczyny megaloblastozy  leki (np. metotreksat, antymetabolity puryn, hydroksymocznik, arabinozyd cytozyny, leki przeciwdrgawkowe, trimetoprim, trójtlenek arsenu, acyklowir)  zespoły mielodysplastyczne  erytroleukemia  wrodzone zaburzenia syntezy DNA

5

6 Witamina B 12  jej funkcja jest ściśle związana z funkcją kwasu foliowego w syntezie DNA  pełni rolę koenzymu dla syntezy metioniny z homocysteiny i metylotetrahydrofolianu oraz przekształcenia metylomalonylokoenzymu A w sukcynylokoenzym A

7 Witamina B 12 S-adenozylometionina uczestniczy w procesach metylacji w OUN Syntetaza metioninowa Metylokobalamina Homocysteina Metionina metylotetrahydrofolian Tetrahydrofolian Kwas foliowy synteza DNA

8 Witamina B 12 Mutaza metylomalonylo-CoA Metylomalonylo-CoA Sukcynylo-CoA Adenozylokobalamina Hydrolaza Kwas metylomalonowy

9 Witamina B 12 (kobalamina)  główne źródło – mięso, wątroba, ryby, mleko, jaja  zawartość w przeciętnej diecie – 7-10µg  dzienne zapotrzebowanie – 2,5-5µg  wchłanianie z diety - 1-5µg  zawartość w organizmie – 2-5mg

10 Witamina B 12 (kobalamina)  uwalnianie z pokarmu i łączenie z białkami śliny  wiązanie wit. B 12 z czynnikiem wewnętrznym (IF)  wiązanie kompleksu IF-B 12 z receptorami komórek nabłonka jelita krętego (pH 6,5-9,0, jony Ca 2+,Mg 2+ )  wiązanie z transkobalaminami (20% - TcII, 80% - TcI) i transport do szpiku, wątroby i innych komórek

11 Objawy kliniczne niedoboru witaminy B 12  objawy ze strony układu krwiotwórczego objawy niedokrwistości (osłabienie, nietolerancja wysiłku, duszność) bladożółtawe zabarwienie skóry  objawy ze strony przewodu pokarmowego zmiany zapalne błony śluzowej jamy ustnej i języka nudności, zaparcia lub biegunki zaburzenia poczucia smaku

12 Objawy kliniczne niedoboru witaminy B 12  objawy neurologiczne (są spowodowane demielinizacją neuronów rdzenia kręgowego i kory mózgowej) parestezje w zakresie rąk i stóp drętwienia kończyn zaburzenia chodu utrata czucia wibracji i pozycji kończyn (uszkodzenie sznurów tylnych i bocznych rdzenia) zmiany psychiczne (zaburzenia pamięci, depresja, objawy paranoidalne) mogą pojawić się bez typowych zmian hematologicznych

13 Objawy kliniczne niedoboru witaminy B 12  zaburzenia odporności (zmniejszenie liczby limfocytów CD8+, upośledzona funkcja limfocytów NK)  zwiększone ryzyko rozwoju osteoporozy i ryzyka złamania kości udowej (stymulacja aktywności osteoklastów przez TNFα)

14 Badania diagnostyczne w niedokrwistości z niedoboru w. B 12  badanie podmiotowe (dieta, przebyte operacje żołądka, objawy ze strony przewodu pokarmowego)  badanie przedmiotowe (jama ustna, ocena śledziony, badanie neurologiczne)  badania diagnostyczne zależnie od objawów klinicznych i ew. wykluczające inne choroby przebiegające z makrocytozą

15 Badania diagnostyczne w niedokrwistości z niedoboru w. B 12  badanie morfologiczne krwi obwodowej makrocytoza erytrocytów (zwykle MCV >110µm 3 ) hipersegmentacja jąder granulocytów (>5% granulocytów z jądrem z 5 płatami) małopłytkowość, leukopenia  badanie cytologiczne szpiku kostnego (?) odnowa megaloblastyczna obecność metamielocytów i pałek olbrzymich hipersegmentacja jąder granulocytów

16 Obraz krwi obwodowej w niedokrwistości megaloblastycznej

17 Obraz szpiku w niedokrwistości megaloblastycznej

18

19 Badania diagnostyczne w niedokrwistości z niedoboru w. B 12  badania biochemiczne nieznacznie podwyższone stężenie bilirubiny wolnej (bilirubina całk. 2–3 mg%) zwiększona aktywność LDH stężenie witaminy B 12 i kwasu foliowego badanie gospodarki żelazowej stężenie kwasu metylomalonowego i homocysteiny (zwiekszone stężenie homocysteiny jest czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych) badanie stężenia transkobalaminy

20 Badanie stężenia wit. B 12 fałszywie niskiefałszywie prawidłowe/wysokie niedobór kwasu foliowego ciąża leki antykoncepcyjne szpiczak mnogi zakażenie HIV ch. mieloproliferacyjne niewydolność nerek choroby wątroby niedobór transkobalaminy wrodzone zaburzenia metabolizmu wit. B 12 błąd metody badania

21 Badania diagnostyczne w niedokrwistości z niedoboru w. B 12  badania stężenia kwasu metylomalonowego i homocysteiny (dla potwierdzenia niedoboru wit. B 12 w przypadkach „ granicznych”) zwiększenie stężenia w niewydolności nerek (MMA, tHYS) zwiększenie stężenia w niewydolności nerek, nadużywaniu alkoholu, niedoczynności tarczycy, zaburzeniach wrodzonych, w czasie stosowania leków np. isoniazid (tHYS)  badanie stężenia transkobalaminy zwiększenie stężenia w procesach zapalnych

22 Badania diagnostyczne w niedokrwistości z niedoboru w. B 12  badanie czynności wydzielniczej żołądka i stanu jego błony śluzowej badanie histologiczne wycinka błony śluzowej test Schillinga badanie w kierunku przeciwciał przeciw czynnikowi wewnętrznemu (50-70%) i przeciw komórkom okładzinowym (50-90%) badanie stężenia pepsinogenu ( 200ng/ = n. A-B)

23 Test Schilinga  etap 1 - podanie doustne witaminy B 12 znakowanej radioaktywnym 57 Co i pomiar jej wydalania z moczem (dodatkowo podanie nieradioaktywnej witaminy B 12 domięśniowo)  etap 2 – podanie doustne witaminy B 12 znakowanej radioaktywnym 57 Co połączonej z czynnikiem wewnętrznym IF ( po 3- 7 dniach)

24 Test Schilinga - interpretacja  etap 1 prawidłowy niedobór w diecie częściowa gastrektomia  etap 1 nieprawidłowy + etap 2 prawidłowy niedokrwistość A-B gastrektomia nieprawidłowa zbiórka moczu  etap 1 i 2 nieprawidłowy choroby jelit, resekcje jelit niewydolność nerek nieprawidłowa flora jelitowa zakażenie Bruzdogłowcem szerokim niewydolność trzustki nieprawidłowa zbiórka moczu w obu etapach

25 Przyczyny niedoboru wit. B 12  niedobór w diecie weganizm  niedostateczne wydzielanie czynnika wewnętrznego choroba Addisona-Biermera (50%) rozległe resekcje żołądka rak i polipy żołądka  zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki

26 Przyczyny niedoboru wit. B 12  zaburzenia wchłaniania jelitowego ślepe pętle, uchyłki, rozległe resekcje choroba Crohna zespoły upośledzonego wchłaniania napromienianie  Inne bruzdogłowiec szeroki  zaburzenia wrodzone

27 Niedokrwistość Addisona-Biermera  opisana w 1849r przez Thomasa Addisona  powstaje w przebiegu zapalenia błony śluzowej żołądka typu A (autoimunologicznego) zajmującego dno i trzon żołądka, charakteryzującego się obecnością przeciwciał przeciw komórkom błony śluzowej i czynnikowi wewnętrznemu, achlorhydrią niskim stężeniem pepsynogenu I w surowicy i wysoki stężeniem w surowicy gastryny  histologicznie – nacieki z komórek jednojądrowych (plazmocyty, limfocyty T i B) zawierającymi przeciwciała w błonie podśluzowej do blaszki właściwej między gruczołami, zmiany degeneracyjne komórek i jelitowa metaplazja

28 Niedokrwistość Addisona-Biermera  autoprzeciwciała przeciwko komórkom błony śluzowej żołądka łączą się z podjednostką α i β H+/K+ ATPazy żołądkowej → zniszczenia komórek i niedostatecznego wytwarzania czynnika wewnętrznego (u 85%)  autoprzeciwciała przeciw IF (u 50%)  niedokrwistość A-B często współwystępuje z innymi schorzeniami autoimmunologicznymi (np. choroby immunologiczne tarczycy, choroba Addisona, cukrzyca, miastenia gravis) (N Engl J Med. 1998; 338;995)

29 Leczenie witaminą B 12  ew. leczenie choroby podstawowej  1000 µg i.m. przez dni, następnie 100 – 200 µg raz w tygodniu do czasu normalizacji stężenia hemoglobiny i liczby krwinek czerwonych (4-8 tygodni), a następnie 100 – 200 µg raz w miesiącu do końca życia chorego  kontrola retikulocytozy po 5-8 dniach

30 Leczenie witaminą B 12  ustąpienie megaloblastozy w szpiku po godzinach  zwiększenie retikulocytozy po 2-3 dniach (max. po 5-8 dniach)  normalizacja stężenia hemoglobiny i liczby krwinek czerwonych po 6-8 tygodniach  normalizacja liczby krwinek białych i płytek po 7 dniach (hipersegmentacja jąder granulocytów utrzymuje się do dni)  normalizacja stężenia homocysteiny i kwasu metylomalonowego  zmniejszenie stężenia bilirubiny, żelaza, potasu, LDH, zwiększenie stężenia kwasu moczowego  ustępowanie objawów neurologicznych w ciągu ok. 6 miesięcy

31 Leczenie witaminą B 12  obecność objawów klinicznych (szczególnie neurologicznych) jest wskazaniem do leczenia witaminą B 12  niskie stężenie B 12 w ciąży, w czasie stosowania antykoncepcji doustnej wymaga wyjaśnienia  u chorych w wieku podeszłym, z niewydolnością nerek, cukrzycą leczenie może być konieczne z powodu zaburzeń wykorzystania B 12

32 Leczenie witaminą B 12  leczenie doustnymi preparatami wit. B 12  5-20% osób starszych ma graniczny lub niewielki niedobór wit. B 12 → 500 μ/d pozwala na uzyskanie ustąpienia biochemicznych objawów niedoboru wit. B 12 (Park S. i wsp. Nutr Rev 2006; 64: 378)  podanie wit. B 12 doustnie ( 2000 μ/d) pozwala na uzyskanie wyższego stężenia wit. B 12 w surowicy niż po podaniu domięśniowym (1000 μ/d, następnie 1x w tygodniu, a następnie 1x w miesiącu) po 2 i 4 miesiącach leczenia i poprawę w zakresie objawów neurologicznych (Butler CC. i wsp. Fam Pract 2006; 23: 279)

33 Kwas foliowy-pteroiloglutaminowy  zawartość w organizmie – 5 -10mg (gł. w wątrobie), zapasy ustrojowe są wystarczające na 2-4 miesiące  główne źródło w diecie – świeże, zielone, liściaste warzywa, owoce, podroby, gotowanie zmniejsza ilość kwasu foliowego w diecie (50%)  zawartość w przeciętnej diecie – µg  dzienne zapotrzebowanie – µg, w ciąży i u kobiet karmiących – µg  wchłanianie z diety – µg

34 Metabolizm kwasu foliowego  hydroliza poliglutaminianów kwasu foliowego do monoglutaminianu (enzym dekoniugaza może być hamowana przez inne składniki diety i leki np. sulfalazynę)  wchłanianie w jelicie cienkim i dwunastnicy  metylacja i redukcja do kwasu metylotetrahydrofoliowego w komórkach błony śluzowej jelit  wiązanie z albuminami i transport do szpiku, wątroby i innych komórek

35 Przyczyny niedoboru k. foliowego  niedoborowa dieta  nadmierne zużycie ciąża nowotwory ukł. krwiotwórczego, niedokrwistość hemolityczna nadczynność tarczycy  zaburzenia wchłaniania choroba trzewna, sprue tropikalna  nadmierne straty długotrwałe dializowanie  inne leki przeciwdrgawkowe, antykoncepcyjne, metotreksat choroby wątroby alkohol (wpływa na uwalnianie k. foliowego z wątroby do żółci)

36 Objawy kliniczne niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego  objawy niedokrwistości  objawy schorzeń, które doprowadziły do niedoboru kwasu foliowego  nie występują objawy neurologiczne

37 Badania diagnostyczne w niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego  stężenie kwasu foliowego w surowicy (posiłek wpływa na stężenie kw. foliowego i prawidłowe stężenie może maskować rzeczywisty niedobór)  oznaczenie kwasu foliowego krwinek czerwonych ?  stężenie homocysteiny w surowicy – podwyższone  stężenie kwasu metylomalonowego – w normie

38 Leczenie kwasem foliowym  leczenie podstawowej przyczyny niedoboru kwasu foliowego  dawka terapeutyczna – 1- 5 mg/dobę  okres leczenia – do czasu pełnej poprawy hematologicznej  leczenie podtrzymujące, gdy przyczyna niedoboru utrzymuje się (np. hemoliza)  leczenie profilaktyczne – u kobiet planujących ciążę, w ciąży (zapobieganie uszkodzeniu układu nerwowego u płodu), karmiących  może nasilić objawy neurologiczne, należy wykluczyć niedobór wit. B 12 lub w przypadkach wątpliwych podać oba leki


Pobierz ppt "Niedokrwistości megaloblastyczne Monika Paluszewska Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM."

Podobne prezentacje


Reklamy Google