Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

CHOROBY ŚRÓDPIERSIA Tomasz Guzel, Bohdan Dąbrowski 2006 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterlogicznej i Żywienia Akademii Medycznej w Warszawie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "CHOROBY ŚRÓDPIERSIA Tomasz Guzel, Bohdan Dąbrowski 2006 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterlogicznej i Żywienia Akademii Medycznej w Warszawie."— Zapis prezentacji:

1 CHOROBY ŚRÓDPIERSIA Tomasz Guzel, Bohdan Dąbrowski 2006 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterlogicznej i Żywienia Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof.dr hab.med..Ireneusz W.Krasnodębski

2 PLAN WYKŁADU Anatomia Choroby nienowotworowe Guzy nowotworowe i nienowotworowe Miastenia

3 ANATOMIA Śródpiersie ograniczone jest: Od boków – opłucną śródpiersiową Od przodu – rękojeścią i trzonem mostka Od tylu – trzonami kręgów piersiowych Od dołu – przeponą Od góry – przechodzi w przestrzeń środkową szyi

4 ANATOMIA (2) Podział topograficzny (granice stanowi przednia i tylna ściana worka osierdziowego): Śródpiersie przednio-górne Dawny podział: przednie  pomiędzy przednią ścianą klatki piersiowej a przednią powierzchnią osierdzia górne  od dolnego brzegu rękojeści mostka do dolnego brzegu Th4 Śródpiersie środkowe  pomiędzy przednia a tylną powierzchnią osierdzia Śródpiersie tylne  od tylnej powierzchni osierdzia do tylnej ściany klatki piersiowej

5 CO ZNAJDUJE SIĘ W ŚRÓDPIERSIU? Śródpiersie przednio-górne: Grasica Duże naczynia:  Aorta wstępująca  Łuk aorty  Pień ramienno-głowowy  Tętnica szyjna wspólna lewa  Tętnica podobojczykowa lewa  Żyły ramienno-głowowe Węzły chłonne

6 CO ZNAJDUJE SIĘ W ŚRÓDPIERSIU? Śródpiersie środkowe: Serce Rozdwojenie tchawicy Oskrzela główne Nerwy przeponowe Częściowo żyła główna dolna Węzły chłonne

7 CO ZNAJDUJE SIĘ W ŚRÓDPIERSIU? Śródpiersie tylne: Przełyk Aorta zstępująca Nerwy błędne Pnie współczulne Przewody chłonne Układ żył nieparzystych (v.azygos, v.hemiazygos, v.hemiazygos accesoria) Węzy chłonne

8 OBJAWY CHORÓB ŚRÓDPIERSIA Dominują objawy ucisku przyległych struktur i narządów: Duszność Kaszel Chrypka Trudności w przełykaniu Ból Objawy zastoju krwi żylnej napływającej do serca

9 ROZPOZNAWANIE RTG (AP i bok) Tomografia komputerowa Mediastinografia ( wprowadzenie powietrza i CO2 do przestrzeni śródpiersiowej) Scyntygrafia tarczycy w przypadku wola śródpiersiowego Mediastinoskopia Biopsja znad mięśnia pochyłego szyi Bronchoskopia Wywiad

10 CHOROBY ŚRÓDPIERSIA Odma śródpiersia Zapalenie śródpiersia Guzy śródpiersia

11 ODMA ŚRÓDPIERSIA (OŚ) Etiologia:  OŚ może być wynikiem różnych chorób płuc (zapalenia, grypa, astma)  Samoistne lub pourazowe uszkodzenie przełyku lub drzewa tchawiczo-oskrzelowego  Powikłanie nakłuć diagnostycznych czy leczniczych

12 OŚ - OBJAWY Ból za mostkiem, uczucie duszności i niepokoju Obrzęk szyi Tachypnöe Niepokój ruchowy Sinica Trzeszczenia podczas obmacywania (odma podskórna) Tamponada serca Odma opłucnowa

13 OŚ - LECZENIE Odbarczenie odmy przez wkłucie grubych igieł w ścianę klatki piersiowej Nacięcie śródpiersia ponad rękojeścią mostka i sączkowanie Drenaż jamy opłucnej Leczenie przyczynowe ( leczenie choroby podstawowej, leczenie operacyjne perforacji) Czasami wystarczy tylko obserwacja

14 ZAPALENIE ŚRÓDPIERSIA (ZŚ) Etiologia  Urazy  Powikłanie po operacjach w obrębie klatki piersiowej  Powikłanie perforacji przełyku lub przetoki po resekcji przełyku ( przetok oskrzelowych po pneumonektomii)  Rzadko w wyniku zakażeń, które szerzą się drogą krwionośną lub chłonną

15 ZŚ - OBJAWY Ból za mostkiem, w przestrzeni między ł opatkowej lub ból kręgos ł upa Leukocytoza Wysoka gorączka Duszność i sinica Tamponada serca Wstrząs septyczny W RTG: poszerzenie cienia śródpiersia Badanie ze środkiem kontrastującym: wyciek kontrastu poza prze ł yk W endoskopii: perforacja prze ł yku W bronchoskopii: przetoka w kikucie po pneumonektomii

16 ZŚ - LECZENIE Drenaż śródpiersia  cięcie na szyi ponad rękojeścią mostka  mediastinotomia  dostęp przykręgosłupowy (od tylu do śródpiersia tylnego)  torakotomia  drenaż spod wyrostka mieczykowatego  drenaż przepływowy góra-dół Antybiotykoterapia

17 NIEZLOŚLIWE GUZY ŚRÓDPIERSIA – OBJAWY Spośród guzów niez ł ośliwych 30-50% nie powoduje objawów klinicznych ( bezobjawowe najczęściej guzy śródpiersia tylnego) Guzy śródpiersia najczęściej powoduję objawy uciskowe i bólowe Kaszel Gorączka Objawy zespo ł ów utrudnionego odp ł ywu żylnego (rzadko) Uciski nerwów krtaniowych dolnych lub przeponowych (rzadko) Świąd Wyprysk Nużliwość mięśniowa

18 ZŁOŚLIWE GUZY ŚRÓDPIERSIA – OBJAWY Występują najczęściej u mężczyzn Objawy podobne do guzów niezłośliwych w początkowym okresie choroby Często zespól żyły głównej górnej  rozszerzenie żył na klatce piersiowej  obrzęk głowy i szyi przechodzący na klatkę piersiową  sinica

19 GUZY ŚRÓDPIERSIA – ROZPOZNANIE Wobec s ł abo wyrażonych objawów klinicznych niemal 2/3 wszystkich guzów może sprawiać trudności w rozpoznaniu różnicowym RTG klatki piersiowej TK z użyciem środka cieniującego Biopsja  aspiracyjna cienkoigłowa (rozpoznanie w 80-90% guzów złośliwych – z wyłączeniem guzów z układu chłonnego)  lub madiatsinotomia przymostkowa  Wideotorakoskopia  Biopsja transbronchialna  Sternotomia  Torakotomia diagnostyczna Angiografia Echokardiografia USG konwencjonalna i przezprzełykowa MRI

20 GUZY ŚRÓDPIERSIA Śródpiersie przednio-górne (55% guzów):  Torbiele  Potworniaki  Przetrwała grasica  Guzy grasicy  Wole zamostkowe  Ziarnica złośliwa  chłoniaki linii T  Rakowiak  Guzy germinalne  Guzy przerzutowe Zmiany niezłośliwe stanowią 60-75% wszystkich guzów Większość cechuje się powolnym wzrostem

21 GUZY ŚRÓDPIERSIA Śródpiersie środkowe (20% guzów):  Chłoniaki  Torbiele oskrzelowe  Torbiele osierdziowe  Torbiele przełykowe  Bąblowiec  Naczyniaki chłonne  Włókniaki  Chrzęstniaki  Mięsakoraki  Raki  Grasiczaki  Odpryskowiaki  Ziarniniaki  Wole zamostkowe

22 GUZY ŚRÓDPIERSIA Śródpiersie tylne (25% guzów):  guzy pochodzenia neurogennego  chłoniaki

23 KAŻDY GUZ ŚRÓDPIERSIA JEST WSKAZANIEM DO OPERACJI GDYŻ PEWNOŚĆ ROZPOZNANIA DAJE JEDYNIE BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

24 GUZY ŚRÓDPIERSIA - CHARAKTERYSTYKA Potworniaki  stwierdzane najczęściej u młodzieży  80% ma charakter łagodny  Wywodzą się z kieszonki skrzelowej oraz grasicy; zawierają wszystkie rodzaje tkanek, w tym elementy ekto-,endo-, mezodermalne  W RTG maja postać zmian torbielowatych o gładkich ścianach lub policyklicznych tworów litych  Postaci dojrzałe zawsze mają charakter niezłośliwy  Przemiana złośliwa-kilkanaście procent przypadków

25 GUZY ŚRÓDPIERSIA - CHARAKTERYSTYKA Guzy pochodzenia neurogennego:  Najczęściej występujące nowotwory śródpiersia, podobna częstość występowania u obu płci  Najliczniej – nerwiaki osłonkowe, włókniako nerwiaki, najrzadziej – guzy wywodzące się ze zwojów nerwowych  Mogą występować zniekształcenia kręgosłupa i żeber wskutek ucisku (w przypadku wzrastania w obrębie kręgosłupa wskazana mielografia)  Każdy z guzów może występować w postaci złośliwej, choć są to rzadkie przypadki

26 GUZY ŚRÓDPIERSIA - CHARAKTERYSTYKA Guzy pochodzenia neurogennego:  Neurilemmoma  Neurofibroma  Ganglioneuroma (niezłośliwy, z komórek pnia lub zwoju współczulnego, częściej u dzieci)  Neuroblastoma (złośliwy, głównie u małych dzieci, wydziela katecholaminy, rozpoznanie-badanie metabolitów katecholamin: kwas wanilinomigdałowy w moczu) Niezłosliwe, w tylnym lub górnym śródpiersiu przykręgosłupowo, mogą powstawać w przebiegu ch.Recklinghausena

27 GUZY ŚRÓDPIERSIA - CHARAKTERYSTYKA Grasiczaki:  wyróżnia się grasiczaki korowe, rdzeniaste i mieszane  grasiczaki korowe często maja charakter złośliwy; często również towarzyszy im miastenia  Grasiczaki w postaci nieinwazyjnej posiadają wyraźna torebkę (kryterium rozpoznania jest brak naciekania torebki)  w badaniach obrazowych podobnie wyglądają torbiele grasicy powstałe na skutek zaburzeń rozwojowych  rzadkim guzem jest grasiczakotłuszczak przerost grasicy stwierdzany w części przypadków nużliwości mięśni ( miastenii)

28 GUZY ŚRÓDPIERSIA - CHARAKTERYSTYKA Guzy pochodzenia łącznotkankowego:  Są to guzy pochodzące z mezodermy: tłuszczaki, włókniaki, męśniaki, naczyniaki krwionośne i chłonne, chrzęstniaki, kostniaki  Mogą występować jako formy mieszane  Postaci złośliwe występują bardzo rzadko

29 GUZY ŚRÓDPIERSIA - CHARAKTERYSTYKA Torbiele:  powstają w wyniku zaburzeń rozwojowych w okresie płodowym  torbiele oskrzelopochodne  z przewodu pokarmowego (np.:żołądkowo- jelitowa)  torbiele skórzaste (zwykle bezobjawowy przebieg)  torbiele rzekome wywodzące się z pierwotnej cewy pokarmowej

30 GUZY ŚRÓDPIERSIA – CHARAKTERYSTYKA Guzy zapalne:  Zmiany zapalne swoiste (gruźliczaki)  Gruźliczopodobne  Nieswoiste  Sarkoidoza  Guzy pasożytnicze

31 GUZY ŚRÓDPIERSIA – CHARAKTERYSTYKA Nowotwory pochodzenia chłonnego:  Ziarnica złośliwa  Chłoniaki nieziarnicze  Mięsaki wywodzące się z układu siateczkowo- śródbłonkowego  Podobny obraz mogą dawać: przerzuty zmiany zapalne zmiany odczynowe Rozwijające się w węzłach chłonnych

32 GUZY ŚRÓDPIERSIA – CHARAKTERYSTYKA Wole:  zamostkowe  śródpiersiowe  odszczepione Guzy przełyku Guzy tchawicy

33 GUZY ŚRÓDPIERSIA – LECZENIE Leczenie z wyboru to usunięcie zmiany Guzy złośliwe w chwili rozpoznania zwykle są nieoperacyjne Chemioterapia lub chemioradioterapia przedoperacyjna poprawia wyniki leczenia W przypadku zespołu ŻGG doraźnie stosuje się glikokortykosteroidy i leki odwadniające Dostęp:  sternotomia podłużną całkowita lub częściowa  torakotomia lewo-, prawostronna Śmiertelność:  zmiany niezłośliwe – 5-letnie przeżycia: 98,3%  zmiany złośliwe – 5-letnie przeżycia: 1,5%:

34 PRZYCZYNY ZGONÓW OKOLOOPERACYJNYCH Niewydolność oddechowa na tle zapalenia płuc Posocznica w przebiegu ropniaka opłucnej Zapalenie śródpiersia Masywne krwawienie do przewodu pokarmowego z powodu wrzodów o ostrym przebiegu

35 MIASTENIA Choroba układu nerwowego Opisana po raz pierwszy w 1672 r. przez Willisa Pod koniec XIX w. dokładna symptomatologię przedstawili Erb i Goldflam ( używana nazwa:ch.Erba i Goldflama) W 1895r. Jolly zaproponował nazwę myasthenia gravis pseudo-parylityca

36 MIASTENIA (2) Chorobowość / osób Może rozpocząć się w każdym wieku Częściej chorują kobiety (2:1) Za 9-16% wszystkich przypadków miastenii odpowiadają grasiczaki Miastenia towarzyszy 30-61% wszystkich grasiczaków Najwięcej grasiczaków stwierdza się w dekadzie życia

37 MIASTENIA - ETIOLOGIA Choroba autoimmunologiczna Przeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholinowemu ( znajduje się w błonie postsynaptycznej płytki nerwowo-mięśniowej) Dochodzi do zaburzenia przewodnictwa, początkowo odwracalnego Mogą powstawać również przeciwciała przeciw własnym antygenom komórek mięśni poprzecznie prążkowanych Główną rolę w powstawaniu przeciwciał pełni grasica, zwłaszcza komórki mioidalne, które odpowiadają za rozwój reakcji automimmunologicznej

38 MIASTENIA - DIAGNOSTYKA Wywiady:  opadanie powiek  zez  niewyraźna mowa  objaw apokamnozy: szybkie osłabienie danych mięśni przy wielokrotnym powtarzaniu zależnego od nich ruchu; po odpoczynku objawy miasteniczne ulegają złagodzeniu lub całkowicie ustępują

39 MIASTENIA - DIAGNOSTYKA Skala Ossermana-Genkinsa Klasyczny test do potwierdzenia miastenii: próba z dożylnym podaniem chlorku edrofonium ( Tensilon) Badanie elektrofizjologiczne:  elektrostymulacyjna próba nużliwości mięśni  elektromiografia pojedynczego włókna nerwowego (SF EMG)

40 MIASTENIA - DIAGNOSTYKA Skala Ossermana-Genkinsa  typ I: izolowane objawy oczne ( 15-20%)  typ IIA: postać uogólniona łagodna, bez objawów opuszkowych (30%)  typ IIB: postać uogólniona, umiarkowanie ciężka, z objawami opuszkowymi (20%)  typ III: postać ciężka ostra (11%)  typ IV: postać ciężka późna (9%)

41 MIASTENIA - DIAGNOSTYKA Diagnostyka obrazowa:  RTG przeglądowe  zdjęcia warstwowe  TK ( „zloty standard”)  MRI Diagnostyczna odma śródpiersia Oznaczanie stężenia przeciwciał przeciw AchR ( receptorom acetylocholinowym) jest przydatne w monitorowaniu przebiegu leczenia po tymektomii (poprawie klinicznej na ogół towarzyszy zmniejszenia stężenia przeciwciał)

42 MIASTENIA - LECZENIE W zależności od nasilenia objawów: Leki przeciwcholinesterazowe  neostygmina (Polstygminum)  pirydostygmna ( Mestinon)  ambenonium (Mytelase) Glikokortykosteroidy Leki immunosupresyjne Immunoglobuliny Plazmafereza Leczenie operacyjne: tymektomia

43 MIASTENIA - LECZENIE Wskazania do tymektomii: dyskusyjnedyskusyjne Z przyczyn onkologicznych należy operować po stwierdzeniu grasiczaka Najmniej wątpliwości budzi operowanie młodych kobiet (20-50 lat) z miastenią w stopniu IIA i IIB, u których objawy trwają krócej niż 2 lata a miano przeciwciał anty-AchR jest wysokie

44 MIASTENIA – LECZENIE OPERACYJNE Pierwsza tymektomia (z dostępu szyjnego) – 1912r. Sauerbruch Pierwsza tymektomia w Polsce – Laszczak w 1950r. Dostęp przez sternotomię (więcej powikłań, wygodniejszy dostęp) Dostęp szyjny (ogranicza doszczętność tymektomi, zmniejsza uraz operacyjny) Od 1992r. Techniki videoskopowe Należy usunąć całą tkankę grasiczą, według niektórych również tkankę tłuszczową szyi i śródpiersia ( Jaretzki, Masaoi) z powodu obecności ognisk ektopowych

45 MIASTENIA – POWIKLANIA POOPERACYJNE Niewydolność oddechowa wymagająca respiratora Zakażenie rany pooperacyjnej Niestabilność mostka Krwiak i ropniak opłucnej Przejściowe porażenie nerwu przeponowego i krtaniowego wstecznego ( wyjątkowo: trwale porażenie)

46 MIASTENIA - PODSUMOWANIE Najlepszym wskaźnikiem oceniającym wyniki odległe jest odsetek całkowitych remisji. Według różnych autorów waha się on od ok. 23 do ok. 60%

47 Dziękuję za uwagę


Pobierz ppt "CHOROBY ŚRÓDPIERSIA Tomasz Guzel, Bohdan Dąbrowski 2006 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterlogicznej i Żywienia Akademii Medycznej w Warszawie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google