Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Nadciśnienie tętnicze Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Nadciśnienie tętnicze Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie."— Zapis prezentacji:

1 Nadciśnienie tętnicze Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie

2 Nadciśnienie tętnicze   Epidemiologia   Znaczenie dla zdrowia publicznego   Patogeneza i patofizjologia   Postępowanie

3

4 Nadciśnienie tętnicze Definicja średnia arytmetyczna wyników kilku pomiarów przeprowadzonych podczas co najmniej dwóch odrębnych wizyt wynosi >140/90 mm Hg

5

6 …W roku 2000, 26,6% dorosłych mieszkańców Ziemi – prawie 1 miliard ludzi, miało nadciśnienie tętnicze. Do roku 2025 liczba ta wzrośnie o 60% osiągając 1,56 miliarda chorych – wówczas 29% dorosłej populacji… PM Kearney i wsp. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23

7 Najważniejsze czynniki ryzyka zgonów na świecie Lancet 2002 World Health Organization

8 Średni czas życia 35-letniego mężczyzny w zależności od wartości ciśnienia tętniczego Ciśnienie tętnicze (mm Hg)Średni wiek życia (lata) 150/ / / /8077

9 Choroba wieńcowaUdarNiewydolność serca Chromanie przestankowe mężczyźnikobietymężczyźnikobietymężczyźnikobietymężczyźnikobiety Ryzyko powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego Zapadalność na 1000 osób Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA 1996;275:1571-6

10 Ryzyko zgonu związanego z chorobą wieńcową w zależności od wartości ciśnienia tętniczego (Prospective Study Collaboration) Skurczowe ciśnienie tętnicze mmHg Wiek: lat lat lat lat lat Rozkurczowe ciśnienie tętnicze mmHg Wiek: lat lat lat lat lat 110 Zgony wieńcowe Lancet 2002; 360: 1903

11 Adler i wsp. BMJ 2000; 321: 412 Ryzyko powikłań narządowych cukrzycy typu 2 a ciśnienie tętnicze ( Badanie UKPDS 38 ) Wartość skurczowego ciśnienia tętniczego (mm Hg) Zapadalność (% rocznie)  Powikłania cukrzycy   Zawał serca   Nagły zgon sercowy   Choroba wieńcowa   Udar   Niewydolność nerek   Miażdżyca zarostowa   Zgon z powodu hipo- hiperglikemii   Niewydolność serca   Krwawienie do ciała szklistego   Koagulacja siatkówki   Usunięcie zaćmy

12 <0,25 0,25-1,0 1,0-3,0 >3,0 białkomocz (g/dobę) Średnie ciśnienie tętnicze (mm Hg) Spadek GFR (ml/min/rok) MDRD, Ann Intern Med, 1995, 123, 754 Zależność pomiędzy wartością ciśnienia tętniczego a progresją do schyłkowej niewydolności nerek (badanie MDRD)

13 Powikłania nadciśnienia tętniczego Bezpośrednio zależne od ciśnienia (  )   encefalopatia   obrzęk płuc   ostra niewydolność nerek   retinopatia Pośrednio zależne od ciśnienia (  )   choroba wieńcowa   zawał serca   niewydolność serca   udar mózgu   otępienie naczyniowe   chromanie przestankowe   migotanie przedsionków   niewydolność nerek

14 Encefalopatia nadciśnieniowa (posterior leukoencephalopathy) Obraz prawidłowy PLA

15 Nadciśnienie tętnicze   Epidemiologia   Znaczenie dla zdrowia publicznego   Patofizjologia i patogeneza   Postępowanie

16 Choroby nerek Kłębuszkowe zapalenia nerek Śródmiąższowe zapalenia nerek Torbielowatość nerek Wodonercze Popromienne zapalenie nerek Naczyniowo-nerkowe Przeszczep nerki Guzy wydzielające reninę Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania Choroby nadnerczy Pierwotny hyperaldosteronizm (choroba Conna) Wady metabolizmu mineralokortykoidów Wrodzony przerost nadnerczy Zespół Cushinga Guz chromochłonny Nadczynność przytarczyc Akromegalia Związane z ciążą Zwężenie cieśni aorty Choroby układu nerwowego Porfiria Neuropatia wegetatywna Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe Zatrucie ołowiem Tetraplegia Zespół Guillain-Barre Po zabiegach chirurgicznych Związane z lekami i środkami chemicznymi Cyklosporyna Doustne leki antykoncepcyjne Glikokortykoidy Mineralokortykoidy Sympatykomimetyki Izolowane nadciśnienie skurczowe Zmniejszenie podatności aorty Zwiększony rzut serca Nadczynność tarczycy Niedokrwistość Niedomykalność aortalna Zmniejszenie oporu naczyniowego Przetoki tętniczo-żylne Choroba Pageta Beriberi Nadciśnienie tętnicze wtórne

17 Ciśnienie tętnicze krwi Występowanie Geny Środowisko Ciśnienie prawidłoweNadciśnienie Wpływ czynników genetycznych i warunków środowiska na wielkość ciśnienia tętniczego w populacji

18 Rozkład rozkurczowego ciśnienia tętniczego %badanych mm Hg n =

19 Monogenowe postacie nadciśnienia tętniczego GenChoroba Podjednostka  lub  Zespół Liddle’a nabłonkowego kanału dla sodu (ENaC) Kinaza WNK1, WNK2Pseudohipoaldosteronizm typu 2 (zespół Gordona) „Chimeryczny” gen 11  -hydroksylaza /syntaza aldosteronuGRA (glucocorticoid-remediable aldosteronism) 11  -hydroksylaza ( CYP11B1 )Wrodzony przerost nadnerczy Dehydrogenaza 11  -hydroksysterydówWidoczny nadmiar mineralokortykosteroidów (Apparent mineralocorticoid excess)

20 Czynniki środowiskowe   otyłość   alkohol   nadmierne spożycie soli   niedobór potasu, wapnia w diecie (?)   mała masa urodzeniowa   mała aktywność fizyczna   stres Patogeneza pierwotnego nadciśnienia tętniczego

21 Zmiana składu pożywienia człowieka Paleolit Współcześnie Żródła energii (%) Białko3012 Cukry Tłuszcze Tłuszcze nienasycone/nasycone1,410,44 Błonnik (g) Sód (mg) Potas (mg) Wapń (mg)

22 Patogeneza pierwotnego nadciśnienia tętniczego   Wynik złej adaptacji do nadmiaru sodu (wrodzony niedobór nefronów)   Zwiększona aktywacja układu współczulnego   Zwiększone wytwarzanie czynników naczynio-kurczących (angiotensyna, endotelina, leptyna, insulina?)   Zwiększona wrażliwość na czynniki naczyniokurczące   Zmniejszone wytwarzanie substancji naczynio-rozszerzających

23 Odrębności procesów patologicznych w tętnicach Właściwości zmian AtherosclerosisArteriosclerosis Rozmieszczenieogniskoweuogólnione Lokalizacja intimamedia, adventitia Światło naczyniazwężonerozszerzone patolomorfologiatworzenie blaszki  elastyna  kolagen, Ca Patofizjologiaproces zapalny  sztywność ściany Następstwaniedokrwienie  obciążenia lewej komory

24 Przyczyny zwiększonej sztywności dużych tętnic   wzrost średnicy (  15-35%) naczynia wraz z wiekiem (20  80 r.ż.)   zmieniony układ włókien sprężystych w ścianie naczynia   zanik i fragmentacja włókien elastynowych   wzrost zawartości kolagenu   odkładanie złogów wapnia   nieprawidłowa struktura glikowanych białek macierzy

25 Skurcz Rozkurcz 40% 60% 50% 60% 50% Fala tętna Stan prawidłowy Zmniejszona podatność tętnic Następstwa zmniejszonej podatności tętnic

26 Zmiana wartości ciśnienia tętniczego z wiekiem Staessen i wsp., J. Hypertens. 1990; 8: kobiety mężczyźni SBP DBP mm Hg Wiek

27 Następstwa zwiększonej sztywności dużych tętnic   Izolowane nadciśnienie skurczowe   Wzrost obciążenia następczego (afterload)   Zwiększone zużycie tlenu przez serce   Przerost lewej komory   Upośledzenie krążenia wieńcowego   Upośledzenie czynności rozkurczowej lewej komory   Wzrost ryzyka rozwarstwienia ściany aorty

28 < < INS Arch. Intern. Med. 1992; 152:56 DBP (mm Hg) SBP (mmHg) Zgony/ osobolat Zgony sercowe a wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego

29 Nadciśnienie tętnicze   Epidemiologia   Znaczenie dla zdrowia publicznego   Patogeneza i patofizjologia   Postępowanie

30

31 Nadciśnienie tętnicze - postępowanie   Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego   Wykluczenie postaci wtórnej   Określenie zagrożenia sercowo-naczyniowego   Ocena zmian narządowych i powikłań   Modyfikacja czynników ryzyka   Ustalenie wskazań do farmakoterapii   Wybór leku hipotensyjnego   Monitorowanie skuteczności terapii hipotensyjnej

32

33

34 Najczęściej popełniane błędy powodujące zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego   zbyt mały mankiet w stosunku do obwodu ramienia   pomiar gdy mankiet znajduje się poniżej serca   brak podparcia dla kończyny   palenie papierosów, picie kawy, wysiłek fizyczny bezpośrednio przed pomiarem ciśnienia   złe „wyzerowanie” aparatu

35 Kategoria Ciśnienie tętnicze (mm Hg) skurczowe rozkurczowe Ciśnienie optymalne<120<80 Ciśnienie prawidłowe<130<85 Ciśnienie wysokie prawidłowe Nadciśnienie tętnicze Stopień 1 (łagodne) "graniczne" Stopień 2 (umiarkowane) Stopień 3 (ciężkie)>180>110 Izolowane skurczowe nadciśnienie>140<90 Graniczne izolowane skurczowe <90 Podział nadciśnienia tętniczego WHO/ISH 1999 (ESC 2003)

36 Podział nadciśnienia tętniczego (JNC VII) Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Klasyfikacja Skurczowe Rozkurczowe Prawidłowe<120 i <80 Stan przednadciśnieniowy lub (Prehypertension) Nadciśnienie stopnia lub Nadciśnienie stopnia 2  160 lub  100

37 Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych czynności CzynnośćCiśnienie tętnicze skurczowerozkurczowe Zebranie+20,2 +15,0 Praca +16,0+13,0 Podróż +14,0+9,2 Spacer+12,0+5,5 Ubieranie się +11,5+9,5 Prace domowe +10,7+6,7 Rozmowa telefoniczna+9,5+7,2 Posiłek+8,8+9,6 Rozmowa+6,7+6,7 Czytanie+1,9+2,2 Oglądanie telewizji+0,3+1,1 Spoczynek00 Sen-10-7,6

38 Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru (ESC/ISH) Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Skurczowe Rozkurczowe Pomiar w gabinecie godzinny (średnia)12580 Domowy (samokontrola)13585

39 Nadciśnienie „białego fartucha” („white coat”, „office” hypertension) - wzrost ciśnienia tętniczego, powyżej 140/90 mm Hg stwierdzany jedynie w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim Definicja Efekt „białego fartucha” - wyższe wartości ciśnienia tętniczego stwierdzane w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim

40 Nadciśnienie „białego fartucha” - epidemiologia   stwierdzane u % osób   w każdej badanej grupie chorych   częstość występowania zależy od:   kryterium rozpoznania nadciśnienia w pomiarze całodobowym   stwierdzanych wartości ciśnienia tętniczego   częściej u kobiet   częściej u osób w wieku podeszłym   rzadziej rozpoznawane na kolejnych wizytach

41 Wskazania do ABPM   Podejrzenie nadciśnienia białego fartucha   znaczne różnice ciśnienia w czasie kolejnych wizyt   wysokie ciśnienie w gabinecie przy braku innych czynników ryzyka   różnice pomiędzy pomiarami w gabinecie i w domu   Podejrzenie nadciśnienia w nocy   Podejrzenie nadciśnienia w ABPM („zamaskowanego”)   Podejrzenie oporności na leczenie   Ocena nocnego spadku ciśnienia tętniczego   Nadciśnienie tętnicze w ciąży   Potencjalne   Nadciśnienie w wieku podeszłym   Ocena wskazań do leczenia hipotensyjnego   Cukrzyca typu 1   Obiektywizacja objawów sugerujących hipotonię ortostatyczną   Dysfunkcja układu autonomicznego

42

43

44 Ocena 24-h pomiaru ciśnienia tętniczego Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego   Średnie ciśnienie dzienne > 135/85 mm Hg   Średnie ciśnienie całodobowe >120/85 mm Hg   „Ładunek” nadciśnienia > 40% Ocena rytmu dobowego ciśnienia tętniczego   Nocny spadek ciśnienia tętniczego < 10%   (dippers vs. nondippers – zwiększone ryzyko powikłań)   „extreme dippers” (nocny spadek >55 mm Hg) – zwiększone ryzyko powikłań naczyniowo-mózgowych

45   Rozpoznanie nadciśnienia   zaawansowanie nadciśnienia   nadciśnienie “białego fartucha”   nadciśnienie rzekome   Ustalenie przyczyny nadciśnienia tętniczego   wiek wykrycia   “historia naturalna” nadciśnienia   wywiad rodzinny   towarzyszące dolegliwości i objawy   wyniki badań laboratoryjnych   Określenie uszkodzenia narządów   Identyfikacja współistniejących czynników ryzyka Badanie chorego z nadciśnieniem tętniczym

46 Główne dolegliwości i dotychczasowy przebieg choroby   Kiedy rozpoznano nadciśnienie tętnicze?   Rejestrowane wartości ciśnienia tętniczego?   Czy zwyżkom ciśnienia towarzyszą objawy?   Jakie leki przyjmował?   Odpowiedź na lek – spadek ciśnienia, objawy niepożądane? Dolegliwości ze strony innych układów   Wskazujące na wtórny charakter nadciśnienia tętniczego   Choroby nerek – obrzęki, poliuria, krwiomocz, pienienie się moczu,...   Hormonalnie uwarunkowane   Pheochromocytoma - napadowe, poty, tachykardia, zblednięcie skóry   Pierwotny hiperaldosteronizm - osłabienie mięśniowe, poliuria)   Naczyniowo-nerkowe - zaawansowana miażdżyca   Objawy zmian narządowych   bóle w klatce piersiowej   zaburzenia rytmu   duszność   obrzęki   chromanie przestankowe   zaburzenia widzenia, objawy uszkodzenia OUN   wyniki badań laboratoryjnych, EKG   Wywiad rodzinny (rodzice, rodzeństwo – wiek rozpoznania, powikłania narządowe, przyczyny zgonu) Ważne dane z wywiadu u chorego z nadciśnieniem tętniczym

47 Wiarygodny pomiar ciśnienia tętniczego Ocena zmian narządowych   uderzenie koniuszkowe   tony serca i szmery serca   tętno na tętnicach obwodowych   szmery naczyniowe (jama brzuszna, tętnica szyjna)   cechy zastoju w krążeniu małym   ocena wypełnienia żył szyjnych   ocena wielkości nerek Ważne dane z badania przedmiotowego chorego z nadciśnieniem tętniczym

48 Badania dodatkowe u chorego z nadciśnieniem tętniczym Rutynowo   glukoza   cholesterol całkowity + HDL   trójglicerydy   kwas moczowy   kreatynina   potas   hemoglobina   badanie ogólne moczu   mikroalbuminuria (cukrzyca)   EKG Zalecane   echo   USG tętnic   CRP   mikroalbuminuria   dobowe wydalanie białka   badanie dna oka (ciężkie nadciśnienie)

49 Zależność pomiędzy zmianami na dnie oka a przeżywalnością pacjentów z nadciśnieniem tętniczym NM Keith, HPP Wagener, NW Barker: Some different types of hypertension: their course and prognosis. Am J Med. Sci 1939;197:

50 Występowanie zmian na dnie oka u pacjentów z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym Cuspidi i wsp. Ital Heart J 2001;2:702-6 Obraz prawidłowy Iº KWB IIº KWB IVº KWB IIIº KWB <2% 18% 46% 32%

51 % Wczesne objawy miażdżycy Przerost lewej komory serca Koncentryczna przebudowa lewej komory serca Mikroalbuminuria Zaawansowanie zmian na dnie oka u pacjentów a powikłania narządowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym Cuspidi i wsp. J Hypertension 2004;22:

52 Ciśnienie tętnicze (mm Hg) PrawidłoweWysokieNadciśnienie tętnicze prawidłowe Stopień1Stopień 2 Stopień 3 SBP >180 lub DBP >110 Czynniki ryzyka/ choroby Brak przeciętneprzeciętnemałe dodaneśrednie dodanewysokie dodane 1-2 czynnikimałe dodanemałe dodaneśrednie dodane średnie dodane b. wysokie dodane >3 czynniki lub cukrzyca średnie dodane wysokie dodane wysokie dodane wysokie dodane b. wysokie dodane lub zmiany narządowe Choroby wysokie dodane b. wysokie dodane b. wysokie dodane b. wysokie dodane b. wysokie dodane współistniejące Ocena łącznego ryzyka (ESC 2003)

53 Czynniki ryzyka powikłań nadciśnienia tętniczego   wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (SBP i DBP)   wiek > 55 lat (M), >65 lat (K)   palenie tytoniu   dyslipidemia   Cholesterol > 250 mg/dl (6,5 mmol/l)   LDL-cholesterol > 155 mg/dl (4,0 mmol/l)   HDL-cholesterol < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) – (M); < 48 mg/dl (1,2 mmol/l) –(K)   Rodzinny wywiad chorób układu krążenia: < 55 lat (M); < 65 lat (K)   Otyłość trzewna (obwód w pasie: M> 102; K > 88 cm)   CRP > 1 mg/dl

54 Lipidowe i nie-lipidowe czynniki ryzyka chorób układu krążenia Ridker PM. Circulation. 2001;103: Ryzyko względne przyszłych powikłań Lipoproteina (a) Homocysteina Cholesterol całkowity (TC) LDL-cholesterol TC:HDL-C hs-CRP hs-CRP + TC:HDL-C Danesh J i wsp. N Eng J Med. 2004;350:

55 Objawy uszkodzenia narządów w przebiegu nadciśnienia tętniczego   przerost lewej komory mięśnia serca   EKG: Sokołow-Lyon >38 mm; Cornell>2440 mm*ms   Echo: LVMI M > 125; K > 110 g/m 2   Zmiany w dużych tętnicach (USG)   IMT w tętnicy szyjnej > 0,9 mm   Obecność blaszki miażdżycowej   Łagodna niewydolność nerek   Kreatynina: M = 1,3-1,5 ( ); K = 1,2-1,4 mg/dl (  mol/l)   Mikroalbuminuria   mg/24h   Wskaźnik albumina/kreatynina: M > 22 (2,5); K > 31 mg/g (3,5 mg/mmol)

56  masy mięśnia lewej komory o 39 g/m 2 =  ryzyka powikłań o 40%

57 Typy przerostu lewej komory serca Bez przerostu Przerost koncentryczny Przerost ekscentryczny Schmieder et al., Circulation 1988; 78:

58 Czynniki wpływające na masę lewej komory serca Czynniki genetyczne Czynniki środowiskowe Płeć Czynniki prenatalne Warunki hemodynamiczne Aktywność fizyczna Układ współczulny Wiek Czynniki humoralne Masa ciała Dieta LVH

59 Przerost lewej komory serca w nadciśnieniu tętniczym   często nierozpoznawany   echokardiografia metodą o największej czułości i swoistości diagnostycznej   niezależny czynnik ryzyka powikłań sercowo- naczyniowych   ustępuje w czasie skutecznej terapii hipotensyjnej   wpływ leków hipotensyjnych na przerost może wykraczac poza efekt obniżania ciśnienia

60 Badane parametry grubości błony środkowej i wewnętrznej (intima-media complex, IMT) Wewnętrzna (IC) Zewnętrzna (EC) Skóra Ściana bliższa 1.0 cm cm 1.0 cm CBM max = średnia max IMT 4 ścian bliższych i dalszych w CC i Bif (obustronnie) M max = średnia max IMT ścian bliższych i dalszych w CC, Bif i IC (obustronnie) Rozdwojenie (Bif) Wspólna (CC) Ściana dalsza

61 Prawdopodobieństwo wystąpienia udaru mózgu lub zawału serca w zależności od łącznej grubości błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej Lata % badanych bez powikłań 1 kwintyl 2 kwintyl 3 kwintyl 4 kwintyl 5 kwintyl Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group 1999

62 Łagodna niewydolność nerek Białkomocz > 300 mg/24h Kreatynina: M > 1,5 mg/dl (133  mol/l); K > 1,4 mg/dl (124  mol/l)

63 Śmiertelność sercowo-naczyniowa a GFR NHANES II Mortality Study J Am Soc Nephrol, Wiek lat Skumulowana śmiertelność > 90 ml/min GFR ml/min GFR < 70 ml/min GFR

64 Mikroalbuminuria w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym   Wzrost śmiertelności   Zwiększone tempo progresji do schyłkowej niewydolności nerek   Zwiększone ryzyko powikłań sercowo- naczyniowych   Częściej przerost lewej komory   Hiperlipidemia   Oporność na insulinę   Otyłość

65 Łagodna niewydolność nerek – podsumowanie   często współistnieje w nadciśnieniu tętniczym   zwykle przebiega z mikroalbuminurią   niezależny czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych   wynik rozległych zmian odnaczyniowych w narządach   nie zwiększa znacząco ryzyka rozwoju niewydolności nerek

66 Cukrzyca i choroby związane z nadciśnieniem tętniczym   Cukrzyca   glukoza na czczo >126 mg/dl (7,0 mmol/l)   glukoza po posiłku >198 mg/dl (11,0 mmol/l)   Udar   Przemijające niedokrwienie mózgu (TIA)   Choroba wieńcowa   Zawał   Niewydolność serca   Przebyty zabieg rewaskularyzacji naczyń wieńcowych   Nefropatia   Białkomocz > 300 mg/24h   Kreatynina M > 1,5 mg/dl (133  mol/l); K > 1,4 mg/dl (124  mol/l)   Choroby tętnic obwodowych   Zaawansowana retinopatia (wybroczyny/wysięki; obrzęk tarczy n.I)

67 Haffner SM i wsp. NEJM 1998; 339: 229 Zgony sercowe u chorych z cukrzycą i przebytym zawałem serca Bez cukrzycy, bez zawału serca Cukrzyca, bez zawału serca Bez cukrzycy, zawał serca Cukrzyca, zawał serca Przeżycie (%)

68 Dlaczego nadciśnienie tętnicze jest najważniejszą chorobą?   podstawowy czynnik ryzyka chorób układu krążenia   najczęściej występująca choroba   najczęściej leczona choroba   zwykle źle leczona choroba   „najdroższa” choroba

69


Pobierz ppt "Nadciśnienie tętnicze Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google