PATOMORFOLOGIA DIAGNOSTYKA LECZENIE

Prezentacja na temat: "PATOMORFOLOGIA DIAGNOSTYKA LECZENIE"— Zapis prezentacji:

1 PATOMORFOLOGIA DIAGNOSTYKA LECZENIE
TĘTNIAKI PATOMORFOLOGIA DIAGNOSTYKA LECZENIE

2 Greckie słowo aneurysma oznacza poszerzenie.
Za tętniaka uważamy poszerzenie tętnicy co najmniej o 100% w porównaniu z jej prawidłowym wymiarem.

3 Historia Pierwsze zapiski o chorobach naczyniowych pochodzą ze starożytnych egipskich papirusów z 19 w p.n.e w 2-gim v. n.e. – Grecki chirurg Antyllus opisał operację podwiązania przeciętych naczyń, oraz pierwszy opisał tętniaki naczyń – miażdzycowe jako cylindryczne i pourazowe- owalne Galen- ucisk zapobiega powiększaniu się tętniaka VI wiek – Vesalius jako pierwszy opisał AAA

4 Historia 1761- Lambert – Newcastle użył stalowych zszywek do zamknięcia ubytku w ścianie naczynia w fałszywym tętniaku 1805 Coopre- Podwiązanie t. szyjnej w tętniaku 1820- Dybek – podwiązanie t. udowej w tętniaku t. podkoloanowej 1888 Matas operacja obszycia tętniaka pourazowego tetnicy ramiennej w Charity Hospital w New Orlean 1938 King and Blakemore- srebrny drut z przepływem prądu 1944 deBakey wszycie protezy 1951 Dubost –homograft 1952 Voorhees –Proteza sztuczna 1955 Szilagyi – dakron- 1957 prof..Bross- homograft 1956 Cooley & DeBakey- pierwsza operacja tętniaka aorty wstepującej —Łuku aorty 1969 – Dotter- pierwsza operacja endowaskularna z użyciem protezy 1987 – Lawrence- Z-stent z protezą poliestrową- radiologicznie Parodi Stent-graft do TAA

5 Podział chorób aorty Tętniaki Genetyczne lub rozwojowe Degeneracyjne
Zsp Marfana, Zsp Ehlers-Danlos Degeneracyjne Torbielowate zwyrodnienie bł. Środkowej Niespecyficzne Urazowe Tępy lub uraz przeszywający Zapalne Takayshu, Behcet, Kawasaki Poliarteritis Mykotyczne Bakteryjne, grzybicze Zespoleniowe Mechaniczne Poststenotyczne związane z przetokami tętniczo-żylnymi Rozwarstwienie Typ A Typ B Pseudotętniaki Owrzodzenia Krwiaki śródścienne Atherosclerosis

6 Demografia 5 nowych przypadków na 100 tys mieszk.

7 Historia naturalna 3 letnie przeżycie nieoperowanych pacjentów z TAA jest zdecydowanie gorsze niż z AAA, a ryzyko pęknięcia wyższe i wyższym procentem śmiertelności Ryzyko pęknięcia -74% versus 25 % i na ogół śmiertelne Wyższe ryzyko pęknięcia rozwarstwień- McNamara i Pressler 5-letnie przeżycie- 13% wg Mayo Clinic 2-letnie przeżycie – 24 % wg Crawforda i połowa zgonów jest z powodu pęknięcia, a 80 % pękniętych tętniaków ma wymiar poniżej 10 cm, ale powyżej 5 cm. Tętniaki powyżej 5.5 cm rosną szybciej Przyrost powyżej 1 cm rocznie grozi większym prawdopodobieństwem pęknięcia.

8 Podział tętniaków aorty piersiowej
Rozwarstwienia % Stanford A Stanford B Tętniaki prawdziwe 80% Pęknięte Tętniaki pourazowe 5% Ostre Przewlekle R.Cambria Management of TAA

9 Rozwarstwienia aorty piersiowej
70% typ Stanford A, 30% typ Stanford B Czynnikiem ryzyka jest niekontrolowane nadciśnienie Zsp. Marfana-90% typ A

10

11 Tętniaki prawdziwe aorty piersiowej
Worek tętniaka stanowią wszystkie warstwy ściany naczynia W badaniu makro i mikroskopowym identyczne z AAA 2-5% -tętniaki piersiowo-brzuszne 80% wrzecionowatych 20% workowatych

12

13 Tętniaki pourazowe Worek tętniaka stanowi torebka krwiaka, lub adwentycja Powstają w mechanizmie deceleracji. 80% w cieśni aorty (ligamentum arteriosum)

14 Objawy: Bezobjawowe Ból w klatce piersiowej - rozwarstwienie
Ucisk na sąsiednie narządy Obowodowa zatorowość Chrypka

15 Diagnostyka Badanie kliniczne – raczej rzadko Rtg klatki piersiowej CT
NMR Aortografia Przezklatkowe lub przezprzełykowe echo

16 Wskazania do operacji Średnica powyżej 5.5-6 cm
Powiększanie się średnicy tętniaka powyżej 1 cm rocznie Objawy Cechy niedokrwienia trzewi lub kończyn Cambria : Am J Surg Vol 170(20) August

17 Powikłania operacji klasycznej
Porażenie – % zależnie od doświadczenia ośrodka Powikłania ogólnochirurgiczne Oddechowe Krążeniowe- wynikające z clamping-declamping syndrom. Metaboliczne Nerkowe Hematologiczne

18

19 Paraplegia Prace kliniczne
CSFpressure – wzrasta w czasie założenia klemu naczyniowego na aortę Zmniejszenie CSF pressure poprawia ciśnienie perfuzyjne w rdzeniu McCulloughJL Paraplegia after thoracicaortic occlusion; influence of cerebrospinal fluid drenaige; experimental and early clinical result J.Vasc Surg 1988 ;7;153-60

20 Paraplegia 1990- Crawford- opracował pracę kliniczną protekcji rdzenia przy klasycznych operacjach tętniaków piersiowych Wyniki były mało wyraźne 31.6% miało paraplegię lub paraparezę 30.4 % z CSFD 32.7 % w grupie kontrolnej Jednak Institution Review Bard pozwolił jednynie na drenaż 50 ml płynu

21 Paraplegia 1998- Svensson - Reduction of neurologic injury after high pisk thoracoabdominal aortic operation Ann Thorac Surg 1998;66; 132-8– randomizowane prace ale tylko na 33 chorych- mniejszy procent powikłan w grupie z drenażem ale statystycznie nieznamienne ze względu na małą liczbe chorych i róznice między obiema grupami -

22 Paraplegia Wyniki randomizowanego klinicznego trialu – J. Coselli- Journal of Vascular Surgery April operacje klasyczne W TAA Crawford typ I i II- od Th 7 do L1 Heparynizacja Hipotermia LHB DSFD – 5F cewnik L3-L4 Max do 10 mmHg drenowano ok ml płynu w czasie operacji i ml płynu w okresie poop Bez deficytu neurologicznego – cewnik usuwano 2 dnia

23 Paraplegia Wyniki Bez Z paraplegia lub parapareza 12.2% 2.7
śmiertelność 6.8% 7.3

24 Paraplegia Safi HJ– Cerebrospinal fluid drainage reducing neurologic complication In repair of thoracoabdominal aortic aneurysn types I and II J. Vasc.Sur 1996;23;223-9 praca retrospektywna CSFD poprawia stan neurologiczny nawet w odroczonych paraplegiach.

25 Paraplegia Coselli JS-Mortality and Paraplegia following thoracoabdomianl aortic aneurysm repair; a risk factor analysis – CSFD poprawił stan neurologiczny u 50% chorych z deficytem

26 Leczenie endowaskularne
Objawowe rozwarstwienie typu B lub A po wcześniejszej operacji kardiochirurgicznej Tetniaki rozwarstwiajace aorty piersiowej o średnicy powyżej 5,5 cm Tętniaki prawdziwe i pourazowe o średnicy powyżej cm

27 nieop vs op.kl. vs stent-graft
Porażenie % 4-8% Śmiertelność okołoop 8% * 30-dniowa śmiertelność 33% * 5-letnie przeżycie 22% 50% 80% Nienaber N.Engl J Med. Vol 340(20) May Smiertelność operacyjna dla pękniętych – 73% Gilling-Smith Br J Surg Vol 82 May

28 Warunki techniczne Długość szyi tętniaka – co najmniej 1.5 cm poniżej t. szyjnej lewej i powyżej pnia trzewnego Wymiar poprzeczny szyi tętniaka – najwyżej 42mm Drożna aorta brzuszna , o kątach nie większych niż 60%

29 Dostęp Tętnica udowa Mankiet chirurgiczny do tętnicy biodrowej
Mankiet chirurgiczny do aorty brzusznej Mankiet chirurgiczny do protezy naczyniowej

30 Poziom implantacji t. szyjna lewa t. podobojczkowa pień płucny

31 Powikłania Porażenie – 4-8 % Udar Przecieki
Objawy wynikające z zamknięcia t. podobojczykowej Powikłania miejscowe w pachwinach Krwiak Zakażenie Chłonkotok

32

33 Powikłania wczesne Krwiak 1 Gorączka 46 Zatorowość (trash syndrome) 1
Porażenie 2 Przemijający niedowład k dolnych 2 Przemijająca afazja czuciowa 1

34 Zgon* Wstrząs hypotensyjny Ostra niewydolność krążenia
Ostre rozwarstwienie łuku

35 POWIKŁANIA ODLEGŁE b. dobre Przeciek proksymalny Udar
Zawał mięśnia serca Zwężenie poniżej stentgraftu Przetoka oskrzelowa Migracja stentu Zgon

36 AAA Przewlekły degeneracyjny proces związany z wiekiem, miażdżycą ,płcią męską, paleniem papierosów i nadciśnieniem tętniczym. 2-9% populacji

37

38

39

40

41 Etapy zakładania stentgraftu

42 Operacje hybrydowe W tętniakach piersiowo-brzusznych
W tętniakach piersiowych skojarzonych z miażdżycą zarostową w odcinku brzusznym lub aortalno-udowym.

43

44

45 165 endowaskularnych operacji tętniaków aorty w odcinku piersiowym
Rozwarstwienia 63 Stanford A Stanford B Tętniaki prawdziwe 43 pęknięte Pourazowe 21 Ostre 4 Przewlekłe

46 PRZYGOTOWANIE CHOREGO
DIETA SCISŁA GOLENIE OCZYSZCZENIE JELITA GRUBEGO PROFILAKTYKA P.ZAKRZEPOWA ANTYBIOTYKOTERAPIA LEKI

47 MONITOROWANIE POOPERACYJNE
KONTROLA CIŚNIENIA I TĘTNA KONTROLA MORFOLOGII NAWODNIENIE ANTYBIOTYKI I LEKI P.ZAKRZEPOWE KONTROLA DRENÓW LECZENIE BÓLU FIZYKOTERAPIA

48 Etiologia paraplegii w endowaskularnym leczeniu tętniaków piersiowych L.H.Hollier
1. zakrycie odejścia tętnicy Adamkiewicza lub innej zasadniczej dla ukrwienia rdzenia powinno skutkować natychmiastowym porażeniem, jednak okazuje się,że nie-nawet do 14 dni po operacji! Rozwiązaniem może być NMR angiografia rdzenia kręgowego 2. Zmniejszenie ciśnienia perfuzyjnego w rdzeniu w związku z śródoperacyjnym lub pooperacyjnym niedociśnieniem. Zamknięcie tętnicy i spadek ciśnienia w bocznicach Podwyższanie ciśnienia po operacji Drenaż płynu- perfuzja w rdzeniu zależna jest od różnicy między ciśnieniem krwi a ciśnieniem płynu m-r, im ciśnienie płynu jest niższe tym ciśnienie perfuzyjne jest większe. 3. Odroczone samoistne zamykanie się endoleaków typu II z tętnic międzyżebrowych.