Klasyfikacja nowotworów niedrobnokomórkowych płuc (staging of NSCLC)

Prezentacja na temat: "Klasyfikacja nowotworów niedrobnokomórkowych płuc (staging of NSCLC)"— Zapis prezentacji:

1 Klasyfikacja nowotworów niedrobnokomórkowych płuc (staging of NSCLC)
Klasyfikacja nowotworów niedrobnokomórkowych płuca oparta jest na systemie anatomicznego zaawansowania procesu nowotworowego, na który składa się: rozmiar i lokalizacja guza pierwotnego T1 - T4 zajęcie kolejnych „pięter” węzłów chłonnych N0 - N3 obecność lub brak przerzutów odległych M0 - M1

2 Staging of NSCLC Różne kombinacje Tx Nx Mx są pogrupowane w stopnie zaawansowania procesu, które mówią nam o możliwościach terapeutycznych i rokowaniu.

3 Badania przesiewowe CT: spiralne, HRCT cytologia plwociny
automatyczna biologia molekularna rtg klatki piersiowej bronchoskopia fluorescencyjna Żadne z powyższych nie spełnia kryteriów skutecznego badania przesiewowego

4 Badania dodatkowe Badanie radiologiczne: badanie bronchoskopowe
PA + boczne CT (TK) klatki piersiowej nadnercza badanie bronchoskopowe badanie histopatologiczne Badania mikroskopowe = podstawa rozpoznania raka płuca nie ma markerów o znaczeniu diagnostycznym

5 Badania dodatkowe w ocenie stopnia zaawansowania raka płuca
Obrazowe- rtg, TK klatki piersiowej (+ nadnercza) Bronchoskopia Mediastinoskopia Usg jamy brzusznej Podstawowe badania biochemiczne Ocena skali sprawności SCLC: TK OUN, trepanobiopsja szpiku, scyntygrafia kości T N M

6 Staging NSCLC - Guz Pierwotny
TX - guz rozpoznawany na podstawie stwierdzenia komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowo-płucnej, ale nie uwidoczniony radiologicznie ani bronchoskopowo, albo każdy guz, którego nie można ocenić. TIS - carcinoma in situ

7 Staging NSCLC - Guz pierwotny
T1 - guz < 3 cm w największym wymiarze otoczony przez płuco lub opłucną płucną - bronchoskopowo nie stwierdza się nacieku proksymalnie od oskrzela płatowego T2 - guz posiadający jedną z poniższych cech: wielkość >3 cm w największym wymiarze nacieka oskrzele główne >2cm od ostrogi głównej zajmuje opłucną płucną powoduje niedodmę lub stan zapalny płuca spowodowany obturacją oskrzeli sięgający wnęki jednak nie obejmujący obszaru całego płuca

8

9 Staging NSCLC - T3 Guz każdej wielkości zajmujący jedna ze struktur:
ścianę klatki piersiowej (także guz szczytu płuca) przeponę opłucną sródpiersiową osierdzie oskrzele główne <2cm od ostrogi głównej powodujący niedodmę lub stan zapalny całego płuca

10

11

12 Staging NSCLC - T4 Guz każdej wielkości zajmujący jedną ze struktur:
sródpiersie serce, duże naczynia tchawicę, ostrogę główną przełyk trzon kręgu komórki nowotworowe stwierdza się w wysięku opłucnej lub osierdzia guzek satelitarny w płacie, z którego wychodzi guz pierwotny

13

14 Staging NSCLC - zajęcie węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1 - obecność przerzutów do węzłów chłonnych okolooskrzelowych i wnękowych po stronie chorej - zajęcie węzłów chłonnych wewnątrzpłucnych przez bezpośredni wzrost guza

15 Staging NSCLC - N2 przerzuty do węzłów chłonnych sródpiersia po stronie chorej przerzuty do węzłów chłonnych podostrogowych

16 Staging NSCLC - N3 przerzuty do węzłów chłonnych sródpiersia po stronie przeciwnej przerzuty do węzłów chłonnych wnęki po stronie przeciwnej przerzuty do węzłów chłonnych okolicy mięśni pochyłych lub nadobojczykowej po chorej lub przeciwnej stronie

17 I A T1 N0 M0 13% guzów niedrobnokomórkowych
leczenie operacyjne -resekcja radykalna rokowanie: przeżycie 5 letnie ok %

18 I B T2 N0 M0 23% NSCLC leczenie operacyjne - resekcja radykalna
rokowanie: przeżycie 5- letnie ok %

19 II A T1 N1 M0 1 % NSCLC leczenie operacyjne (ew. terapia adjuwantowa w przypadku niekompletnej resekcji) rokowanie: przeżycie 5-letnie ok %

20 II B T2 N1 M0 T3 N0 M0 7% NSCLC leczenie opracyjne (terapia adiuwantowa przy nieradykalnym zabiegu) rokowanie: przeżycie 5 –letnie ok %

21 III A T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 10% NSCLC resekcja + przedoperacyjna chemioterapia + miejscowa radioterapia rokowanie: przeżycie 5-letnie ok. 20%

22 III B T1-3 N3 M0 T4 N0-3 M0 leczenie paliatywne 20% NSCLC
(chemio + radioterapia) rokowanie: przeżycie 5 lat - 5% średnie przeżycie ok miesięcy

23 IV każdeT każdeN M1 30-50% NSCLC leczenie paliatywne
przeżycie 5-letnie ok. 1%

24

25

26 Klasyfikacja nowotworu drobnokomórkowego płuc - SCLC
Postać ograniczona (LD) choroba ograniczona do jednej polowy klatki piersiowej 30% SCLC przerzuty do węzłów chłonnych: wnęki po tej samej stronie nadobojczykowych i środpiersia po tej samej lub przeciwnej stronie może być płyn w opłucnej

27 Klasyfikacja nowotworu drobnokomórkowego płuc - SCLC
Postać rozsiana (ED) 70 % SCLC przerzuty do drugiego płuca przerzuty odległe (OUN, kości, mózg, wątroba, nadnercza) obecność komórek nowotworowych w wysięku opłucnowym

28 Leczenie guzów płuca „Myśl o tym, że za 30 lat umrze, nie odbiera radości człowiekowi. 30 lat, 3 dni... to tylko sprawa perspektywy.” „Pilot wojenny” Antoine de Saint Exupery

29 Rak płuca- czynniki rokownicze
typ histologiczny guza stopień zaawansowania I-IV stan sprawności chorego inne

30 Leczenie raka niedrobnokomórkowego płuc
Operacyjne radykalne (I A, I B, II A, IIB) wycięcie doszczętne guza w obrębie zdrowych tkanek usuniecie zajętych węzłów chłonnych Resekcja radykalna poprzedzona chemioterapią (leczenie neoadiuwantowe) III A + ew. radioterapia Chemioterapia + radioterapia (III B, IV) odpowiedź na leczenie ok. 15% Miejscowe (wewnątrzoskrzelowe) leczenie paliatywne średnie przeżycie ok. 6 miesięcy Opieka terminalna (leczenie objawowe, walka z bólem)

31 Leczenie operacyjne - kwalifikacja do zabiegu (ocena stopnia ryzyka)
Badania: spirometria pojemność dyfuzyjna CO scyntygrafia perfuzyjna test wysiłkowy z oceną maksymalnego zużycia tlenu gazometria Wyniki: FEV1przedoperacyje > 2 l lub > 80% N DLCOprzedoperacyjne > 60% FEV1pooperacyjne > 40% N DLCOpooperacyjne > 40% VO2max > 35% N > 10 ml/kg/min

32 Leczenie operacyjne - kwalifikacja do zabiegu (skala sprawności)
Skala Karnofsky`ego 100 - zdrowy, bez objawów 80 - prawidłowa aktywność, występują dolegliwości 60 - wymaga okresowej pomocy 50 - wymaga opieki medycznej 30 - wymaga hospitalizacji 10 - umierajacy Skala Zubroda (WHO) 0 - normalna aktywność 1 2 3 4 -obłożnie chory

33 Leczenie operacyjne - rodzaje zabiegów
Pneumonektomia (1/4) Bilobektomia (5%) Lobektomia (2/3) Lobektomia mankietowa Segmentektomia Wycięcie klinowe Resekcja laserowa

34 Leczenie guzów płuca: Radioterapia
Skuteczność radioterapii zależy od: wrażliwości na promieniowanie komórek guza wielkości guza wrażliwości tkanki otaczającej guz Zastosowanie: przerzuty do węzłów chłonnych sródpiersia (III A) guz < 4 cm, gdy nie można wykonać operacji guz wewnątrzoskrzelowy - otwarcie oskrzela, poprawa wentylacji, możliwość wyleczenia stanu zapalnego, hemostaza ogniska meta w OUN - ustąpienie objawów neurologicznych meta do kości - zmniejszenie ucisku na rdzeń kręgowy, zapobieganie złamaniom, umożliwienie powstania zrostu kostnego leczenie zespołu żyły głównej górnej

35 Leczenie raka drobnokomórkowego płuca
chemioterapia wielolekowa rutynowo w postaci rozsianej (ED) najczęściej cisplatyna + etopozyd leczenie skojarzone - chemio + radioterapia rutynowo w ograniczonej postaci (LD) leczenie operacyjne małych guzów (5-8%SCLC) tylko w ograniczonej postaci profilaktyczna radioterapia mózgu? ew. u pacjentów z ograniczoną postacią w całk. remisji

36 Rodzaje leków stosowanych w chemioterapii raka płuca
związki alkilujące i pochodne platyny cyklfosfamid (CTX), ifosfamid (IFX), cisplatyna (DDP), karboplatyna (CBDCA) leki antracyklinowe doksorubicyna (DOX ) podofilotoksyny etopozyd (V0P 16) i tenipozyd (VM 26) alkaloidy vinka vinkrystyna, vinblastyna taksany paklitaksen, docetaksel inhibitory HER1/EGFR

37 Leczenie SCLC rokowanie
Odpowiedź na leczenie LD % ED % Całkowita remisja LD % ED % Średnie przeżycie LD m-cy ED m-cy Przeżycie 5-cioletnie LD 5-20% ED < 1 %

38 Leczenie guzów płuca miejscowe leczenie paliatywne
Brachyterapia - radioterapia wewnątrzoskrzelowa udrożnienie oskrzela, powstrzymanie krwawień efekt powolny ( dni, tygodnie) Laseroterapia - YAG - efekt działania natychmiastowy gdy zmiana ma < 4 cm długości poza zmianą znajduje się funkcjonalna tkanka płucna guz nie nacieka chrząstki Stenty - mechaniczne utrzymanie drożności oskrzela

39

40 Pojedynczy obwodowy guzek płuca (Solitary pulmonary nodule, SPN)
Guzek zdefiniowany radiologicznie <3 cm średnicy otoczony tkanka płucną Łagodne Złośliwe: Zmiany zapalne (ziarniniaki) Pierwotny rak płuca Zmiany naczyniowe Przerzuty Nowotwory łagodne (Odpryskowiak) Węzły chłonne wewnątrzpłucne Zawały płuca /Niedodma

41 Pojedynczy obwodowy guzek płuca
W ocenie prawdopodobieństwa iż guzek jest łagodny / złośliwy uwzględnia się : dane kliniczne (wiek, palenie, wcześniej rozpoznany nowotwór) wielkość guzka (im większy, tym wyższe prawdopodobieństwo, że jest złośliwy) granice guzka (gładkie, zrazikowe, nieregularne, szpiczaste) charakter guzka ( wysycenie jednorodne, pseudokawitacje, objaw oskrzelowy, inne) Radiologiczne kryterium łagodności guzka uwzględnia: obecność zwapnienia (całkowite, centralne, warstwowe, pop-corn) obecność tłuszczu wewnątrz guzka (odpryskowiak) brak wzrostu guzka dłużej niż 2 lata ujemny wynik PET/ dynamicznego CT

42 Przypadek 1 . 74-letni mężczyzna, ex-smoker ( >40 paczkolat) przyjęty do szpitala z powodu utrzymującego się mimo leczenia prawostronnego zapalenia płuc Dodatkowo w wywiadach: osłabienie , poty nocne od ok. roku, utrata masy ciała (>5 kg/rok), cukrzyca typu 2, rozedma płuc Przedmiotowo: stan ogólny średni, temp. 37,4 st. C, tachykardia, powiększony pojedynczy węzeł nadobojczykowy prawy, nad płucami: osłabienie drżenia piersiowego, stłumienie odgłosu opukowego i ściszenie szmeru pęcherzykowego nad polem dolnym płuca prawego; poza tym bez innych odchyleń w badaniu

43

44

45

46 Przypadek 1. Rak płaskonabłonkowy T 2 N3 M IIIB Leczenie paliatywne

47 Przypadek 2 62-letnia kobieta , paliła (ok. 60 paczkolat), od 2 lat nie pali W wywiadach: ch. niedokrwienna serca, stan po CABG, cukrzyca typu 2 RTG wykonane przypadkowo (do sanatorium) Bez żadnych objawów klinicznych ze strony układu oddechowego W badaniu przedmiotowym bez nieprawidłowości W podstawowych badaniach lab. bez nieprawidłowości FEV1 1,94 (93%N), FVC 2,52 (93% N)

48

49

50 Przypadek 2 TTNA: Adenocarcinoma T1N0M0 IA Resekcja (lobektomia
górna prawa)

51 Przypadek 3. 66-letni mężczyzna, palący ( >50 paczkolat) z kaszlem od ok.3 miesięcy i przemijającym krwiopluciem W badaniu przedmiotowym bez nieprawidłowości Spirometria , gazometria prawidłowe

52

53 Przypadek 3. CT klp: masa w płucu lewym ok cm średnicy bez powiększenia węzłów chłonnych Bronchoskopowo: Krtań, tchawica –prawidłowe. Ostroga główna prosta . Ostra. Oskrzela płuca prawego – bez nieprawidłowości. Po stronie lewej: Niewielkie poszerzenie ostrogi do płata górnego i dolnego (pobrano wycinki i TBNA) , poza tym bez zmian. USG j. brzusznej - prawidłowe

54 Przypadek 3. Ca planoepitheliale Klinicznie T2N0M0 (1B)
vs chirurgicznie/ histologicznie T2N2M0 (IIIA) Pneumonektomia + radioterapia Badania czynnościowe Przed operacją Po operacji FVC 3,36 (92%) ,09 (56%) FEV1 2,20 (86%) ,43 (55%)