CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA i DWUNASTNICY KAMICA ŻÓŁCIOWA

Prezentacja na temat: "CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA i DWUNASTNICY KAMICA ŻÓŁCIOWA"— Zapis prezentacji:

1 CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA i DWUNASTNICY KAMICA ŻÓŁCIOWA

2 Przewód pokarmowy

3 Badanie układu pokarmowego
PH - metria

4 Badanie kontrastowe przełyku
Badanie układu pokarmowego Badanie kontrastowe przełyku

5 Żołądek

6 Przepuklina rozworu przełykowego

7 Unerwienie przywspółczulne żołądka
Selektywna wagotomia - - istotne leczenie chirurgiczne wrzodów dwunastnicy.

8 Unaczynienie żołądka i dwunastnicy

9 Żołądek - błona śluzowa
Błona śluzowa dna i trzonu żołądka stanowi ok. 90 % powierzchni, 85 % - gruczoły właściwe 15 % - gruczoły odźwiernikowe

10 Żołądek - błona śluzowa
a - kki śluzowe b - kki okładzinowe - HCl, IF c - kki szyjki d - kki główne - pepsynogen

11 Żołądek - mechanizm wydzielania
Faza głowowa wrażenia zmysłowe, chemoreceptory błony śluzowej jamy ustnej  pobudzenie nerwu błędnego  wydzielanie soku żołądkowego Faza żołądkowa przyjęcie pokarmu z rozciągnięciem żołądka oraz pobudzenie n.błędnego  uwolnienie gastryny Faza jelitowa hamowanie uwalniania gastryny przez hormony błony śluzowej dwunastnicy (GIP - gastric inhibitory polypeptide) i jelit (VIP - vasoactive intestinal popypeptide; sekretyna; glukagon)

12 Żołądek - uszkodzenia błony śluzowej

13 Żołądek - bariera śluzowa i śluzówkowa
BUDOWA ŚCIANY ŻOŁĄDKA: Błona śluzowa warstwa nabłonkowa warstwa właściwa warstwa mięśniowa Błona podśluzówkowa Warstwy (3) błony mięśniowej Warstwa podsurowicza Warstwa surowicza

14 CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA i XII-icy

15 CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
częstość wrzodu żołądka zachorowań / / rok K:M = 1:1 częstość wrzodu dwunastnicy zachorowań / / rok K:M = 1:3

16 ETIOLOGIA Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY ETIOLOGIA Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori Chorzy niezakażeni HP Ostre uszkodzenie (lub nadżerki) wywołane stresem

17 ETIOLOGIA Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY ETIOLOGIA Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori - choroba przewlekła, nawracająca - następstwo zapalenia błony śluzowej żołądka uszkadzającego czynniki obronne i wzmacniającego czynniku uszkadzające (sekrecja HCl) - kolonizacja HP - 99% chorych z wrzodem XII-icy - 75% chorych z wrzodem żołądka - 50% zdrowych >50 r.ż. - czynniki genetyczne: - owrzodzenia XII-icy częściej u niewydzielaczy i HLA-B5

18 ETIOLOGIA Chorzy niezakażeni HP CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
- NSLP (osłabienie ochronnego działania prostaglandyn;) - sterydy wraz z NSLP podwyższają ryzyko 15x) - palenie papierosów - zespół Zollingera-Ellisona lub nadczynność przytarczyc

19 POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Od 1996 roku istnieje powołana decyzją Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii Grupa Robocza, która opracowuje zasady dotyczące leczenia zakażenia Helicobacter pylori. Pierwszy konsensus powstał w 1996 roku, na rok przed Europejskim Konsensusem z Maastricht (1997).W związku z lawinowo narastającymi wiadomościami dotyczącymi tego zagadnienia konieczna stała się nowelizacja zasad leczenia. 10 marca 2000 odbyło się spotkanie Polskiej Grupy Roboczej wraz z reprezentantami Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, na którym wypracowano nowy konsensus Zakażenie Helicobacter pylori stanowi poważny problem w związku z powszechnym występowaniem tego drobnoustroju, oraz schorzeniami w których infekcja ta odgrywa poważną rolę. Szacunkowo stwierdza się, że około 50% populacji świata jest zakażone ta bakterią (kolonizacja w krajach o niskim PKB dochodzi do %). W Polsce odsetek zakażonych wynosi ok %. Drogi zakażenia to przede wszystkim oralno - oralna i oralno - fekalna. Opracowanie: dr W. Suchanek

20 POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego w których Helicobacter pylori odgrywa istotną rolę : 1. Choroba wrzodowa dwunastnicy, w której odsetek zakażonych wynosi blisko 100%. Należy podkreślić ,że jednym z najważniejszych skutków eradykacji jest oprócz wygojenia niszy wrzodowej, spadek nawrotowości wrzodu do około 4% chorych. Brak skutecznej eradykacji zwiększa ryzyko nawrotu choroby do %. W przypadku utrzymywania się niszy wrzodowej dwunastnicy po usunięciu infekcji H.pylori należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku choroby nowotworowej (chłoniak , rak ) lub toksycznego uszkodzenie błony śluzowej (leczenie NSAID). 2. Choroba wrzodowa żołądka. Diagnostyka powinna obejmować badanie endoskopowe i histopatologiczne, oprócz testu na obecność H.pylori. W każdym przypadku należy wykluczyć chorobę nowotworową żołądka. W chorobie wrzodowej odsetek zakażonych wynosi 3. Rak żołądka. Prawdopodobnie w związku ze skutecznością eradykacji zmniejszyła się znacznie zachorowalność na raka trzonu i części przedodźwiernikowej żołądka. W populacji światowej spadek zachorowalności jest trzykrotny. Wydaje się że skuteczna eradykacja H.pylori przerywa kaskadę zmian w błonie śluzowej żołądka nawet na etapie dysplazji. Opracowanie: dr W. Suchanek

21 POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego w których Helicobacter pylori odgrywa istotną rolę (c.d.): 4. Dyspepsja czynnościowa. Istnieje forma refluksopodobna, dysmotoryczna i wrzodopodobna. Wydaje się, że po wykluczeniu choroby nowotworowej żołądka poprawę stanu klinicznego w tej ostatniej formie można uzyskać po eradykacji zakażenia H.pylori. 5. Chłoniak typu MALT i choroba Menetriera. Są to rzadkie schorzenia żołądka, rozpoznawane najczęściej endoskopowo i histopatologicznie w których po erady kacji uzyskuje się poprawę kliniczną. 6. GERD. Nie ma wskazań do eradykacji H. pylori w tej jednostce chorobowej. Wykazano że w krajach, w których przeprowadzono skuteczną eradykacje tej bakterii, wzrasta częstość zachorowań na chorobę refluksowa. Jeśli istnieją przesłanki do przeprowadzenia leczenia eradykacyjnego (np. współistniejący wrzód dwunastnicy), należy zwiększyć dawkę PPI Leczenie niesterydowymi lekami p/zapalnymi (NSAID). Nie ma wskazań do leczenia eradykacyjnego w przypadku stwierdzenia wrzodu w trakcie leczenia NSAID, ponieważ mechanizm uszkodzenia błony śluzowej jest odmienny ( nie zapalny a toksyczny ). Opracowanie: dr W. Suchanek

22 Wskazania do leczenia zakażenia Helicobacter pylori.
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Wskazania do leczenia zakażenia Helicobacter pylori. 1. Wrzód dwunastnicy Wrzód żołądka Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie Przebyty zabieg chirurgiczny z powodu choroby wrzodowej Dyspepsja czynnościowa (przy braku poprawy po leczeniu standardowym) Zapalenie żołądka w stanie nasilonym z aftami Resekcja żołądka z powodu raka Rak żołądka w rodzinie do II stopnia pokrewieństwa Zmiany przedrakowe - metaplazja ,zapalenie zanikowe, dysplazja Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka Choroba Menetriera Chłoniak typu MALT. Opracowanie: dr W. Suchanek

23 Leczenie na poziomie lekarzy POZ:
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Leczenie na poziomie lekarzy POZ: 1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w wywiadzie Przebyta interwencja chirurgiczna z powodu choroby wrzodowej Zapalenia żołądka z aftami Dyspapsja czynnościowa wrzodopodobna przy braku poprawy po leczeniu standardowym Leczenie w opiece specjalistycznej: 1. Brak eradykacji po drugiej próbie leczenia Zmiany przedrakowe Resekcja żołądka z powodu raka Polipy żołądka Chłoniak żołądka i choroba Menetriera. Opracowanie: dr W. Suchanek

24 Brak wskazań do leczenia:
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Brak wskazań do leczenia: 1. Leczenie NSAID Osoby bez objawów klinicznych i nie obciążone ryzykiem raka żołądka Powierzchowne zapalenie błony śluzowej żołądka GERD Schorzenia nie związane z przewodem pokarmowym (choroba wieńcowa, choroby skóry itd.) Opracowanie: dr W. Suchanek

25 POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Schematy leczenia: Grupa pierwsza: Leki hamujące pompę protonowo - potasową (PPI) , oraz sole bizmutu. omeprazol 20 mg 2 razy / dobę lansoprazol 30 mg 2 razy / dobę pantoprazol 40 mg 2 razy / dobę cytrynian bizmutu 120 mg 4 razy / dobę Grupa druga : leki p/bakteryjne: Amoksycyklina 0,5 - 1,0 g 2 razy / dobę Klarytromycyna 0,5 g 2 razy / dobę Metronidazol 0,5 g 2 razy / dobę Tynidazol 0,5 g 2 razy / dobę Opracowanie: dr W. Suchanek

26 PPI + amoksycyklina + klarytromycyna
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Polska Grupa Robocza w oparciu o dotychczasowe badania epidemiologiczne i bakteriologiczne zaleca stosowanie następujących schematów terapeutycznych: PPI + amoksycyklina + klarytromycyna PPI + amoksycyklina + metronidazol PPI + klarytromycyna + metronidazol Z powodu istnienia wysokiej oporności na metronidazol nie zaleca się stosowania w pierwszym rzucie schematu trzeciego Skuteczność eradykacji powienna być oceniona po tygodniach od zakończenia leczenia. Najpewniejszym testem jest wykonany test ureazowy w trakcie endoskopii, lub jeśli dostępny - test oddechowy z izotopem węgla C14. Testy serologiczne nie są przydatne do oceny eradykacji. Opracowanie: dr W. Suchanek

27 ETIOLOGIA Ostre uszkodzenie (lub nadżerki) wywołane stresem
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY ETIOLOGIA Ostre uszkodzenie (lub nadżerki) wywołane stresem - uraz wielonarządowy - oparzenia - po dużych operacjach - uraz czaszki - po długim okresie wentylacji mechanicznej

28 PATOGENEZA WRZODU STRESOWEGO
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY PATOGENEZA WRZODU STRESOWEGO

29 UMIEJSCOWIENIE CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY ŻOŁĄDEK
80 % wrzodów lokalizuje się na krzywiźnie małej, szczególnie w odźwierniku i okolicy kąta Nietypowo umiejscowione wrzody - podejrzenie raka Liczne wrzody w żołądku i/albo dwunastnicy - często następstwo stosowania leków DWUNASTNICA Najczęściej ściana przednia, niekiedy dwa położone naprzeciwko siebie

30 ROZPOZNANIE CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
- endoskopia z biopsją badanie histologiczne + test na HP - badanie radiologiczne - wyłączenie: zespołu Zollingera-Ellisona pierwotnej nadczynności przytarczyc

31 CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
WRZÓD ŻOŁĄDKA

32 WRZÓD ŻOŁĄDKA CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
postać niezłośliwa rak

33 WRZÓD DWUNASTNICY CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
Wrzód tylnej ściany XII-icy penetrujący do głowy trzustki

34 LECZENIE - zachowawcze - chirurgiczne
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY LECZENIE - zachowawcze - chirurgiczne wskazania: krwotok tętniczy, którego nie można zatamować endoskopowo perforacja wrzodu, podejrzenie nowotworu

35 CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
LECZENIE OPERACYJNE A - vagotomia + antrectomia B - Billroth I C - Billroth II

36 KAMICA ŻÓŁCIOWA

37 Drogi żółciowe

38 Drogi żółciowe

39 KAMICA ŻÓŁCIOWA Częstość: 10 - 15 % ludności, wzrasta z wiekiem
K:M = 3 : 1 Rodzaje kamieni: CHOLESTEROLOWE I MIESZANE (>70% cholesterolu) 80% BILIRUBINOWO-BARWNIKOWE 20% przyczyny: przewlekła hemoliza, marskość wątroby u 20% chorych stwierdza się zwapnienie kamieni w 10% kamicy pęcherzyka także kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym

40 ETIOLOGIA Czynniki dziedziczne Płeć Wiek Dieta Otyłość Cukrzyca
KAMICA ŻÓŁCIOWA ETIOLOGIA Czynniki dziedziczne Płeć Wiek Dieta Otyłość Cukrzyca REGUŁA „5 x F” Female Fair Fat Forty Fecund

41 PATOGENEZA KAMICA ŻÓŁCIOWA FIZJOLOGIA: 80% żółci stanowi woda;
kwasy żółciowe (70) i fosfolipidy (25) powodują rozpuszczenie weń cholesterolu (5) PATOFIZJOLOGIA: żółć litogenna: wzrost ilości cholesterolu i / lub zmniejszenie ilości kwasów żółciowych zmniejszenie ruchomości pęcherzyka lub jego upośledzone opróżnianie sprzyja powstawaniu kamieni

42 KLINIKA KAMICA ŻÓŁCIOWA KAMICA BEZOBJAWOWA - 75% przypadków
KAMICA OBJAWOWA - 25% przypadków Kolka żółciowa Nieswoiste dolegliwości w nadbrzuszu

43 POWIKŁANIA KAMICA ŻÓŁCIOWA OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
bakteryjne zapalenie pęcherzyka żółciowego perforacja kamieni zespół Mirizziego (żółtaczka zaporowa wskutek ucisku lub zwężenia sąsiadującego przewodu wątrobowego) PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO pęcherzyk obkurczony pęcherzyk porcelanowy (prowadzi do raka pęcherzyka) WĘDRÓWKA KAMIENI zatkanie przewodu pęcherzykowego zapalenie dróg żółciowych

44 ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH
KAMICA ŻÓŁCIOWA ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH

45 ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH
KAMICA ŻÓŁCIOWA ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH

46 ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH
KAMICA ŻÓŁCIOWA ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH

47 ROZPOZNANIE KAMICA ŻÓŁCIOWA - wywiad + badanie fizykalne
- badania laboratoryjne: zapalenie: CRP, OB, WBC niedrożność przewodu: bilirubina bezp, GGTP, fosfataza zasadowa wstępujące zapalenie d.żółciowych: (?) przy wzroście aminotransferaz - USG (najszybsza i najtańsza metoda) - tomografia dróg żółciowych metodą rezonansu jądrowego - wyjątkowo: dożylna cholecystocholangiografia

48 LECZENIE - objawowe - usunięcie kamieni chirurgiczne
KAMICA ŻÓŁCIOWA LECZENIE - objawowe - usunięcie kamieni chirurgiczne niechirurgiczne (litoliza, litotrypsja)