Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Seminarium NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U DZIECI. Definicja l graniczne - wartości pomiaru między 90-95 centylem dla wieku, wzrotu i płci l znamienne - między.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Seminarium NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U DZIECI. Definicja l graniczne - wartości pomiaru między 90-95 centylem dla wieku, wzrotu i płci l znamienne - między."— Zapis prezentacji:

1 Seminarium NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U DZIECI

2 Definicja l graniczne - wartości pomiaru między centylem dla wieku, wzrotu i płci l znamienne - między centylem l ciężkie nadciśnienie - wartości > 99c lub > 20 mmHg należnego ciśnienia dla płci, wzrostu i wieku

3 Warunki pomiaru RR l spokój, prawidłowa pozycja ciała dziecka l szerokość mankietu - 2/3 długości ramienia i 80% obwodu l sposób pomiaru - pompowanie powietrza 10 mmHg powyżej wartości skurczowego RR pacjenta, spuszczanie powietrza 3 mmHg/s, I i IV faza Korotkowa (u dorosłych V faza)

4 Zmienność nadciśnienia l wiek i wzrost pacjenta l wpływ osoby dokonującej pomiaru l wypełniony pęcherz moczowy l niedostatek snu l defekacja l stosunek płciowy l zbyt mocne uciśnięcie tętnicy ramiennej (ból- reakcja presyjna) l zbyt wąski mankiet (do 30% błędu)

5 Periodyczna zmienność RR l nadciśnienie białego fartucha l nocne obniżenie RR o ok. 15% u ludzi aktywnych, ok. 5% u pozostających w łóżku, nocne obniżenie RR zmniejsza się z wiekiem, wzrasta u palaczy l wczesnoporanna zwyżka ciśnienia

6 Wskazania do ABPM u podejrzenie nadciśnienia „białego fartucha” u występowanie zmian narządowych u pacjenta z nadciśnieniem granicznym u nadciśnienie napadowe u nadciśnienie oporne na leczenie u hipotonia ortostatyczna w przebiegu leczenia u ocena skuteczności leczenia

7 Interpretacja ABPM 4 wartości średnie RR z dnia i nocy w odniesieniu do wartości prawidłowych 4 profil RR 4 różnica wartości średniego RR w pomiarach dziennych i nocnych 4 wskaźnik zmienności RR (SD w okresie czuwania i snu) 4 „ładunek” RR (odsetek pomiarów przekraczających górną granicę wartości prawidłowych) 4 spadek nocny MAP = DBP + (SBP - DBP) /3

8 Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego Wartość ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego >95c w stosunku do płci, wieku i wzrostu w 3 niezależnych pomiarach

9 Wartości RR (mmHg) w znamiennym i ciężkim nadciśnieniu tętniczym w zależności od wieku

10 REGULACJA RR PRAWIDŁOWY PRZEPŁYW TKANKOWY ODPOWIEDNIE RR Rzut serca Opór obwodowy Podatność dużych naczyń NADRZĘDNE UKŁADY KONTROLNE

11 NADRZĘDNE UKŁADY KONTROLNE RR l odruch z baroreceptorów l odruch z chemoreceptorów l toniczny wpływ ośrodków autonomicznych pnia mózgu l nerkowa regulacja* l peptydy natriuretyczne l regulacja obwodowego oporu naczyniowego - NO i endoteliny l czynniki genetyczne

12 Regulacja nerkowa gospodarka wydzielane wodno-elektrolitowa hormony RAAS - medullipina (  RR) - urodylatyna (  RR) - PG

13 RAAS ciśnienia śródtkankowego w nerkach przepływu krwi w tętniczce doprowadzającej lub wzrost stężenia Na w cewce dalszej renina angiotensynogenAT IAT II wydzielanie aldosteronu ośrodkowa reg. napięcia współczulnego wydalanie wody wchłanianie Na w cewce bliższej enzym konwertujący (ACE), chymazy tkankowe, proteazy

14 AT AT II (1-8) AT 1-7 rAT 3 rAT I (mózg, naczynia, komórki kanalika nerk., płuca, nadnercza, wątroba) - skurcz naczyń - wzrost napięcia współczulnego - wzrost proliferacji miofibroblastów - nasilenie odruchów serc-naczyn. - przerost m. sercowego - wydzielanie wazopresyny - wydzielanie aldosteronu - wzrost pragnienia i apetytu - retencja Na w cewce bliższej sodowego rAT II

15 Przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego u dzieci 4 choroby miąższu nerek - 67,7% 4 nadciśnienie naczyniowo- nerkowe - 9,7% 4 zaburzenia hormonalne - 11,6% 4 KoA - 2,5% 4 choroby OUN - 3,6% 4 hiperkalcemia - 2,6% 4 niewydolność oddechowa (RDS) - 0,6% 4 przyczyny nieustalone - 1,7% poddano analizie 351 dzieci do 18 r.ż.

16 Najczęstsze przyczyny nadciśnienia w różnym wieku F 1-2 r.ż.- KoA, pochodzenie nerkowe (torbielowatość nerek, wady z utrudnieniem odpływu moczu), nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, wzrost ciś. śródczaszkowego, hiperkalcemia, nefroblastoma F 3-6 r.ż. -pochodzenia nerkowego (hipo- i dysplazja), nadciś. naczyniowo-nerkowe, hormonalne F 7-14 rż. - pochodzenia nerkowego (nefropatia odpływowa, pozapalne blizny w miąższu nerek, glomerulopatie), nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, KoA, przyczyny hormonalne, nadciśnienie graniczne - pierwotne

17 Najczęstsze przyczyny nadciśnienia w różnym wieku c.d rż. - nadciśnienie samoistne, nadciśnienie pochodzenia nerkowego (nefropatia odpływowa i zaporowa, blizny pozapalne,glomerulopatie), pochodzenia hormonalnego, nadciśnienie naczyniowo- nerkowe

18 Najczęstsze przyczyny nadciśnienia u noworodków

19 Choroby nerek powodujące NT l POZN (w tym nefropatia odpływowa, przeszkodowa i pozapalna) - 60% l Postępujące KZN - 10% l Torbielowatość nerek - autosomalnie recesywna - 14,5% - autosomalnie dominująca - 2,5% l Hipo- i dysplazja nerek - 7% l Stan po przebytym HUS - 6%

20 Przyczyny NT naczyniowo-nerkowego 1. Dysplazja włóknisto-mięśniowa 2. Choroby uwarunkowane genetycznie - neurofibromatoza typu I - z. Williamsa 3. Zmiany zatorowo-zakrzepowe - po cewnikowaniu tęt. pępowinowej - po arteriografii dotętniczej - po urazie 4. Zapalenie naczyń - guzkowe zapalenie tętnic - ch. Takayashu - ch. Kawasaki

21 Przyczyny NT naczyniowo-nerkowego (cd) 5. Zmiany jatrogenne i pourazowe - uszkodzenie popromienne - tętniak lub przetoka tętniczo-żylna w następstwie biopsji igłowej nerki - podwiązanie tętnicy nerkowej w czasie zabiegu operacyjnego - uszkodzenia pourazowe: tętniek, zwężenie tętnicy nerkowej, ucisk z zewnątrz przez krwiak pod- lub okołotorebkowy 6. Guzy: nephroblastoma, pheochtomocytoma, lymphoma 7. Miażdżyca w rodzinnej hipercholesterolemii

22 NT jednogenowe NT sodowrażliwe zależne od efektu mineralo- kortyko- steroidwego NT sodowrażliwe niezależne od efektu mineralokortyko - steroidwego NT sodooporne 1. niedobór 11  hydroksylazy 2. niedobór 17  hydroksylazy 3. rodzinny hiperaldosteronizm I 4. rodzinny hiperaldosteronizm II 5. rzekomy nadmiar aldosteronu 6. mutacja S810L receptora mineralokortykosteroidowego 1. z. Liddle’a 2. z. Gordona brachydaktylia z nadciśnieniem bez typowych zaburzeń biochemicznych

23 Przemijające nadciśnienie tętnicze 1. Przyczyny nerkowe : OKZN, ONN niezależnie od przyczyny, idiopatyczny ZN w okresie gwałtownego narastania obrzęków (hipowolemia, wzrost ARO) 2. Przyczyny neurologiczne : wzrost ciśnienia śródczaszkowego niezależnie od przyczyny, z.Guillaina- Barrego 3. Różne : stan po zabiegach ortopedycznych, kardiochirurgicznych, urologicznych, oparzenia, z. Stevensa- Johnsona

24 Objawy NT l bóle głowy l brak przybytku m.c. l u niemowląt niewydolność oddechowo- krążeniowa l w fazie zaawansowanej: wymioty, nudności, niechęć do jedzenia, zaburzenia widzenia, zawroty głowy, niepokój, pobudzenie

25 Zmiany w badaniu przedmiotowym l Bladość błon śluzowych, obrzęki twarzy i kończyn, zaburzenia mikcji, wielomocz, przebyte ZUM, moczenie nocne l bladość, nadmierna potliwość, napadowe zaczerwienienia twarzy l Plamy „cafe au lait”, guzki podskórne l szyja płetwiasta, niska linia owłosienia, szeroko rozstawione sutki, niskorosłość l twarz księżycowata, trądzik, rozstępy na skórze, otyłość tułowia

26 Seminarium NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U DZIECI

27 Cd. zmian w bad. przedmiotowym l Szmer w nadbrzuszu l guz w jamie brzusznej l duże tętniące ciemiączko, wodogłowie l niedowłady kończyn dolnych, zaburzenia mikcji, pęcherz neurogenny l Zaburzenia świadomości

28 Dane z wywiadu do ustalenia przyczyny NT

29 Dane z wywiadu do ustalenia przyczyny NT (cd)

30 Kolejność badań diagnostycznych Ü Etap I - wykluczenie lub rozpoznanie chorób miąższu nerek, KoA, hiperkalcemii, wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego : bad. og i posiew moczu, bad. krwi: - morfologia, OB., gazometria, jonogram, mocznik i kreatynina USG przezciemiączkowe, USG nerek i jamy brzusznej z PD, cystografia mikcyjna ew. urografia

31 Kolejność badań diagnostycznych (cd) Ü Etap II - ustalenie przyczyn NT lub ukierunkowanie dalszego postępowania: - renoscyntygrafia dynamiczna (również po kaptoprilu), - oznaczenie 17-KS i 17-OHKS oraz T3, T4 i TSH, - oznaczenie wit D3 i jej metabolitów, - oznaczenie wydalania katecholamin i ich metabolitów w DZM, - oznaczenie ARO i zabezpieczenie próbki do oznaczenia aldosteronu

32 Kolejność badań diagnostycznych (cd) Ü Etap III - Podejrzenie NT naczyniowo-nerkowego: angiotomografia spiralna lub MRI tętnic nerkowych lub/i arteriografia dotętnicza - Podejrzenie pheochromocytoma: scyntygrafia z metylojodobenzyloguanidyna (MIBG) i CT nadnerczy - Podejrzenie guza nadnerczy: CT nadnerczy, scyntygrafia ze scintadrenem

33 NT z hipokaliemią Hipokaliemia K<3,5mEq/l Stężenie K w moczu >30mEq/l  ARO  ARO 1. N.złośliwe (niezaleznie od przyczyny 2. NT naczyniowo- nerkowe 3. Pierwotny reninizm 4. Ektopowe wydzielanie reniny  ALD  ALD 1. WPN - niedobór 11 b hydroksylazy, niedobór 17- a hydroksylazy 2. Z. Liddle’a 3. Rzekomy nadmiar glikosterydów 1. Perwotny hALD 2. Rodzinny hALD - typ I (FH1) - typ II (FH2)

34 Leczenie NT 1. Niefarmakologiczne: dieta, wysiłek fizyczny 2. Farmakologiczne 3. Chirurgiczne

35 Postępowanie w zależności od wartości RR Wartość RRCzęstość pomiaru Leczenie zachowawcze Leczenie farmakologiczne Graniczne 90-95c lub >120/80 jeśli jest <90c Co 6m Dieta, wysiłek fizyczny diagnostyka NT95-99c + 5mmHg Co 1-2tyg lub szybciej TakLeczenie gdy wtórne, objawowe, zmiany narządowe NT ciężkie >99c + 5mmHg W oddziale szpitalnym tak

36 Przykłady wysiłku izometrycznego « podnoszenie ciężarów, kulturystyka « zapasy « wspinaczka « narciarstwo wodne « rzuty « gimnastyka

37 Leczenie farmakologiczne moczopędne  -blokery  -blokery bezpośrednio rozszerzające naczynia antagoniści wapnia ACE inhibitory ? agoniści receptorów imidazolowych

38 Leki moczopędne Leki Dawka Czas działania (mg/kg/db) Hydrochlorotiazyd 0,25-1 w 2 dawkach 12-18h Furosemid 1-4 ( < 160mg/db) 4-6h Spironolakton 1-3 (w 2-4dawkach) działanie po 3-4d Triamteren h Amiloryd 0,1 - 0,3 6 h

39 Działania niepożądane leków moczopędnych 6 Hydrochlorotiazyd: hiperkalcemia, hipomagnezemia, hipokaliemia, zasadowica metaboliczna, hiponatremia, nietolerancja glukozy, wzrost oporności na insulinę, hiperurikemia, hiperlipidemia, zespól toczniopodobny 6 Furosemid: hipokalcemia, osteomalacja, hipokaliemia, zasadowica met., hiponatremia, hiperurykemia, wzrost krzepliwości krwi, ototoksyczność 6 Oszczędzający potas : hiperkaliemia gdy GFR<30 i stosowaniu IKA, cukrzycy, kwasica metaboliczna, hipermagnezemia, ginekomastia, kamica nerkowa

40 Wskazania do  -blokerów Ü w krążeniu hiperkinetycznym i tachykardią, ze znaczna komponentą wegetatywną, w nadczynności tarczycy Ü w NT wysokoreninowym (naczyniowo-nerkowe, przyspieszona faza NT) Ü Lek Dawka(mg/kg/db) Liczba dawek/db Propranolol 0,05-0, dzieci 0,5-2,0 Labetalol Atenolol Metoprolol Acebutolol

41 Leki -  -blokery  Prazosyna (  1-bloker) 0,01-0,04 mg/kg/db (obniża TG i cholesterol, wzmaga insulinowrazliwość i metabolizm glukozy)- chętnie w cukrzycy i dyslipidemii. 6 Objawy uboczne: moczenia nocne, senność wypadanie włosów, bóle głowy, obrzęk śluzówek nosa.

42 Leki rozszerzające tętniczki 6 Dihydralazyna 1,5-3mg/kg/db (głównie rozszerza tętniczki przedwłośniczkowe) Objawy niepożądane: bóle głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, tachykardia, zaczerwienienie twarzy 6 Minoksydyl 0,05-0,1mg/kg/db Objawy uboczne: tachykardia, obrzęki, przesięk do osierdzia, hipertrychoza

43 Antagoniści wapnia Leki Dawka mg/kg/db Liczba dawek Nifedypina 0,25 - 2,2 3-4 (180mg/db o przedł. działaniu) Amlodypina niemowlaki 0,2-0,6 2 dzieci 0,1-0,3 max. 0,6 Felodypina 0,1 max.0,6 1-2 Isradypina 0,05-0,15 max 0,8 2-3 Objawy uboczne: bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, obrzęki kostek i podudzi, przerost dziąseł, tachykardia, małopłytkowość, ginekomastia, nykturia

44 ACE inhibitory Mechanizm działania: 4 hamowanie ukł. RAAS (krążącego i tkankowego) przy jednoczesnym wzroście ARO 4 zmniejszenie wydzielania aldosteronu - wzrost K, spadek Na 4 wzrost wydzielania medullipiny w rdzeniu nerki 4 wzrost stężenia bradykininy - ze wzrostem wytwarzania NO z PGI2 4 zmniejszenie uwalniania noradrenaliny z neuronów obwodowych

45 Dawkowanie ACE-inhibitorów Lek dawka (mg/kg/db) liczba dawek Kaptopril noworodki 0,03-0,05 niemowlęta 0,02-0,5 2-3 dzieci 0,75-1,5 Enalapril 0,1 - 0,5 1-2 Perindopril (>14rż) 1 Lizynopril 0, Ramipril 1,5mg/m2 pow. ciała 1

46 Objawy uboczne ACE-inhibitorów 4 suchy, męczący kaszel (gromadzenie bradykininy i substancji P w oskrzelach) 4 bóle i zawroty głowy 4 dolegliwości żołądkowo-jelitowe 4 obrzęk naczyniorychowy 4 zaburzenia smaku 4 trombocytopenia, neutropenia, zaostrzenie choroby wrzodowej

47 Agoniści receptorów imidazolowych 4 Rilmenidyna - 1-2mg/db 4 Moksonidyna - 0,2-0,4mg/db Działanie przez receptory imidazolowe: - zmniejszenie napięcia współczulnego - zmniejszenie oporu obwodowego - zmniejszenie cewkowej reabsorpcji Na

48 Antagoniści receptora angiotensyny (AT I) 4 Lozartan mg/db 4 Walzartan mg/db Objawy uboczne : mniejszy efekt generacji kinin, rzadziej hipokaliemia, inne jak ACE-inhib.

49 Leczenie chirurgiczne NT l PTRA (percutaneous transluminal renal angioplasty) - przezskórna angioplastyka l przeszczep aortalno-nerkowy z tętnicy biodrowej wewn. lub ż. odpiszczelowej l autotransplantacja nerki


Pobierz ppt "Seminarium NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U DZIECI. Definicja l graniczne - wartości pomiaru między 90-95 centylem dla wieku, wzrotu i płci l znamienne - między."

Podobne prezentacje


Reklamy Google