Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

REWASKULARYZACJA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ Angioplastyka wieńcowa.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "REWASKULARYZACJA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ Angioplastyka wieńcowa."— Zapis prezentacji:

1

2 REWASKULARYZACJA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ Angioplastyka wieńcowa

3 Agioplastyka wieńcowa (koronaroplastyka) §PTCA §PTCA= percutaneous transluminal coronary angioplasty §PCI §PCI = percutaneous coronary interventions §POBA §POBA= plain old balloon angioplasty §PTCR §PTCR = percutaneous transluminal coronary revascularization

4 Kwalifikacja do rewaskularyzacji (1) Ocena kliniczna §wywiad dławicowy §ocena stabilności/niestabilności choroby §inne objawy mogące towarzyszyć niedokrwieniu §ocena wydolności serca §ocena dotychczasowego leczenia (farmakoterapia, przebyte zabiegi) §choroby współistniejące i ocena ogólnego ryzyka zabiegu

5 Kwalifikacja do rewaskularyzacji (2) Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia wieńcowego §zapis ekg §badania laboratoryjne (troponina, CK-MB) §próba wysiłkowa ekg §scyntygrafia wysiłkowa (SPECT) §echokardiograficzna próba z dobutaminą §koronarografia §inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego (IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)

6 Technika POBA Sprzęt §cewnik prowadzący §prowadnik (lider) §cewnik balonowy (balon) Przebieg i ocena efektu zabiegu *predilatacja *redilatacja *zwężenie rezydualne *obecność widocznej dyssekcji *przepływ przez tętnicę

7 STENTY Najważniejsze wskazania: §zagrażające zamknięcie tętnicy (dyssekcja) - „bailout stenting” §po udrożnieniu przewlekle niedrożnej tętnicy §suboptymalny efekt POBA §zmiany de novo w tętnicach nie mniejszych niż 2,5 mm średnicy (zwłaszcza proksymalny segment LAD) §zmiany restenotyczne §ostry zawał serca §krótkie zwężenie pomostu wieńcowego

8 DCA - aterektomia kierunkowa §zmiany ekscentyryczne §zmiany w pomoście żylnym Obecnie bardzo rzadko wykonywana

9 ROTA ROTABLACJA §długie, zwapniałe zwężenia §rozsiana restenoza w stencie Obecnie rzadko wykonywana

10 Mechanizm zabiegu §pęknięcie blaszki §kompresja blaszki §redystrybucja blaszki §rozciągnięcie ściany tętnicy § Usunięcie blaszki/skrzepliny – techniki ateroablacyjne

11 Bezpośrednia skuteczność PTCA Skuteczność angiograficzna (70-98% zabiegów, w zależności od anatomii zmian i sytuacji klinicznej) §zwężenie rezydualne < 50% (optymalnie <20%) §zmniejszenie zwężenia o co najmniej 20 % §prawidłowy przepływ przez tętnicę (TIMI 3) §nieobecność istotnej dyssekcji Skuteczność kliniczna §ustąpienie (zmniejszenie) objawów niedokrwienia §nieobecność istotnych powikłań - zgon, zawał serca, pilne CABG Kryteria

12 Morfologia zwężenia a kwalifikacja do PTCA  Typ A : koncentrycza, krótka ( 85%, ryzyko niskie < 4 %] §Typ B: B1 - długość mm, ekscentryczna, umiarkowanie kręty przebieg, nieregularny zarys B2 - zmiana kompleksowa, zwapnienia, niedrożność < 3 m-cy, zmiana ostialna lub w rozgałęzieniu, obecna skrzeplina  Typ C: długa zmiana >20 mm, bardzo kręty przebieg („kinking”), niedrożność > 3 m-cy, masywne zwapnienia, zdegenerowany pomost żylny; [ skuteczność 8 %]

13 Wskazania do koronaroplastyki (1) 1. Stabilna choroba wieńcowa l nieskuteczność lub niepełna skuteczność farmakoterapii l mała rezerwa wieńcowa -wg. oceny testów nieinwazyjnych l zagrożenie dużego obszaru mięśnia serca (np. proksymalne zwężenie LAD)

14 Wskazania do koronaroplastyki (2) 2. Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST §Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu pierwszych 48 h hospitalizacji §Wczesna strategia zachowawcza: koronarografia tylko, gdy: nawracająca dławica CCS 4, duża dynamika zmian ST, oporność na maksymalną faramakoterapię, wybitnie dodatnie próby obciążeniowe

15 Standardy ESC AD 2003 kiedy wczesna strategia inwazyjna jest szczególnie wskazana  Nawracające niedokrwienie (ból lub dynamika zmian ST – zwłaszcza obniżenie lub krótkotrwałe uniesienie)  Wczesna dławica pozawałowa  Dodatni wynik testu troponinowego  Pojawienie się niestabilności hemodynamicznej w czasie obserwacji  Poważne zaburzenia rytmu serca (nawracający VT lub VF)  Chorzy z cukrzycą  EKG uniemożliwiające jednoznaczną ocenę ST (np. stymulator, utrwalony LBBB)

16 Pacjent z OZW bez uniesienia ST ASA, klopidogrel, UFH, beta adrenolityk, NTG Pacjenci wysokiego ryzykaPacjenci niskiego ryzyka Wczesna strategia inwazyjna <48h + upstream GP IIb/IIIa Natychmiastowa strategia inwazyjna <2,5h Strategia zachowawcza Diagnostyka nieinwazyjna PCI + downstream GP IIb/IIIa (jeżeli konieczny) PCI w czasie trwania wlewu GPIIb/IIIa PCI Leczenie farmakologiczne Standardy ESC 2005

17 Wskazania do koronaroplastyki (3) 3. Ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem odc. ST l leczenie z wyboru - „primary PTCA” l w przypadku przeciwwskazań do fibrynolizy l brak reperfuzji po fibrynolizie („rescue PTCA”) l reokluzja po leczeniu fibrynolitycznym l wstrząs kardiogenny

18 Wskazania do pPCI w STEMI (wg ESC AD 2003 ) §Jeśli pPCI niemożliwe do wykonania przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem – fibrynoliza (gdy brak p/wskazań) – klasa I a rekomendacja Klasa IIIaIIbIIIDowody naukowe pPCI Preferowany terapia, jeśli wykonywana przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem XA Wskazana dla chorych we wstrząsie oraz dla chorych z przeciwwskazaniami do fibrynolizy XC pPCI bez stentu i z inhibitorem IIb/IIIa XA pPCI ze stentem i z inhibitorem IIb/IIIa XA Rescue PCI – gdy rozległy zawał i nieskuteczne leczenie trombolityczne X

19 STEMI Ból <12 godzin Szpital bez dyżuru hemodynamicznego Szpital dysponujący 24h dyżurem hemodynamicznym 3-12 h<3h Tromboliza Skuteczna Nieskuteczna Rescue PCI Pierwotna PCI angio dostępna <24 h angio nie dostępna <24 h Angio Test wysiłkowy

20 CEL drożna tętnica + perfuzja mikrokrażenia

21 Wskazania do koronaroplastyki (4) Dławica u chorych po CABG 1. Objawy niedokrwienia w ciągu 30 dni po operacji 2. Progresja miażdżycy w natywnych tt. wieńcowych (w tym także poszerzanie zwężenia pnia LTW) 3. Zwężenie pomostu (raczej przeciwwskazane udrażnianie przewlekle zamkniętych pomostów żylnych)

22 Wskazania do koronaroplastyki (4) Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic wieńcowych – cd.  w przypadku nieobecności rozsianych zmian w pomoście  Stenty ! Profilaktyka mikroembolizacji (często !) - „protection devices” Inhibitory IIb/IIIa nie zmniejszają występowania MI przy PCI pomostów żylnych ! debulking ! - DCA, ROTA, aterektomia ssąca,

23 Przeciwwskazania do PTCA a) bezwzględne §zwężenie < 50 % średnicy naczynia §rozsiane zwężenia tętnicy §istotne zwężenia pnia, przy braku drożnego pomostu do GO lub GPZ (!?) b) względne §poszerzanie jedynej drożnej tętnicy wieńcowej § poszerzanie tętnicy nieodpowiadającej za zawał (u chorych ze STEMI) §brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego §rozsiane zmiany w pomoście żylnym §istotna koagulopatia, w tym INR > 2

24 Powikłania PTCA „duże powikłania” - ostre zamknięcie tętnicy l zgon (średnio nie więcej niż 1 % chorych) l zawał serca (w tym zawał bez Q = 3 x wzrost CK-MB) - około 4 % l konieczność pilnego CABG (nie więcej niż 3 %) „mniejsze” powikłania - około 5 - 7% zamknięcie gałęzi bocznej, konieczność defibrylacji lub elektrostymulacji, udar mózgu, krwawienia, tamponada serca, powikłania w miejscu nakłucia tętnicy udowej (promieniowej), reakcja alergiczna na kontrast

25 Ważniejsze czynniki ryzyka wystąpienia powikłań PTCA A) kliniczne: §wiek > 65 lat §niestabilna choroba wieńcowa lub AMI §wstrząs kardiogenny §niewyrównana niewydolność serca §uprzedni zabieg CABG B) angiograficzne: §niekorzystna morfologia zwężenia §choroba wielonaczyniowa §duży obszar zagrożenia serca („jeopardy score”) §EF < 35% §nagłe zamknięcie tętnicy w czasie zabiegu

26

27 IVUS Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa IVUS (1) Diagnostyka: §uwidocznienie prawdziwej objętości blaszki miażdżycowej i światła naczynia §ocena zmian wątpliwych angiograficznie (fot.) §ocena remodelingu tętnicy

28 IVUS Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa IVUS (2) Optymalizacja zabiegu: §ocena prawdziwej średnicy naczynia oraz zwężenia rezydualnego §wykrycie niewidocznej agiograficznie dyssekcji §ocena stentu po rozprężeniu §potwierdzenie obecności prowadnika w prawdziwym albo fałszywym świetle

29 Farmakoterapia w okresie okołozabiegowym PCI (1) §heparyna (UFH) – U/kg m. ciała - bolus na początku zabiegu, a następnie ewentualne dawki dodatkowe pod kontrolą ACT;  przyszłość  przyszłość ? - heparyny drobnocząsteczkowe ( enoxaparyna ) oraz biwalirudyna  antagoniści receptora IIb/IIIa: abciximab, tirofiban, eptifibatid leki podawane dowieńcowo: l NTG - gdy skurcz tętnicy wieńcowej l adenozyna - w przypadku „no reflow” oraz przy czynnościowej ocenie przepływu wieńcowego l werapamil - w przypadku skurczu nie reagującego na NTG l nitroprusydek sodu – w przypadku ”no-reflow” l heparyna - gdy obecne skrzepliny w naczyniu Abciximab: bolus dowieńcowo - skuteczne przy niedrożności naczynia w OZW

30 Farmakoterapia w okresie okołozabiegowym PCI (2) 1. Kwas acetylosalicylowy - dawki standardowe 2. klopidogrel (600)mg – dawka nasycająca i następnie 75 mg/d, nawet przez 12 m-cy (alternatywnie: Tiklopidyna - 2 x 250 mg/d - najlepiej co najmniej 3 dni przed zabiegiem, po implantacji stentu - kontynuacja przez 4 -6 tyg.) 3. Leki przeciwdławicowe - w dawkach standardowych l azotany - do rozważenia odstawienie, w przypadku pełnej rewaskularyzacji l antagoniści wapnia - można rozważyć ich stosowanie przez kilka miesięcy po zabiegu, zwłaszcza w przypadku tendencji do skurczu tętnicy

31 RESTENOZA (1) §Definicje: kliniczna – dolegliwości wieńcowe spowodowane nawrotem zwężenia (konieczność powtórnej rewaskularyzacji – TLR) angiograficzna – ponowne zwężenie, powyżej 50 % redukcji światła, w uprzednio poszerzanym miejscu §Najczęściej pierwsze 3 miesiące po PCI, do 6 miesięcy - rzadko później §średnio u % chorych ( od 7 % do 70 %)

32 RESTENOZA (2) ważniejsze czynniki ryzyka  Cukrzyca  Wąskie naczynie (średnica < 3 mm)  Długa zmiana (> 15 mm)  Większa ilość wszczepionych stentów  Suboptymalny efekt zabiegu ( „bigger is better” !)  Przewlekła niewydolność serca  Przewlekła niewydolnośc nerek

33 RESTENOZA (3) A) prewencja restenozy l optymalizacja zabiegu l odpowiednia kwalifikacja do zabiegu (!) Stenty z substancjami antyproliferacyjnymi ( Drug- eluting stents ) /np. rapamycyna, paclitaxel/ l Brachyterapia wieńcowa l farmakoterapia - jak dotąd, nie wykazano jednoznacznej skuteczności B) leczenie restenozy l re - PCI l CABG l intensyfikacja farmakoterapii przeciwdławicowej

34 Ilość zwężonych naczyń a kwalifikacja do rewaskularyzacji – „wskazania klasyczne” PTCA §Choroba jednonaczyniowa - PTCA (wyjątek - zwężenie pnia LTW; dyskusyjne - krytyczne zwężenie proksymalnej LAD PTCA §Choroba dwunaczyniowa i EF > 40% - raczej PTCA CABG §Choroba wielonaczyniowa i obniżona EF < 40% - raczej CABG

35 PCI czy CABG ? PCI §Mniejsza inwazyjność - większy komfort dla chorego §Mniejsze ograniczenia związane z chorobami towarzyszącymi §Większa dostępność procedury (AMI !) §Uruchomienie chorego wkrótce po zabiegu §Możliwość rewaskularyzacji w kilku etapach §Powtórny zabieg nie jest związany z istotnie większym ryzykiem powikłań CABG §Na ogół pełna rewaskularyzacja §Znacznie rzadsza potrzeba reinterwencji §Rzadsze nawroty dolegliwości po zabiegu §Przewaga w zaawansowanej chorobie wieńcowej §Przewaga u chorych z cukrzycą oraz ciężką dysfunkcją lewej komory serca

36 Ilość zwężonych naczyń a sposób rewaskularyzacji wieńcowej Koronarografia NIE zwężenia tętnic wieńcowychleczenie zachowawcze TAK CABG zwężenie pnia LTWCABG NIE zmiany w 1 – 2 naczyniachzmiany w 3 naczyniach lub 2 naczyniach z prox. GPZ TAK CABG EF<50%, cukrzycaCABG NIE PCI lub CABG lub lekiPCI lub CABG

37 Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (1)  Wykonywanie testów obciążeniowych rutynowo, u wszystkich chorych po zabiegach, nie jest obecnie zalecane  Dla weryfikacji objawów ewentualnej restenozy – preferowane badania obrazowe (SPECT lub ECHO z dobutaminą)  Próba wysiłkowa EKG - dla oceny ogólnej wydolności fizycznej chorego i zaplanowania rehabilitacji

38 Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (2) Modyfikacja czynników ryzyka ChNS §Całkowite zaprzestanie palenia tytoniu §Redukcja masy ciała (cel: BMI kg/m2) §Trening fizyczny (rekreacja – 30 minut, 3 –4 x / tydzień) §Kontrola ciśnienia tętniczego (cel: < 130/85 mmHg) §Kontrola lipidogramu (cel: LDL 35mg/dL, TG < 200mg/dL) §Kontrola cukrzycy (cel: dążenie do normoglikemii oraz HbA1c < 7 g/dL)

39 Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (3) Farmakoterapia  Kwas acetylosalicylowy (ASA) – bezterminowo u chorych bez przeciwwskazań  Po implantacji stentu: ASA + tiklopidyna/klopidogrel – przez minimum 4 tygodnie [klopidogrel – optimum 6-12 mcy po PCI]  Leki hipolipemizujące (statyny !)  Inhibitory ACE  Beta adrenolityki  Antagoniści wapnia (amlodypina) ?

40 Strategia w kompleksowych zabiegach PCI 1.Oceń ryzyko 2.Użyj odpowiedniego sprzętu 3.Oceń grunt, po którym się poruszasz 4.Nie bądź zbyt ambitny, być może ostateczny cel jest teraz nieosiągalny


Pobierz ppt "REWASKULARYZACJA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ Angioplastyka wieńcowa."

Podobne prezentacje


Reklamy Google