Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

ASTMA PATOGENEZA, ROZPOZNWANIE I LECZENIE Dr n.med. Joanna Mazurek Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "ASTMA PATOGENEZA, ROZPOZNWANIE I LECZENIE Dr n.med. Joanna Mazurek Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii."— Zapis prezentacji:

1 ASTMA PATOGENEZA, ROZPOZNWANIE I LECZENIE Dr n.med. Joanna Mazurek Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii

2 Epidemiologia astmy Max. liczba przypadków /1000 x rok Grupy wiekowe (w latach) Ronmark E ,1 – 38,1 4,3 – 22,8 1,6 – 29 1 – 23 0,8 – 3,6 0 – 9,4 0,7 – 3 0,5 - 11

3 Epidemiologia astmy-częstość występowania astmy u dzieci Kraj Rok badania Astma Świszczący oddech Atopia Australia ,324,339,3 Australia-Aborygeni19910,18,420,5 Nowa Zelandia 19898,117,945 Anglia Niemcy ,98,132,1 Dania ,6-- Hiszpania Chiny1992-1,149 Kenia19913,3-- USA ,840 Polska Część danych pochodzi z badania ISAAC 1998

4 Astma - czynniki osobnicze - uwarunkowania genetyczne Dziedziczenie w astmie ma charakter wielogenowy zespół genów dla cytokin IL-3, IL-4,IL-5 zespół genów dla cytokin IL-3, IL-4,IL-5 gen dla łańcucha beta receptora Fc  RI, gen dla łańcucha beta receptora Fc  RI, HLA kl II – HLADRB1*15 HLA kl II – HLADRB1*15 gen dla TNF  gen dla TNF  gen dla INF  gen dla INF  nadreaktywność oskrzeli nadreaktywność oskrzeli atopia atopiaPłećRasaOtyłość

5 Astma –czynniki środowiskowe Czynniki wywołujące (alergeny wziewne sezonowe lub całoroczne, alergeny pokarmowe, udział infekcji wirusowych, dym papierosów, alergeny lub substancje drażniące obecne w środowisku: kleje, farby, rozpuszczalniki itd.) Czynniki wywołujące (alergeny wziewne sezonowe lub całoroczne, alergeny pokarmowe, udział infekcji wirusowych, dym papierosów, alergeny lub substancje drażniące obecne w środowisku: kleje, farby, rozpuszczalniki itd.) Czynniki wyzwalające i/lub nasilające objawy (zimne powietrze, wysiłek, aspiryna,  2 - blokery) Czynniki wyzwalające i/lub nasilające objawy (zimne powietrze, wysiłek, aspiryna,  2 - blokery)

6 Czynniki ryzyka wystąpienia astmy Atopia Atopia Dodatni wywiad rodzinny w kierunku astmy (szczególnie matki) Dodatni wywiad rodzinny w kierunku astmy (szczególnie matki) Zakażenia RSV Zakażenia RSV Płeć męska Płeć męska Wcześniactwo Wcześniactwo Czynność płuc (zaburzenia przepływu i nadreaktywność oskrzeli) Czynność płuc (zaburzenia przepływu i nadreaktywność oskrzeli) Ekspozycja na dym tytoniowy Ekspozycja na dym tytoniowy AZS AZS Czynniki socjoekonomiczne Czynniki socjoekonomiczne Zachodni tryb życia Zachodni tryb życia Dieta Dieta Stosowanie antybiotyków Stosowanie antybiotyków Uczulenie na kurz domowy (do 2 rż) Uczulenie na kurz domowy (do 2 rż) Peat 1995; Nowak 1996; Lemanske 2002

7 „Asthma is like love”. Gross NJ Am Rev Respir Dis 1980;121: Everybody knows what it is but nobody can define it.

8 Astma-definicja Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i nad ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia. Global INitiative for Asthma/ Światowa Inicjatywa Zwalczania Astmy. Raport NHLBI/WHO (2005r)

9 Astma jest chorobą przewlekłą Podłożem jest przewlekły proces zapalny błony śluzowej oskrzeli, który toczy się w okresie bezobjawowym. Wyrazem tego jest: Wyrazem tego jest:  Wzmożona przepuszczalność naczyń  Uszkodzenie nabłonka  Obecność w błonie śluzowej nacieków komórkowych

10 Zapalenie  Przejawem zapalenia jest obecność pobudzonych komórek zapalnych w obrębie zajętej tkanki  Rodzaj komórek zapalnych zmienia się wraz z charakterem zapalenia  Nasilenie stanu zapalnego zależy od liczby komórek i stopnia ich aktywacji  Komórkami zapalnymi w astmie są eozynofile, k. tuczne, limfocyty, neutrofile, makrofagi, fibroblasty

11 Zapalenie alergiczne  Złuszczanie nabłonka oskrzeli  Złogi kolagenu pod błoną podstawną nabłonka  Obrzęk błony śluzowej  Pobudzone mastocyty  Nacieki z komórek zapalnych: eozynofilów, neutrofilów, limfocytów

12 SCHEMAT REAKCJI ALERGICZNEJ

13

14 Fazy zapalenia alergicznego faza wczesna faza późna faza naprawcza komórkimastocytybazofilemakrofagieozynofilebazofilemonocytyfibroblastymiofibroblasty mediatoryhistaminatryptazaheparyna LT, PG GM-CSF, ECP, EPO, EPX, MBP, TNF , PAF, LT TGF , EGF Th 2 IgE IL-4, IL-13, IL-9, IL-3 Th 2 VCAMICAM IL-5, IL-3 IL-5, IL-3kolagenproteoglikany uszkodzony nabłonek

15

16 KOMPONENTA NEUROGENNA ZAPALENIA ALERGICZNEGO Barnes PJ, European Respiratory Monograph 23, Vol 8, Jan 2003

17 CZYNNIKI TRANSKRYPCYJNE Barnes PJ, European Respiratory Monograph 23, Vol 8, Jan 2003

18 P Howarth Berlin 1999

19 Zmiany strukturalne w drogach oddechowych w przebiegu astmy Uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych, złuszczanie się nabłonka Uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych, złuszczanie się nabłonka Niedobór mediatorów hamujących: endopeptydaz, PGE 2 Niedobór mediatorów hamujących: endopeptydaz, PGE 2 Przerost mięśniówki gładkiej Przerost mięśniówki gładkiej Wzmożona reaktywność na substancje kurczące oskrzela Wzmożona reaktywność na substancje kurczące oskrzela NADREAKTYWNOŚĆ OSKRZELI (reagowanie skurczem oskrzeli na bodźce, które u osób zdrowych nie wywołują wzrostu oporu powietrza w drogach oddechowych)

20 Czynniki nasilające nadreaktywność oskrzeli Ekspozycja na alergen Ekspozycja na alergen Ekspozycja na czynniki fizyko-chemicze Ekspozycja na czynniki fizyko-chemicze Uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych Uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych  Infekcyjne  Toksyczne

21 Skurcz oskrzeli Przed 10 minut po inhalacji alergenu P Howarth

22 Astma-mechanizmy obturacji  Skurcz mięśniówki  Wydzielina w świetle oskrzeli  Obrzęk błony śluzowej

23

24 Złuszczanie nabłonka P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

25 METODY OCENY STANU ZAPALNEGO W ASTMIE Bronchoskopia Bronchoskopia  Obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej  BAL- płukanie pęcherzykowo-oskrzelowe  Biopsja błony śluzowej oskrzeli Plwocina indukowana (po inhalacji roztworem 3-5% NaCl) Plwocina indukowana (po inhalacji roztworem 3-5% NaCl) NO NO Kondensat powietrza wydychanego Kondensat powietrza wydychanego

26 Astma -podział alergicznaniealergiczna IgE-niezależnaIgE-zależna

27 Astma – szczególne postacie Astma poinfekcyjna Astma poinfekcyjna Astma aspirynowa Astma aspirynowa Astma powysiłkowa Astma powysiłkowa Kaszlowy wariant astmy (cough variant asthma, zespół Corrao) Kaszlowy wariant astmy (cough variant asthma, zespół Corrao) Astma nocna Astma nocna Astma psychogenna Astma psychogenna Astma trudna Astma trudna

28 Astma aspirynowa ok. 4 – 28% (śr. 10%) ok. 4 – 28% (śr. 10%) Często ciężki przebieg Często ciężki przebieg U większości chorych pierwsze objawy w 3 – 4 dekadzie życia U większości chorych pierwsze objawy w 3 – 4 dekadzie życia Triada: polipy nosa, nietolerancja NLPZ, astma Triada: polipy nosa, nietolerancja NLPZ, astma Tolerowane leki przeciwbólowe: paracetamol, salicylan sodu, salicylan choliny, salicylamid, chlorochina Tolerowane leki przeciwbólowe: paracetamol, salicylan sodu, salicylan choliny, salicylamid, chlorochina Nadwrażliwość na niektóre konserwanty i barwniki dodawane do żywności Nadwrażliwość na niektóre konserwanty i barwniki dodawane do żywności

29 Astma –rozpoznawanie Wywiady Wywiady Badanie fizykalne Badanie fizykalne Badania dodatkowe Badania dodatkowe

30 Astma –rozpoznawanie Wywiady Wywiady   Charakterystyczne objawy: duszność, kaszel   Napadowy charakter objawów   Duszności powysiłkowe, nocne, po ekspozycji na alergen, zimne powietrze, wpływ infekcji   Współistnienie objawów z g.d.o lub GERD   Atopia   Wywiady rodzinne   Reakcja na leczenie   Wstępna ocena stopnia ciężkości astmy

31 Astma –rozpoznawanie Badanie fizykalne Badanie fizykalne  Bez odchyleń  Świsty  Świsty i furczenia

32 Astma –rozpoznawanie Badania dodatkowe Badania dodatkowe  Badania czynnościowe układu oddechowego (FEV 1, wskaźnik FEV 1 /FVC, PEF, MEF 25-75, PC 20 ), próba rozkurczowa  Punktowe testy skórne  Badania laboratoryjne (eozynofilia, całkowite i swoiste IgE)  RTG klatki piersiowej

33 Klasyfikacja astmy wg stopni ciężkości Astma sporadyczna Astma lekka Astma umiarkowana Astma ciężka

34 Obraz kliniczny Obraz kliniczny Obj.  2x/tydz Obj.nocne  2/m-c Prawidłowe FEV 1 i(lub) PEF między napadami prawidłowa  80%n; dobowa zmienność PEF<20% Zaostrzenia krótkie o różnym nasileniu  Obraz kliniczny Obj.>2x/tydz ale <1x/dzień Obj.nocne>2x/m-c Prawidłowe FEV 1 i(lub) PEF między napadami prawidłowa  80%n; dobowa zmienność PEF 20-30% Zaostrzenia mogą zaburzać aktywność Astma sporadyczna Astma lekka

35 Obraz kliniczny Obraz kliniczny Objawy codziennie Obj.nocne>1x/tydz Konieczność codziennej inhalacji krótko-działającego  2-mimetku FEV 1 i(lub) PEF 60-80%n; dobowa zmienność PEF>30% Zaostrzenia zaburzają aktywność  2x/tydz;mogą utrzymywać się przez kilka dni  Obraz kliniczny Ciągle utrzymujące się objawy Obj.nocne – często FEV 1 i(lub) PEF  60%n; dobowa zmienność PEF >30% Ograniczenie aktywności fizycznej przez astmę Częste zaostrzenia Astma umiarkowana Astma ciężka

36 LECZENIE FARMAKOLOGICZNE ASTMY wg GINA 2005 w świetle zasad EBM

37 Klasyfikacja metodologicznej wiarygodności danych Kategoria Źródło danych A Badania z randomizacją, liczne dane B Badania z randomizacją, nieliczne dane C Badania bez randomizacji i badania obserwacyjne D Uzgodniona opinia ekspertów

38 Leczenie astmy Leczenie przyczynowe Leczenie przyczynowe  Eliminacja alergenu  Immunoterapia Leczenie objawowe Leczenie objawowe  Leki zanoszące objawy  Leki kontrolujące

39 Podział leków stosowanych w astmie Leki znoszące objawy Leki znoszące objawy  Krótkodziałające β 2 -mimetyki  Cholinolityki Leki kontrolujące przebieg astmy Leki kontrolujące przebieg astmy  Przeciwzapalne  Glikokortykosteroidy  Kromony  Leki antyleukotrienowe  Metyloksantyny  Przeciwciała antyIgE  Rozkurczające oskrzela  Długodziałające β 2 -mimetyki  Metyloksantyny

40 Plan przewlekłego leczenia astmy Leczenie astmy w warunkach ambulatoryjnych

41 Cele leczenia astmy – uzyskanie i utrzymanie kontroli choroby  Minimalne objawy przewlekłe, w tym objawy nocne – najlepiej bez objawów  Rzadkie zaostrzenia choroby  Bez doraźnych interwencji lekarskich  Niewielkie lub najlepiej żadne zapotrzebowanie na  2 - mimetyki stosowane doraźnie  Bez ograniczeń aktywności życiowej  PEFR < 20% (niedopuszczenie do powstania nieodwracalnych zmian obturacyjnych)  Prawidłowa lub bliska prawidłowej wartość PEF  Jak najmniejsze lub nieobecne działania niepożądane stosowanych leków GINA:NHLBI/WHO, 2005

42 Leczenie astmy uzależnione jest od stopnia ciężkości choroby Unikanie ekspozycji na czynniki ryzyka STOPIEŃ 1: ASTMA SPORADYCZNA Unikanie ekspozycji na czynniki ryzyka STOPIEŃ 2: ASTMA LEKKA Unikanie ekspozycji na czynniki ryzyka STOPIEŃ 3: ASTMA UMIARKOWANA Unikanie ekspozycji na czynniki ryzyka STOPIEŃ 4: ASTMA CIĘŻKA LECZENIE P-ZAPALNE: Stosowane codziennie inhCS – mała dawka lub Kromon lub długodziałająca teofilina lub lek antyleukotrienowy DORAŹNIE: ß 2 -agonista w razie duszności. LECZENIE P-ZAPALNE: Stosowane codziennie inhCS – średnia dawka Długodziałający ß 2 -agonista Ew lek antyleukotrienowy DORAŹNIE: ß 2 -agonista w razie duszności. DORAŹNIE: ß 2 -agonista w razie duszności. DORAŹNIE: ß 2 -agonista w razie duszności. LECZENIE P-ZAPALNE: Stosowane codziennie inhCS – duża dawka Długodziałający ß 2 -agonista Doustny CS; LECZENIE P-ZAPALNE: niepotrzebne STEP DOWN przy dobrej kontroli STEP UP jeśli brak odpowiedniej kontroli pomimo Dobrej współpracy Edukacja chorego na każdym stopniu Redukcja leczenia jeśli zachwana kontrola przez co najmniej 3 m-ce Okresowa kontrola GINA:NHLBI/WHO, 2005

43 Glikokortykosteroidy Rp HSP90 CS RpCS AP-1 NF-  B

44 Glikokortykosteroidy – w przewlekłym leczeniu astmy Systemowe Systemowe  Dożylne  Doustne (kat B)  Domięśniowe Wziewne (kat A) Wziewne (kat A)  Aerozole  Inhalatory proszkowe  Roztwory do nebulizacji

45 Glikokortykosteroidy wziewne (kat A) Najskuteczniejsze leki p-zapalne stosowane w astmie Najskuteczniejsze leki p-zapalne stosowane w astmie Powodują poprawę czynności płuc Powodują poprawę czynności płuc  nadreaktywność oskrzeli  nadreaktywność oskrzeli  objawy  objawy  częstość i ciężkość zaostrzeń  częstość i ciężkość zaostrzeń Poprawiają jakość życia Poprawiają jakość życia Wskazane w każdym stopniu ciężkości astmy przewlekłej Wskazane w każdym stopniu ciężkości astmy przewlekłej Suissa S, N Engl J Med Barnes PJ, AM J Crrit Care Med Djukanovic R, Am Rev Resp Dis 1992 GINA:NHLBI/WHO, 2005

46 Glikokortykosteroidy - różnice CS Powinowactwo do receptora Siła działania na podstawie testu zblednięcia skóry Dexamethasone11 Beclomethasone BDP/BMP 0,4/13600 Triamcynolone3,6330 Flunisolide1,8330 Budesonide9,4980 Fluticasone18,01200 Chung F, Fabbri LM Asthma Monograph 23, Jan 2003

47 Wybór kortykosteroidu wziewnego zależy od stopnia ciężkości astmy Astma epizodyczna (sporadyczna) – niepotrzebny Astma epizodyczna (sporadyczna) – niepotrzebny Astma przewlekła lekka mała dawka CSinh np. <400  g budesonidu/dobę Astma przewlekła lekka mała dawka CSinh np. <400  g budesonidu/dobę Astma przewlekła umiarkowana średnia dawka CSinh np  g budesonidu/dobę Astma przewlekła umiarkowana średnia dawka CSinh np  g budesonidu/dobę Astma przewlekła ciężka duża dawka CSinh np. >800  g budesonidu/dobę Astma przewlekła ciężka duża dawka CSinh np. >800  g budesonidu/dobę GINA:NHLBI/WHO, 2005

48 Wybór kortykosteroidu wziewnego zależy od stopnia ciężkości astmy GINA:NHLBI/WHO, 2005 Dobowe dawki inhCS (podane w mikrogramach -  g) preparat małeśrednieduże doroślidziecidoroślidziecidoroślidzieci beklometazon CFC >1000>500 beklometazon HFA >500>400 budesonid DPI >800>400 budesonid neb >2000>1000 flutikazon >500>400 ciclesonid*

49 Glikokortykosteroidy - działania niepożądane  miejscowe  Grzybica jamy ustnej (5-10% dorosłych i 1% dzieci)  Dysfonia 30% Ogólnoustrojowe Ogólnoustrojowe  Niedoczynność kory nadnerczy  Utrata masy kostnej  Zahamowanie wzrostu u dzieci  Jaskra  Zaćma  Zmiany skórne  Zaburzenia psychiczne

50 β 2 -mimetyki Błona komórkowa Gs AC ATP PKA PKG cAMP  Na+/K+ATPaza  wymiany Na+/Ca2+  hydrolizy PI Kanał K+aktywowany Ca2+ CREB  MLCK Jądro komórkowe

51 β 2 -mimetyki Krótkodziałające (4-6h) Krótkodziałające (4-6h)  salbutamol  fenoterol  terbutalina Długodziałające (ok. 12h) Długodziałające (ok. 12h)  formoterol  salmeterol  bambuterol Krótkodziałające – w razie duszności Długodziałające –zapobieganie dusznościom nocnym i powysiłkowym

52 Krótkodziałające β 2 -mimetyki w leczeniu astmy oskrzelowej (2) Niekontrolowane stosowanie zwiększających się dawek krótkodziałających β 2 -mimetyków wziewnych może prowadzić do zaburzeń metabolicznych i kardiologicznych Niekontrolowane stosowanie zwiększających się dawek krótkodziałających β 2 -mimetyków wziewnych może prowadzić do zaburzeń metabolicznych i kardiologicznych Nadużywanie leków z tej grupy może powodować  liczby zgonów w wyniku astmy Garret J, Thorax 1995 Nadużywanie leków z tej grupy może powodować  liczby zgonów w wyniku astmy Garret J, Thorax 1995 Wg GINA powinny być zalecane do stosowania tylko w razie duszności Wg GINA powinny być zalecane do stosowania tylko w razie duszności Wzrost zapotrzebowania w ciągu doby na ww. leki może świadczyć o utracie kontroli astmy Wzrost zapotrzebowania w ciągu doby na ww. leki może świadczyć o utracie kontroli astmy

53 β 2 -mimetyki Działania poza układem oddechowym Działania poza układem oddechowym   HR  Zaburzenia rytmu serca  Drżenie mięśni szkieletowych   pO 2   K+   WKT i CK-MB   frakcji wyrzutowej   frakcji HDL

54 Synergizm działania kortykosteroidów i β 2 -mimetyków na poziomie komórkowymi i klinicznym Wykazano korzystny wpływ CS na liczbę i funkcję β 2 Rp Mak J, Am J Physiol 1995 Wykazano korzystny wpływ CS na liczbę i funkcję β 2 Rp Mak J, Am J Physiol 1995 Uruchomienie kinaz białkowych przez β 2 -mimetyki, które powodują „priming” Rp dla CS oraz modulowanie wewnątrzjądrowej czynności CS Barnes P, Eur Allergy Clin Immunol 2001 Uruchomienie kinaz białkowych przez β 2 -mimetyki, które powodują „priming” Rp dla CS oraz modulowanie wewnątrzjądrowej czynności CS Barnes P, Eur Allergy Clin Immunol 2001  dawki CS podczas stosowania długodziałającego β 2 - mimetyku  dawki CS podczas stosowania długodziałającego β 2 - mimetyku Dołączenie długodziałającego β 2 -mimetyku wziewnego w znacznym stopniu poprawia kontrolę astmy niż zwiększenie nawet  2x dawki inhCS (kat A) Dołączenie długodziałającego β 2 -mimetyku wziewnego w znacznym stopniu poprawia kontrolę astmy niż zwiększenie nawet  2x dawki inhCS (kat A) Greening AP 1994; Woolcook A 1996; Pawels RA 1997

55 Metyloksantyny Rozkurcz mięśni gładkich Rozkurcz mięśni gładkich Poprawa klirensu śluzowo-rzęskowego Poprawa klirensu śluzowo-rzęskowego Zmniejszenie obrzęku błony śluzowej Zmniejszenie obrzęku błony śluzowej Stymulacja ośrodka oddechowego Stymulacja ośrodka oddechowego Zwiększenie pracy mięśni oddechowych Zwiększenie pracy mięśni oddechowych Mała rozpiętość terapeutyczna dawek (pożądane stężenie w surowicy w trakcie przewlekłego leczenia  g/ml) Mała rozpiętość terapeutyczna dawek (pożądane stężenie w surowicy w trakcie przewlekłego leczenia  g/ml) Dość częste działania niepożądane Dość częste działania niepożądane Dołączanie teofiliny do CSinh jest mniej skuteczne niż dołączenie długodziałających β 2 -mimetyków (kat A) Wilson AJ, Cochrane Data Base Syst.Rev, 2000 Dołączanie teofiliny do CSinh jest mniej skuteczne niż dołączenie długodziałających β 2 -mimetyków (kat A) Wilson AJ, Cochrane Data Base Syst.Rev, 2000

56 Metyloksantyny Immunomodulujące działanie teofiliny Immunomodulujące działanie teofiliny  Poprzez hamowanie PDE IV -  cAMP i cGMP  Poprzez blokadę receptorów adenozynowych  Poprzez zahamowanie napływu jonów Ca2+  Ujawnia się przy stężeniach 5-10  g/ml w surowicy  Polega prawdopodobnie na hamowaniu proliferacji komórek jednojadrzastych i uwalniania cytokin przez limfocyty T

57 Kromony IgE mediatory komórka Fc  RI Ca 2+ Cl - IL-4 LAR EAR NANC Komórki nabłonka

58 Wskazania do stosowania kromonów astma oskrzelowa lekka i umiarkowana astma oskrzelowa lekka i umiarkowana astma atopowa u osób młodych i dzieci astma atopowa u osób młodych i dzieci astma prowokowana wysiłkiem, zimnym powietrzem oraz innymi niespecyficznymi czynnikami astma prowokowana wysiłkiem, zimnym powietrzem oraz innymi niespecyficznymi czynnikami przewidywany kontakt z potencjalnym alergenem przewidywany kontakt z potencjalnym alergenem w leczeniu skojarzonym z kortykosteroidami wziewnymi w celu zmniejszenia ich dawek w leczeniu skojarzonym z kortykosteroidami wziewnymi w celu zmniejszenia ich dawek pyłkowica, sezonowy i całoroczny alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, niektóre postacie alergii pokarmowej pyłkowica, sezonowy i całoroczny alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, niektóre postacie alergii pokarmowej cough variant asthma – zespół Corrao (Wykazano p-kaszlowy efekt NS, zwłaszcza po dodaniu go do leku rozkurczającego oskrzela, natomiast nie ma takiego efektu jeśli dodamy go leczonym inhCS Cherniack, Chest 1990 ) cough variant asthma – zespół Corrao (Wykazano p-kaszlowy efekt NS, zwłaszcza po dodaniu go do leku rozkurczającego oskrzela, natomiast nie ma takiego efektu jeśli dodamy go leczonym inhCS Cherniack, Chest 1990 )

59 Znaczenie kromonów w leczeniu astmy Mechanizmy działania kromonów nie są wystarczająco poznane, aby przewidzieć, którzy chorzy skorzystają ze stosowania tych leków; w celu określenia ich skuteczności u konkretnego chorego trzeba je stosować przez 4 – 6 tygodni Mechanizmy działania kromonów nie są wystarczająco poznane, aby przewidzieć, którzy chorzy skorzystają ze stosowania tych leków; w celu określenia ich skuteczności u konkretnego chorego trzeba je stosować przez 4 – 6 tygodni Znalazły zastosowanie jako leki uzupełniające w terapii zapalenia alergicznego u dorosłych GINA 2005 Znalazły zastosowanie jako leki uzupełniające w terapii zapalenia alergicznego u dorosłych GINA 2005 W badaniach klinicznych : obserwowano  nasilenia objawów, poprawę czynności płuc,  nadreaktywnosci oskrzeli ale mniejszą skuteczność kromonów niż inhCS (kat B) Szefler SJ, J Allergy Clin Immunol 1998 W badaniach klinicznych : obserwowano  nasilenia objawów, poprawę czynności płuc,  nadreaktywnosci oskrzeli ale mniejszą skuteczność kromonów niż inhCS (kat B) Szefler SJ, J Allergy Clin Immunol 1998 Znaczenie kromonów w przewlekłym leczeniu astmy u dzieci (zwłaszcza w wieku przedszkolnym) jest niewielkie – metaanaliza 22 badań z grupa kontrolną wykazała, że w przewlekłym leczeniu astmy u dzieci DSCG nie ma znamiennej przewagi nad placebo (kat A) Tasche, Thorax 2000; GINA 2002 Znaczenie kromonów w przewlekłym leczeniu astmy u dzieci (zwłaszcza w wieku przedszkolnym) jest niewielkie – metaanaliza 22 badań z grupa kontrolną wykazała, że w przewlekłym leczeniu astmy u dzieci DSCG nie ma znamiennej przewagi nad placebo (kat A) Tasche, Thorax 2000; GINA 2002

60 Cholinolityki Bromek ipratropium (8 h) 20  g/dawkę Bromek ipratropium (8 h) 20  g/dawkę Bromek tiotropium (24 h) SPIRIVA 18  g/dawkę Bromek tiotropium (24 h) SPIRIVA 18  g/dawkę Blokują nieselektywnie rp muskarynowe M2 i M3 znosząc biologiczne działanie ACh Blokują nieselektywnie rp muskarynowe M2 i M3 znosząc biologiczne działanie ACh Działają addycyjnie z  2 -mimetykami (kat B) – dodanie do  2 -mimetyków przynoszą niewielką poprawę w zakresie czynności płuc i  ryzyko hospitalizacji Rodrigo G, Am J Med Działają addycyjnie z  2 -mimetykami (kat B) – dodanie do  2 -mimetyków przynoszą niewielką poprawę w zakresie czynności płuc i  ryzyko hospitalizacji Rodrigo G, Am J Med Są alternatywnym leczeniem u chorych, którzy nie tolerują  2 -mimetyków Są alternatywnym leczeniem u chorych, którzy nie tolerują  2 -mimetyków

61 AA LTE4LTD4LTC4LTA4 Cys LT 1 5-HPETE 5-LO FLAP Syntaza LTC4 Zileuton Genleuton BAY x 1005 MK-886 Montelukast Pranlukast Verlukast Zafirlukast Cinalukast O'Byrne PM, Israel E, Drazen J. Antileukotrienes in the treatment of asthma. Ann Intern Med 1997;127: MOŻLIWOŚCI TERAPII ANTYLEUKOTRIENOWEJ

62 Nowe możliwości terapeutyczne Nowe wziewne kortykosteroidy - ciclesonid Nowe wziewne kortykosteroidy - ciclesonid Antagoniści mediatorów lipidowych: PAF, TXA 2, PGD 2 Antagoniści mediatorów lipidowych: PAF, TXA 2, PGD 2 Analogi PGE 2 Analogi PGE 2 Przeciwciała monoklonalne Przeciwciała monoklonalne  p-cytokinowe  p-cząsteczkom adhezyjnym  anty-IgE (Xolair – omalizumab) Inhibitory proteaz Inhibitory proteaz  Inhibitory PDE IV: roflumilast, rolipram, ariflo Antagoniści NANC Antagoniści NANC

63 Nowe możliwości terapeutyczne – CICLESONID (Alvesco) ciclesoniddes-ciclesonid

64 Nowe możliwości terapeutyczne - CICLESONID niehalogenowany inhCS niehalogenowany inhCS uaktywniany w miejscu zapalenia do bardziej aktywnego metabolitu, przez lokalne esterazy (po czym jego powinowactwo do Rp rośnie 100 x) uaktywniany w miejscu zapalenia do bardziej aktywnego metabolitu, przez lokalne esterazy (po czym jego powinowactwo do Rp rośnie 100 x) bardziej skuteczny bardziej skuteczny mniej miejscowych działań niepożądanych mniej miejscowych działań niepożądanych Kanniess F et al. Pulm Pharm Ther 2001;14,2, Postma DS. et al. Eur Respir J 2001; 17, 6,

65 Nowe możliwości terapeutyczne - anty-IgE (Xolair – omalizumab) Rekombinowane, humanizowane, monoklonalne przeciwciało przeciwko IgE Rekombinowane, humanizowane, monoklonalne przeciwciało przeciwko IgE Łączy się z wolną IgE, nie łączy się z IgA i IgG Łączy się z wolną IgE, nie łączy się z IgA i IgG Nie łączy się z komórkami Nie łączy się z komórkami Blokuje wiązanie IgE do Fc  RI Blokuje wiązanie IgE do Fc  RI Hamuje degranulację komórki po prowokacji alergenowej Hamuje degranulację komórki po prowokacji alergenowej Powoduje zależne od dawki obniżenie IgE Powoduje zależne od dawki obniżenie IgE Droga podania sc (u chorych na astmę ciężką) kat B Droga podania sc (u chorych na astmę ciężką) kat B Dotychczas stosowane dawki Dotychczas stosowane dawki   g/ kg m.c./ IU/ml IgE

66 Ocena i monitorowanie ciężkości oraz kontroli przebiegu astmy Występowanie objawów ( kaszel, świszczący oddech, duszność) Występowanie objawów ( kaszel, świszczący oddech, duszność) Występowanie objawów nocnych Występowanie objawów nocnych Zużycie krótkodziałających β 2 -mimetyków Zużycie krótkodziałających β 2 -mimetyków Badania czynnościowe układu oddechowego (m.in. PEF, PEFR) Badania czynnościowe układu oddechowego (m.in. PEF, PEFR) GINA:NHLBI/WHO, 2005

67 Podawanie leków w nebulizacji Nebulizator NebulizatorCechadyszowyultradźwiekowy Zasada działania Sprężony gaz Fala akustyczna Wielkość cząsteczek 2,5-4  m 3-3,5  m Parowanie i ochłodzenie aerozolu taknie Destabilizacja cząsteczki leku nietak  Nie zaleca się stosowania nebulizatorów w leczeniu przewlekłym, ze względu na cenę, czas inhalacji oraz nieprecyzyjne odmierzanie dawki (poza urządzeniami wyposażonymi w dozymetr)

68 Znacznie poszczególnych grup leków w leczeniu astmy  2 -mimetyki glikokortkosteroidy metyloksantyny antyLT cholinolityki Kromony


Pobierz ppt "ASTMA PATOGENEZA, ROZPOZNWANIE I LECZENIE Dr n.med. Joanna Mazurek Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii."

Podobne prezentacje


Reklamy Google