Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Diagnostyka zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego AM w Warszawie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Diagnostyka zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego AM w Warszawie."— Zapis prezentacji:

1 Diagnostyka zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego AM w Warszawie

2 Funkcje wapnia:  Składnik kości  Kofaktor enzymów  Udział w krzepnięciu krwi  Regulacja przepuszczalności błon komórkowych  Przewodzenie bodźców nerwowych  Udział w procesach związanych ze skurczem i rozkurczem mięśni

3 Poziom wapnia we krwi zależy od:  Współdziałania hormonów  Poziomu białek osocza  pH krwi  Związków kompleksujących  Niektórych leków Ca całkowity w surowicy=2,25-2,75 mmol/L Ca +2 zjonizowany=1,03-1,26 mmol/L

4 Wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego  I. stopień wchłaniania zależy od zawartości wapnia w pokarmach Wzmaga PTH/pośrednio/ wchłanianie 1,25/OH/ 2 D 3 sekrecję kalcytonina/ pobudza syntezę 1,25/OH/ 2 D 3 i hamuje gastryny, pankreozyminy i glukagonu - czyli wydzielanie żołądkowe i trzustkowe Hamują wchłanianie- glikokortykoidy

5 II. Wchłanianie stymulują:  laktoza  aminokwasy zasadowe  niskie pH soku jelitowego

6 III. Wchłanianie hamują:  szczawiany  fosforany  sole kwasu fitynowego  wolne kwasy tłuszczowe  wzrost pH soku jelitowego

7 IV. Transport wapnia przez nabłonek jest trójfazowy:  1. związanie jonów wapnia przez białko umiejscowione w rąbku szczoteczkowym  2. wnikanie wapnia do cytoplazmy przy udziale ATP- azy zależnej od Ca +2 i koncentracja w mitochondriach  3.wydalenie Ca +2 z komórek nabłonkowych do krwiobiegu przy udziale ATP-azy zależnej od Na + i Ca +2

8 Wapń w osoczu występuje w trzech formach:  Wolny/zjonizowany/ - 47%  Związany z białkami – 46% 80% z albuminami 20% z globulinami  Związany z innymi jonami – 7% (cytrynian, siarczan, fosforan lub mleczan) Ca całkowity= Ca zjoniz.(47%)+ Ca związ.(46%) z alb.+Ca związ. z in. jonami.(7%)

9 Wpływ albumin: ALBUMIN Ca całkowitego Ca +2 zjonizowany nie ulega zmianie Ca skoryg. [mmol/L] = Ca ozn. [mmol/L] + 0,02(40-Alb.ozn. g/L)

10 Wpływ pH: pH Ca +2 zjonizowanego/zmniejsza się wiązanie z białkami/ pH Ca +2 zjonizowanego Ca +2 skoryg. [mmol /L] = Ca +2 [mmol /L] + 0,05 x ( 7,40- pH aktualne) Przy pH =7,40 ok. 46% wapnia występuje w formie zjonizowanej: Ca +2 = 0,46 x Ca całk.

11 Regulacja gospodarki wapniowo- fosforanowej HORMONKOŚCINERKIJELITO PTH resorpcji Ca +2 resorpcji PO 4 -3 resorpcji Ca +2 resorpcji PO 4 -3 wchł. Ca +2 wchł. PO 4 -3 WITAMINA D 3 resorpcji Ca +2 resorpcji PO 4 -3 resorpcji Ca +2 resorpcji PO 4 -3 wchł. Ca +2 wchł. PO 4 -3 KALCYTONINA resorpcji Ca +2 resorpcji PO 4 -3 resorpcji Ca +2 resorpcji PO 4 -3 Nie wpływa

12 Wpływ kalcytoniny i parathormonu na poziom wapnia w surowicy  PTH → ↑ Ca +2  KALCYTONINA → ↓ Ca +2  HIPOKALCEMIA → ↑ wydzielania PTH ↑ Ca +2 w surowicy

13 Wpływ kalcytoniny i parathormonu na poziom wapnia w surowicy  HIPERKALCEMIA → ↑ wydzielania kalcytoniny ↓ Ca +2 w surowicy

14 PARATHORMON P olipeptyd (84 aa), wydzielany jako pre-prohormon przez komórki przytarczyc Zwiększa stężenie Ca +2 zjonizowanego w osoczu w wyniku: 1. bezpośredniego oddziaływania na osteoklasty i zwiększania uwalniania do PZK zarówno Ca +2, jak i fosforanów 2. zmniejszenia cewkowego transportu fosforanów (spadek resorpcji) prowadzącego do fosfaturii i wzrostu resorpcji Ca +2 PTH stymuluje nerkową aktywację witaminy D 3, co sprzyja wchłanianiu Ca w jelicie i resorpcji w nerkach sekrecja PTH kontrolowana na zasadzie sprzężenia zwrotnego ujemnego ze stężeniem Ca +2 zjonizowanego w PZK

15 PARATHORMON  Przy prawidłowej funkcji przytarczyc: ↓ Ca +2 zjonizowanego Stymulacja PTH (↑) ↑ Ca +2 zjonizowanego i ↓ stężenia fosforanów w surowicy ( fosfaturia)

16 PARATHORMON  Przy prawidłowej funkcji przytarczyc: ↑ Ca +2 zjonizowanego Zahamowana sekrecja PTH (↓) ↓ Ca +2 zjonizowanego i ↑ stężenia fosforanów w surowicy W ZABURZENIACH GOSPODARKI WAPNIOWEJ OBSERWUJE SIĘ JEDNAKOWY KIERUNEK ZMIAN STĘŻENIA WAPNIA I FOSFORANÓW

17 KALCYTONINA - Hormon peptydowy wytwarzany przez komórki C tarczycy w odpowiedzi na wzrost poziomu wapnia w surowicy -Obniża poziom Ca poprzez: hamowanie uwalniania Ca z tkanki kostnej (natychmiast), zapobiegając rozpadowi kolagenu kości stymulację wydalania Ca i wody przez nerki hamowanie wchłaniania Ca z jelit Poza tym: - pobudza osteoblasty do nowotworzenia kości - stymuluje mineralizację kości w okresie wzrostu - hamuje różnicowanie i aktywność osteoklastów - hamuje wydzielanie gastryny odpowiedzialnej za hiperkalcemię - ma działanie przeciwbólowe i antydepresyjne

18 KALCYTONINA FIZJOLOGICZNY WZROST CT: - ciąża (tuż przed porodem) - u płodów - u noworodków - w leczeniu estrogenami - po podaniu dożylnym wapnia - po wypiciu alkoholu - po podaniu gastryny PATOLOGICZNY WZROST CT: - rak rdzeniasty tarczycy - pierwotna nadczynność przytarczyc - nadczynność tarczycy - ektopowe wydzielanie przez komórki nowotworowe- rak piersi, płuc, prostaty - przedawkowanie witaminy D 3

19 GLIKOKORTYKOIDY (GKK) -POWODUJĄ OBNIŻENIE STĘŻENIA WAPNIA W SUROWICY -DZIAŁANIE: GKK JELITO KOŚCI NERKI ↓ wchłaniania Ca ↓ tworzenia kości ↓ resorpcji zwrotnej z p. pokarm ( ↑ resorpcji Ca z kości) Ca w nerkach - ↓ Ca +2 - ↑ PTH Resorpcja kości Osteoporoza HIPERKALCYNURIA

20 WPŁYW ESTROGENÓW NA POZIOM WAPNIA WSUROWICY - POWODUJĄ OBNIŻENIE WAPNIA W SUROWICY - DZIAŁANIE: ■ chronią tkankę kostną przed działaniem PTH (↓ odpowiedź kości na PTH) czyli chronią przed odwapnieniem ■ pobudzają wydzielanie kalcytoniny ■ nasilają proliferację osteoblastów ■ hamują różnicowanie osteoklastów W okresie menopauzy niedobór estrogenów prowadzi do osteoporozy.

21 HIPERKALCEMIA Stan, w którym stężenie wapnia zjonizowanego jest powyżej wartośći referencyjnych lub stężenie wapnia całkowitego skorygowanego z aktualnym stężeniem albumin jest powyżej 2,7 mmol/l Przyczyny: - nowotwory złośliwe tkanki kostnej (szpiczak mnogi) - pierwotna nadczynność przytarczyc - przedawkowanie witaminy D 3 - długotrwałe unieruchomienie - długotrwałe podawanie mleka bogatego w wapń u osób z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy - leczenie pochodnymi tiazydowymi ( hamują wydalanie Ca z moczem)

22 KLINICZNE KONSEKWENCJE HIPERKALCEMII: Zaburzenia zagęszczania moczu Odwodnienie (Moczówka hiperkalcemiczna) Wzrost wydalania wapnia z moczem Kamica lub wapnica nerek Wzrost wydalania potasu z moczem Zasadowica nieoddechowa Stymulacja sekrecji gastryny Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Zmiana pobudliwości tkanki mięśniowej i nerwowej Zaburzenia rytmu serca, osłabienie siły mięśniowej i odruchów

23 HIPOKALCEMIA Ca całk.<2,1 mmol/l Przyczyny: 1. Upośledzenie biosyntezy, wydzielania lub uszkodzenie efektora PTH 2. Zaburzenia gospodarki witaminą D - niedostateczna podaż - niedostateczne wchłanianie - niedostateczne naświetlenie skóry - przyspieszony metabolizm - zaburzony metabolizm (choroby nerek) 3. Pierwotne zaburzenie gospodarki wapniowej - zaburzone wchłanianie - nadmierne odkładanie się soli wapnia (ostre zapalenie trzustki) Hipokalcemia ujawnia się klinicznie jako tężyczka, z obniżonym stężeniem wapnia zjonizowanego w surowicy. Hiperwentylacja występująca w tym zespole może spowodować zasadowicę oddechową.

24 PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC  PRZYCZYNY: -gruczolak - przerost lub rak przytarczyc Uszkodzenie sprzężenia zwrotnego między sekrecją PTH a poziomem wapnia Sekrecja PTH jest niezależna od ujemnego sprzężenia zwrotnego wywołanego wysokim stężenim wapnia w surowicy W surowicy: - ↑ PTH - ↑ Ca +2 - ↓PO ↑ aktywności FA (ALP)- zwłaszcza f. kostnej

25 PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC  OBJAW: - hiperkalcemia - hipofosfatemia kamienie nerkowe W moczu: - ↑ Ca +2 - ↑ PO ↑ wydalania cAMP nefrogennego - hydroksyprolinuria Inne objawy: - zanik kości- osteopenia - choroba wrzodowa, moczówka nerkowa

26 PIERWOTNA NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC  PRZYCZYNY: - chiruriczne usunięcie tkanki gruczołowej w trakcie tyreoidektomii - uszkodzenie w wyniku procesu chorobowego - choroby na tle immunoagresji - spadek wydzielania PTH lub wydzielanie nieaktywnej biologicznie formy przez przytarczyce w wyniku mutacji genu kodującego PTH - Niewrażliwość komórek docelowych na działanie PTH Badania: - ↓ PTH - ↓ Ca +2 i ↓ Mg w surowicy (w wyniku niedoboru lub braku PTH) - ↑ PO 4 -3 w surowicy (wczesny objaw laboratoryjny) - ↓ 1,25 (OH) 2 D 3 - ↓ wapnia i fosforanów w moczu Klinicznie objawia się jako tężyczka. Często napadom tężyczki towarzyszy zasadowica oddechowa.

27 WTÓRNA NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC  PRZYCZYNY: - toksyczne działanie przedawkowania wit. D 3 - przerzuty nowotworowe do kości - chroniczna niewydolność nerek ↓ wytwarzania akt. D 3 1,25 (OH) 2 D 3 ↓ Ca +2 ↑ PTH ↓ 1,25 (OH) 2 D 3 niewrażliwość kości na PTH ↑ PO 4 -3 w surowicy przyczyna zaburzeń mineralizacji tkanki kostnej prowadzi do wiązania przez fosforany jonów wapnia

28 WTÓRNA NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC  BADANIA: - ↓ Ca +2 w surowicy - ↑ PTH - ↑ PO ↓ 1,25 (OH) 2 D 3 - W moczu: - ↑ Ca +2 - ↓ PO 4 -3

29 RZEKOMA NIADOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC pseudohipoparatyroidyzm  PRZYCZYNA: defekt receptorowy w tkankach docelowych (nerki i kości) - ↓ Ca +2 w surowicy - ↑ PTH - ↑ PO 4 -3

30 CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA DOKŁADNOŚĆ OZNACZEŃ WAPNIA PRZYGOTOWANIE PACJENTA Zaleca się pobieranie krwi rano na czczo. Pacjent powinien wstrzymywać się od przyjmowania pokarmu i płynów po kolacji w dniu poprzedzającym badanie POBIERANIE MATERIAŁU Pobieranie krwi do jednorazowych probówek na skrzep. Materiałem zalecanym do oznaczeń jest surowica lub heparynizowane osocze. Pobieranie krwi w warunkach beztlenowych (całkowite wypełnienie probówki krwią), aby uniknąć wpływu zmian pH na powinowactwo albuminy do jonów wapniowych. Oznaczenie nie powinno być wykonane najpóźniej w 2 godz. po pobraniu.

31 CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA DOKŁADNOŚĆ OZNACZEŃ WAPNIA PRZECHOWYWANIE MATERIAŁU: Szybkie, dokładne odwirowanie krwi pobranej na skrzep, szczelne wypełnienie probówki surowicą oraz zamknięcie jej czystą, jednorazową zatyczką plastikową. Materiał stabilny przez kilka godzin w temperaturze pokojowej, przez kilka dni po schłodzeniu do temp. 4 st. C i nawet kilka miesięcy w temp C. Oznaczeniu wapnia przeszkadzają: - hemoliza - podwyższone stężenie bilirubiny - wysokie stężenia lipidów - Obecność paraprotein, które mogą zaniżać lub zawyżać wynik SPOSÓB POBRANIA PRÓBKI - Stosowanie stazy wpływa na stężenie białka oraz stymuluje uwalnianie wapnia z komórek śródbłonka - Efekt ortostatyczny przy pobraniu krwi od stojącego pacjenta (zawyżenie wyniku o 0,05 mmol/l - Długotrwałe unieruchomienie chorego przed pobraniem próbki (zawyżenie wyniku) - Hiperwentylacja (zaniżenie wyniku) - Wysiłek fizyczny przed pobraniem próbki (zawyżenie próbki)

32 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA I. POBIERANIE MATERIAŁU Wapń całkowity- krew na skrzep; surowica Wapń zjonizowany – w pełnej krwi pobranej na heparynę II.TESTY LABORATORYJNE - albumina - fosfataza alkaliczna - kreatynina we krwi i moczu - rkz - morfologia z rozmazem -OB - elektroforeza białek TESTY UZUPEŁNIAJĄCE: - cAMP - 1,84 PTH - wydalanie wapnia i fosforu - wydalanie hydroksyproliny Wartość kalcemii zależy nie tylko od stosowanej metodyki, ale też od czynników egzo- i endogennych.

33 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CZYNIKI POWODUJĄCE ZAWYŻENIE WYNIKÓW WAPNIA: Zbyt długie przetrzymywanie stazy Użycie korków lub probówek zanieczyszczonych solami wapnia CZYNIKI POWODUJĄCE ZANIŻENIE WYNIKÓW WAPNIA: Użycie szczawianu jako antykoagulantu Nienatychmiastowe odwirowanie krwi po jej pobraniu

34 MARKERY OBROTU KOSTNEGO Fragmenty białkowych elementów strukturalnych kości (lub produktów ich degradacji) oraz enzymy i białka uwalniane do krążenia w czasie aktywności metabolicznej osteoblastów lu osteoklastów. I. MARKERY KOŚCIOTWORZENIA 1. Frakcja kostna fosfatazy alkalicznej b-ALP 2. Osteokalcyna BGP 3. C-końcowy propeptyd prokolagenu typu I (PICP) 4. N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I (PINP) Monitorowanie leczenia kalcytoniną: -przed rozpoczęciem leczenia -po 3-4 miesiącach stosowania leków -obniżenie oznaczanych markerów % wartości wyjściowych (skuteczność leczenia).

35 MARKERY OBROTU KOSTNEGO II. MARKERY RESORPCJI 1. hydroksyprolina OHP 2. winianooparna kwaśna fosfataza TRAP 3. karboksyterminalny telopeptyd kolagenu typu I ICTP 4. pirydynolina i deoksypirydynolina 5. N-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha α-kolagenu typu I (Ntx) 6. C-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha α-kolagenu typu I (Ctx) Monitorowanie leczenia kalcytoniną, bisfosfonioanami i hormonalną terapią zastępczą: - Przed rozpoczęciem leczenia - Po 4-6 tygodniach stosowania leków - Obniżenie oznaczanych markerów % wartości wyjściowych (skuteczność leczenia)

36 FOSFOR I. WYSTĘPOWANIE - Kości 84 % - Mięśnie 6 % - Tkanki 9 % - Płyn pozakomórkowy 1 % II. WARTOŚCI PRAWIDŁOWE 0,9-1,6 mmol/l 2,7 4,5 mg/dl (u dzieci do 6 md/dl) 1. Różnice wiekowe np. u starszych mężczyzn obserwuje się obniżenie fosforu, bo dochodzi do wzrostu PTH 2. Rytm dobowy % wahania dobowe Max 24-4 (bo działa PTH) 3. Standaryzacja pobrania – na czczo, godziny poranne 4. Rodzaj materiału- surowica Wyższe wartości w surowicy w porównaniu z osoczem, ponieważ fosfor uwalniany z płytek krwi i krwinek czerwonych.

37 FOSFOR III. ROLA FOSFORU - Skurcz mięśni - Transport jonów - Składnik nukleotydów NADP - Metabolizm glukozy - Główny składnik kości IV. REGULACJA FOSFATEMII PTH -hamuje resorpcję zwrotną w nerce -pobudza wchłanianie fosforanów w jelicie -pobudza resorpsję fosforanów w kościach KALCYTONINA -hamuje resorpcję fosforanów w kościach -hamuje resorpcję fosforanów w nerkach WITAMINA D 3 - pobudza resorpcję fosforanów w nerce -pobudza resorpcję fosforanów w kościach -pobudza wchłanianie w jelitach SOMATOTROPINA - pobudza resorpcję zwrotną w nerce -pobudza wchłanianie w przewodzie pokarmowym

38 HIPERFOSFATEMIA PRZYCZYNY: -niewydolność nerek ostra przewlekła -kwasica metaboliczna lub oddechowa -egzogene podawanie fosforu -masywna transfuzja krwi -hemoliza -zatrucie witaminą D -niedoczynność przytarczyc -rzekoma niedoczynność przytarczyc

39 WSKAZANIA DO KONTROLI POZIOMU FOSFORANÓW W SUROWICY -pacjenci oddziału OJOM-u -przewlekła lub ostra niewydolność nerek -leczenie nowotworów: OBL -zaburzenia w gospodarce wapniowej, np. nadczynność lub niedoczynność przytarczyc -kwasica ketonowa w cukrzycy -zaburzenia kanalików nerkowych -zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

40 HIPOFOSFATEMIA STĘŻENIE FOSFORU<0,9 mmol/l (<2,7 mg%) ŁAGODNA HIPOFOSFATEMIA CIĘŻKA HIPOFOSFATEMIA stęż. P i < 0,3 mmol/l PRZYCZYNY: 1. Zmniejszenie wchłaniania w jelitach 2. Wzrost wydalania z moczem -nadczynność przytarczyc -uszkodzenie cewek nerkowych -niekontrolowana cukrzyca -glikokortykoidy -hipomagnezemia 3. Przesunięcia wewnątrzkomórkowe.

41 OSTRA HIPOFOSFATEMIA  PRZESUNIĘCIE WEWNĄTRZKOMÓRKOWE Z KRWI DO KOMÓREK WYSTĘPUJĄCE W WYNIKU: PRZYCZYN POZANERKOWYCH - Dożylne podawanie węglowodanów -niedożywienie -oparzenia -kwasica ketonowa -zasadowica oddechowa

42 Hipofosfatemia w przebiegu śpiączki hipoglikemicznej: wychwyt i zużycie fosforanów przez komórki Przyspieszona glikoliza wydania fosforanów z moczem

43 Posocznice są często przyczyną hipofosfatemii Niespodziewany ↓ P surowicy (P wykorzystywany przez bakterie)

44 HIPOFOSFATEMIA Utrata fosforanów przez przewód pokarmowy 1. Zespół złego wchłaniania 2. Wymioty i biegunki Przyczyny nerkowe- wydalania przez nerki 1. Nadczynność przytarczyc pierwotna i wtórna 2. Terapia diuretykami 3. Niedobór witaminy D

45 OBJAWY HIPOFOSFATEMII NEUROLOGICZNO-MIĘŚNIOWE najwcześniej niedobór fosforu w mięśniu ↓ ATP w mięśniu męczliwość mięśni nieprawidłowe EMG ↑ CPK w surowicy RABDOMIOLIZA

46 OBJAWY HIPOFOSFATEMII NIEDOBÓR FOSFORU W MIĘŚNIU SERCOWYM I MIĘŚNIACH SZKIELETOWYCH ↓ 2,3 DPG niedotlenienie zaburzenia funkcji wielu narządów NIEDOBÓR FOSFORU W KOŚCIACH ↓ kalcyfikacja osteoidu ↑ resorpcja kości -osteomalacja ↑ Ca +2 w surowicy -bóle kostne ↓ PTH w surowicy - ↓ PO 4 -3 (fosfaturia)


Pobierz ppt "Diagnostyka zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego AM w Warszawie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google