Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Hemostaza Funkcją hemostazy jest: –ochrona przed utratą krwi –zatrzymanie krwawienia –zapobieżenie zakrzepicy.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Hemostaza Funkcją hemostazy jest: –ochrona przed utratą krwi –zatrzymanie krwawienia –zapobieżenie zakrzepicy."— Zapis prezentacji:

1 Hemostaza Funkcją hemostazy jest: –ochrona przed utratą krwi –zatrzymanie krwawienia –zapobieżenie zakrzepicy

2 endothelium błona podstawowa subendothelium krew Nienaruszony śródbłonek nie tworzy skrzeplin, nie reaguje z płytkami ani z czynnikami krzepnięcia ściana naczynia Hemostaza

3 endothelium błona podstawowa subendothelium krew Gdy naczynie jest uszkodzone uwalniają się czynniki tkankowe zaś warstwa podśródbłonkowa wyeksponowana jest na działanie płytek i czynników krzepnięcia uszkodzenie ściany naczynia płytki czynniki Hemostaza

4 Hemostaza jest procesem trójfazowym składającym się z: –hemostazy pierwotnej –krzepnięcia –fibrynolizy

5 Krzepnięcie Powstawanie skrzepu Konsolidacja czopu płytkowego za pomocą włóknika

6 fibrynoliza rozpuszczenie skrzepu ochrona przed zakrzepicą Fibrynoliza

7 czynniki krzepnięcia fosfolipidy Ca ++ AT III białko C białko S + _ tPA uPA PAI-1 antyplazmina + _ fibrynoliza plazmina FIBRYNA Równowaga w układzie krzepnięcia krzepnięcie trombina

8 PŁYTKI KRWI = TROMBOCYTY – PLT bezjądrzaste elementy morfotyczne krwi powstają w szpiku w procesie trombopoezy z megakariocytów przy udziale trombopoetyny, Il-3, 11 czas przeżycia płytek – 8-12 dni (rozpad w ukł. s-ś śledziony i wątroby) wartości prawidłowe PLT PLT = 150 – 400 x 10 3 /ul (x 10 9 /l) poziom hemostatyczny płytek (najmniejsza liczba płytek warunkująca czynność hemostatyczną płytek) PLT = x 10 3 /ul poziom zagrażający życiu PLT poniżej 10 x 10 3 /ul małopłytkowość PLT poniżej 100 x 10 3 /ul nadpłytkowość PLT powyżej 600 x 10 3 /ul

9 FUNKCJE PŁYTEK KRWI

10 Zespół tenazy Zespół protrombinazy

11 OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA KRWI OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA KRWI Synteza genetycznie uwarunkowana, geny kodujące syntezę większości czynników zlokalizowane są na chromosomach autosomalnych, z wyjątkiem genów kodujących cz. VIII i IX – w chromosomie płciowym X CZYNNIKI KONTAKTU CZYNNIKI KONTAKTU Białka kofaktorowe, produkowane w wątrobie, niezbędne do aktywacji krzepnięcia w kontakcie z ujemnie naładowanymi powierzchniami: włókna kolagenu, kaolin, szkło Czynnik XII Czynnik XII = cz. kontaktu = cz. Hagemana Prekalikreina Prekalikreina = Kalikreinogen = cz. Fletschera – proenzym kalikreiny, - aktywator cz. XII i plazminogenu Wielkocząsteczkowy kininogen Wielkocząsteczkowy kininogen = cz. Fitzgeralda = HMWK – kofaktor aktywacji cz. XII, XI i kalikreinogenu Czynnik XI Czynnik XI = cz. Rosenthala = cz. przeciwhemofilowy- C CZYNNIKI ZESPOŁU PROTROMBINY Synteza w hepatocytach przy udziale witaminy K jako kofaktora. Czynnik X Czynnik X = cz. Stuarta-Prowera Czynnik IX Czynnik IX = cz. Christmasa = cz. przeciwhemofilowy -B Czynnik VII Czynnik VII = Prokonwertyna = cz. stabilny Czynnik II Czynnik II = Protrombina

12 CZYNNIKI WRAŻLIWE NA TROMBINĘ CZYNNIKI WRAŻLIWE NA TROMBINĘ synteza w hepatocytach. Czynniki V i VIII są najbardziej labilnymi cz. i szybko ulegają degradacji w próbce krwi przechowywanej w temp. pokojowej lub w podgrzanym osoczu. Czynnik XIII Czynnik XIII = czynnik stabilizujący fibrynę, transglutaminaza osoczowa Czynnik VIII Czynnik VIII = czynnik przeciwhemofilowy A, globulina antyhemofilowa Czynnik V Czynnik V = proakceleryna Czynnik I Czynnik I = fibrynogen Dodatkowe czynniki: Czynnik III Czynnik III = tromboplastyna tkankowa = czynnik tkankowy (TF) = białko integralne błon komórkowych m.in. fibroblastów, monocytów, makrofagów, rec. dla cz. VIIa Czynnik IV Czynnik IV - jony Ca 2+ Cz.vWillebranda Cz.vWillebranda – wyst. w osoczu i w płytkach krwi, ułatwia adhezję płytek tworząc kompleks z cz. VIII, chroni go przed proteolityczną degradacją przez (APC) FL FL- Fosfolipidy błon komórkowych płytek – fosfatydyloseryna

13 Monomery fibryny Protrombina Trombina Fibrynogen monomery fibryny Rozpuszczalne Polimery fibryny Formacja fibryny fibryna

14 Protrombina Trombina Fibrynogen monomery fibryny Wiązania krzyżowe Formacja skrzepu fibryna XIII XIIIa

15 Stabilizowana Fibryna powiązana wiązaniami krzyżowymi Skrzep fibrin

16 Wiązanie cząsteczek fibryny Wiązania niekowalencyjne Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990

17 Wiązania krzyżowe fibryny IIa XIII XIIIa Wiązania kowalencyjne SKRZEP Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990

18 Fibrynoliza plazmina Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990

19 tPA fibryna F XII, PKK ScuPA DcuPA plazminogen Aktywacja fibrynolizy ? plazmina tPA: Tkankowy Aktywator Plazminogenu ScuPA: Single-chain urokinase Plasminogen Activator DcuPA: Double-chain uPA SK: Streptokinaza Terapia fibrynolityczna: SK, t-PA, etc

20 tPA fibryna F XII, PKK ScuPA DcuPA plazminogen  2-AP,  2-MG PAI-1, PAI-2 C1-INH Regulacja fibrynolizy ? PAI-1 plazmina HRGP inhibitory PAI: Inhibitor Aktywatora Plazminogenu C1-inh:C1 inhibitor HRGP:Histidin Rich GlycoProtein  2AP:  2 antyplasmina  2MG:  2 makroglobulina

21 PRODUKTY DEGRADACJI FIBRYNOGENU (FDP) D-DIMER E Fragmenty zawierające D-DIMER Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990

22 Fibrynogen FDP-X FDP-D FDP-Y FDP-E FDP-D PRODUKTY DEGRADACJI FIBRYNOGENU (FDP)

23 Physiologie de la Fibrinolyse, Alessi et al., Manuel d'hémostase, Option Bio, 1996, pp 70 DIC /Martine Migaud-Fressart 1998 PRODUKTY DEGRADACJI FIBRYNOGENU (FDP)

24 FibrynogenFDP Fibrynogen 2 monomeryczne fragmenty D tzw. FDP 1 dimeryczny fragment E Norma FDP 0 – 10ug/ml Norma D-dimerów do 200 ng/ml plazmina Funkcje FDP Funkcje FDP  hamuje trombinę  blokuje czynnik tkankowy hamuje funkcję płytek (adhezję, agregację, r. uwalniania) FDP  DIC z hiperfibrynolizą  Pierwotna hiperfibrynoliza ! (po zabiegach na narządach z t-PA (płuca, macica, stercze)  Zakrzepica żył głębokich  Białaczki, nowotwory złośliwe  Zawał m. sercowego  Zator tętnicy płucnej  Leczenie np. streptokinazą (wynik oznaczenia FDP obejmuje łącznie produkty degradacji fibrynogenu i fibryny) stabilizowana fibryna D- dimery stabilizowana fibryna 2 fragmenty D połączone wiąz. krzyżowym przez cz. XIII 1 fragment E tzw. D- dimery Funkcje D-dimerów Trawienie zakrzepu D-dimerów  DIC, zakrzepica żył głębokich

25 D-DIMERY TO PRODUKTY ROZPADU FIBRYNY

26 D-DIMERY TO MARKERY KRZEPNIĘCIA ZACHODZĄCEGO IN VIVO

27 OBECNOŚĆ D-DIMERÓW W OSOCZU ŚWIADCZY O RÓWNOCZESNEJ AKTYWACJI KRZEPNIĘCIA KRWI I FIBRYNOLIZY

28 DIC AKTYWACJA WYKRZEPIANIA AKTYWACJA FIBRYNOLIZY

29 PODWYŻSZONY POZIOM D-DIMERÓW CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA ZESPÓŁ WYKRZEPIANIA WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO NOWOTWORY ZAKAŻENIA CHOROBA WIEŃCOWA I ZAWAŁ SERCA REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW URAZY I OPERACJE POSOCZNICA CIĄŻA OSOBY STARSZE

30 WPŁYW NA POZIOM D-DIMERÓW MAJĄ: DIAGNOSTYKA SZPITALNA CZY AMBULATORYJNA CZAS TRWANIA HOSPITALIZACJI LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE (HEPARYNA, DOUSTNE ANTYKOAGULANTY)

31 WSKAZANIA KLINICZNE DO OZNACZENIA POZIOMU D- DIMERÓW WYKLUCZENIE ZAKRZEPICY ŻYLNEJ LUB TĘTNICZEJ WYKLUCZENIE ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ ZESPOŁY WYKRZEPIANIA WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO (DIC)

32 D-DIMER W OSOCZU TO NAJBARDZIEJ PRZYDATNY MARKER LABORATORYJNY DO BADAŃ PRZESIEWOWYCH U OSÓB Z PODEJRZENIEM ZAKRZEPICY ŻYLNEJ LUB ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ SZCZEGÓLNIE W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LUB W IZBIE PRZYJĘĆ

33 DIC - PRZYCZYNY POSOCZNICA URAZY OPERACJE NOWOTWORY UDAR TONIĘCIE HEMOLIZA WEWNĄTRZNACZYNIOWA TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY AORTY ODKLEJENIE SIĘ ŁOŻYSKA ZATOR WODAMI PŁODOWYMI OBUMARŁA CIĄŻA CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA ZAPALENIE WSIERDZIA

34 NATURALNE INHIBITORY KRZEPNIĘCIA utrzymanie płynności krwi krążącej oraz zapobieganie nadmiernemu narastaniu czopu ostatecznego najważniejsze inhibitory: Antytrombina III – AT III Białko C (PC) Białko S (PS) jako kofaktor białka C Inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia –TFPI ANTYTROMBINA III - synteza w wątrobie, w mniejszym stopniu w śródbłonku naczyń oraz w megakariocytach - należy do rodziny serpin inaktywujących proteazy serynowe poprzez ich wiązanie w kompleks stechiometryczny w stos. 1:1 - kofaktorem AT III jest heparyna, która tworząc z nią kompleks przyśpiesza reakcję inaktywacji cz. krzepnięcia 1000 x. Trombinę cz. XIIa AT III inaktywuje : cz. XI a cz. IX a cz. Xa, (ostatnio uważa się, że również VIIa)

35 BIAŁKO C - synteza formy nieaktywnej w wątrobie przy udziale witaminy K - aktywacja białka C uruchamiana jest przez pojawienie się trombiny we krwi trombina wiąże się w kompleks z trombomodulina inaktywacja cz. VIII a Białko C APC + PS inaktywacja cz. V a Niedobór białka C : DIC leczenie L-asparaginazą, doustnymi antykoagulantami TFPI - inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia - białko występujące w osoczu w formie związanej z Lp - w obecności cz. Xa wiąże i inaktywuje kompleks TF – VII a

36 ZASADY POBIERANIA KRWI DO BADAŃ UKŁADU KRZEPNIĘCIA RANO, NA CZCZO ( lub lekki posiłek beztłuszczowy) W WARUNKACH SPOKOJU, BEZ STRESU KREW ŻYLNA NA 3,2% CYTRYNIAN SODU (1 cz. cytrynianu - 9 cz. krwi ) BEZ STAZY lub UCISK ok. 30 sek OSTRE, DOŚĆ GRUBE IGŁY KREW PO ODRZUCENIU PIERWSZYCH 2-3 ML PLASTIKOWE PROBÓWKI BARDZO DELIKATNE MIESZANIE KRWI TUŻ PO POBRANIU (3-4 krotne odwrócenie probówki do góry dnem - nie wolno spienić! ) NIEZWŁOCZNIE ODWIROWAĆ PRÓBKĘ KRWI (10 min – 3 tys. obrotów/min) BADANIA WYKONAĆ W CIĄGU MAX 2 GODZIN OD POBRANIA

37 BADANIA PRZESIEWOWE (PODSTAWOWE) I UZUPEŁNIAJĄCE W DIAGNOSTYCE ZABURZEŃ UKŁADU HEMOSTAZY ZABURZEŃ UKŁADU HEMOSTAZY NACZYNIOWE Czas krwawienia metodą Ivy Testy specjalistyczne – test oporności kapilarowej - biopsja skóry PŁYTKOWE Czas krwawienia - BT Liczba płytek krwi –PLT Rozmaz krwi obwodowej Badania czynnościowe: Adhezja i agregacja płytek Reakcja uwalniania Ocena zawartości ziarnistości płytek Czas zużycia protrombiny OSOCZOWE OSOCZOWE Czas kaolinowo-kefalinowy – aPTT – (k-k) -czas częściowej tromboplastyny po aktywacji Czas protrombinowy – PT Czas trombinowy – TT Czas rekalcynacji – CT Fibrynogen Poszczególne czynniki krzepnięcia: VIII, VII, XIII Krążące antykoagulanty Inhibitory krzepnięcia: Antytrombina III –AT III Białko C, białko S

38 CZAS KRWAWIENIA Czas od chwili uszkodzenia naczynia do samoistnego ustania krwawienia jest jednoznaczny z czasem trwania hemostazy pierwotnej jest miarą: czasu utworzenia czopu płytkowego skurczu naczyń adhezji i agregacji płytek do śródbłonka naczyń próba czynnościowa płytek krwi zależna częściowo od stanu naczyń, nie zależy od czynników krzepnięcia metody oznaczania : Metoda Duke’a Nakłucie skóry opuszki palca na głębokość 2-3 mm i pomiar czasu do momentu zaprzestania wypływu krwi Norma - do 5 min

39 Metoda Ivy z modyfikacją Mielke – met. zalecana Standaryzacja pomiaru – pomiar czasu wypływu krwi od momentu dokonania nacięcia na skórze przedramienia o dł. 10 mm i głębokości ok. 2,5 mm (zestawy np. Simplate) przy ciśn. 40 mmHg (ciśn. nadmuchane po założeniu opaski ciśnieniomierza) do braku śladu krwi na przykładanej do nacięcia bibule filtracyjnej. Norma – 2 – 10 min (do 8 min) CZAS KRWAWIENIA małopłytkowość trombastenia Glanzmana (wrodzone zaburzenia agregacji płytek) ch. von Willebranda niektóre trombocytopatie skazy krwotoczne z hipofibrynogenemią po aspirynie

40 CZAS REKALCYNACJI OSOCZA - CK czas krzepnięcia po dodaniu do osocza nadmiaru jonów Ca 2+ w probówce szklanej ocenia aktywność układu wewnątrzpochodnego Norma CT: 100 – 210 sek próba mało czuła, czas wydłuża się dopiero po zmniejszeniu aktywności jakiegoś czynnika poniżej 3 – 5% normy ( skazy krwotoczne wyst. już przy wartościach 10 – 20 % normy) CZAS KRZEPNIĘCIA WG. METODY LEE – WHITE’A (CZAS L-W) pomiar czasu od pobrania pełnej krwi do jej skrzepnięcia w szklanej probówce w temp. 37  C określa sprawność układu wewnątrzpochodnego (próba mało czuła, czas wydłuża się dopiero po zmniejszeniu aktywności jakiegoś czynnika poniżej 1 – 3 % normy) Norma czasu L-W : 8 – 12 min Czas krzepnięcia  niedobór cz. układu wewnątrzpochodnego (XII, XI, IX, VIII)  niedobór cz. drogi wspólnej ( X, V, II, I)  obecność inhibitorów czynników krzepnięcia np. podczas leczenia heparyną

41

42

43 PT – ocena zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia Czynnik VII Czynnik VII a, cz. tkankowy (TF) Ca 2+ Czynnik X czynnik X a czynnik Va, Ca 2+, FL protrombina trombina fibrynogen fibryna SPOSOBY WYRAŻANIA CZASU PROTROMBINOWEGO SPOSOBY WYRAŻANIA CZASU PROTROMBINOWEGO tromboplastyna CZAS PROTROMBINOWYCzas (sekundy)11 – 13 sek 12 – 16 sek WSKAŹNIK PROTROMBINOWY PT prawidłowy x 100 PT pacjenta80 – 120 % WSPÓŁCZYNNIK PROTROMBINOWY - R PT pacjenta PT prawidłowy0,85 – 1,15 INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany R ISI ISI – międzynarodowy indeks czułości 0,9 – 1, ul osocza 100 ul tromboplastyny 100 ul CaCl 2

44

45 TT – ocena przejścia fibrynogenu w fibrynę – ocena drogi wspólnej Norma TT – ok. 15 sek Trombina TT zależy od: stęż. Fbg, trombiny, aktywności AT III, prawidłowej stabilizacji fibryny

46 TT  Hipofibrynogenemia np. w marskości wątroby, DIC i afibrynogenemii 0 g/l  Dysfibrynogenemia  Obecność inhibitorów trombiny np. leczenie heparyną  Obecność inhibitorów polimeryzacji fibryny np. FDP  Inne: mocznica, gammapatia monoklonalna TT  Nadkrzepliwość Czas reptylazowy TT wykonać Czas reptylazowy pomiar czasu krzepnięcia osocza po aktywacji reptylazą (wyciąg z jadu węża) - enzym o działaniu podobnym do trombiny, ale niezależny od heparyny norma – ok. 18 –20 sek TT + t. reptylazowy obecność FDP (hamują polimeryzację fibryny) TT + N t. reptylazowy obecność heparyny (hamuje trombinę (nie hamuje reptylazy)

47 Glikoproteina syntetyzowana w wątrobie niezbędna w procesie krzepnięcia do tworzenia czopu płytkowego (warunkuje agregację płytek) i ostatecznego (tworzenie siatki fibrynowej) Białko ostrej fazy, którego stęż. rośnie w początkowym okresie infekcji (wpływ na wzrost OB) niezależny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, zawału m. sercowego, udaru mózgu (bierze udział w transporcie chol i tworzeniu k. piankowatych, powoduje rozrost mięśni gładkich – zw. miażdżycorodny) wzrost między 3-5 dniem w zawale, stabilizacja w ciągu 20 dni im wyższy fbg, tym gorsze rokowanie w zawale Norma - 2,0 – 5,0 g/l mg/dl Metody oznaczania fbg: metoda chronometryczna Claussa (ścisła korelacja między trombinowym czasem krzepnięcia i stężeniem fibrynogenu w osoczu) metoda kolorymetryczna z odczynnikiem Folina i Ciocalteu FIBRYNOGEN - FBG

48 Fibrynogen DIC pierwotna hiperfibrynoliza wrodzony brak lub niedobór fbg marskość wątroby i inne uszkodzenia czynności wątroby ch. hematologiczne (AL, nk aplastyczna) podczas leczenia streptokinazą Fibrynogen hiperfibrynogenemia przemijająca: Hiperfibrynogenemia dłużej trwająca III trymestr ciąży i okres okołoporodowy nowotwory złośliwe po zabiegach operacyjnych przewlekłe stany zapalne zakrzepica kolagenozy urazy i ostre stany zapalne, zwłaszcza zapalenie płuc zespół nerczycowy zawał serc

49 - próba ogólna układu fibrynolitycznego - czas upłynnienia skrzepu euglobulin osocza wytrąconych pod wpływem roztworu o niskiej sile jonowej, pH-5 i temp. 4  C, a następnie rozpuszczonych w buforze i wykrzepionych CaCl 2 - mierzy się czas od momentu powstania skrzepu do chwili rozpuszczenia w temp. 37  C - euglobulinowa frakcja białkowa zawiera : plazminogen plazmina aktywatory plazminogenu fibrynogen cz. krzepnięcia: m.in. VIII, XII, XIII - brak inhibitorów plazminogenu np. antyplazmin (które pozostają w supernatancie) Norma – 240 min (2 – 4 godz. ) FIBRYNOLIZA SKRZEPU EUGLOBULIN OSOCZA

50 czas lizy euglobulin III trymestr ciąży okres pooperacyjny - choroby zatorowo-zakrzepowe - zawał serca i miażdżyca - cukrzyca - nadciśnienie czas lizy euglobulin skazy krwotoczne przebiegające z hiperfibrynolizą - zaawansowana choroba nowotworowa - marskość wątroby - ostre stany septyczne - po przetoczeniu krwi obcej grupowo przy znacznym skróceniu czasu lizy euglobulin przed operacją podaje się leki hamujące aktywność t-PA

51 ALGORYTM CZASÓW

52 APTT PT - N, TT - N, BT - N niedobór cz. XII, XI, IX, VIII (hemofilia lub ch. vW), PK obecność krążącego antykoagulantu próba korekcji APTT prawidłowa brak korekcji niedobór czynników krążący antykoagulant (anty-VIII lub LA) oznaczyć poziom poj. czynników miano APTT PT TT – N, BT -N niedobór cz. II, V, X, VII (choroby wątroby) złożony niedobór cz. zależnych od witaminy K (znaczny) zaburzenia po masywnych przetoczeniach próba korekcji APTT oznaczyć poziom cz. II, V, VII, X APTT PT TT BT – N hypo- i dysfibrynogenemie DIC ch. wątroby oznaczyć stęż. fibrynogenu aktywacja fibrynolizy FDP wpływ heparyny czas reptylazowy APTT – N PT TT – N, BT – N niedobór cz. VII rozpoczęcie leczenia antykoagulantami doustnymi APTT- N, PT – N, TT- N, BT ch. von Willebranda APTT – N, PT – N, TT- N, BT zaburzenia płytkowo-naczyniowe

53 PODZIAŁ SKAZ KRWOTOCZNYCH NACZYNIOWE Wrodzone:  wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (ch. Rendu-Oslera)  plamice we wrodzonych zaburzeniach tkanki łącznej np. zespół Marfana  samoistna hemosyderoza płuc Nabyte:  zespół Schönleina-Henocha  plamice w przebiegu zakażeń  plamice w przebiegu amyloidozy  plamica starcza, ortostatyczna, mechaniczna, polekowe, z zapaleniem naczyń włosowatych, szkorbut - rozpoznanie : przedmiotowe bad. lekarskie + wywiad rodzinny wyniki testów z zakresu krzepnięcia krwi i hemostazy - norma

54 PŁYTKOWE Zmiany ilościowe: Małopłytkowości - Trombocytopenie A. Małopłytkowości - Trombocytopenie a) zmniejszone wytwarzanie płytek wrodzone: * wrodzona hipoplazja szpiku – zespół Fanconiego nabyte : * nk aplastyczna * aplazja megakariocytowa * nacieczenie szpiku kostnego (ALL, chłoniaki, gruźlica) * zwłóknienie szpiku * leki mielosupresyjne, zw. chemiczne, promienie jonizujące * nk megaloblastyczne, z niedoboru żelaza, nocna napadowa hemoglobinuria * zakażenia wirusowe, niewydolność nerek b) nadmierne niszczenie płytek wrodzone: * samoistna autoimmunologiczna plamica małopłytkowa nabyte: immunologiczne: * małopłytkowość poprzetoczeniowa, polekowa * autoimmunologiczna nk hemolityczna * toczeń rumieniowaty układowy * wstrząs anafilaktyczny

55 nieimmunologiczne: * DIC * zakażenia * zespół hemolityczno- mocznicowy * zakrzepowa plamica małopłytkowa c) nieprawidłowe rozmieszczenie płytek w ustroju * hipersplenizm d) utrata płytek: * krążenie pozaustrojowe, krwotoki B. Nadpłytkowości B. Nadpłytkowości pierwotne: * samoistna, * zespóły mieloproliferacyjne wtórne: * stany zapalne (gruźlica, sarkoidoza, RKZ, wrzodziejące zap. jelita grubego) * ch. nowotworowe * po splenektomii i innych zabiegach pooperacyjnych * po krwotokach * w niedoborze żelaza * polekowa ( np. winkrystyna) * powysiłkowa (trwająca ok min)

56 Zmiany jakościowe (zaburzona czynność płytek)- TROMBOCYTOPATIE: Wrodzone a) a) anomalie błony płytkowej: * zespół Bernarda-Souliera (defekt kompleksu GP Ib/IX/V- płytkowy rec. dla cz.vW zaburzona adhezja płytek krwi * trombastenia Glanzmanna ( defekt kompleksu GP IIb/IIIa – rec. dla fbg) zaburzona agregacja płytek krwi * defekt receptora kolagenu ( defekt GP Ia/IIa) - łagodna skaza krwotoczna * zespół Scotta (zaburzenia prokoagulacyjnej czynności płytek) b) zaburzenia sekrecji ziarnistości płytkowych B. Nabyte : * wpływ leków * ch. krwi (ALL, MDS, zespoły mieloproliferacyjne), * DIC * inne choroby np. mocznica, krążenie pozaustrojowe, przewlekłe ch. wątroby

57 OSOCZOWE Wrodzone Wrodzone: * Ch. von Willebranda * Hemofilia A *Hemofilia B * A-, hipo-, dysfibrynogenemia * Niedobór pojedynczego cz. II, V, VII, X, XI, XII, XIII (występują rzadko) Nabyte: Nabyte: a) a) niedobór witaminy K upośledzenie wytwarzania wit. K np. * ch. krwotoczna noworodków upośledzenie wchłaniania wit.K *kamica, nowotwór, zespół złego wchłaniania upośledzone wykorzystanie wit. K * doustne antykoagulanty-pochodne dihydroksykumaryny b) zaburzenia krzepnięcia z powodu chorób wątroby

58 FIBRYNOLITYCZNE FIBRYNOLITYCZNE Czas lizy euglobulin Czas trombinowy FDP, D-dimery Plazminogen Aktywatory fibrynolizy: Tkankowy aktywator plazminogenu – t-PA Urokinaza – u-PA Inhibitory fibrynolizy: Inhibitor aktywatora plazminogenu – PAI-1  2 antyplazmina -  2 AP

59 TROMBOFILIA – NADKRZEPLIWOŚĆ Wrodzona lub nabyta skłonność do zakrzepów przyczyny zaburzeń nabytych: obecność p/c antyfosfolipidowych (Lupus antykoagulant- LA) nadpłytkowość czerwienica prawdziwa zwiększona aktywność inhibitorów fibrynolizy przyczyny wrodzonej trombofilii ( wyst. poniżej 40 r.ż., bez czynników ryzyka): oporność na aktywne białko C (APC-R) – 12 –64 % częstość występowania niedobór białka C - 5 –8 % niedobór białka S - 5 – 8 % niedobór AT III - 2 – 4 % APC-R zaburzenie związane z mutacją punktową w obrębie cz. V typu Leiden, zmieniony cz. V ma aktywność prokoagulacyjną, natomiast nie ulega proteolizie pod wpływem APC

60 HHEMOFILIE - skaza krwotoczna osoczowa wwrodzone zaburzenie krzepnięcia krwi związane z chromosomem X (dziedziczenie recesywne sprzężone z płcią - chorują chłopcy, kobiety są nosicielami, chorują przy spadku poziomu czynnika VIII poniżej 40 %): hemofilia A – wrodzony niedobór cz. VIII hemofilia B – wrodzony niedobór cz. IX hemofilia C – wrodzony niedobór cz. XI HEMOFILIA A - HEMOFILIA A - wrodzony niedobór cz. VIII, stopień ciężkości choroby zależy od aktywności cz. VIII Postać hemofiliiAktywność cz. VIII w surowicy Objawy ciężka poniżej 1 % częste nawracające krwawienia do stawów (zniekształcenia), do mięśni i narządów wewnętrznych średnio ciężka 1 – 5 % krwawienia samoistne (rzadko) Ciężkie krwawienia po ekstrakcji zębów, zabiegach chirurgicznych, krwiaki pourazowe łagodna 5 – 15 % Krwawienia po zabiegach, urazach subhemofilia 15 – 30 % bezobjawowo

61 Rozpoznanie hemofilii - objawy kliniczne + wywiad rodzinny - badania : APTT - ! - sprawdzić aktywność cz. VIII PLT - N prawidłowa hemostaza pierwotna (brak wybroczyn na skórze) Czas krwawienia – N PT - N Podanie dawki cz. VIII Dawka = m.ciała (kg) x pożądany wzrost aktywności (w %) x 0,5 Podanie preparatu – sprawdzenie APTT brak skrócenia Obecność autoprzeciwciał przeciw cz. VIII lub krążącego antykoagulanta

62

63 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA DIC FDP –Fibrynogen i FDP – wysoce czułe w diagnostyce DIC –Cut-off ustalony dla zespołu DIC D-Dimer –Uzupełnienie testu oceniającego poziom FDP –Bardzo czuły (norma < 0.5 µg/ml) Łączna ocena wyników obu testów daje bardzo wysoką trafność diagnostyczną w rozpoznawaniu zespołu DIC

64 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA DIC INNE TESTY LABORATORYJNE ATIII TAT PAP KOFAKTOR HEPARYNY II CZYNNIKI VIII, V, VII PF3, PF4 PLAZMINOGEN BIAŁKO C PŁYTKI SCHISTOCYTY

65 pobieranie krwi: bezpośrednio przed podaniem heparyny po 4-5 godz – w przypadku wlewu ciągłego po 4 godz - przy podaniu podskórnym terapeutyczne stęż. heparyny – 1,5 - 2,5 x wzrost APTT w porównaniu z APTT przed leczeniem – 1,5 – 3 x wzrost CT w porównaniu z CT przed leczeniem Objawy uboczne UFH : małopłytkowość na poczatku leczenia, utajony wrzód żołądka lub dwunastnicy, skaza krwotoczna, osteoporoza (po okresie 3 miesięcy) (hirudyna -wyciąg ze ślinianek pijawek lekarskich -działa bezpośrednio na AT III ANTYKOAGULANTY DOUSTNE - hamują cykl przemian wit K hamowanie produkcji cz. wit. K zależnych (II, VII, IX, X) hamują produkcję białka C i S monitorowanie leczenia poprzez pomiar PT terapeutyczne stęż. leku pobieranie krwi: bezpośrednio przed podaniem INR – 2,0 – 3,0 w 3, 5, 7 dniu leczenia, INR – 2,5-3,5 (w ciężkich przypadkach) co tydzień w pierwszym m-cu leczenia co 2-3 tyg. w II i III m-c co 4-6 tyg w okresie póżniejszym

66


Pobierz ppt "Hemostaza Funkcją hemostazy jest: –ochrona przed utratą krwi –zatrzymanie krwawienia –zapobieżenie zakrzepicy."

Podobne prezentacje


Reklamy Google