„Europejska sieć dot. badań i kontroli zachorowań na raka szyjki macicy w nowych Państwach Członkowskich - AURORA” 1. moduł: Wprowadzenie naukowe dla specjalistów.

Prezentacja na temat: "„Europejska sieć dot. badań i kontroli zachorowań na raka szyjki macicy w nowych Państwach Członkowskich - AURORA” 1. moduł: Wprowadzenie naukowe dla specjalistów."— Zapis prezentacji:

1 „Europejska sieć dot. badań i kontroli zachorowań na raka szyjki macicy w nowych Państwach Członkowskich - AURORA” 1. moduł: Wprowadzenie naukowe dla specjalistów z zakresu medycyny

2 Niniejsza publikacja powstała w ramach projektu «AURORA» finansowanego przez Unię Europejską jako część programu ochrony zdrowia.

3 Indeks 1. Epidemiologia raka szyjki macicy
2. Wprowadzenie do tematów dotyczących infekcji i rozprzestrzeniania się chorób przenoszonych drogą płciową i HPV 3. Diagnostyka infekcji HPV. Badania przesiewowe (cytologia szyjki macicy; cytologia szyjki macicy na podłożu płynnym; oględziny; kolposkopia; badania DNA wirusa HPV) 4. Sposób organizowania populacyjnego programu badań przesiewowych 5. Zapobieganie infekcjom: szczepienia 6. Diagnostyka i leczenie raka szyjki macicy

4 EPIDEMIOLOGIA RAKA SZYJKI MACICY

5 1. Epidemiologia raka szyjki macicy
Rak szyjki macicy stanowi trzeci rodzaj nowotworu najczęściej spotykany u kobiet, najbardziej powszechny w populacji kobiet w wieku od 15 do 44 lat. Szacuje się, że w roku 2008 na tę chorobę zapadło kobiet. Ponad 85% przypadków wszystkich zachorowań występuje w krajach rozwijających się, gdzie rak tego typu stanowi 13% wszystkich nowotworów u kobiet. Obszary wysokiego ryzyka to Wschodnia i Zachodnia Afryka (ASR - standaryzowany względem wieku wskaźnik / zachorowalność na większa, niż 30 na ), Afryka Południowa (26,8 na ), Azja Południowo-Środkowa (24,6 na ), Ameryka Południowa i Afryka Środkowa (ASR na poziomach odpowiednio 23,9 i 23,0 na ). Wskaźniki są najniższe w Azji Zachodniej, Ameryce Północnej i Australii/Nowej Zelandii (ASR na poziomie poniżej 6 na ). Rak szyjki macicy pozostaje najczęściej spotykanym rodzaje nowotworu u kobiet jedynie w Afryce Wschodniej, Azji Południowo-Środkowej i Melanezji. Biorąc pod uwagę surowy wskaźnik zapadalności, rak szyjki macicy można sklasyfikować jako 2. formę raka najczęściej występującą wśród kobiet w grupie wiekowej od 15 do 44 lat. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C i Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 Międzynarodowa Agencja Badania Raka; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J., Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, oddane do druku.

6 Śmiertelność Śmiertelność ogółem: współczynnik zachorowań kształtuje się na poziomie 52%, w 2008 r. rak szyjki macicy był odpowiedzialny za zgonów, z czego ok. 88% wystąpiło w krajach rozwijających się: w Afryce, w Ameryce Łacińskiej i na Karaibach oraz w Azji. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C i Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 Międzynarodowa Agencja Badania Raka; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J., Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, oddane do druku.

7 Zachorowalność na raka szyjki macicy
Szacowana zachorowalność na raka szyjki macicy na świecie w 2008 r Zachorowalność na raka szyjki macicy Standaryzowany względem wieku wskaźnik zachorowalności na Na świecie Szacowana zachorowalność na nowotwór szyjki macicy w 2008 r.; Standaryzowany względem wieku wskaźnik (Europa) na W Europie European Cancer Observatory

8 Śmiertelność powodowana rakiem szyjki macicy
Szacowana śmiertelność powodowana rakiem szyjki macicy na świecie w 2008 r. Śmiertelność powodowana rakiem szyjki macicy Standaryzowany względem wieku wskaźnik śmiertelności na Na świecie Szacowana śmiertelność powodowana nowotworem szyjki macicy w 2008 r.; Standaryzowany względem wieku wskaźnik (Europa) na W Europie European Cancer Observatory

9 Szacowane standaryzowane względem wieku wskaźniki w 2008 r. na 100 000
Rumunia Bułgaria Litwa Węgry Estonia Słowacja Republika Czeska Polska Słowenia Łotwa Portugalia Irlandia Dania Belgia Unia Europejska (27) Norwegia Austria Szwecja Niemcy Francja Wielka Brytania Luksemburg Włochy Hiszpania Islandia Holandia Cypr Szwajcaria Grecja Finlandia Malta Afryka Wschodnia Afryka Zachodnia Afryka Południowa Azja Południowo Środkowa Ameryka Południowa Melanezja Afryka Środkowa Ameryka Środkowa Karaiby Regiony mniej rozwinięte Polinezja Azja Południowo Wschodnia Świat Europa Środkowa i Wschodnia Azja Wschodnia Mikronezja Regiony bardziej rozwinięte Europa Północna Europa Południowa Europa Zachodnia Afryka Północna Ameryka Północna Australia / Nowa Zelandia Azja Zachodnia W Europie Na świecie Zachorowalność Śmiertelność Zachorowalność Śmiertelność Szacowana zachorowalność i śmiertelność powodowane rakiem szyjki macicy w 2008 r.; Wskaźnik standaryzowany względem wieku (Europa) na

10 Rak szyjki macicy w UE Wewnątrz UE zaobserwować można duże zróżnicowanie. Najwyższa śmiertelność występuje w Rumunii (standaryzowany wskaźnik na świecie 13,7/ kobiet/rok), a najniższa, w Finlandii (1,1/ / rok). Zapadalność na raka szyjki macicy jest szczególnie wysoka w nowych krajach członkowskich. Za wyjątkiem Malty, we wszystkich pozostałych 11 nowo przyjętych państwach zachorowalność i śmiertelność powodowane przez raka szyjki macicy są wyższe, niż w 15 krajach, które znajdowały się w Unii Europejskiej przed jej rozszerzeniem w okresie od 2004 do 2007 r. Arbyn M i in., 2007 a i b.

11 INFEKCJE I PRZENOSZENIE HPV

12 Wprowadzenie do tematów dotyczących infekcji chorobami przenoszonymi drogą płciową i HPV
W 2008 r. Harald zur Hausen (Niemieckie Centrum Badań nad Nowotworami, Heidelberg, Niemcy) - Nagroda Nobla „za potwierdzenie integracji wirusa brodawczaka ludzkiego z genomem człowieka, co powoduje raka szyjki macicy" HPV to małe, nieotoczkowe wirusy DNA o średnicy 52 – 55 nm. Genom HPV zawiera około 8000 pb i składa się z: Region wczesny: koduje 6 protein - E6 i E7 (czerwone) przekształcają białka onkogenne; inne (zielone) są potrzebne do replikacji wirusa Region późny: koduje 2 białka kapsydu wirusa – L1 i L2 (żółte); L1 ORF – najlepiej zachowany i wykorzystywany do identyfikowania nowych typów (białko L1 używane jest do tworzenia cząstek wirusopodobnych (VLP) wykorzystywanych w obecnie dostępnych szczepionkach. Długi region kontrolujący (LCR): sekwencje kontrolujące transkrypcję genomu wirusa Genetyczna mapa genomu HPBV16 (Doorbar J. Clinical Science, 2006) Mikrofotografia elektronowa VLP HPV16 L1 (J.Schiller, 2000)

13 Przenoszenie HPV ● Poprzez stosunek płciowy ● Z pominięciem stosunku płciowego – poprzez kontakt z narządami płciowymi zarażonej osoby ● W rzadkich przypadkach - przeniesienie z matki na dziecko podczas porodu przez pochwę. ● HPV może być przeniesiony nawet wtedy, gdy zarażony partner nie wykazuje żadnych objawów ani symptomów. Nie wszystkie zarażenia HPV prowadzą do raka szyjki macicy. Większość zarażeń HPV ustąpi samoistnie lub po leczeniu. Badania cytologiczne pozwalają na wczesne wykrycie i efektywną interwencję, rak szyjki macicy nie rozwinie się w przypadku braku nawracającej infekcji HPV! ( ◄ Schiffman i Castle, 2005 Infekcja HPV Nowotwory szyjki macicy powiązane z HPV w grupach wiekowych Zmiany przedrakowe Nowotwór

14 Czynniki ryzyka Czynnikiem koniecznym do rozwinięcia się raka szyjki macicy jest zarażenie HPV, jednak sama infekcja HPV nie stanowi dostatecznej przyczyny zapadnięcia na tę chorobę. Większość kobiet zarażonych onkogennym typem HPV nigdy nie zapada na nowotwór, z czego wnioskować można, że do rozwinięcia się raka konieczna jest obecność dodatkowych czynników. Wiek inicjacji seksualnej, liczba partnerów seksualnych w życiu, historia zakażeń chorobami przekazywanymi drogą płciową, a także inne zmienne związane z życiem seksualnym są powiązane z prawdopodobieństwem infekcji HPV, ale nie stanowią czynników bezwzględnie przyczyniających się do rozwoju zarażenia HPV w nowotwór szyjki macicy. Macierzyństwo, stosowanie antykoncepcji doustnej, palenie papierosów, immunosupresja (w szczególności powiązana z HIV), zakażenie innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową oraz niewłaściwa dieta w różnym stopniu zostały skojarzone z rozwojem inwazyjnego raka szyjki macicy.

15 ◄ Kluczowe zdarzenia mające miejsce po wystąpieniu infekcji.
Naskórek Skóra właściwa Warstwa ziarnista Warstwa kolczysta Warstwa ponad-podstawna Warstwa podstawna Uwolnienie wirusa Gromadzenie wirusa / Uwolnienie wirusa Amplifikacja genomu Zachowanie genomu / Rozrost komórek Zachowanie genomu Skórny Śluzówkowy DNA wirusa ◄ Kluczowe zdarzenia mające miejsce po wystąpieniu infekcji. Taki wzór ekspresji genów odnotowywany jest w przypadku neoplazji wewnątrzpłaskonabłonkowej (LSIL) o niskim stopniu złośliwości. Doorbar J. Clinical Science (2006)110, Zakażenie HPV Zakażenie przejściowe - bezobjawowe, subkliniczne brak konsekwencji klinicznych u osób z prawidłową odpornością. okres inkubacji – nieznany, prawdopodobnie tygodnie lub miesiące w przypadku kłykcin kończystych narządów płciowych, kilka miesięcy lub lat w przypadku zmian komórkowych szyjki macicy. Nawracająca infekcja - nie usuwana przez układ odpornościowy - wielokrotne wykrywanie DNA HPV. czynniki: starszy wiek, typy HPV wysokiego ryzyka, osłabiona odporność.

16 Klasyfikacja zagrożenia onkologicznego zależnie od genotypu HPV
Istnieje ponad 100 różnych typów wirusa HPV. Ponad 30 typów odpowiedzialnych jest zakażenia narządów płciowych. Zależnie od ich działania onkogennego, zostały one podzielone na typy „niskiego ryzyka” (LR) i „wysokiego ryzyka” (HR). Typy wysokiego ryzyka (HR), onkogenne 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,59, 66, 68, 69, 73, 82 Typy niskiego ryzyka (LR) 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89 Typy HR wywołują śródnabłonkową neoplazję szyjki macicy (CIN) i raka inwazyjnego. 99% przypadków nowotworu szyjki macicy powodowanych jest zakażeniem HPV. Dwa typy HR, HPV16 i 18, wywołują ponad 70% przypadków raka szyjki macicy, przy czym największy potencjał onkogenny ma typ 16. Typy LR, takie jak HPV6 i HPV11, kojarzone są z kłykcinami kończystymi i LSIL. Rozprzestrzenienie typów HPV jest różne zależnie od obszaru geograficznego, ale dominującym typem onkogennym we wszystkich regionach jest HPV-16

17 Typy HPV u kobiet z prawidłową cytologią
Występowanie HPV szyjki macicy na 5 kontynentach: meta-analiza 1 miliona kobiet, u których uzyskano prawidłowe wyniki cytologiczne Typy HPV pogrupowane według występowania Typy HPV pogrupowane według występowania Kontynent europejski Kontynent afrykański Pomimo, że występowanie typów HPV jest różne w poszczególnych krajach, typy 16, 18, 31, 52 i 58 znajdowały się wśród 10 najczęściej występujących typów we wszystkich regionach. Typami najszerzej występującymi w Europie są typy 16, 31, 18, 39, 33 i 66. ◄Bruni L i in. J Infect Dis. 2010, 202, Ameryka Łacińska i Karaiby Ameryka Północna Kontynent azjatycki Świat Występowanie HPV według typów (%) Występowanie HPV według typów (%) Typy alfa wirusa brodawczaka ludzkiego Nr 9: 16, 31, 33, 35, 52, 58 Typy alfa wirusa brodawczaka ludzkiego Nr 7: 18, 39, 45, 59, 68, 70 Inne onkogenne typy HPV: 51, 56

18 Rak płasko-nabłonkowy
Typy HPV najbardziej istotne w kontekście raka szyjki macicy według grup histologicznych W dwóch szeroko prowadzonych badaniach nad typami HPV występującymi w próbkach nowotworów szyjki macicy, najczęściej występującymi typami były 16, 18, 45, 58, 31, 33, 52 i 35. ROZPOWSZECHNIENIE TYPÓW HPV W NOWOTWORACH SZYJKI MACICY WEDŁUG HISTOLOGII: BADANIE PRZYPADKÓW Z 38 KRAJÓW Rak płasko-nabłonkowy Gruczolako-rakowiec Rak endokrynny i inne Typ HPV Gruczolako-rak RAZEM ◄ HPV Today, slajd Nr 22, kwiecień 2011 Źródło: Ostatnie meta-analizy pokazują, że najczęściej spotykane typy HPV szyjki macicy u kobiet z prawidłową cytologią i typy powiązane z rakiem szyjki macicy są podobne na całym świecie. Wyniki te są istotne dla oceny wpływu, jaki mają stosowane obecnie szczepionki profilaktyczne oraz dla opracowania nowych szczepionek.

19 Historia naturalna zakażenia HPV
Stan normalny Zakażenie HPV Zmiany przedrakowe (LSIL) Rak szyjki macicy Infekcja Usunięcie >90% Rozwój 10% Regresja 70% Naciek nowotworu Zmiany przedrakowe (HSIL) Rozwój 30% Regresja 30 % Infekcja przejściowa W ciągu 1 roku Przewlekła infekcja Podczas, gdy nawracająca infekcja wywołana przez typy wysokiego ryzyka wirusa uważana jest za warunek konieczny do rozwinięcia się raka szyjki macicy, sama w sobie nie jest do tego wystarczająca, ponieważ u znacznej większości kobiet zarażonych HPV wysokiego ryzyka nowotwór szyjki macicy nie rozwija się. Do 5 lat > 10 lat LSIL - Łagodne zmiany szyjki macicy; HSIL – Poważne zmiany szyjki macicy 1. Koutsky, Am J Med Feoli-Fonseca i in. J med Virol Liaw i in. JNCI Clifford i in. Int Papillomvirus Conference Globocan Sawaya i in. NEJM Mark Schiffman J Natl Cancer Inst Monogr 2003. .

20 Występowanie zakażeń HPV i zapadalność na raka szyjki macicy według wieku (dane z Holandii)
Wartość szczytowa 1 Wartość szczytowa 2 Standaryzowany względem wieku wskaźnik zachorowalności na raka szyjki macicy (na ) HPV onkogenny (%) Wiek (lata) Zakażenie HPV występuje kilka dekad przed rozwinięciem się raka szyjki macicy. Wskaźnik zapadalności na nowotwór szyjki macicy standaryzowany względem wieku (ASR) pokazuje tendencję rosnącą w grupie wiekowej od 20 do 40 lat, po czym następuje stabilizacja lub łagodny wzrost. Specyficzne dla wieku występowanie HPV wysokiego ryzyka (%) w różnych grupach populacji wyraźnie osiąga wartość szczytową wcześniej, niż wartość taka jest wykazywana przez specyficzny dla wieku wskaźnik występowania nowotworu szyjki macicy. Bosch FX i in. J Clin Pathol 2002; 55: 24465. 20

21 DIAGNOSTYKA

22 Cytologia szyjki macicy
Metodologia zalecana jest przez dyrektywę Europejską dotyczącą programu badań przesiewowych raka szyjki macicy 1. Próbka komórek jest pobierana ze strefy transformacji szyjki macicy - drewnianą szpatułką z wydłużonym końcem (a), szczoteczką wewnątrzkanałową (b), szczoteczką (c) c

23 2. Wytrzeć o szkiełko a b 3. Natychmiast utrwalić stosując utrwalacz z zakraplacza (1) lub rozpylacza (2) c 1 2

24 Cytologia szyjki macicy na podłożu płynnym
plastikowa szpatułka wraz z szczoteczką wewnątrzkanałową lub miotełką; próbka jest zanurzana w fiolce zawierającej roztwór transportowy; odwirowanie w celu uzyskania osadu komórek ALBO przesunięcie przez filtr przy ciśnieniu ujemnym, pozwalającym zebrać komórki; komórki uzyskane z próbki są utrwalane na szkiełku i wybarwiane do badania pod mikroskopem. Zalety Mniejsza liczba niezadowalających próbek. Każda próbka wymaga krótszego czasu na interpretację, dzięki czemu uzyskiwana jest większa efektywność i niższe koszty. Zebrany materiał może być również zbadany pod względem DNA HPV.

25 Interpretacja wyników
(zgodnie z 3 różnymi systemami klasyfikacji CIN / TBS / WHO) Cytologia prawidłowa - Podczas cytologii, na powierzchni szyjki macicy nie są obserwowane komórki nietypowe. Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN) / Zmiany nabłonka wielowarstwowego płaskiego (SIL) - w szyjce macicy obserwowane są zmiany przedrakowe lub atypowy rozrost komórek nabłonka płaskiego. SIL - cytologiczne badania przesiewowe szyjki macicy. CIN - diagnoza histologiczna - biopsja lub wycinek pobierany chirurgicznie. Łagodne zmiany szyjki macicy (CIN-1/ LSIL) - wczesne zmiany w zakresie wielkości, kształtu i liczby nietypowych komórek powstających na powierzchni szyjki macicy Poważne zmiany szyjki macicy (CIN-2; CIN-3 / CIS / HSIL) - duża liczba komórek przedrakowych na powierzchni szyjki macicy, zauważalnie różniących się od komórek zdrowych. Mają potencjał przekształcenia się w komórki rakowe i przechodzenia poza błonę podstawną szyjki macicy.

26 Rak w miejscu (CIS) - Komórki rakowe są ograniczone do szyjki macicy, nieprzekraczają błony podstawnej- zmiana miejscowa. Inwazyjny rak szyjki macicy (ICC) / Rak szyjki macicy - Jeśli poważnie zmienione komórki przedrakowe przechodzą poza błonę podstawną nabłonka i naciekają inne tkanki albo narządy, wtedy choroba nazywana jest inwazyjnym rakiem szyjki macicy lub rakiem szyjki macicy. Inwazyjny rak płaskonabłonkowy - Rak płaskonabłonkowy składający się z komórek przypominających komórki nabłonka płaskiego. Gruczolakorak - Nowotwór inwazyjny składający się z połączonych elementów gruczołowych i płaskonabłonkowych. Stan normalny CIN 1 (i kłykciny) Łagodna dysplazja, dolna jedna-trzecia nabłonka Produkowane jest komplementarne DNA HPV i (wczesne i późne) białka. Wirus zdolny do infekowania produkowany jest w warstwie dojrzałych komórek nabłonka. CIN 2: Umiarkowana dysplazja, dolne dwie-trzecia nabłonka Bardziej intensywna produkcja białek E6 i E7, lecz nieco ograniczona produkcja DNA wirusa i późnych białek w stosunku do CIN 1. CIN 3: Poważna dysplazja, całkowite zajęcie nabłonka Bardzo wysoki poziom produkcji białek E6 i E7 połączony z niewielką produkcją późnych białek lub DNA wirusa. Warstwy nabłonka dojrzały nabłonek płaski nabłonek płaski warstwa ponad-podstawna warstwa podstawna DNA wirusa DNA wirusa DNA wirusa ▲ Kluczowe zdarzenia mające miejsce w przypadku zaawansowanej neoplazji wewnątrzpłaskonabłonkowej (HSIL) i raka. HPV Disease, Merck&Co. Inc., 2006

27 Tabela przekształcania różnych systemów klasyfikacji cytologicznej
Przejrzyste wyjaśnienie wyników badania cytologicznego jest niezwykle istotne, ponieważ kobiety muszą rozumieć ryzyko i wagę, jakie mają ich przyszłe działania odnoszące się do odpowiednich opcji leczenia! Istnieją różne systemy klasyfikacji. Poniższa tabela może być użyta do przekształcania wyników. Tabela przekształcania różnych systemów klasyfikacji cytologicznej Wymaz pochwy I II III IV V WHO Stan normalny Stan atypowy Atypowe komórki gruczo-łowe Łagodna dysplazja Dysplazja o średnim nasileniu Poważna dysplazja CIS AIS Rak inwazyjny CIN Kłykciny kończyste CIN I CIN II CIN III CGIN TBS 1991 Infekcja, reakcja obronna ASCUS AGUS LSIL HSIL TBS 2001 Brak zmian nabłonka ASC-US ASC-H NA PODSTAWIE

28 Kolposkopia kolposkop – powiększa obraz szyjki macicy
umożliwia lekarzowi dokładne sprawdzenie obecności wszelkich nietypowych zmian. kiedy zmiana taka zostanie znaleziona, wykonywana jest biopsja (pobierana jest próbka tkanki). Kolposkopia z wykorzystaniem roztworu kwasu octowego - obraz z kolposkopowy sugeruje zmianę podejrzaną o dużego stopnia dysplazję CERVUGID-Ovoules

29 Badanie DNA HPV Najpowszechniej obecnie stosowane metody badań na obecność HPV bazują na wykrywaniu DNA HPV i obejmują: metody opierające się na reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) analizy kwasów nukleinowych przez hybrydyzację z amplifikacją sygnału [hybrid capture].

30 Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR)
Jest to technika molekularna wykorzystywana do amplifikacji określonych obszarów nici DNA (DNA docelowe). Obejmuje serię od 30 do 40 powtarzanych zmian temperatury, nazywanych cyklami, z których każdy składa się z 3 etapów. Wykonywana po PCR analiza amplifikowanych produktów i rozróżnienie typów HPV może być dokonana poprzez sekwencjonowanie lub hybrydyzację z użyciem sond oligonukleotydowych specyficznych dla poszczególnych typów, z wykorzystaniem różnych metod. 4. cykl żądany gen Amplifikacja wykładnicza 3. cykl 2. cykl 1. cykl 35. cykl wzór DNA 4 kopie 8 kopii 16 kopii 32 kopie 68 milionów kopii

31 3 etapy PCR denaturacja (nici DNA rozdzielają się, by utworzyć pojedyncze nici) przyłączanie, jedna warstwa matrycowa wiąże się z jedną z nici DNA, a druga z pozostałą nicią. Wybierane są miejsca przyłączenia warstwmatrycowych, aby podczas przedłużania powodowały syntezowanie żądanego obszaru DNA przedłużanie: Polimeraza DNA syntetyzuje komplementarną nić. Enzymy odczytują sekwencję nici przeciwległej i przedłużają nić matrycowąpoprzez dodanie nukleotydów w takiej kolejności, w jakiej mogą one tworzyć pary.

32 Analiza kwasów nukleinowych przez hybrydyzację z amplifikacją sygnału
Grupa jakościowych lub półilościowych analiz multipleksowych, w toku których wykrywane jest DNA docelowych typów HPV z wykorzystaniem sond mieszanych (mieszanka sond), służących do wykrywania kliku typów HPV o podobnej charakterystyce klinicznej. Żadna z analiz należąca do tej grupy nie umożliwia dokładnego określenia typu HPV obecnego w próbce klinicznej, lecz ukazuje wynik badanej grupy typów HPV jako pozytywny lub negatywny. 32

33 Badania genotypu HPV Po amplifikacji PCR rozróżnienie typów HPV jest osiągane poprzez odwróconą hybrydyzację z użyciem sond specyficznych dla poszczególnych typów przy wykorzystaniu różnych formatów. W przypadku PCR specyficznej dla poszczególnych typów wybierane są startery amplifikujące wyłącznie pojedyncze genotypy HPV. 33

34 Czułość i swoistość Dokładność badania odnosi się do:
Czułości – odsetka osób faktycznie dotkniętych chorobą, należących do populacji poddanej badaniom przesiewowym, zidentyfikowanych w toku tych badań jako chorzy Swoistości – odsetka osób faktycznie zdrowych, zidentyfikowanych jako wolne od choroby na drodze badań przesiewowych

35 Badania przesiewowe na CC
Do dnia dzisiejszego uzyskano dostateczne dowody na to, że badania przesiewowe na obecność zmian prekursorowych raka wykonywane co lat w grupie wiekowej od 35 do 64 lat z wykorzystaniem cytologii konwencjonalnej, przeprowadzanej w toku programu wysokiej jakości, redukuje zachorowalność na nowotwór inwazyjny w grupie kobiet poddawanych takim badaniom przesiewowym o 80% lub więcej. Badania molekularne HPV są bardzo czułe, lecz nie pozwalają rozróżnić pomiędzy infekcjami przejściowymi i latentnymi, co oznacza niższą swoistość tych badań. Testy HPV przyjęte zostały do klasyfikacji niejednoznacznych badań cytologicznych (ASCUS) i do badań kontrolnych po leczeniu. Nowe strategie mogą uprościć proces badań przesiewowych lub zredukować koszty z nimi związane. Wiele z niedawnych, prowadzonych na szeroką skalę losowych badań klinicznych wykazało, że badanie przesiewowe DNA rakotwórczego HPV jest bardziej czułe, niż cytologiczne badanie przesiewowe, wykorzystywane do wykrywania histologicznego CIN3. Negatywny wynik badania HPV zapewnia długoterminową stratyfikację ryzyka; kiedy wykorzystywane są testy badające obecność HPV, wysoka ujemna wartość przewidywalna pozwala na bezpieczne i ekonomiczne wydłużenie odstępu pomiędzy badaniami przesiewowymi na obecność raka szyjki macicy. IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005; Ronco G i in. Lancet Oncol. 2010; Mayrand MH i in. N Engl J Med. 2007; Bulk S i in. Int J Cancer. 2007; Naucler P i in. N Engl J Med. 2007; Sankaranarayanan R i in. N Engl J Med. 2009; Bulkmans NW i in. Lancet. 2007; Khan MJ i in. J Natl Cancer Inst. 2005; Dillner J i in. BMJ

36 Algorytmy badań przesiewowych: nowa perspektywa
Racjonalnym uzasadnieniem wprowadzenia zmiany jest odwrócenie obecnego algorytmu: wymaz cytologiczny z szyjki macicy-> kolposkopia -> badanie HPV i przeprowadzanie w pierwszej kolejności badania najbardziej czułego (badania HPV), a następnie badania najbardziej swoistego (wymazu z szyjki). Szczepienia przeciw HPV będą wymagać w najbliższym czasie dalszego dostosowania algorytmu badań przesiewowych.

37 ONKOLOGICZNE POPULACYJNE BADANIA PRZESIEWOWE

38 Definicja onkologicznego badania przesiewowego
„Badanie przesiewowe” to zorganizowana, kontrolowania, systematyczna interwencja opieki publicznej, proponowana aktywnie i okresowo, uwzględniająca zastosowanie względnie prostego, nieszkodliwego, akceptowanego, powtarzalnego i względnie taniego (dla organizacji, a bezpłatnego dla objętej populacji) badania skierowanego do nie wykazującej objawów, dobrze zdefiniowanej populacji, mającego na celu wykrycie raka lub zmian przedrakowych we wczesnym stadium, zmniejszenie śmiertelności oraz, jeśli to możliwe, zachorowalności na nowotwór przy efektywnym, zachowawczym leczeniu, mniej agresywnym, niż leczenie stosowane w odniesieniu do przypadków wykrytych klinicznie.

39 Definicja populacyjnego badania przesiewowego
Program badań przesiewowych uwzględniający identyfikację indywidualną i zaproszenia indywidualne dla osób należących do zakwalifikowanej populacji. Optymalny program obejmuje program badań przesiewowych wraz z zapewnianiem jakości na każdym jego etapie: podczas identyfikacji i przesyłania osobistych zaproszeń do populacji docelowej, wykonywania testów, zgodności, w ramach systemu powiadamiania i przypominania o wizycie, przy diagnozach specjalistycznych i leczeniu wykrytych zmian, podczas rejestracji danych, komunikacji i w trakcie szkoleń. von Karsa i in., 2008, Antilla i in., 2009

40 Badania przesiewowe dotyczące raka szyjki macicy
Z pośród wszystkich przypadków nowotworów złośliwych rak szyjki macicy jest tym, który w najbardziej efektywny sposób może być kontrolowany na drodze badań przesiewowych. Wykrywanie zmian cytologicznych na drodze badania mikroskopowego wymazów zszyjki macicy, a następnie leczenie kobiet, u których wykryte zostały zaawansowane zmiany cytologiczne, pozwala uniknąć rozwoju raka. Miller, 1993

41 Wpływ Jeśli w poszczególnych krajach wdrożona zostanie optymalna strategia dotycząca CCS, uwzględniająca odpowiednie fundusze i wsparcie, liczba przypadków zachorowań na raka szyjki macicy i zgonów z nim związanych będzie mogła być w znaczący sposób ograniczona. Do dnia dzisiejszego wiele spośród krajów europejskich opracowało populacyjne programy badań przesiewowych na raka szyjki macicy. Programy te w dużej mierze różnią się jeśli chodzi o sposoby organizacji, etapy wdrażania, objęte populacje i zapewnianie jakości. von Karsa i in., 2008, Antilla i in., 2009

42 Finlandia W Finlandii zorganizowane badania przesiewowe na raka szyjki macicy zostały wprowadzone we wczesnych latach 1960; od pierwszej połowy lat 1970 uczestnictwo populacji w badaniach przesiewowych jest niemal pełne. W latach 1955 – 1964 zachorowalność na inwazyjnego raka szyjki macicy w Finlandii była na standaryzowanym względem wieku standardowej populacji świata poziomie 15 przypadków na kobiet / rok; obecnie, wskaźnik standaryzowany względem wieku wynosi 4 przypadki na kobiet / rok. Wskaźnik umieralności standaryzowany względem wieku zmniejszył się o ponad 80%: z poziomu 7,0 zgonów na we wczesnych latach 1960 do 1,2 zgonów na w latach 1990 (wskaźniki standaryzowane względem wieku standardowej populacji świata). Hristova i Hakama, 1997; Anttila i Laara,2000

43 Przypadków na 100 000 kobiet / rok
Wskaźniki zachorowalności i śmiertelności powodowane rakiem szyjki macicy w Finlandii Zachorowalność Śmiertelność Przypadków na kobiet / rok Rok Anttila A , Niemininen P, Program badań przesiewowych na raka szyjki macicy w Finlandii z przykładem wdrożenia alternatywnych metod badań przesiewowych. Coll. Antropol. 31 (2007) Uzupełnienie 2: 17-22

44 Wielka Brytania Przesiewowe badania cytologiczne zostały wprowadzone w latach 1960, lecz zorganizowany program uwzględniający system powiadamiania i przypominania o wizycie oraz zapewnienie jakości został wdrożony dopiero w 1988 r. W latach wcześniejszych śmiertelność i zachorowalność zmniejszały się o 1 - 2% / rok, natomiast od 1988 r. redukcja ta wynosiła ok. 7% rocznie, pomimo faktycznego, większego ryzyka wystąpienia choroby u kobiet urodzonych po 1940 r. Sasieni i in., 1995; Quinn i in., 1999; Sasieni & Adams, 1999; Peto i in., 2004; Bray i in., 2005; IARC, 2005

45 Wpływ badań przesiewowych na zachorowalność na raka szyjki macicy w Wielkiej Brytanii
Odsetek Uczestnictwo Wskaźnik zapadalności / Inwazyjny rak szyjki macicy Wprowadzenie krajowego systemu przypominania o wizycie Rok Quinn M , Babb P, Jones J i in. Wpływ badań przesiewowych na zachorowalność i śmiertelność powodowane rakiem szyjki macicy w Wielkiej Brytanii: Ocena oparta na rutynowo zbieranych danych statystycznych. BMJ 1999;318:904–908.

46 Strategia Strategia programu badań przesiewowych musi być jednoznacznie określona: Kto należy do populacji docelowej populacja ogólna określone grupy wiekowe / grupy płciowe określone obszary geograficzne osoby należące do grup o określonym poziomie ryzyka Jakie badania wykrywające powinny być używane, w jakiej kolejności, oraz w jakich odstępach powinny być stosowane Kto powinien wykonywać badania oraz gdzie powinno się to odbywać Program badań przesiewowych musi posiadać strukturę zapewniającą jakość

47 Populacja trudno dostępna
Z badaniami przesiewowymi przeprowadzanymi w trudno dostępnych populacjach wiążą się istotne problemy. Definicja populacji trudno dostępnej (HTRP): te części społeczności, które trudno zaangażować w udział w życiu społecznym. Określenie to może odnosić się do mniejszości, takich jak grupy etniczne, czasem do ukrytych populacji, takich jak nielegalni imigranci, czasem grup nieobjętych usługami (usługi nie są dostępne dla tych grup) lub „opornych" pacjentów (osób, które nie korzystają z dostępnych dla nich usług). określenie nie zakłada jednorodności niektóre grupy mogą być trudno dostępne w określonych kontekstach lub lokalizacjach, podczas gdy odmienne warunki zmieniają tę sytuację określenie to może wiązać się z pewnymi uprzedzeniami dotyczącymi grup „trudno dostępnych” paradoksalnie, odnoszące sukcesy kobiety biznesu mogą być „trudno dostępne" z punktu widzenia badań przesiewowych na raka szyjki macicy ze względu na brak czasu

48 ZAPOBIEGANIE INFEKCJOM: SZCZEPIENIA

49 Zapobieganie infekcjom: szczepienia
Działania prewencyjne mające na celu zredukowanie zachorowalności lub rozprzestrzeniania się choroby, lub przynajmniej zminimalizowanie konsekwencji choroby albo zaburzeń zdrowia Istnieją trzy poziomy prewencji: Prewencja podstawowa – jej celem jest zapobieganie chorobie – przykładem mogą być tu szczepienia lub zapewnienie wody pitnej. Prewencja drugorzędowa – zbiór środków umożliwiających wczesne wykrycie i natychmiastową interwencję – np. badania przesiewowe na raka szyjki macicy Prewencja trzeciorzędowa – redukuje ilość komplikacji i konsekwencji związanych z chorobami i zaburzeniami zdrowia - zwiększa szanse na wydłużenie średniej oczekiwanej długości życia – np. w przypadku onkologii: badania kontrolne u pacjentów po zakończeniu terapii, mające na celu wczesne wykrycie nawrotu choroby.

50 Szczepienia Szczepienia chronią osobę przed ewentualnymi infekcjami, jakie mogą potencjalnie wystąpić w przyszłości, typami HPV wysokiego ryzyka, które mogą przyczynić się do rozwoju nowotworu. Nie jest to szczepionka chroniąca przed samym rakiem. Osoba poddawana szczepieniu otrzymuje serię trzech zastrzyków w okresie 6 miesięcy. Specjaliści z zakresu medycyny wstrzykują cząstki wirusopodobne (VLP) do tkanki mięśnia. 1. zastrzyk 2. zastrzyk 1. zastrzyk Cząstki wywołują silną reakcję immunologiczną, osoba poddawana szczepieniu wytwarza specyficzne przeciwciała, które potrafią wykrywać, wiązać i neutralizować białka L1, znajdujące się na powierzchni HPV. Obydwie dostępne szczepionki Gardasil/Silgard (czterowartościowa – typy 6, 11, 16 i 18) oraz Cervarix (dwuwartościowa – typy 16 i 18) w pewnym stopniu wykazują również ochronę krzyżową względem typów HPV genetycznie i antygenetycznie powiązanych z typami stanowiącymi część szczepionek, a mianowicie: HPV 31, 33, 52, 58 podobne do HPV 16; HPV 39, 45, 59 podobne do HPV 18.

51 Cząstki wirusopodobne (VLP)
Tworzenie VLP Szczepionki ochronne są oparte na cząstkach wirusopodobnych (VLP). Cząstki wirusopodobne znajdujące się w szczepionce HPV (przypominające faktycznego wirusa brodawczaka ludzkiego) posiadają identyczną zewnętrzną powłokę białkową L1, lecz wewnątrz nie zawierają materiału genetycznego, w związku z czym nie są aktywne. Białko L1 produkowane w komórkach drożdży 5 białek L1 1 pentamer L1 Nie wywołująca infekcji VLP HPV 72 pentamery połączone ze sobą VLP sprawiają, że szczepionka wywołuje silną reakcję obronną układu immunologicznego. Jeśli nastąpi kontakt z wirusem, przeciwciała szczepionej osoby wykryją i zaatakują białko L1 tworzące powłokę wirusa, niedopuszczając w ten sposób do uwolnienia jego materiału genetycznego.

52 Porównanie dostępnych na rynku szczepionek HPV (dane na dzień 12/2011)
Gardasil/Silgard Cervarix Producent Uwzględnione VLP Adjuwant: Wyprodukowano w: Harmonogram szczepień Wskazanie Obj./podawanie Odporność krzyżowa Efektywność Merck/MSD HPV g HPV g HPV g HPV g Aluminium Saccharomyces cerevisiae (drożdże) 0, 2, 6 miesięcy kobiety w wieku lat, mężczyźni w wieku lat, 0,5 ml/domięśniowo HPV % CC 90% kłykciny kończyste narządów płciowych GlaxoSmithKline HPV g HPV g ASO4 Spodoptera frugiperda (ćma) S19 Trichopusia ni (ćma) Hi 5 0, 1, 6 miesięcy kobiety w wieku lat 0,5 ml/domięśniowo HPV 31, 33, % CC

53 Zalety i ograniczenia szczepień przeciw CC
Udowodniona została wysoka efektywność szczepień w zakresie zapobiegania zarówno zmianom złośliwiejącym, jak i nowotworom szyjki macicy (do % przypadków raka szyjki macicy) Szczepienia nie mają oddziaływania leczniczego Szczepionki zapobiegają ponownym infekcjom typom wirusa uwzględnionym w szczepionce, ale nie mogą zapobiec już istniejącym, nawracającym infekcjom Istnieją również inne rodzaje nowotworów, które przypisać można HPV (rak odbytu, sromu, pochwy, prącia, ust, krtani, migdałków) Silgard/Gardasil zapobiega również kłykcinom kończystym Szczepionki mają wysoki profil bezpieczeństwa; najczęstszymi reakcjami niepożądanymi są gorączka i reakcje miejscowe – ból, zaczerwienienie, obrzęk Szczepienia zmniejszają koszty związane z diagnozą i leczeniem zmian przedrakowych oraz raka szyjki macicy

54 Badania przesiewowe szczepienia
Szczepienia nie zastępują badań przesiewowych na CC Kiedy zaszczepione dziewczynki osiągną wiek, w którym może się u nich rozwinąć CC, wdrożone zostaną różne strategie badań przesiewowych (lata pomiędzy badaniami, algorytm). Konieczna jest wymiana informacji (lista zaszczepionych kobiet) pomiędzy centrami przeprowadzającymi badania przesiewowe i centrami prowadzącymi szczepienia.

55 Zalecenia WHO Program rutynowych szczepień przeciw HPV, włączony do krajowego programu szczepień, pod warunkiem, że: 1) zapobieganie nowotworowi szyjki macicy lub innym chorobom związanym z HPV stanowi priorytet w ramach publicznego programu ochrony zdrowia 2) wprowadzenie szczepień jest możliwe Populacja docelowa: dziewczynki w wieku od 12 do 14 lat – przed inicjacją seksualną Oczekiwane rezultaty: w ciągu 10 lat redukcja przypadków konizacji u kobiet związanej ze zmianami przedrakowymi; w bardziej odległej przyszłości oczekiwany może być pozytywny wynik w zakresie redukcji zachorowalności na CC ( lat) (wer., nr 25, 2010, )

56 DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZMIAN PRZEDRAKOWYCH I NOWOTWORU SZYJKI MACICY

57 Atypowy wymaz pochwy Materiał z kanału szyjki
Informacje i doradztwo Łagodne zmiany komórek nabłonka ASCUS (nieprawidłowe komórki nabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu) AGUS (nieprawidłowe komórki gruczołowe o nieokreślonym znaczeniu) LSIL (zmiany śródnabłonkowe małego stopnia) HSIL (zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia) Zmiana złośliwa Kolposkopia Patrz stadia rozwoju raka szyjki macicy Biopsja celowana Powtórny wymaz cytologiczny po 12 miesiącach Powtórny wymaz cytologiczny po 6 i 12 miesiącach Kolposkopia + biopsja Materiał z kanału szyjki Leczenie DNA HPV wysokiego ryzyka (Na podstawie „Dyrektywa Europejska dotycząca programu skriningowego raka szyjki macicy – drugie wydanie”. Luksemburg: Office for Official Publications of the European Communities, Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem.)

58 Klasyfikacja TNM i FIGO, stadium 1 Nowotwór pierwotny (T)
Obserwacje chirurgiczno-patologiczne Nowotwór pierwotny (T) Kategorie Stadia TX Nie można ocenić nowotworu pierwotnego T0 Brak śladów obecności nowotworu pierwotnego Tis Rak w miejscu (nowotwór przedinwazyjny) T1 I Rak ograniczony do szyjki macicy (zlekceważyć rozszerzenie do ciała) T1a IA Rak inwazyjny stwierdzony wyłącznie w badaniu mikroskopowym; rozprzestrzenienie na podścielisko, o maksymalnej głębokości 5,0 mm mierzonej od podstawy nabłonka, i rozlania w poziomie na obszarze 7,0 mm lub mniejszym; zajęty obszar naczyniowy, żylny lub limfatyczny nie wpływa na klasyfikację T1a1 IA1 Mierzone zajęcie podścieliska ≤ 3,0 mm głębokości i ≤ 7,0 mm rozlania w poziomie T1a2 IA2 Mierzone zajęcie podścieliska > 3,0 mm i ≤ 5,0 mm, przy rozlaniu w poziomie ≤ 7,0 mm T1b IB Zmiany widoczne klinicznie ograniczone do szyjki macicy lub zmiany widoczne pod mikroskopem większe niż T1a/IA2 T1b1 IB1 Zmiany widoczne klinicznie o największym rozmiarze ≤ 4,0 cm T1b2 IB2 Zmiany widoczne klinicznie o największym rozmiarze > 4,0 cm T2 II Rak szyjki macicy rozprzestrzeniony poza macicę, ale nie do ściany miednicy, ani do dolnej jednej trzeciej pochwy T2a IIA Nowotwór nie rozprzestrzeniony na przymacicze T2a1 IIA1 T2a2 IIA2 T2b IIB Nowotwór rozprzestrzeniony na przymacicze Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet. maj 2009;105(2): [ Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet. maj 2009;105(2):103-4. [NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma. V ; Uzyskano dostęp 28 marca, 2011 r. Dostępne pod adresem

59 Klasyfikacja TNM i FIGO, stadium 2
Obserwacje chirurgiczno-patologiczne Nowotwór pierwotny (T) Kategorie Stadia T3 III Nowotwór rozprzestrzeniony na ścianę miednicy i/lub zajmuje dolną jedną trzecią pochwy i/lub powoduje wodonercze albo niesprawność nerek T3a IIIA Nowotwór rozprzestrzeniony na dolną jedną trzecią pochwy, brak rozprzestrzenienia na ścianę miednicy T3b IIIB T4 IV Nowotwór zajmuje śluzówkę pęcherza lub odbytu i/lub rozrasta się poza miednicę mniejszą (obrzmiałe pęcherze nie klasyfikują nowotworu jako T4) T4a IVA Nowotwór zajmuje śluzówkę pęcherza lub odbytu (obrzmiałe pęcherze nie klasyfikują nowotworu jako T4) T4b IVB Nowotwór rozrasta się poza miednicę mniejszą Węzły chłonne danego obszaru (N) NX Nie można dokonać oceny węzłów chłonnych danego obszaru N0 Brak przerzutów do węzłów chłonnych danego obszaru N1 Przerzuty do węzłów chłonnych danego obszaru Odległe przerzuty (M) M0 Brak odległych przerzutów M1 Odległe przerzuty (włącznie z rozprzestrzenieniem na otrzewną; zajęcie Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet. maj 2009;105(2): [ Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet. maj 2009;105(2):103-4. [NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma. V ; Uzyskano dostęp 28 marca, 2011 r. Dostępne pod adresem

60 Klasyfikacja stopnia zaawansowania, strategia leczenia i prognoza dotycząca raka szyjki macicy
FIGO Strategia leczenia Odsetek przeżyć 5-letnich Patrz algorytm badań przesiewowych 1. Konizacja szyjki macicy pętlą elektrochirurgiczną 2. Leczenie laserem 3. Konizacja 4. Krioterapia 5. Pełna histerektomia brzuszna lub pochwowa u pacjentów w wieku poprodukcyjnym Leczenie radioterapią wewnętrzną u pacjentów nieoperacyjnych z medycznego punktu widzenia I Konizacja, histerektomia i ewentualna radio-chemoterapia 80 do 90% II Histerektomia lub podstawowa radio-chemoterapia 60 do 75% III Radio-chemoterapia 30 do 40% IV Radio-chemoterapia i ewentualna histerektomia 0 do 15% NA PODSTAWIE

61 Konizacja szyjki macicy pętlą elektrochirurgiczną (LEEP)
Krioterapia eliminuje obszary zmian przedrakowych wykryte na szyjce macicy poprzez zamrożenie ich. około 15’; może być wykonywana u pacjentów dochodzących; wywołuje jedynie niewielkie skurcze lub łagodny ból; może być wykonywana bez znieczulenia. przydatna w leczeniu niewielkich zmian; w przypadku większych zmian wskaźnik wyleczeń wynosi poniżej 80%. Konizacja szyjki macicy pętlą elektrochirurgiczną (LEEP) usuwanie obszarów atypowych zmian z szyjki macicy z wykorzystaniem cienkiego, rozgrzanego drutu, zwane również elektroresekcją szyjki macicy (LLETZ) może być przeprowadzana w znieczuleniu miejscowym u pacjentów ambulatoryjnych z powodzeniem usuwa zmiany przedrakowe w ponad 90% przypadków dwojaki cel: leczenie zmian oraz uzyskanie próbek do badania histopatologicznego

62 Pełna histerektomia z usunięciem jajników i jajowodów
Jajowód Macica Szyjka macicy LUB Histerektomia = macica jest usuwana wraz z szyjką chirurgicznie lub wraz innymi organami i tkankami lub bez nich Pochwa Radykalna histerektomia Pobliska tkanka Niskie nacięcie poprzeczne Nacięcie pionowe

63 Radioterapia Chemioterapia
Wykorzystuje promienie rentgenowskie o dużej energii – zabija komórki rakowe lub powstrzymuje ich rozrost Dostępne są dwa rodzaje radioterapii: Radioterapia zewnętrzna - urządzenie znajdujące się poza ciałem pacjenta wysyła promieniowania w kierunku nowotworu. Radioterapia wewnętrzna - substancja radioaktywna znajdująca się w igłach, źródłach promieniowania, drutach lub cewnikach jest umieszczana bezpośrednio w lub w pobliżu nowotworu. Chemioterapia Wykorzystuje leki do zatrzymania wzrostu komórek rakowych zabijając je lub powstrzymując je przed dzieleniem się. Stosowana doustnie lub wstrzykiwana dożylnie albo domięśniowo - przedostaje się krwiobiegu, dociera do komórek rakowych znajdujących się w całym ciele (chemioterapia układowa). Umieszczana bezpośrednio w płynie mózgowo-rdzeniowym, w organie lub jamie ciała, takiej jak brzuch, przede wszystkim oddziałuje na komórki rakowe znajdujące się w tych obszarach (chemioterapia miejscowa).

64 Źródła Światowa Organizacja Zdrowia ( Union for International Cancer Control ( Merck manual ( Ośrodek Kontroli i Zapobiegania Chorobom ( National Cancer Institute ( Dyrektywa Europejska dotycząca programu skriningowego raka szyjki macicy; Drugie wydanie; International Agency for Research on Cancer Cancer Research UK ( RHO/PATH ( Amerykańskie Towarzystwo ds. Walki z Rakiem ( Sojusz na rzecz Profilaktyki Raka Szyjki Macicy ( ) Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorób. Sexually Transmitted Disease Surveillance Atlanta: Departament Zdrowia i Usług Społecznych USA; 2010. Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorób. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR 2010;59; 69 WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Europe. Summary Report Dostępny na stronie www. who. int/ hpvcentre Human papillomavirus vaccines - stanowisko WHO na piśmie, Weekly epidemiological record, WHO, 10 KWIETNIA 2009, Nr 15, 2009, 84, 118–131, ( WHO HPV LabNet Newsletter Nr 8, 18 lipca 2011 Shepherd JP, Frampton GK, Harris P, Interventions for encouraging sexual behaviours intended to prevent cervical cancer, Cochrane Database Syst Rev. 13 kwietania 2011 r.; (4): CD Weinstein LC, Buchanan EM, Hillson C, Chambers CV, Screening and prevention: cervical cancer, Prim Care. wrzesień 2009 r.; 36(3): Kasap B, Yetimalar H, Keklik A, Yildiz A, Cukurova K, Soylu F., Prevalence and risk factors for human papillomavirus DNA in cervical cytology, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. listopad 2011 r.; 159(1): Gonzalez-Bosquet E, Selva L, Sabria J, Pallares L, Almeida L, Muñoz-Almagro C, Lailla JM, Predictive factors for the detection of CIN II-III in the follow-up of women with CIN I, Eur J Gynaecol Oncol. 2010; 31(4):