Pobierz prezentację
Pobieranie prezentacji. Proszę czekać
OpublikowałZłota Stróżyński Został zmieniony 4 lata temu
1
Znieczulenie OGÓlne chorego ze współistniejącą chorobą nowotworową
Małgorzata Symonides Zakład Anestezjologii i Intensywnej terapii Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie Znieczulenie OGÓlne chorego ze współistniejącą chorobą nowotworową
2
Choroba nowotworowa to przyczyna ok. 50% operacji
Rok 2010 (dane szacunkowe na listopad 2010) USA: zachorowań zgonów Polska: zachorowań zgonów
3
Chory z chorobą nowotworową
Problemy ogólne Wyniszczenie nowotworowe Zaburzenia krzepnięcia Przetaczanie krwi u chorych na nowotwory Uprzednia terapia przeciwnowotworowa Problemy szczegółowe Lokalizacja Typ histologiczny
4
Podejście holistyczne
Nowotwór nie jest nigdy schorzeniem ograniczonym do jednego narządu lub jednej okolicy ciała. Jest chorobą ogólnoustrojową, która przyczynia się do uogólnionych zaburzeń homeostazy.
5
Przedstawienie zagrożeń „na wejściu”
6
Lęk – rozmowa & premedykacja
Zaburzenia koagulologiczne Wcześniejsze leczenie przeciwnowotowrowe – chrth / RTGth Pacjent operowany z powodu nowotworu Choroby współistniejące Wyniszczenie nowotworowe
7
Lęk – rozmowa & premedykacja
Chory z chorobą nowotworową usłyszał już „swój wyrok”. Dowiedziono, że w tej grupie chorych poziom stresu okołooperacyjnego jest znacznie podwyższony
8
Choroby współistniejące
Praktycznie nie mogą być przeciwwskazaniem Muszą być leczone optymalnie Mogą prowadzić do konieczności zorganizowania konsylium -Element zgody świadomej
9
Wyniszczenie nowotworowe
Dotyczy 50-70% chorych Najistotniejszy czynnik ryzyka powikłań okołooperacyjnych Implikacje w zakresie znieczulenia: - podatność na infekcje (obstawa antybiotykiem, szczególnie po wcześniejszej chth) - zaburzenia biodostępności leków wiążących się z albuminami Wybór metody: wskazana droga wziewna (pozwala na doskonałą kontrolę stężenia anestetyku)
10
Uprzednia terapia przeciwnowotworowa
Niezbędne szczegółowe zebranie wywiadu i analiza dokumentacji onkologicznej Dodatkowe ryzyko znieczulenia ogólnego
11
Chemioterapia Kardiotoksyczna Pneumotoksyczna Nefrotoksyczna
Inne leki nefrotoksyczne Odwodnienie Cis-platyna zależnie od dawki Toksyczność ogólna Hepatotoksyczność (zawsze idiosynkratyczna) nasilanie wyniszczenia nowotworowego uszkodzenia szpiku
12
Chemioterapia kardiotoksyczna
Obumieranie/włóknienie kardiomiocytów Antracykliny Herceptyna Działanie proarytmogenne Taksany 5-fluorouracyl Pochodne platyny interferon Niedokrwienie m. sercowego na skutek skurczu naczyniowego, zakrzepicy lub zapalenia śródbłonka
13
Chemioterapia pneumotoksyczna
Zapalenie płuc w wyniku spadku odporności „Pochemiczne” zapalenie płuc z ewentualnym późnym włóknieniem Uszkodzenie płuc po bleomycynie U 10% chorych Zawsze śmiertelne – na tle włóknienia
14
Immunosupresja po chemioterapii
Gorączka neutropeniczna Depresja szpiku po innych lekach per se gancyklowir ko-trimoksazol makrolidy Równoczesne podawanie kortykosterydów
15
Toksyczność radioterapii
Wczesna Późna W trakcie leczenia i do kilku tygodni po zakończeniu Szybko namnażające się komórki Szpik kostny Jajniki/jądra Błony śluzowe Komórki śródbłonka Najistotniejsze: leukopenia i niedokrwistość Ostre surowicze lub ostre krwiste odczyny zapalne okolicy naporomienianej (pooperacyjnie ryzyko powikłań płucnych) Narządy, których komórki nie ulegają szybkiemu namnażaniu Nerki Wątroba Mózg Rdzeń kręgowy serce Rozległe zwłóknienia w przebiegu uszkodzenia fibroblastów – uwaga na dno jamy ustnej i gardło dolne – trudna intubacja !!!
16
Zaburzenia krzepnięcia w chorobie nowotworowej
Najgroźniejszym powikłaniem jest krwawienie (unikać preparatów i metod przyczyniających się do nasilania krwawienia – np. propofol z potencjalnym działaniem przeciwpłytkowym) Niezbędna profilaktyka: uwaga, wg ACCP rodzaj stosowanej heparyny nie ma znaczenia – w profilaktyce pierwotnej wszystkie mają wskazanie IA, ale podawane być muszą Wskazana metoda znieczulenia ogólnego o znacznej sterowności ze względu na wysokie prawdopodobieństwo obfitego krwawienia – możliwość łatwego spłycania i pogłębiania znieczulenia, tak jak jest to możliwe przy znieczuleniu wziewnym - stosowanie opioidów w sposób zapewniający przewidywalność działania i możliwość szybkich zmian dawkowania: wskazana technika TCI (lub chociaż wlew ciągły zamiast dawek w bolusach)oraz preparaty o przewidywalnej farmakokinetyce (czyli raczej nie fentanyl) – dodatkowo poparte ryzykiem współistniejącego uszkodzenia wątroby lub nerek
17
Zaburzenia krzepnięcia w chorobie nowotworowej
Nadkrzepliwość i choroba zakrzepowo-zatorowa Krwawienia 4-6 x częściej Idiopatyczna ch. z-z. w 30% przypadków oznacza rozpoznanie nowotworu w ciągu 24 m-cy Druga najczęstsza przyczyna zgonu chorych na nowotwór Wynika z triady Virchowa (przepływ, ściana, skład) Zespół Trousseau (zespół wędrującego zapalenia żył powierzchownych) Samoistne DIC Małopłytkowość (naciekanie szpiku lub po leczeniu) Jatrogenne DIC (monitorowanie D-dimerów) Koagulopatia z rozcieńczenia INR>1,5; fibrynogen < 1,0 g/L kwasica i hipotermia
18
Przetaczanie krwi u chorych na nowotwory
Czynność płytek krwi Hb 9 g% a radioterapia Hb 12 g% a jakość życia Koagulopatia z rozcieńczenia!
19
Znieczulenie pacjanta z chorobą nowotworową – postępowanie zalecane:
20
Przedstawienie problemu
REASUMUJĄC PRZEDSTAWIONE ZAGROŻENIA
21
Pacjent: W bardzo nasilonym stresie Z uszkodzonym sercem (?)
Z upośledzeniem wentylacji (?) Z uszkodzonym śródbłonkiem Z hipoalbuminemią Z upośledzeniem odporności Po sterydoterapii Z upośledzeniem czynności nerek/wątroby Z anemią i dysfunkcją płytek
22
Profilaktyka przeciwkrzepliwa niezbędna
Wymaga konsultacji z chirurgiem
23
Wyrównywanie anemii Zabezpieczenie masy erytrocytarnej i osocza
Wyrównanie niedoborów płytek
24
Premedykacja Doustna przed operacją Dożylna, na stole operacyjnym
Nie unikać midazolamu 1-2 mg i.v Pamiętać o sterydach Antybiotyk 1 x (?) Ocena gardła i wejścia do krtani Grzybice ? W przeddzień, lub z wyprzedzeniem: alprazolam (np. 0,25 mg / 0,25 mg / 0,5 mg) Rano w dniu operacji premedykacja dopasowana do godziny rozpoczęcia planowanej operacji: Czy chcieliby Państwo czekać do na 7,5 mg midazolamu jeśli operacja zaplanowana jest na godzinę 12.30? Rozważyć diazepam 5 mg p.o. od godz. 7.00 ew. powtórzony „na telefon”
25
Indukcja Szybka, gładka, z niepamięcią wsteczną Niewydolność serca
Sewofluran wziewnie ? Frakcjonowane opioidy & midazolam Niechętnie etomidat (blokowanie nadnerczy, O2 w OUN) Monitorowanie ciągłe ABP ? Uszkodzony śródbłonek Dawki frakcjonowane – np. propofol po 40 mg i.v. Tendencja do nadciśnienia Labetalol i.v. Urapidil i.v. Hipoalbuminemia Dostosowanie dawek leków
26
Podtrzymanie – ku zastanowieniu - raczej wziewne
Min. 600 ml tlenu / min (unikać minimal flow) Unikać podtlenku azotu Depresja szpiku Nudności i wymioty Unikać TIVA z propofolem Upośledzenie krzepnięcia Silny efekt inotropowo ujemny Po ok. 3 godz. znaczne wydłużenie budzenia Wlewy ciągłe i.v. – bardziej sterowne!!! Czas operacji bywa nieznany
27
Diurezę jednogodzinową Gazometrię tętniczą
Podczas podtrzymania przy długich operacjach (powyżej 2,5 godz.) monitorować: Diurezę jednogodzinową Gazometrię tętniczą
28
Budzenie – raczej typowe
Wskazane skracanie wentylacji pooperacyjnej: Uszkodzenia płuc po chth & rtgth Infekcje
29
Zapewne aż tak znudziłam Państwa…
Tu cudowne zdjęcie śpiącego Brunia – ale mogę je wstawić dopiero po powrocie
30
Chory z nowotworem jest cały czas chorym człowiekiem – nie należy się go bać.
Bardzo proszę o pytania…
Podobne prezentacje
© 2018 SlidePlayer.pl Inc.
All rights reserved.