Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Otyłość i zespół metaboliczny jako narastający problem położniczy Poznań, 7. październik 2013 Ewa Wender- Ożegowska Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Otyłość i zespół metaboliczny jako narastający problem położniczy Poznań, 7. październik 2013 Ewa Wender- Ożegowska Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych."— Zapis prezentacji:

1 Otyłość i zespół metaboliczny jako narastający problem położniczy Poznań, 7. październik 2013 Ewa Wender- Ożegowska Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Ewa Wender- Ożegowska Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

2 Definicja otyłości

3 W zależności od rozmieszczenia nadmiaru tkanki tłuszczowej rozróżnia się dwa typy otyłości: otyłość brzuszną (androidalną, wisceralną, centralną), gdy tkanka ta nagromadzona jest głównie w obrębie jamy brzusznej i nadbrzusza, oraz otyłość pośladkowo-udową (gynoidalną, obwodową), gdy przeważa nagromadzenie tkanki tłuszczowej w okolicy bioder, podbrzusza, ud oraz pośladków. W praktyce dość dobrej informacji o typie otyłości dostarcza pomiar obwodu talii lub obwodu talii i bioder. Obwód talii większy niż 85 cm u kobiet lub większy niż 98 cm u mężczyzn wskazuje na typ brzuszny (trzewny) otyłości. Dokonując pomiaru obwodu talii i bioder można obliczyć współczynnik talia-biodra (WHR, waist to hip ratio), dzieląc obwód talii przez obwód bioder: Wartość współczynnika talia-biodra powyżej 0,85 u kobiet i powyżej 0,9 u mężczyzn została zaakceptowana jako kliniczny wskaźnik identyfikujący pacjentów z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej o typie brzusznym

4 KLASYFIKACJA OTYŁOŚCI wg WHO Prawidłowy wskaźnik masy ciała- 18,5- 24,99 Otyłość I stopnia - 30,0- 34,9 Otyłość II stopnia- 35,0- 39,9 Otyłość III stopnia (morbid obesity)- 40,0 BMI (kg/m2)

5 CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA OTYŁOŚCI U CIĘŻARNYCH

6 w Polsce częstość występowania otyłości w populacji ciężarnych szacuje się na 10-27% ( w Europie 6-36%) rozpoznawanie otyłości u kobiety ciężarnej: masa ciała przed zajściem w ciążę >90 kg masa ciała podczas pierwszej wizyty > % należnej masy ciała BMI w czasie ciąży >30 kg/m 2 (Jarosz M. Adv Med. Sci 2008; 53: 158); Berghofer A. BMC Public Health 2008; 8, 2000)

7 1/3 NASTOLATKÓW JEST OTYŁA LUB Z NADWAGĄ 7% nastolatek zachodzi w ciążę, która zakończona jest porodem Spośród wszystkich ciężarnych nastolatek 40% stanowią dziewczynki z BMI > 25

8 Z ZMIANY W METABOLIZMIE U ZDROWEJ CIĘŻARNEJ

9 Ciąża jako stan fizjologicznej insulinooporności Działanie wysokich stężeń hormonów, charakterystycznych dla ciąży (HPL, progesteron, prolaktyna, kortyzol, CRH) Wysokie stężenia TNF-alfa i leptyny Spadek wrażliwości receptorów komórek tkanek docelowych Defekt reakcji receptora na insulinę Postreceptorowe upośledzenie działania insuliny w tkance mięśniowej Brak hamowania glukoneogenezy wątrobowej przez insulinę Insulinooporność organizmu matki Wzrost stężenia FFA i glukozy w organizmie ciężarnej Preferencyjne zaopatrzenie płodu w substancje odżywcze Utrzymywanie prawidłowych wartości glikemii w surowicy matki kosztem zwiększonego obciążenia układu wewnątrzwydzielniczego trzustki

10 W CIĄŻY: ESTRADIOL, PROGESTERON, LAKTOGEN ŁOŻYSKOWY, PRL CIĄŻOWA HIPERLIPIDEMIA : - LDL, CH, HDL TG INSULINOOPORNOŚĆ, SZCZEGÓLNIE W II POŁOWIE CIĄŻY (Joven J. 1989) DYSLIPIDEMIA CIĄŻOWA- PATOMECHANIZM

11 Ciąża jest okresem w życiu kobiety, który charakteryzuje się podwyższeniem stężenia wszystkich frakcji cholesterolu i triglicerydów- Aterogenny charakter ciąży

12 W ciąży fizjologicznej poziom triglicerydów rośnie średnio o około 200%, a cholesterolu całkowitego o około 25% (Alvarez JJ. J Lipid Res. 1996)

13 ZMIANY METABOLICZNE U OTYŁYCH CIĘŻARNYCH

14 OTYŁOSĆ U CIĘŻARNEJ- zaburzenia metaboliczne Znacznie bardziej nasilone zaburzenia lipidowe, szczególnie hipertriglicerydemia Podwyższona glikemia na czczo, i poposiłkowa hiperinsulinemia Zaburzenia sercowo- naczyniowe- zwiększone obciążenie wstępne L.K., przerost tylnej ściany L.K., tachykardia zatokowa Skłonność do nadciśnienia tętniczego Zaburzenia ze strony układu oddechowego, bezdechy senne Zaburzenia koagulologiczne

15 ZABURZENIA METABOLIZMU GLUKOZY czynniki ryzyka GDM wieloródki wiek >35 rż BMI>27 kg/m 2 przed ciążą nadciśnienie przed ciążą PCO stwierdzona GDM w przebytych ciążach przebyte porody dzieci o masie>4000 g wady lub zgony in utero w wywiadzie obciążony wywiad rodzinny w kierunku DM pacjentki z grupy wysokiego ryzyka badanie diagnostyczne w kierunku GDM przy pierwszej wizycie położniczej !!! w grupie pacjentek o niskim ryzyku GDM badanie diagnostyczne – test doustnego obciążenia 75 g glukozy – wykonuje się w tc u ok. 20% pacjentek bez obciążeń w wywiadzie rozwija się w czasie ciąży GDM

16 NADCIŚNIENIE insulinooporność zniesienie fizjologicznego działania wazodylatacyjnego insuliny (za pośrednictwem NO) hiperinsulinemia wzmożona synteza endoteliny (czynnik wazokonstrykcyjny) uogólniona reakcja stresowa układu sercowo-naczyniowego wzorzec hemodynamiczny o wysokim rzucie i niskim oporze hamowanie wydalania sodu w kanaliku dalszym nefronu

17 NADCIŚNIENIE dysfunkcja śródbłonka zaburzenia metabolizmu lipidów insulinooporność nadciśnienie indukowane ciążą zaburzenia równowagi w układzie krzepnięcia i fibrynolizy hiperinsulinemia – nieadekwatnie nasilona odpowiedź organizmu ciężarnej na bodźce stymulujące produkcję insuliny

18 DYSLIPIDEMIA w ciąży powikłanej nadciśnieniem obserwuje się przesunięcia profilu lipidowego w kierunku frakcji o zwiększonej aterogenności łagodna postać nadciśnienia indukowanego ciążą nadciśnienie przewlekłe w ciąży pacjentki o wyższym BMI wynik położniczy nie różniący się od grupy kontrolnej stężenia TG nie różniące się od grupy kontrolnej o podobnym BMI ciężka postać nadciśnienia indukowanego ciążą stan przedrzucawkowy pacjentki o niższym BMI gorszy wynik położniczy znacząco wyższe stężenia TG w porównaniu z grupą kontrolną niskie stężenia HDL – brak ochrony antyaterogennej dwa profile pacjentek

19 wysokie stężenie TG w ciąży powikłanej nadciśnieniem indukowanym ciążą DYSLIPIDEMIA I NADCIŚNIENIE wzmożone tworzenie aterogennych podfrakcji LDL (małe, gęste LDL) nasilenie stresu oksydacyjnego dysfunkcja śródbłonka charakterystyczna dla ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym nieadekwatnie niskie stężenie HDL

20 WPŁYW OTYŁOŚCI NA LOS PŁODU

21 Powikłania płodowe i noworodkowe występujące znamiennie częściej w grupie ciężarnych z otyłością Poronienia Obumarcia wewnątrzmaciczne Wady rozwojowe Nadmierny wzrost płodu Urazy okołoporodowe

22 OTYŁOŚĆ CIĘŻARNEJ NIEZALEŻNYM CZYNNIKIEM RYZYKA WAD ROZWOJOWYCH U PŁODU FUEL MEDIATED EFFECT- Insulina, triglicerydy, kwas moczowy, estrogeny, brak spożywania kwasu foliowego WZROST RYZYKA WAD U PŁODÓW MATEK Z BMI >30 kg/m2 Wady OUN BMI 25-29,9 RR 1,2 (95% CI 0,99-1,49) BMI RR 1,7 ( 95% CI 1,34- 2,15) BMI >35 RR 3,11 ( 95% CI 1,75- 5,46) Wady pnia płucnego Wady ściany jamy brzusznej (Rassmusen, Am J Obst Gynecol 2008)

23 OTYŁOŚĆ A WADY (COCHRANE STUDY OD ) OTYŁOŚĆ W STOSUNKU DO KOBIET Z PRAWIDŁOWYM BMI WADY OUN OR 1,87 ROZSZCZEP KRĘGOSŁUPA OR 2,24 WADY SERCA OR 1,30 ROZSZCZEP PODNIBIENIAOR 1,23 NIEDOROZWÓJ i ZAROŚNIĘCIE ODBYTUOR 1,48 WODOGŁOWIEOR 1,68 WADY KOŃCZYNOR 1,34 GASTROSCHISISOR 0,17

24 Morula GF EGF Insulina IGF Cytokiny LIF, CsFs 5-8 dzień od zapłodnienia Kaye PL, Prog Growth Factors Res 1995; 6:1-24 Okres przedimplantacyjny

25 PRAWDOPODOBNE PRZYCZYNY WAD W GRUPIE CIĘŻARNYCH Z OTYŁOŚCIĄ o Nie wykryta hiperglikemia Czynniki naczyniowe Czynniki genetyczne Otyłość Hiperinsulinemia, hiperlipidemia Nadmierny dowóz substancji odżywczych (glukozy, ciał ketonowych, FFA, aminokwasów) – czyli przekarmienie może działać embriotoksycznie

26 Boney, C. M. et al. Pediatrics 2005;115:e290-e296 Występowanie zespołu metabolicznego w zależności od urodzeniowej masy ciała i matczynej cukrzycy ciążowej

27 WPŁYW OTYŁOŚCI CIĘŻARNEJ NA MASĘ PŁODU Obliczono, że wzrost obwodu talii u ciężarnej o 0,1 cm ponad normę (80 cm) powoduje wzrost masy płodu o 120 g, o 0,5 cm wzrost długości i o 0,3 cm wzrost obwodu główki

28 ASPEKTY KLINICZNE LGA Nie rozpoznana cukrzyca ciążowa ryzyko niedojrzałości płodu ryzyko obumarcia płodu ryzyko hiperbilirubinemii, policytemii, hipoglikemii po porodzie, obrzęku mózgu Wybór sposobu i terminu porodu ryzyko niewspółmierności barkowej č porażenie splotu ramiennego ryzyko przedłużonego porodu i niedotlenienie rozważenie indukcji porodu przed 40 t. c.

29

30 Dystocja barkowa the infrequent, unanticipated, unpredictable nightmare of the obstetricians (Langer Am J Obst Gyn 1991; 165: 831.) Ocena masy płodu jest słabym predyktorem dystocji barkowej (DB): 40 50% przypadków wystąpi nawet jeśli ocenimy masę < 4000g (Keller J Am J Obstet Gyn 1991; 165: 929) Najczęstsze powikłania dystocji barkowej : Złamanie obojczyka Porażenie splotu ramiennego Niedotlenienie Zgon śródporodowy

31 Należy w tym miejscu również zwrócić uwagę na fakt, że wśród płodów matek z cukrzycą i otyłością 14% przypadków dystocji barkowej wystąpi już przy masie płodu niewiele przekraczającej 4000g Ro(( Rouse J. Am Med. Assoc 1996; 276, 1480.) use J. Am M Rouse J. Am Med. Assoc 1996; 276, 1480.

32 Powikłania u płodu/noworodka: Powikłania:Iloraz szans (OR): Poronienie samoistne1,2 Rozszczep kręgosłupa1,2 Rozszczep wargi i podniebienia1,3 Atrezja odbytniczo-odbytowa1,5 Wady serca1,3 Bezmózgowie1,4 Przepuklina przeponowa1,3 Zgon wewnątrzmaciczny płodu2,1 Makrosomia/płody duże dla wieku ciążowego (LGA) 2,3 Niska ocena w skali Apgar2,1 Intensywna opieka neonatologiczna 1,4 Zgon noworodka2,6 2,3

33 Otyłość matczyna BMI > 30 znamiennie zwiększa ryzyko: Wodogłowia Zarośnięcia odbytu Spodziectwa Torbielowatości nerek Stopy końsko – szpotawej Omphalocoele Przepukliny przeponowej Maternal obesity and morbid obesity: the risk for birth defects in the offspring. Blomberg MI, Kallen B. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol Jan; 88 ( 1 )

34 Powikłania matczyne: Powikłania:Iloraz szans (OR): Cukrzyca ciążowa3,6 Nadciśnienie tętnicze ciążowe3,8 Stan przedrzucawkowy2,9 Żylna choroba zakrzepowo- zatorowa 5,3 Kanadys WM, Leszczyńska-Gorzelak B, Oleszczuk J. Otyłość u kobiet. Aspekty kliniczne otyłości podczas ciąży. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom2, zeszyt4, , ,3

35 POWIKŁANIA OKOŁOPORODOWE U MATKI NOWORODKA Z LGA Niedowład macicy Krwotoki poporodowe Zwiększona częstość porodów operacyjnych Urazy krocza i odbytu Konieczność transfuzji krwi

36 Powikłania Okołoporodowe/poporodowe: Powikłania:Iloraz szans (OR): Ciąża przeterminowana1,4 Dłuższy okres hospitalizacji2,8 Cięcia cesarskie2,1 Cięcia cesarskie ze wskazań nagłych 2,2 Cięcie cesarskie planowane1,9 Poród instrumentalny1,2 Indukcja porodu1,9 Dystocja barkowa1,0 Poród pochwowy po cięciu cesarskim 54,6% vs 70,5% Powikłania znieczulenia2,0 Kanadys WM, Leszczyńska-Gorzelak B, Oleszczuk J. Otyłość u kobiet. Aspekty kliniczne otyłości podczas ciąży. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom2, zeszyt4, , ,6% vs70,5% 2,8

37 Korzyści z wykonania CC u ciężarnych z płodem z nadmierną nieproporcjonalną masą ciała Zapobieganie urazom mechanicznym, oraz porażeniom splotu nerwowego obręczy barkowej Zapobieganie niedotlenieniu płodu Zapobieganie zaburzeniom oddychania u noworodka Zapobieganie urazom mechanicznym krocza u matki, z powodu główkowo- i barkowo- miednicznej dysproporcji

38 Zachorowalność operacyjna/poporodowa: Powikłania:Iloraz szans (OR): Wydłużony czas operacji/wydobycia płodu Zapalenie śluzówki jamy macicy1,5 Rozejście się/zakażenie rany2,8 Krwotok1,2 Anemia poporodowa2,5 Kanadys WM, Leszczyńska-Gorzelak B, Oleszczuk J. Otyłość u kobiet. Aspekty kliniczne otyłości podczas ciąży. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom2, zeszyt4, , ,8

39 PROWADZENIE CIĄŻY U KOBIETY OTYŁEJ

40 Zalecany przyrost masy ciała w czasie ciąży BMI < 18, kg 18,6- 24, kg , kg > 307 kg Składniki masy ciała w ciąży w okresie okołoporodowym: płód 3500 g macica 900 g łożysko 600 g płyn owodniowy 800 g gruczoły piersiowe 400 g krążące płyny ustrojowe 3250 g RAZEM 9500 g Dieta: Niski index glikemiczny 50% CHO > kcal/ dobę Regularny ruch

41 BADANIE USG JEST CZĘSTO MNIEJ DOKŁADNE ZARÓWNO JAKO BADANIE PRZESIEWOWE JAK I DIAGNOSTYCZNE ZE WZGLĘDU NA DUŻĄ ODLEGŁOŚĆ MIĘDZY SONDĄ I PŁODEM Catalano PM et al. Management of obesity in pregnancy. Obstet Gynecol.2007;109:

42 MONITOROWANIE STANU PŁODU PRZED PORODEM JEST WSKAZANE U KAŻDEJ OTYŁEJ CIĘŻARNEJ ZE WZGLĘDU NA 2-KROTNIE CZĘSTSZE WYSTĘPOWANIE ZGONÓW PŁODÓW W TEJ GRUPIE PACJENTEK Nohr EA et al. Pregnancy obesity and fetal death. Obstet Gynecol. 2005;106:

43 Inne: Trudności w monitorowaniu ciąży i płodu Ryzyko otyłości w wieku dorosłym u potomstwa Kanadys WM, Leszczyńska-Gorzelak B, Oleszczuk J. Otyłość u kobiet. Aspekty kliniczne otyłości podczas ciąży. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom2, zeszyt4, , 2009

44 Inne: Dziewczęta, które rodziły poniżej 20 rż mają zwiększone ryzyko wystąpienia w przyszłości chorób serca Mają również zwiększone ryzyko wystąpienia otyłości w latach późniejszych Gunderson

45 RYZYKO ZGONU W OKRESIE PRENATALNYM JEST 2,5 RAZY WIĘKSZE WŚRÓD CIĘŻARNYCH Z NADWAGĄ I OTYŁOŚCIĄ ORAZ 3,4 RAZY WIĘKSZE W GRUPIE OTYŁYCH KOBIET W PORÓWNANIU Z RYZYKIEM DLA KOBIET Z PRAWIDŁOWĄ MASĄ CIAŁA Cnattingius S et al. Pregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 1998;338:

46 Edukacja Zmiana trybu życia Obniżenie masy ciała (zmniejszenie brzusznej tkanki tłuszczowej) Zmiana przyzwyczajeń dietetycznych Leki Ćwiczenia- co najmniej 30 minut dziennie Kwas foliowy- w podwójnej dawce Metody pozwalające zmniejszyć otyłość OTYŁOŚĆ BMI >40 kg/m2 Rozważyć operację bariatryczną

47 Otyłość ciężarnej niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju w przyszłości: Zespołu metabolicznego Choroby niedokrwiennej serca Cukrzycy typu 2 Nadciśnienia tętniczego U dziecka: Otyłości …….

48 Życie płodowe: insuliny w płynie owodniowym insuliny w płynie owodniowym niedożywienie matki we wczesnej ciążyniedożywienie matki we wczesnej ciąży cukrzyca ciążowacukrzyca ciążowa nadmierny przyrost masy ciała w ciążynadmierny przyrost masy ciała w ciąży otyłość u matkiotyłość u matki zaburzenia wzrastania płoduzaburzenia wzrastania płodu Diabetes Spectrum 2005; 18:213 OTYŁOŚĆ Czynniki ryzyka otyłości Otyłość u jednego z rodziców 4-krotnie wyższe ryzyko otyłości w wieku dorosłym Otyłość u obojga rodziców 13-krotnie wyższe ryzyko otyłości w wieku dorosłym

49 Okres niemowlęcy: przekarmianieprzekarmianie karmienie mlekiem krowimkarmienie mlekiem krowim nadmierny przybór masy ciała w pierwszych czterech miesiącach życianadmierny przybór masy ciała w pierwszych czterech miesiącach życia Diabetes Spectrum 2005; 18:213 Okres dzieciństwa: Nadmierny przybór masy ciała między 4 a 7 rokiem życiaNadmierny przybór masy ciała między 4 a 7 rokiem życia

50 Odległe powikłania otyłości u matki: Cukrzyca typu 2 Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Kardiomiopatia Bezdech senny Zaburzenia układu oddechowego Udar niedokrwienny Choroby pęcherzyka żółciowego Choroby wątroby Choroba zwyrodnieniowa stawów Zmniejszona płodność/bezpłodność Nowotwory: endometrium, jelita grubego, piersi Zakrzepica żylna Zespół cieśni nadgarstka Problemy z gojeniem się ran Mokdad Ahet al. The contiuning epidemics of obesity and diabetesin the Unitet States. JAMA. 2001;286:

51 Przychodzi otyła kobieta do lekarza: Przed zajściem w ciążę W czasie ciąży W czasie porodu Po porodzie Contempopary OB/GYN, Vol.53, No.11, November p.48. Pregnancy in obese women: What you need to know.

52 Przed zajściem w ciążę: Oblicz i zapisz BMI Wywiad, oceń występowanie chorób towarzyszących otyłości Udziel informacji dotyczącej powikłań w ciąży Przeprowadź badanie stężenia glukozy Zaplanuj zmniejszenie masy ciała u pacjentki przed zajściem w ciąże (modyfikacja stylu życia, ćwiczenia fizyczne) Zapewnij konsultację dotyczącą odżywiania Oznacz dobową utratę białka z moczem, wykonaj próby wątrobowe, oznacz liczbę płytek krwi Określ możliwe powikłania odległe Echo serca EKG Ocena występowania bezdechu sennego

53 W czasie ciąży: Pierwszy trymestr: – Wyżej wymienione poza zmniejszeniem masy ciała – Potwierdzenie ciąży badaniem USG wraz z oceną wieku ciążowego Drugi/trzeci trymestr: – Rozważ ECHO serca płodu (zwłaszcza w przypadku źle kontrolowanej cukrzycy) – Ocena masy płodu w III trymestrze – Badanie należy powtórzyć w przypadku podejrzenia makrosomii płodu – Powtórzyć lub wykonać pierwszy test obciążenia glukozą – Należy rozpocząć badanie przedporodowe w 32 HBD – W III trymestrze należy przeprowadzić konsultację dotyczącą znieczulenia

54 W czasie ciąży cd: W czasie porodu: – Zeszyć tkankę podskórną w czasie cięcia cesarskiego, jeśli jej grubość wynosi >2cm – Stosować pończochy o stopniowym ucisku lub heparynę w dawkach profilaktycznych Po porodzie – Wczesne uruchamianie – W trakcie przedłużonego unieruchomienia stosować pończochy uciskowe oraz przedłużyć podawanie heparyny w dawkach profilaktycznych Contempopary OB/GYN, Vol.53, No.11, November p.48. Pregnancy in obese women: What you need to know.

55 W CELU ZMNIEJSZENIA LICZBY POWIKŁAŃ ZWIĄZANYCH Z WYSTĘPOWANIEM OTYŁOŚCI U MATEK I PŁODÓW/NOWORODKÓW NALEŻY ZAPOBIEGAĆ OTYŁOŚCI A NIE JĄ LECZYĆ Contempopary OB/GYN, Vol.53, No.11, November p.48. Pregnancy in obese women: What you need to know.

56 FOT. HO REUTERS Dziękuję Państwu za uwagę


Pobierz ppt "Otyłość i zespół metaboliczny jako narastający problem położniczy Poznań, 7. październik 2013 Ewa Wender- Ożegowska Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych."

Podobne prezentacje


Reklamy Google