Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH Elżbieta Nowacka I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH Elżbieta Nowacka I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii."— Zapis prezentacji:

1 PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH Elżbieta Nowacka I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej Warszawa Sekcja Płynoterapii PTAiIT CKP WUM

2 2 W okresie minionych pięciu lat autorka współpracowała z następującymi firmami medycznymi: ABBOT Polska Fresenius- Kabi Polska Novo-Nordisc Octopharma Thorex Chiesi ……… co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu.

3 PSN, CC, uszkodzenie komórek, hipoksja Dysfunkcja pompy Na+/K+ Przeciek Na+ i H 2 O do komórki Obrzęk i dysfunkcja komórki Zaburzenie równowagi osmotycznej i onkotycznej na granicy naczynie / przedział śródmiąższowy Utrata izotonicznego płynu izotonicznego płynu do do trzeciej przestrzeni 3

4 Droga przewodu pokarmowego: Fizjologiczna; Regulacja homeostazy przestrzeni wodnych przy udziale mechanizmów fizjologicznych. Droga dożylna: Niefizjologiczna; Zmieniony skład i wielkość przestrzeni wodnych – jatrogenne zaburzenia regulacji homeostazy. NowackaE 4

5 Woda destylowana. Kostki lodu do ssania. Niegazowana woda mineralna. Napoje izotoniczne. Herbata. Kawa. Klarowne soki owocowe. NowackaE 5

6 Komu ? Zdrowe ciężarne. Fizjologiczny poród pochwowy. Kiedy wstrzymać ? Zaburzenia mechanizmu porodowego. Zwiększone ryzyko zabiegowego ukończenia porodu. Stosowanie oksytocyny/prostaglandyn. Farmakologiczna analgezja porodu. NowackaE 6

7 NowackaE 7

8 Zbilansowane krystaloidy: PWE (150–200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h). Mleczan Ringera ( ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h). Jonosteril ( 2-3 ml/kg/h). Niezbilansowane krystaloidy: - Płyn Ringera (150–200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h). Koloidy (krwawienie) – adekwatnie do utraty objętości krwi krążącej): - Voluven 130/04, Volulyte. - Tetraspan. NowackaE 8

9 9

10 Brak zjawiska autoregulacji. Przepływ maciczno – łożyskowy: (MAP – UVP) UVR UBF UBF – przepływ maciczno-łożyskowy MAP – średnie ciśnienie tętnicze matki UVP – ciśnienie żylne naczyń macicznych UVR – opór naczyń macicznych 10 NowackaE

11 Saturacja płodu zależna od przepływu maciczno- łożyskowego (ciśnienia systemowego matki). Konieczność utrzymywania ciśnienia systemowego matki w granicach przed wykonaniem znieczulenia. Znacząca objętość płynów przetoczona jest do momentu wydobycia dziecka (krótki czas – 30 minut). 11 NowackaE

12 Hipotensja matki Blokada współczulna Zespół aorto-kawalny Ułożenie na plecach Tokoliza (Cordafen) Fizjologiczna czynność skurczowa Objawowy zespół aorto-kawalny Skurcz tężcowy Przedwczesne oddzielenie łożyska LMZ Ketamina Oksytocyna Prostaglandyny Fizjologiczna czynność skurczowa PIH Nikotynizm Substancje odurzające Hipoksemia matki Hipokapnia matki LMZ Środki wazopresyjne Endogenne i egzogenne aminy katecholowe Ciśnienie perfuzji Opór naczyniowy SAP (MAP) UVP UVR RR tętnicze RR żylne 12

13 BP = HR x SV x PR A II KININY ADRENOMEDULINA ANP PROGESTERON BP BP ADH Aldosteron Adrenalína BP BP BLOKADA CENTRALNA 13

14 Układ tętniczy: Wysokociśnieniowy Niskoobjętościowy 15% objętości krwi krążącej 14

15 α-adrenergiczny. Cholinergiczny. Serotoninergiczny. Histaminergiczny. ENDOTELINA AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY (NA) Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 1999, 26, Wazopresyna R-A-A ŚRÓDBŁONEK NACZYNIOWY UKŁADY REGULUJĄCE SZEROKOŚĆ NACZYŃ OUN 15

16 SYNTEZA de novo max min KURCZY NACZYNIA (Ca pozakomórkowy) 16

17 Lekarz dyżurny Sali Porodowej informuję Zespół Anestezjologiczny o zakwalifikowaniu rodzącej lat 32, C4, P2, stan po cięciu cesarskim do ukończenia porodu drogą brzuszną z powodu braku postępu porodu. Tętno płodu prawidłowe. Prosi o przedoperacyjne zlecenia anestezjologiczne. Zlecasz: 1. Nawodnienie ml w Sali Porodowej i transport na blok po przetoczeniu płynów. 2. Wlew 500 ml PWE lub 500 ml HES 130/04-0, Wydajesz polecenie transportu pacjentki na blok operacyjny i rozpoczynasz płynoterapię równolegle z procedurą znieczulenia. 4. Nie wydajesz żadnych zleceń bo to nie należy do Ciebie. 17 NowackaE

18 Obniżenie wartości SAP (MAP) o 20% w stosunku do wartości wyjściowej. UBF VR RR 18 NowackaE

19 % of hypotension Rout 93 (RA) Fan 93 (RA) Brizgys 87 (APD) Fan 93 (APD) 5% 30% 50% 70% Spinal Epidural > 2 min – kwasica płodu (Corke 1982) > 4 minut – bradykardia płodu (Ebner 1960) Prof. Frédéric MERCIER FRCTA

20 U zdrowej ciężarnej lat 20, w 39 tygodniu ciąży, zakwalifikowanej do planowego cięcia cesarskiego z powodu szacowanej dużej masy płodu w badaniu usg, wykonałeś znieczulenie podpajęczynówkowe z pojedynczego podania. RR przed blokadą wynosiło 120/60 mmHg. Po 5 minutach stwierdziłeś hipotensję 97/60 mmHg. Co robisz: 1. Przyspieszasz wlew krystaloidów. 2. Przyspieszasz wlew koloidów. 3. Podajesz dożylnie 5-10 mg Efedryny. 4. Nic nie robisz. 20 NowackaE

21 Metody niefarmakologiczne. Płynoterapia: Homeostaza przestrzeni płynowych. Rodzaj płynu. Fizjologiczne reakcje organizmu na obciążenie płynami (ANP, COP). Efekt blokady (hipowolemia względna). Sterowanie napięciem naczyń: Układ autonomiczny. Receptory. Regulacja miejscowa. >20% Bez <=20% Częstość występowania i nasilenie hipotensji Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska 14% 45% 41% Mayzner-Zawadzka Nowacka Kraków

22 Blokada współczulna: Zakres (2 - 6 segmentów wyżej niż czuciowa). Czynność skurczowa. Pierwotne napięcie układu współczulnego. Zespół aorto - kawalny. Uprzednio stosowana tokoliza – Cordafen 20 mg sl do przerwania czynności skurczowej ( mg/24 h). Hipowolemia bezwzględna (wstrząs). BMI. 22 NowackaE

23 Hipotensja >20% NaCl - 24,74 % !!! PWE - 19,27 % Ringer- 16,77 % HES6%130/ ,3 % Hipotensja < 20% NaCl %!!! PWE - 29,74 % Ringer -13,13 % 5.52 % HES6%130/ % 75% KRYSTALOIDY 23 BEZ 5% Koloidy 11% Krystaloidy i koloidy 10% Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska NowackaE

24 Hipotensja >20% NaCl – 15,59 %!!! PWE – 16,7 % Ringer – 15,14 % HES6%130/04 -11,88 % Hipotensja <20% NaCl – 15,7 %!!! PWE – 17,93 % Ringer – 20,1 % HES6%130/ ,23 % 59% KRYSTALOIDY Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska 15% 19% KRYSTALOIDY I KOLOIDY KOLOIDY BEZ 7% 24 NowackaE

25 PREWENCYJNE NAWODNIENIE 1500 ml krystaloidów Pomiar RR – punkt 0 BLOKADA CENTRALNA POMIAR RR co 2- 3 min Hipotensja > 20% Przyspieszony wlew krystaloidów Efedryna 5 – 10 mg iv RR – hipotensja >20% Efedryna 2- 3 x > d wstępna KOLOIDY RR – HIPOTENSJA > 20% Hipotensja do 20% KRYSTALOIDY KRYSTALOIDY POSTĘPOWANIE KONWENCJONALNE - PRELOAD 25

26 26

27 27 NowackaE

28 28 NowackaE

29 MAP 29 NowackaE

30 CI 30 NowackaE

31 COP 31 NowackaE

32 SVRI 32 NowackaE

33 Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension… Rout CC et al, Br J Anaesth 1992; 68: (Emmet et al, Cochrane Library 2006) (Emmet et al, Cochrane Library 2006) (Rout et al, BJA 1992) (Rout et al, BJA 1992) 33 NowackaE

34 NS 34 NowackaE

35 Randomized controlled trials investigating any method of increasing central blood volume before the initiation of obstetric spinal anesthesia were sought by using: MEDLINE (1966 –2000), Embase (January 1988–April 2000), Cochrane Library (Issue1, 2000). Anesth Analg 2001;92:997–100) KRYSTALOIDYKOLOIDY 35 NowackaE

36 36 NowackaE

37 37 NowackaE

38 COP CVP ANP ANP WAZODYLATACJA RR RR SYNTEZY SYNTEZYENDOTELINY WAZODYLATACJA WAZODYLATACJA RR RR DIUREZAINATIUREZA ANP ANP PRELOADKRYSTALOIDKOLOID RR POWIKŁANIA !! KWASICAHIPERCHLOREMICZNA OBRZĘKI OBWODOWE USZKODZENIE KOMÓRKI Efektywność? PRELOAD ??? ODRUCH BANBRIDGEA płyn iv (szybki wlew) płyn iv (szybki wlew) powrotu żylnego powrotu żylnego Rec A i B (podwsierdziowe zak n.błednego) Rec A i B (podwsierdziowe zak n.błednego) aktywności wsp. HR i RR aktywności wsp. HR i RR Szybkie przesunięcie PK-KP-LK Szybkie przesunięcie PK-KP-LK 38 NowackaE

39 Preload Co Coload P OBJĘTOŚĆ OBJĘTOŚĆ (ml) CZAS INFUZJI CZAS INFUZJI (min) EFEDRYNA – EFEDRYNA – dawka całkowita (mg) 20 [10-30] 5 [0-20] Dyer RA et al., Anaesth Intensive Care 2004;32: PLANOWE CC (B 9mg + F 10µg) COLOAD 39 NowackaE

40 COLOAD – KOLOIDY SOL RINGERA V VOLUVEN 130/04 (2004 R.) 40 NowackaE

41 COLOAD – KOLOIDY SOL RINGERA V VOLUVEN 130/04 (2004 R.) 41 NowackaE

42 KOLOID (Voluven) – KRYSTALOID (bezpośrednio przed znieczuleniem) RR – punkt 0 RR = CONST lub RR < 20% BLOKADACENTRALNA Efedryna 5 – 10 mg iv COLOADKOLOID KRYSTALOID RR = CONST lub RR < 20% Efedryna 5 – 10 mg iv lub wlewPOSTLOADKOLOIDY KRYSTALOIDY SCHEMAT ZALECANY Carvahlo B, Mercier FJ et al : IJOA

43 43 NowackaE

44 44 NowackaE

45 KOLOID KRYSTALOID BLOKADACENRTALNA E 5-10 E BLOKOPERACYJNY KRYSTALOID 1500 ml KOLOID NA80% αβ20% NA80% αβ20% αβ20% RR RR constans KRYSTALOID 1000 – 1500 ml EFEDRYNA - WAZOKONSTRYKCJA 45

46 WAZOKONSTRYKCJA EFEDRYNA Cochrane Library 46 NowackaE

47 47 NowackaE

48 48 NowackaE

49 Na podstawie ankiet wyodrębniono dwa sposoby postępowania: - Konwencjonalnypreload - Konwencjonalny ( wysokoobjetościowa płynoterapia prewencyjna – preload ) – 1653; coload - Zalecany ( płynoterapia niskoobjętościowa, ograniczająca redystrybucję pozanaczyniową – coload ) Znamienna różnica nasilenie hipotensji w grupie preload v coload p<0, Ciśnienie średnie MAP Ciśnienie średnie MAP Ciśnienie skurczowe preload preload coload coload N=1653. N=295. DRUGI ETAP WIELOOŚRODKOWYCH BADAŃ PŁYNOTERAPII W CESARSKIM CIĘCIU 20 OŚRODKÓW ANKIET Mayzner-Zawadzka Nowacka Kraków 2008 BADANIA POLSKIE NowackaE

50 50 NowackaE

51 PRELOAD V COLOAD Nowacka (nie publikowane) 450 CC w trybie pilnym. Zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna. Zn pp ( B 10 mg; FNT 0,025) BADANIA WŁASNE 51 NowackaE

52 Czas infuzji (min) (brak korelacji pre-loading : r = 0.15 ; p=0.50) Liczba bolusów Planowe cc (B10mg + S3µg). N = 24 / grupa. 1 L of Ringer Sol. Pre : 20 min przed pp. Post : 5 to 13 min po pp. Bolus E3mg + P15µg : 6.0 ±5.5 vs 4.8 ±3.2 ml (NS) r = 0.47 (p=0.02) Co/Post-loading redukuje dawkę wazporesorów - start wlewu do 7 min Mercier FJ et al. (en cours) FRACTA

53 KONWENCJONALNA PŁYNOTERAPIA WIĄŻE SIĘ: Z większą częstością i nasileniem hipotensji. Koniecznością użycia większych dawek efedryny. Większą łączną objętością przetoczonych płynów. Słabszym efektem hipertensyjnym. 53 NowackaE

54 NAJKORZYSTNIEJSZY EFEKT – STABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA MATKI: Przetaczanie płynów : koloidów – HES nowa generacja – 130/04-0,42, krystaloidów - PWE: bezpośrednio przed lub równocześnie z wykonaniem znieczulenia; frakcjonowane dawki efedryny bezpośrednio po wykonaniu blokady. Dziękuję za uwagę 54 NowackaE


Pobierz ppt "PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH Elżbieta Nowacka I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii."

Podobne prezentacje


Reklamy Google