Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Waldemar Machała Analgezja i sedacja w warunkach wczesnoszpitalnych (leczenie w SOR). Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Waldemar Machała Analgezja i sedacja w warunkach wczesnoszpitalnych (leczenie w SOR). Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital."— Zapis prezentacji:

1 Waldemar Machała Analgezja i sedacja w warunkach wczesnoszpitalnych (leczenie w SOR). Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

2 Śmierć i jego brat - sen

3 Kanony podawania leków przeciwbólowych i uspokajających Wiara w to, że boli (także głęboko nieprzytomnego) – jeżeli współistnieją obrażenia ciała – to ich skutkiem jest impulsacja nocyceptywna. Podawanie leków przeciwbólowych (po zbadaniu chorego) nie jest zamazywaniem stanu poszkodowanego.

4 Miejsce podawania leków przeciwbólowych Na miejscu wypadku. W czasie transportu. W czasie diagnostyki. W czasie znieczulenia na sali operacyjnej. W sali pooperacyjnej. W oddziale intensywnej terapii. Monitorowanie: Stanu ogólnego (przytomność, np. GCS; średnica źrenic, lateralizacja). Tlenoterapia. Wysycenia hemoglobiny tlenem – SpO 2. Ciśnienia tętniczego krwi - NiBP/BP. Częstości pracy serca – HR. Elektrokardiogramu – EKG. Ciepłota ciała. Końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla – ETCO 2.

5 Chorzy ze współistniejącymi obrażeniami ciała Monitorowania opieka np. anestezjologiczna (MOA). Podanie leków uśmierzających ból (analgezja). Podanie leków uspokajających (sedacja). Podanie leków uśmierzających ból i uspokajających (analgo-sedacja). Znieczulenie ogólne: Ogólne dożylne (bez zabezpieczenie drożności dróg oddechowych). Całkowicie dożylne (TIVA). Maska krtaniowa. Rurka intubacyjna.

6 Zadania zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) na miejscu wypadku Nadzorowanie wydobycia ofiar z pojazdu. Zatamowanie krwotoku. Wdrożenie (jeżeli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych. Udrożnienie dróg oddechowych. Zabezpieczenie – unieruchomienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia kręgowego przed urazem wtórnym. Rozpoczęcie tlenoterapii. Wprowadzenie do żył obwodowych kilku kaniuli o maksymalnej (osiągalnej) średnicy średnicy. Pobranie krwi, celem wykonania próby krzyżowej. Ochrona przed działaniem temperatury (niskiej, wysokiej). Wstępne badanie pacjenta (w tym ocena czynności życiowych). Podanie leków uśmierzających ból (lub/i sedatywnych) krótkodziałających w celu zapewnienia możliwie największego komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i przenoszenia na nosze. Dokładna ocenia pacjenta w karetce (stan świadomości-skale, stopień urazu, fizjologiczne parametry życiowe). Transport do szpitala.

7 Postępowanie w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Wysłuchanie kierownika zespołu ratunkowego, udzielającego pomocy na miejscu zdarzenia. Kontynuacja wdrożonej terapii (respiroterapia/ tlenoterapia bierna). Kontrola dostępu naczyniowego. Zastosowane leki i przetoczone płyny. Dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązane z danymi uzyskanymi z wywiadu): Najbardziej prawdopodobny mechanizm wypadku: prędkość, marka samochodu. Miejsce w chwili urazu. Pasy bezpieczeństwa. Poduszko powietrzne. Dotychczasowe schorzenia. Pobranie krwi (grupa krwi i Rh, morfologia, bad. biochemiczne, alkohol, narkotyki). FAST. Tomografia głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa. RTG: Odcinka szyjnego (bok). Klatka piersiowa. Miednica. Badania specjalne – wg objawów.

8 Niedotlenienie: Obrażenie ośrodkowego układu nerwowego. Niewydolność oddechowa (wiotka klatka piersiowa, odma). Hipowolemia, niedokrwistość. Ból. Stres. Pobudzenie psychoruchowe u poszkodowanego U chorych pobudzonych psychoruchowo mogą istnieć wskazania do siłowego unieruchomienia (przymus bezpośredni) dla wprowadzenia kaniuli do żyły i podania leków. Działanie takie musi być odpowiednio udokumentowane – w możliwie najkrótszym czasie.

9 Badanie chorego – ocena dolegliwości bólowych Monitorowanie bólu: Skala przymiotnikowa (Adjective Rating Scale). FACES. VAS. Skala numeryczna (NRS): 3… 2 (w spoczynku). 4… 5 (w czasie kaszlu). Pain Intensity Score. PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): 1 (realnie).

10 Badanie chorego – ocena dolegliwości bólowych najlepiej… Obiektywizacja dolegliwości bólowych: PIS (Pain Intensity Score) 1 - brak bólu. 2 - łagodny ból. 3 – umiarkowany. 4 - poważny ból. 5 - bardzo poważny. 6 – najsilniejszy możliwy ból.

11 Badanie chorego – ocena pobudzenia psychoruchowego Skala Ramseya. Skala RASS – The Richmond Agitation-Sedation Scale. Riker Sedation-Agitation Score. Skala sedacji Addenbrookea. Skala sedacji Cooka.

12 Badanie chorego – ocena pobudzenia psychoruchowego najlepiej… SAS = 2-4 PUNKTY Riker SAS (Riker Sedation Agitation Scale) 7 - niebezpiecznie pobudzony. 6 - bardzo pobudzony. 5 – pobudzony. 4 - spokojny, współpracujący. 3 – uspokojony. 2 - silnie uspokojony. 1 - brak kontaktu.

13 Charakterystyka idealnego środka przeciwbólowego i uspokajającego Stabilność w roztworze. Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. Brak uwalniania histaminy. Krótki czas do wystąpienia działania (czas latencji). Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. Efektywny klirens. Brak interakcji z innymi lekami i etanolem. Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi i metabolizmu mózgowego. Przewidywalny czas działania i ustąpienie działania po określonym czasie (najlepiej krótkim). Brak działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).

14 Niebezpieczeństwa związane z podaniem leków przeciwbólowych i uspokajających. Ograniczenie oceny stanu ogólnego chorego (w odniesieniu do stanu przytomności). Skurcz krtani. Osłabienie lub zniesienie odruchów (gardłowe, krtaniowe, tchawicze) – ryzyko wymiotów/ulania treści żołądkowej i aspiracja do płuc). Hipowentylacja (u oddychających spontanicznie): Zapadanie się języka. Depresja ośrodka oddechowego (klątwa Ondyny). Hipotonia (hipowolemia/ seniorzy) – WAŻNE: opioidy nie wpływają bezpośrednio na MAP, CO, czy SVR. Może jednak spowodować obniżenie ciśnienia tętniczego krwi z wyniku zmniejszenia aktywności układu współczulnego.

15 Uśmierzanie bólu – w warunkach SOR Ketamina. Opioidowe leki przeciwbólowe. Nieopioidowe leki przeciwbólowe: Niesteroidowe. Metamizol. Paracetamol. Rozważenie podania leków uspokajających (np. midazolam). Entonox – uchowaj Chryste… Techniki znieczulenia przewodowego.

16 Uśmierzanie bólu (analgezja) w pomocy przedszpitalnej, np. uwięzieni… Ketamina. Pochodna fencyklidyny - wywołuje tzw. anestezję zdysocjowaną. Wywiera działanie przeciwbólowe i nasenne: Ranni. Złamania. Oparzenia. Nie nadaje się do uśmierzania bólu mającego swoje źródło w jamach ciała. Ma działanie: Rozszerzające oskrzela. Nasilające odruchy z górnych i dolnych dróg oddechowych. Zwiększające wydzielanie śliny. Sympatykomimetyczne (nie występuje u chorych we wstrząsie). Powoduje: Miłe sny – u dzieci (bajki). Przykre sny – dorośli. Względnie miłe sny – seniorzy (erotyczne).

17 Uśmierzanie bólu (analgezja) w pomocy przedszpitalnej, np. uwięzieni… Postać: Roztwór: 1 ml=10 mg. 1 m=50 mg. Nazwy: Calypsol (Gedeon-Richter). Ketanest (Parek-Davis). Ketanest (Pfizer Europe). Droga podania: IV – dawka analgetyczna: 0,2-0,5 mg/kg. (pozbawiona działania anestetycznego; oczopląs). IV – dawka anestetyczna: 1-2 mg/kg. IM – dawka anestetyczna: 4-13 mg/kg. IV – dla leczenia opornego skurczu oskrzeli: 5 mg/kg. Trankanalgezja Połącznie benzodwuazepin i opioidów ew. Benzodwuazepin i ketaminy.

18 Uśmierzanie bólu (analgezja) w pomocy przedszpitalnej i szpitalnej Podstawową formą terapii przeciwbólowej u ofiar wypadków są opioidowe leki przeciwbólowe.

19 Uśmierzanie bólu (analgezja) opioidowe leki przeciwbólowe Działanie kliniczne opioidów: Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). Zmiana progu świadomości; sny; urojenia. Zmniejszenie uczucia duszności. Hamowanie kaszlu. Nudności i wymioty. Zwężenie źrenic. Zahamowanie perystaltyki (górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego). Zatrzymanie moczu. Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego. Porażenie mięśniówki żołądka i jelita cienkiego = nietolerancja sondy żołądkowej i jelitowej. Zmniejszenie napięcia adrenergicznego (hipotensja).

20 Uśmierzanie bólu opioidowe vs nieopioidowe leki przeciwbólowe Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych: Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).

21 Założenie wykładu w odniesieniu do opioidowych leków przeciwbólowych Omówienie wybranych leków silnie działających, bezpiecznych i przewidywalnych. Lek Terapeutyczny margines bezpieczeństwa [LD50/ED50] Tramadol3 Pentazocyna4 Petydyna6 Morfina71 Fentanyl277 Alfentanyl1080 Sufentanyl26716 Remifentanyl33000 AnalgezjaOpioidSiła działania Bardzo silnaSufentanyl1000 Fentanyl Remifentanyl Alfentanyl40-50 Butorfanol8-11 UmiarkowanaMetadon1,5 Morfina1 Nalbufina0,5-0,8 Pentazocyna0,3 SłabaKodeina0,2 Petydyna0,1 Bardzo słabaTramadol0,05-0,07

22 Uśmierzanie bólu (analgezja) opioidowe leki przeciwbólowe Wpływ wybranych opioidów na mózgowy przepływ krwi (CBF) :

23 Uśmierzanie bólu (analgezja) opioidowe leki przeciwbólowe Wpływ wybranych opioidów na metabolizm mózgowy (CMR) :

24 Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Działanie przeciwbólowe osiągane jest przez podanie leku: W dawce nasycającej, a później: W ciągłym wlewie dożylnym (w dawce charakterystycznej dla określonego leku). Albo – w dawkach powtarzanych (bolus); w ściśle określonych porach.

25 Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: morfina. Dawka wstępna:0,05-0,15 mg/kg. Początek działania:10-20 min. Czas działania:2-3,5 godz. Prędkość wlewu:0,07 – 0,5 mg/kg/godz. Siła działania:1x. Rozpuszczalność w tłuszczach:1x. Aktywne metabolity: Morfino-3-glukuronian (pobudzenie OUN z drgawkami mioklonicznymi). Morfino-6-glukuronian (silne działanie analgetyczne). Uwalnianie histaminy:Tak. Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. o 50%. Morfina (1 ml = 1 mg) Strzykawka 10 ml

26 Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Określanie dawki nasycającej dla morfiny: Rozpocznij tlenoterapię. Zabezpiecz dostęp dożylny – kaniuluj tę żyłę, którą ukłujesz za pierwszym razem, możliwe grubą kaniulą. Rozpocznij monitorowanie. Określ nasilenie dolegliwości bólowych. Przygotuj strzykawkę 10, lub 20 ml i opisz ją (color coding). W zależności od posiadanej postaci morfiny: Rozpuść amp. 10 mg Morfiny w 10 ml 0,9% NaCl. Ewentualnie amp. 20 mg Morfiny w 20 ml 0,9% NaCl. Otrzymasz roztwór zawierający w 1 mg w 1 ml. Określ masę pacjenta (pamiętając, że jednorazowa dawka maksymalna nie powinna przekroczyć 0,2 mg/kg, a u osób>65 rż powinna być zmniejszona o połowę). U otyłych podawaj opioidy na masę idealną (należną), a nie rzeczywistą. Podaj 3-4 mg morfiny (dla wysycenia ośrodka wymiotnego) i odczekaj 5-10 min. Podawaj po 1 mg morfiny co min. 5 min., pamiętając, że morfina rozwija swoje działanie po długim czasie. Przestać podawać morfinę, jeżeli poszkodowany zgłasza ulgę w dolegliwościach bólowych (działanie przeciwbólowe ulegnie nasileniu po kolejnych min. Morfina (1 ml = 1 mg) Strzykawka 10 ml

27 Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Określanie dawki podtrzymującej dla morfiny: Podawaj morfinę w połowie dawki nasycającej co ok. 3 godz. (okres półtrwania morfiny): Jeżeli do nasycenia podano np. 8 mg morfiny – to dawka podtrzymująca bolusowa wynosi 4 mg co 3 godz. Alternatywie uruchom wlew ciągły z pompy strzykawkowej, pamiętając, że leki należy podawać w mg/kg/godz., zatem konieczne jest: Przygotowanie strzykawki do pompy strzykawkowej (np. 50 ml). Rozpuszczenie leku i określenie stężenia morfiny (najlepiej rozpuścić MF w dawce 20 mg do 40 ml 0,9% NaCl, zatem w 1 ml=0,5 mg). Wprowadzenie danych: Masy chorego. Stężenia leku. Prędkości wlewu. Morfina (1 ml = 1 mg) Strzykawka 10 ml

28 Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe ZAWSZE PAMIĘTAJ o możliwości wystąpienia depresji oddechowej (klątwa Ondyny): Zwolnienie częstości oddechów. Zwiększenie objętości oddechowej. Desaturacja jest późnym objawem!!! POMYŚL – zanim podasz nalokson. Morfina (1 ml = 1 mg) Strzykawka 10 ml

29 Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: fentanyl. Dawka wstępna:0,35-0,5 µg/kg Początek działania:(10) 1-2 min. Czas działania:30-60 min. Prędkość wlewu:0,7-10 µg/kg/godz. Siła działania:100 x. Rozpuszczalność w tłuszczach:600x. Aktywne metabolity (metabolizm – gł. wątroba):nie. Kumulacja w tkance tłuszczowej przy wlewie > 4 godz. Uwalnianie histaminy:nie. Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. o %. Zmniejszenie kurczliwości serca o 50% (przy dawkach >7 µg/kg). Przy skojarzeniu z diazepamem (SV,CO, SVR, MAP), CVP). Znacząco podwyższa ciśnienie w przewodzie żółciowym wspólnym. Fentanyl (1 ml = 0,05 mg) Strzykawka 10 ml

30 Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Określanie dawki nasycającej dla fentanylu: Rozpocznij tlenoterapię. Zabezpiecz dostęp dożylny – kaniuluj tę żyłę, którą ukłujesz za pierwszym razem, możliwe grubą kaniulą. Rozpocznij monitorowanie. Określ nasilenie dolegliwości bólowych. Przygotuj strzykawkę 5 ml i opisz ją (color coding). Nie rozpuszczaj fentanylu: Nabierz 2 amp. po 0,1 mg do 5 ml strzykawki (zajmie to 4 ml). Otrzymasz roztwór zawierający w 0,05 mg w 1 ml (czyli 50 μg = 1 ml). Określ masę pacjenta (pamiętając, że jednorazowa dawka maksymalna nie powinna przekroczyć 1- 2 μg /kg, a u osób>65 rż powinna być zmniejszona o połowę). U otyłych podawaj opioidy na masę idealną (należną), a nie rzeczywistą. Podaj 0,05 - 0,1 mg fentanylu tj. 1-2 ml i odczekaj 2-3 min. (po tym czasie ból powinien zacząć ustępować). Podawaj fentanyl maks. do dawki 0,2 μg/kg, pamiętając, że fentanyl rozwija swoje działanie po krótkim czasie.

31 Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Określanie dawki podtrzymującej dla fentanylu: Podawaj fentanyl w połowie dawki nasycającej co ok min. (okres półtrwania fentanylu): Jeżeli do nasycenia podano np. 0,15 mg fentanylu – to dawka podtrzymująca bolusowa wynosi 0,075 mg co min. (tj. 1-1,5 ml). Unikaj podawania fentanylu w ciągłym wlewie – ulega kumulacji. Fentanyl (1 ml = 0,05 mg) Strzykawka 10 ml

32 Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe ZAWSZE PAMIĘTAJ o możliwości wystąpienia depresji oddechowej (klątwa Ondyny): Zwolnienie częstości oddechów. Zwiększenie objętości oddechowej. Desaturacja jest późnym objawem!!! Fentanyl działa krótko (szczególnie po dawce pojedynczej. DLATEGO POMYŚL – zanim podasz nalokson. Fentanyl (1 ml = 0,05 mg) Strzykawka 10 ml

33 Uśmierzanie bólu opioidowe środki przeciwbólowe Sufentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid; agonista receptora µ. Wysokie powinowactwo do receptorów opioidowych μ 1 (silne działanie przeciwbólowe). Niewielkie powinowactwo do receptorów μ 2 (mniejsza częstość występowania działań niepożądanych). Działanie wagomimetyczne. Ostrożnie kojarzyć z wekuronium, sukcynylocholiną i atrakurium – bradykardia. Bezpośredni wpływ na mięśniówkę naczyń krwionośnych (niekiedy hipotensja). Początek działania: 1,4 – 4 min. Czas działania: min. Obniża MAC o 50-90%. Ostatnia dawka na ok. 45 min. przed zakończeniem znieczulenia. Metabolizm: wątroba.

34 Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Określanie dawki nasycającej dla sufentanylu: Rozpocznij tlenoterapię. Zabezpiecz dostęp dożylny – kaniuluj tę żyłę, którą ukłujesz za pierwszym razem, możliwe grubą kaniulą. Rozpocznij monitorowanie czynności życiowych. Określ u poszkodowanego nasilenie dolegliwości bólowych. Przygotuj strzykawkę 10 ml i opisz ją (color coding). Używając SFNT w postaci - amp. 5 ml (1 ml 0,05 mg): Nabierz 1 ml z amp. (czyli 0, 5 mg) i uzupełnij strzykawkę 9 ml 0,9% NaCl, co spowoduje, że zapełnisz ją do 10 ml. Otrzymasz roztwór zawierający w 0,005 mg w 1 ml (czyli 5 μg = 1 ml). Określ masę pacjenta (pamiętając, że jednorazowa dawka maksymalna nie powinna przekroczyć 0,3-0,8 μg/kg, a u osób>65 rż powinna być zmniejszona o połowę). U otyłych podawaj opioidy na masę idealną (należną), a nie rzeczywistą. Podawaj dawki pojedyczne 0,2-0,3 μg/kg, przez czas nie krótszy niż 60 sek. – do złagodzenia bólu (PATRZ NA ZEGAREK, ALBO LICZ – bo grozi to - w najlepszym razie - krytyczną bradykardią!!!). Podawaj sufentanyl do dawki maksymalnej 0,8 μg/kg, pamiętając, że sufentanyl rozwija swoje działanie po krótkim czasie. Sufentanyl (1 ml = 5 µg) Strzykawka 10 ml

35 Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Określanie dawki podtrzymującej dla sufentanylu: Podawaj sufentanyl powoli (min. 60 sek.) w ¼ - 1/3 dawki nasycającej co ok min. (okres półtrwania sufentanylu): Jeżeli do nasycenia podano np. 0,08 mg sufentanylu – to dawka podtrzymująca bolusowa wynosi 0,02 – 0,03 mg co min. (tj. 4 – 6 ml). Unikaj podawania sufentanylu w ciągłym wlewie – ulega kumulacji. Sufentanyl (1 ml = 5 µg) Strzykawka 10 ml

36 Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe ZAWSZE PAMIĘTAJ o możliwości wystąpienia depresji oddechowej (klątwa Ondyny): Zwolnienie częstości oddechów. Zwiększenie objętości oddechowej. Desaturacja jest późnym objawem!!! Sufentanyl działa względnie krótko (szczególnie po dawce pojedycznej. DLATEGO POMYŚL – zanim podasz nalokson. Sufentanyl (1 ml = 5 µg) Strzykawka 10 ml

37 Niedogodności stosowania opioidów (Konieczność posiadania anestezjologicznej pompy strzykawkowej). Przygotowanie roztworu. (Miejsce podłączenia wlewu). Konieczność przeszkolenia zespołu w metodzie znieczulenia. Możliwość wystąpienia: Bezdechu. Zaburzeń układu krążenia. Sztywności mięśni.

38 Niedogodności stosowania opioidów Możliwość wystąpienia bezdechu – klątwa Ondyny. Zmniejszenie (utrata) wrażliwości ośrodka oddechowego) na pCO2. Objawy: Zwolnienie częstości oddechów. Podwyższenie objętości oddechowej. Zmniejszenie wentylacji minutowej. Ondyna na obrazie Johna W. Waterhousea (1872)

39 Niedogodności stosowania opioidów Możliwość wystąpienia bezdechu. Przyczyny występowania niewydolności oddechowej po opioidach: Leki hamujące biotransformację opioidów jedynie tych, metabolizowanych w wątrobie (leki antykoncepcyjne, cytostatyki, leki antyarytmiczne, przeciwdepresyjne, przeciwgrzybicze i wziewne leki znieczulające. Leki wypierające opioidy z połączeń z białkami osocza (pochodne kumaryny, fenylobutazon). Schorzenia przebiegające z hipoproteinemią i kwasicą (zmniejszenie wiązania opioidów z białkami osocza – podwyższenie stężenie wolnych opioidów we krwi).

40 Niedogodności stosowania opioidów Możliwość wystąpienia bezdechu. Czy podawać nalokson? Dawka wstępna naloksonu 0,04 mg odczekaj 1-2 minuty. Jeżeli częstość oddechu< 12/ min. nalokson 0,04 mg odczekaj 1-2 minuty. Częstość oddechu < 12/ min. przez okres 12 minut. Jeżeli istnieje konieczność – powtórz dawkę do uzyskania wydolnego oddechu. Po ok. 30 – 45 minutach – podaj domięśniowo! dotychczasową dawkę dożylną. Obserwuj pacjenta w OIT. Jeżeli zatem mamy postępować zgodnie z zaleceniami ASA, to należy: Przygotować strzykawkę 10 ml i oznaczyć ją (color coding). Nabrać zawartość ampułki naloksonu (0,4 mg) do strzykawki i uzupełnić ją 9 ml 0,9% NaCl (zatem będzie się w niej znajdowało 10 ml). Powstanie roztwór zawierający 0,04 mg w 1 ml. Postępować zgodnie z powyższym schematem.

41 Niedogodności stosowania opioidów Możliwość wystąpienia zaburzeń układu krążenia. Rzadko, bo wysoki współczynnik terapeutyczny. Zwolnienie czynności serca (stymulacja jądra nerwu błędnego). Mała dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu przywspółczulnego): Bradykardia, hipotensja, nudności, wymioty, pocenie, wzmożone wydzielanie śliny, zwężenie źrenic). Umiarkowana dawka opioidu (stan równowagi układu autonomicznego). Wysoka dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu współczulnego): Hipertensja, tachykardia, hiperglikemia, zaczerwienienie twarzy zmniejszenie diurezy.

42 Niedogodności stosowania opioidów Związek przyczynowy z działaniem agonistycznym na receptor. Jądro szwu mostu. Podanie agonistów receptorów i powoduje ustąpienie sztywności mięśni. Występuje zwykle po podaniu leku w dawce pojedynczej, szybko wstrzykniętej. Czynniki predysponujące: Wiek > 65 rż. Używanie podtlenku azotu. Choroba Parkinsona. Sztywność mięśni.

43 Uśmierzanie bólu opioidowe vs nieopioidowe leki przeciwbólowe Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych: Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).

44 Niesteroidowe leki przeciwzapalne + paracetamol + metamizol mają ograniczone zastosowanie z powodu: Siły analgezji ograniczonej efektem sufitowym (zwiększenie dawki leku powyżej progu – nie skutkuje podwyższeniem działania przeciwbólowego). Za wyjątkiem paracetamolu – działają na poziomie obwodowego układu nerwowego (hamując produkcję prostaglandyn poprzez zablokowanie cyklooksygenazy). Zmniejszają adhezję płytek krwi – zwiększając ryzyko krwawień. Postępowanie godne polecenia (wykorzystujące synergizm leków): Skojarzenie opioidowych leków przeciwbólowych (MF/FNT/SFNT) z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (alternatywnie): Metamizol. Paracetamol. Ketolorac. Uśmierzanie bólu nieopioidowe leki przeciwbólowe Zalety: Brak tolerancji psychicznej. Brak tolerancji fizycznej.

45 Niesteroidowe leki przeciwzapalne + paracetamol + metamizol. LekDroga podaniaDawka (mg) Częstość powtarzania IbuprofenPO200 – 400Co 4-6 godz. KetolorakIM30-60 (wstępna)15-30 mg co 4-6 godz. NaproksenPO Co 12 godz. MetamizolIV0,5 – 5,0/ dobę ParacetamolIV1000Co 6 godz. Uśmierzanie bólu nieopioidowe leki przeciwbólowe

46 Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Horacy Wells – podtlenek azotu (1844 r.)

47 Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox)

48 Szybka indukcja i szybkie budzenie. Środek niedrażniący. Dobre właściwości analgetyczne. Trwałość. Mniemanie o minimalnym działaniu na układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. Środek niedrogi. Zalety podtlenku azotu:

49 Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Właściwości fizyczne: Środek nieorganiczny. Gaz konfekcjonowany w postaci płynnej (butle szaro-popielate). Sprężany do 50 bar (uwaga o zawartości gazu w butli informuje nie ciśnienie na manometrze, a masa gazu!!!) 1 g = 0,5 l gazu. Współczynnik rozpuszczalności krew-gaz: 0,47 (azotu: 0,015).

50 Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Rozpuszczalność podtlenku azotu jest 34 razy większa od rozpuszczalności azotu. Oznacza to, że krew może o tyle więcej zawierać podtlenku azotu niż azotu. Podczas pierwszych kilku minut oddychania powietrzem duże ilości podtlenku azotu opuszczają organizm chorego. W pierwszej minucie po zakończeniu standardowej anestezji podtlenkiem azotu i tlenem wydaleniu ulega 1500 ml podtlenku azotu, w drugiej 1200 ml i w trzeciej 1000 ml - objętość wydechowa przewyższa objętość wdechową, większe niż normalne ilości dwutlenku węgla zostają wydalone na zewnątrz, co powoduje osłabienie ośrodka oddechowego. Dodatkowym czynnikiem spowodowanym przechodzeniem podtlenku azotu do pęcherzyków płucnych jest obniżenie stężenia tlenu w pęcherzyków płucnych: do nawet 10%.

51 Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Podtlenek azotu przenika do przestrzeni w organizmie zawierających powietrze: Wypełnionych powietrzem pętli jelitowych (w wyniku dyfuzji po 4 godzinnej anestezji podtlenkiem azotu objętość w jelitach zwiększyć się może dwukrotnie); Podtlenek azotu jest 34-krotnie większą rozpuszczalność we krwi; azot wsp. rozpuszczalności krew-gaz: Odmy opłucnowej. Odmy śródczaszkowej. Wypełnionego powietrzem mankietu rurki dotchawiczej. Ucha wewnętrznego.

52 Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Znieczulenie chorego mieszaniną podtlenku azotu i tlenu prowadzi do wtargnięcia mieszaniny anestetycznej do zamkniętych przestrzeni i powiększenia ich objętości.

53 Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Siła działania anestetyków wziewnych (MAC) Minimalne stężenie pęcherzykowe to takie stężenie anestetyku wziewnego w mieszaninie oddechowej przy którym połowa ze znieczulanych pacjentów nie zareaguje na standardowy bodziec chirurgiczny (nacięcie skóry); im niższa wartość MAC tym większa siła działania anestetyku wziewnego.

54 Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC): 105%. MAC w 2 atm: 52,5% W czasie znieczulenia ogólnego podtlenek azotu:tlenu = 4 l/min. : 2 l/min. (stężenie N 2 O – ok. 65%). Entonox: 50% N 2 O : 50% O 2. WNIOSEK: NIEZWYKLE SŁABY ANALGETYK!!! NIOSĄCY DUŻE RYZYKO U CHOREGO (SZCZEGÓLNIE PO URAZIE)

55 Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Depresja szpiku kostnego. Efekt dyfuzji. Ryzyko używania mieszaniny oddechowej prowadzącej do hipoksji. Depresyjny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Działanie teratogenne. Nudności i wymioty. Wpływ na hemodynamikę mózgową. Oparzenia. Wady podtlenku azotu:

56 Sedacja w SOR Pożądane cechy anestetyku dożylnego: Stabilność w roztworze. Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. Brak uwalniania histaminy. Krótki czas do wystąpienia działania. Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. Efektywny klirens. Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi metabolizmu mózgowego. Przewidywalny i całkowity powrót świadomości. Brak pooperacyjnych działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).

57 Mechanizm działania anestetyków dożylnych związany jest z hamowaniem przez nie neurotransmitera, którym jest kwas -aminomasłowy (GABA). Aktywacja kompleksu GABA powoduje zwiększenie przebłonowego prądu chlorkowego, skutkiem czego jest hiperpolaryzacja i czynnościowa blokada neuronów postsynaptycznych. Barbiturany i propofol opóźniają dysocjację GABA z receptorem. Sedacja w SOR

58 Benzodwuazepiny Sedacja w SOR

59 Benzodwuazepiny: Działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe, miorelaksujące. Niepamięć następcza. Midazolam; diazepam; lorazepam; flunitrazepam. Metabolizowane w wątrobie, wydalane przez nerki. Niższe dawki u starszych pacjentów, z niewydolnością krążenia i niewydolnością wątroby. Synergizm z opioidami. Słaba eliminacja przez hemodializę. Przedłużona infuzja – powoduje wydłużenie sedacji po odstawieniu leku: Kumulacja leku w OUN. Kumulacja aktywnego metabolitu (hydroksymidazolam) w niew. nerek. Hamowanie P-450 przez inne leki. Niewydolność wątroby. Sedacja w SOR

60 Wpływ benzodwuazepin na mózgowy przepływ krwi (CBF) :

61 Sedacja w SOR Wpływ benzodwuazepin na metabolizm mózgowy (CMR) : ?

62 Benzodwuazepiny: Dawkowanie w oparciu o idealną masę ciała (należną, a nie rzeczywistą). DiazepamMidazolamLorazepam Dawka wstępna0,03 – 0,1 mg/kg0,02 – 0,08 mg/kg0,02 – 0,06 mg/kg Początek działania2-5 min.1-5 min.5 – 20 min. Czas działania2-4 godz.1-2 godz.2-6 godz. Dawka podtrzymująca20 mg/ co 4 godz.0,04 – 0,3 mg/kg/godz.0,01 – 0,1 mg/kg/godz. Siła działania1x3x6x Rozpuszczalność w tłuszczach1x1,5x0,5x Aktywny metabolitTak Nie Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min.Bez zmianZmniejszone do 50%Bez zmian Sedacja w SOR

63 Benzodwuazepiny: Sedacja w SOR

64 Benzodwuazepiny – działania niepożądane: Toksyczne działanie glikolu propylenowego (subst. pomocnicza w diazepamie i lorazepamie): Podrażnienie żył obwodowych. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Pobudzenie psychoruchowe. Kwasica metaboliczna. Zespół abstynencyjny: Szczególnie przy przedłużonym wlewie. Pod koniec sedacji benzodwuazepinami – rozważyć konwersję do wlewu: Deksmedetomidyny. Propofolu: 1,5 mg/kg/godz. Sedacja w SOR

65 Benzodwuazepiny – stosowane leki: Diazepam (Relanium – Polfa); amp. 2 ml; 1 ml = 5 mg, zatem ampułka zawiera 10 mg. Midazolam (Midanium – Polfa; amp. 1 ml = 5 mg. 1 ml = 1 mg (amp. 5 ml). 3 ml = 15 mg. 10 ml = 50 mg. Midazolam należy przygotowywać w taki sposób, aby w 1 ml = 1 mg, czyli: Amp. 1 ml (5 mg) do 5 ml (strzykawka: 5 ml). Amp. 3 ml (15 mg) do 15 ml (strzykawka 20 ml). Amp. 10 ml (50 mg) do 50 ml (strzykawka 50 ml). Sedacja w SOR Midazolam (1 ml = 1 mg) Strzykawka 10 ml

66 Benzodwuazepiny – antagonista (flumazenil): Osiąga maksymalne stężenie w mózgu po 5 – 10 min. od momentu podania IV. Czas połowiczego rozpadu: 1 godz. Przywraca wydolność oddechową spowodowaną przedawkowaniem benzodwuazepin. Dawka: 0,1 – 1 mg IV. Wysokie prawdopodobieństwo powtórnej sedacji (resedacja). Sedacja w SOR

67 Barbiturany Tiopental (1 ml = 25 mg) Strzykawka 10 ml Tiopental (1 ml = 50 mg) Strzykawka 10 ml

68 Sedacja w SOR Barbiturany

69 Sedacja w SOR Barbiturany - tiopental. Synteza dożylnych leków znieczulających: Amytal1929 r. Pentobarbital (Nembutal)1930 r. Heksobarbital (Evipan)1932 r. Thiopental1934 r. Pierwsze użycie tiopentalu - Waters ( r.).

70 Sedacja w SOR Barbiturany tlenowe – metoheksital (Brietal). Lilly; flakony po 0,5. Przygotowanie: Do fiolki – dodać 50 ml wody do iniekcji; zatem 500 mg metohexitalu – w 50 ml; czyli 1 ml=10 mg. Dawkowanie: Bolus: 1-2 mg/kg. Wlew ciągły: 0,05 – 0,15 mg/kg/min. Barbiturany siarkowe – tiopental. Pentothal- Abbott, fiolki: 0,5 i 1,0. Przygotowanie: Do fiolki dodać 20 ml wody do iniekcji: Z fiolki 0,5 stworzy roztwór 2,5%, czyli w 1 ml=25 mg. Z fiolki 1,0 stworzy roztwór 5%, czyli w 1 ml=50 mg. Dawkowanie: Bolus: 4-6 mg/kg. Wlew ciągły: 1-8 mg/kg/godz.

71 Sedacja w SOR Tiopental - ograniczenia i przeciwwskazania: Niemała część objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku, stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Uczucie – smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka (karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego. Po podaniu – czkawka, skurcz mięśni. Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego: Działanie inotropowo ujemne. Zmniejszenie wymiaru komór. Przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej; tachykardia (10-36%); zwiększenie zużycia tlenu przez serce. W hipowolemii – podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%. Tiopental (1 ml = 25 mg) Strzykawka 10 ml Tiopental (1 ml = 50 mg) Strzykawka 10 ml

72 Propofol Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml

73 Propofol: Propofol – 2,6 dwuizopropylofenol. Początek prac nad preparatem – 1970 r. Pierwsze próby kliniczne – Kay i Rolly (1977 r.). Początkowo stabilizowany - Cremophorem EL. Obecnie stabilizowany - 1% olejem sojowym, 2,25% glicerolem i 1,2% fosforanami z jaj. Dodatek EDTA (0,005%) chroni przed namnażaniem bakterii. pH - 7. Znane są trzy postaci: 0,5; 1 i 2%: 0,5%; 1 ml=5 mg. 1%; 1 ml=10 mg. 2%; 1 ml=20 mg. Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml

74 Propofol: Szybki metabolizm zachodzący w wątrobie, którego produktami są rozpuszczalne w wodzie metabolity, wydalane przez nerki. Metabolizm propofolu zależy od wątrobowego przepływu krwi, choć sugerowany jest metabolizm pozawątrobowy. Uważa się, że dużą rolę w tym rodzaju metabolizmu odgrywają płuca, które powodują eliminację 30% pierwotnie podanej dawki jednorazowej – w ramach pierwszego przejścia. W czasie wlewu ciągłego – stężenie propofolu ulega obniżeniu o 20-30% w odniesieniu do podawanej dawki, z pojawieniem się metabolitu: 2,6-dwuizopropylu-1,4-chinolonu (po stronie krążenia dużego – tętniczego). W czasie badań doświadczalnych wykazano, że propofol może być metabolizowany przez nerki i jelito cienkie. Ponieważ zasadniczą rolę w metabolizmie odgrywa cytochrom P-450, efektywność eliminacji propofolu zależała będzie od podawania innych leków metabolizowanych przez ten cytochrom. Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml

75 Propofol: Średni czas połowiczej dystrybucji wynosi 2-8 minut. Połowiczny czas półtrwania: 1-3 godz. Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml

76 Propofol: Farmakokinetyka propofolu zależy od płci, masy ciała, chorób współistniejących, wieku i przyjmowanych leków. Zmiany w rzucie serca zmieniają stężenie propofolu w surowicy, zarówno po podaniu dawki bolusowej, jak w czasie wlewu ciągłego. Podwyższenie rzutu serca zmniejsza stężenie propofolu w surowicy i odwrotnie. W czasie wstrząsu krwotocznego stężenie propofolu ulega podwyższeniu o 20%. Z chwilą dekompensacji wstrząsu – stężenie propofolu w surowicy wzrasta w sposób niekontrolowany. Kobiety maja większą objętość dystrybucji i wyższy klirens. Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml

77 Sedacja w SOR Zalety propofolu: Propofol podobnie, jak tiopental nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi. Propofol – powoduje miorelaksację, uławiającą intubację. Propofol nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej. Stosowanie propofolu (czy w dawce pojedynczej, czy w ciągłym wlewie) nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH (skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu). Propofol nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeń hematologicznych, czy zmian w krzepnięciu. Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego In vitro może powodować agregację płytek krwi. Propofol nie zmienia odpowiedzi immunologicznej. Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml

78 Sedacja w SOR Zalety propofolu: Nie uwalniania histaminy. Ma działanie przeciwwymiotne – w dawce pojedynczej = 10 mg. Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i będących skutkiem cholestazy. Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy. Dla porównania tiopental – powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych. Propofol jednak hamuje fagocytozę i zdolności bójcze Staphylococcus aureus i Escherichia coli. Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml

79 Sedacja w SOR Propofol – ograniczenia (ból w czasie podawania): Mniejszy dzięki emulsji MCT/LCT. Mniejsza ilość wolnego propofolu w fazie wodnej (mniejsza bolesność w miejscu wstrzyknięcia w przypadku Propofolu 1% MCT/LCT w porównaniu z Propofolem LCT). Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml

80 Sedacja w SOR Propofol - ograniczenia: Podawania propofolu nie zaleca się w ostrym zapaleniu trzustki. Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko – zakrzepowe zapalenie żył. Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu. Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i metoheksitalu. Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolu i tiopentalu, choć po propofolu utrzymuje się on>30 sekund. Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią spowodowaną intubacją. PIS – propofol infusion syndrome – rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/kg/godz. > 48 godz. (kardiomiopatia, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna, miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia). Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml

81 Sedacja w SOR Propofol - dawkowanie Dawka wstępna0,25 – 2,5 mg/kg Początek działania< 1 min. Czas budzenia10-15 min. Dawka podtrzymująca1,5 – 4,5 mg/kg godz. Aktywne metabolityNie Depresja oddechowaTak Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml

82 Propofol i tiopental: Wpływ anestetyków dożylnych na mózgowy przepływ krwi (CBF). Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Tiopental (1 ml = 25 mg) Strzykawka 10 ml Tiopental (1 ml = 50 mg) Strzykawka 10 ml

83 Propofol i tiopental: Wpływ anestetyków dożylnych na metabolizm mózgowy (CMR). Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Tiopental (1 ml = 25 mg) Strzykawka 10 ml Tiopental (1 ml = 50 mg) Strzykawka 10 ml

84 Analgo-sedacja Połączenie leków przeciwbólowych (najczęściej opioidowych) i sedacyjnych. Konieczność rozważenia kwestii – co podać pierwsze, lek: Przeciwbólowy? – jeżeli główną doznanych obrażeń jest ból. Sedacyjny? - jeżeli główną doznanych obrażeń są emocje (ew. drgawki). Generalne zasady: Należyte monitorowanie. Zabezpieczony dostęp dożylny. Chory poddany został ocenie stanu ogólnego. Tlenoterapia. Gotowość do interwencji (zestaw do intubacji, wentylacji, ssak, leki). Miareczkowanie leku i obserwacja chorego. Unikanie podawania antagonistów (nalokson/flumazenil) – nie po to podawano lek, żeby przerywać jego działanie. Pamiętanie, że opioidowe leki przeciwbólowe i sedacyjne działają synergistycznie, zatem 2+2 = zawsze więcej niż 4 (a zwykle 6,7, czy 8).

85 Użycie środków zwiotczających mięśnie Środki zwiotczające mięśnie: Nie wywierają działania przeciwbólowego. Nie mają działania nasennego. Wymagają przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych i prowadzenia oddechu zastępczego. Użycie środków zwiotczających mięśnie: Musi być przemyślane. I jeżeli chory jest przytomny (przed ich podaniem) konieczne jest zastosowanie środków nasennych i opioidowych leków przeciwbólowych. Rokuronium (1 ml = 10 mg) Strzykawka 10 ml Sukcynylocholina (1 ml = 50 mg) Strzykawka 5 ml

86 Podawanie leków w stanie zagrożenia życia wybór leków, a stan chorego Stan ogólnyAnalgezjaNiepamięćSenZwiotczenie mięśni Zatrzymanie krążenia---- Wstrząs SAP (< 80 mm Hg) Fentanyl (0,5-1 µg/kg) miareczkowane Midazolam 1-2 mg (jeżeli BP) - Do momentu, wypełnienia łożyska naczyniowego (perfuzja tkankowa) SUX: 1,5 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg Hipotensja SAP: mm Hg GCS: 4-9 pkt ---SUX: 1,5 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg Hipotensja SAP: mm Hg GCS: >9 pkt Fentanyl (1-2 µg/kg) Midazolam 1-2 mg (jeżeli bez anestetyku dożylnego) Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg Ketamina: 1 mg/kg Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg (miareczkowane) SUX: 1,5 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368

87 Stan ogólnyAnalgezjaNiepamięćSenZwiotczenie mięśni GCS: 3 pkt. Wiotki, nie reagujący ---- GCS: 4-9 pkt Uraz głowy Nadciśnienie tętnicze Fentanyl (1-2 µg/kg) Midazolam 1-2 mg (jeżeli bez anestetyku dożylnego) Tiopental: 2-5 mg/kg. Propofol: 1-2 mg/kg Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg SUX: 1,5 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg GCS: >9 pkt Walczący. BP: prawidłowe z tend. do wysokiego. Fentanyl (1-2 µg/kg) Midazolam 1-2 mg (jeżeli bez anestetyku dożylnego) Tiopental: 2-5 mg/kg. Propofol: 1-2 mg/kg Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg SUX: 1,5 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368 Podawanie leków w stanie zagrożenia życia wybór leków, a stan chorego

88

89 Czynności medyczne wykonywane w warunkach bojowych Tactical Combat Casualty Care Guidelines (TCCC – TC3): Czynności wykonywane pod ostrzałem Basic Management Plan for Care Under Fire. Czynności wykonywane w czasie polowej opieki taktycznej Basic Management for Tactical Field Care. Czynności wykonywane w czasie opieki w trakcie ewakuacji taktycznej Basic Management Plan for Tactical Evacuation Care.

90 Uśmierzanie bólu w warunkach polowych pomoc przedszpitalna; tryb pod ostrzałem(Care Under Fire); Wojsko Polskie – FOB Ghazni Morfina: Autostrzykawka (20 mg). Domięśniowo (nawet przez mundur).

91 Uśmierzanie bólu w warunkach polowych - pomoc przedszpitalna; tryb Care Under Fire; Armia USA– FOB Ghazni Fentanyl (Actiq): Lizak (błona śluzowa jamy ustnej). 800 mcg.

92 Uśmierzanie bólu w warunkach polowych - pomoc przedszpitalna; tryb polowej opieki taktycznej (Tactical Field Care) - Wojsko Polskie, FOB Ghazni Morfina (zgodnie z TC3) – IV, lub IO: Bolus - 5 mg. Po 10 minutach – jeżeli brak efektu: kolejne 5 mg.

93 Uśmierzanie bólu w warunkach polowych - pomoc przedszpitalna; tryb polowej opieki taktycznej (Tactical Field Care) – Armia USA, FOB Ghazni Fentanyl (Actiq): Lizak (błona śluzowa jamy ustnej). 800 mcg. Morfina – IV, lub IO: Bolus - 5 mg. Po 10 minutach – jeżeli brak efektu: kolejne 5 mg.

94 Uśmierzanie bólu w warunkach polowych - pomoc przedszpitalna; polowa opieka taktyczna (Tactical Field Care) – Armia USA, FOB Ghazni Mobic (meloxicam): Doustnie. 15 mg (1x/dobę). Ofirmef (acetaminophen): Dożylnie. 1 g.

95 Sedacja w warunkach polowych - pomoc przedszpitalna; tryb polowej opieki taktycznej (Tactical Field Care) – Armia USA, FOB Ghazni Prometazyna– IV, IM, lub IO: Bolus - 25 mg. Co 6 godz.

96 Uśmierzenie bólu i sedacja w warunkach szpitalnych - Polski Szpital Polowy – White Eagle Medical Support Group - Wojsko Polskie. - Wysunięty zespół Chirurgiczny – Forward Surgical Team – Armia USA.

97

98


Pobierz ppt "Waldemar Machała Analgezja i sedacja w warunkach wczesnoszpitalnych (leczenie w SOR). Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital."

Podobne prezentacje


Reklamy Google