Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Dlaczego protestujemy? Najbardziej szokujące kary na Mazowszu Maksymalna wartość zwrotu nienależnej refundacji przez jednego lekarza w 2010r -759 261zł

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Dlaczego protestujemy? Najbardziej szokujące kary na Mazowszu Maksymalna wartość zwrotu nienależnej refundacji przez jednego lekarza w 2010r -759 261zł"— Zapis prezentacji:

1

2 Dlaczego protestujemy? Najbardziej szokujące kary na Mazowszu Maksymalna wartość zwrotu nienależnej refundacji przez jednego lekarza w 2010r zł Najwyższy zwrot nienależnej refundacji w 2011r zł Zwrot nienależnej refundacji recept wystawionych w ramach białego dnia diabetologicznego w miejscu niewskazanym w umowie – zł Zwrot nienależnej refundacji w związku z niedostarczeniem na czas dokumentacji dotyczącej recept – zł Zwrot nienależnej refundacji za zły wymiar recept (!) OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

3 Wydarzenia i półrocza 2012 Akcja pieczątkowa – styczeń 2012 Nowelizacja ustawy refundacyjnej (usunięcie art. 48 ust. 8 – zwrot kwoty nienależnej refundacji leku) Zmiana Rozporządzenia MZ ws. Recept Akcja wypowiadania przez świadczeniodawców warunków umów z NFZ umożliwiających nakładanie kar Zarządzenie Prezesa NFZ 25/2012/DGL ws. umów upoważniających do wystawianie recept ref Bojkot umów przez 70% lekarzy - maj 2012 Dymisja prezesa Paszkiewicza Fiasko negocjacji NRL ws. nowego wzoru umowy Zarządzenie Prezesa NFZ 38/2012/DGL ws. umów upoważniających do wystawiania recept ref Ogłoszenie powszechnego bojkotu recept refundowanych Zawieszenie bojkotu wobec niewielkiego zasięgu akcji OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

4 Zmiana sytuacji prawnej w dn wygaśnięcie dotychczasowych umów na wystawianie recept refundowanych (wejście w życie art. 63 pkt 13 ustawy refundacyjnej) wejście w życie Zarządzenia Prezesa NFZ 38/2012/DGL w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych wygaśnięcie Zarządzenia Prezesa NFZ nr 25/2012/DGL w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

5 Zróżnicowanie umów 1.Lekarze posiadający dwukrotnie aneksowaną umowę (zawartą na podstawie zarządzenia 43/2007/DGL, aneksowaną na podstawie zarządzenia 25/2012/DGL i następnie zarządzenia 38/2012/DGL) 2.Lekarze posiadający jednokrotnie aneksowaną umowę (zawartą na podstawie zarządzenia 43/2007/DGL, aneksowaną na podstawie zarządzenia 25/2012/DGL - możliwość dalszego aneksowania do ) 3.Lekarze posiadający jednokrotnie aneksowaną umowę (zawartą na podstawie zarządzenia zarządzenia 25/2012/DGL ) 4.Lekarze posiadający umowę zawartą na podstawie zarządzenia 25/2012/DGL jeszcze nie aneksowaną (możliwość aneksowania do ) 5.Lekarze posiadający umowę zawartą na podstawie zarządzenia 38/2012/DGL 6.Lekarze którzy nie zawarli umowy na wystawianie recept refundowanych TAKIE SAME ZASADY KONTROLI NIEZALEŻNIE OD STATUSU UMOWY OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

6 Umowy upoważniające do wystawiania recept refundowanych (1) (Zarządzenie 38/2012/DGL) Zniesienie przepisów nakładających obowiązek zwrotu nienależnej refundacji Wprowadzenie kar umownych: Ryczałtowa kara 200zł za każdą nieprawidłowo wystawioną receptę (ŚREDNIA WARTOŚĆ REFUNDACJI 1 OPAKOWANIA LEKU WYNOSI JEDYNIE OK. 18 ZŁ!) Dodatkowe kary po 200zł za każde z wyszczególnionych 8 rodzajów nieprawidłowości Kara 100zł za niepowiadomienie o zmianie danych osobowych Kara 700 zł za niewskazanie nowego miejsca wystawiania recept Kary sumują się Możliwość nakładania kar nawet w przypadku realizacji recepty ze 100% odpłatnością OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

7 Umowy upoważniające do wystawiania recept refundowanych (2) (Zarządzenie 38/2012/DGL) Zwiększenie wysokości kar do 300% w kolejnym okresie kontrolnym Możliwość dalszego sądowego dochodzenia odszkodowania przez NFZ Możliwość natychmiastowego wypowiedzenia umowy przez NFZ w przypadku Uniemożliwienia kontroli Niewykonania zaleceń pokontrolnych Okresy karencji zawarcia ponownych umów (rok i 3 lata) OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

8 § 9 ust. 1 umowy: Nieprawidłowo wystawiona recepta czyli… wszystko Nieprawidłowo wystawiona recepta Błędy formalne na recepcie Błędy w dokumentacji Niezgodność z 24 aktami prawnymi Błąd w danych pacjenta, danych świadczeniodawcy, danych lekarza, błędna nazwa leku, niezgodna z przepisami ilość leku, błędnie oznaczona refundacja, nieprawidłowa dokumentacja wystawienia recepty, nieprawidłowa dokumentacja wizyty, nieprawidłowo udokumentowane rozpoznanie choroby, błędnie określone uprawnienia, niezgodność z Charakterystyką Produktu Leczniczego… 200 zł OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

9 Akty prawne regulujące kwestie wystawiania recept refundowanych 1.Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 2. Ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie recept 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania 6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 7. Obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków refundowanych 8. Ustawa o zawodzie lekarza 9. Zarządzenie Prezesa NFZ nr 38/2012/DGL w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych 10. Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 80/2008/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna 11. Ustawa Prawo Farmaceutyczne 12. Ustawa o bezpieczeństwie żywności i żywienia 13. Ustawa o wychowaniu w trzeźwości 14. Ustawa o przeciwdziałaniu narkomani 15. Ustawa o cudzoziemcach 16. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego 17. Ustawa o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń 18. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym 19. Ustawa o Karcie Polaka 20. Kodeks Karny Wykonawczy 21. Ustawa o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest 22. Ustawa o powszechnym obowiązku obrony Rzeczpospolitej Polskiej 23. Ustawa o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych 24. Ustawa o pomocy społecznej OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

10 § 9 ust. 1 pkt. 1 umowy: Kary za poszczególne nieprawidłowości 1.Błędne ustalenie lub oznaczenie odpłatności 2.Nieprowadzenie dokumentacji medycznej 3.Prowadzenie dokumentacji niezgodnie z przepisami (o ile ma wpływ na refundację) 4.Brak niezwłocznego zgłoszenia utraty lub zawieszenia PZW 5.Nieudostępnienie dokumentacji medycznej w trakcie kontroli 6.Udostępnienie osobom trzecim druków recept 7.Ponowne wykorzystanie recepty numerowanej 8.Niepowiadomienie NFZ o utracie recept +200 zł OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

11 § 9 ust. 1 pkt. 2 umowy: dodatkowe kary umowne Niepowiadomienie Funduszu o zmianie danych osobowych lekarza Niezwarcie aneksu wskazującego nowe miejsce udzielania świadczeń +100 zł +700 zł OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

12 Sumowanie kar - przykłady Przepisanie Euthyroxu N 50 2 op. po 50 tabl DS. 1x50ug odpłatność R – kara 200zł Przepisanie Euthyroxu N 50 2 op. po 50 tabl DS. 1x50ug pacjentowi z wolem, odpłatność R – kara 200zł +200zł = 400zł Przepisanie Euthyroxu N 50 2 op. po 50 tabl DS. 1x50ug pacjentowi z wolem, odpłatność R, brak kodu ICD10 w dokumentacji – kara 200zł + 200zł + 200zł = 600zł Cena Euthyroxu N % - 7,5zł Cena Euthyroxu N 50 R – 6,73zł Refundacja Euthyroxu N 50 – 77gr OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

13 Nowe umowy - Podsumowanie Negatywy: Zastąpienie zwrotu nienależnej refundacji wyższą, ryczałtową karą za nieprawidłowo wystawioną receptę Możliwość nakładania kar za każde najdrobniejsze uchybienie formalne popełnione przy wystawianiu recepty Możliwość dalszego sądowego dochodzenia odszkodowania przez NFZ Odrzucenie postulatu ograniczenia kar do przypadków powstania faktycznej szkody po stronie NFZ Zwiększenie kary za niewskazanie nowego miejsca udzielania świadczeń do 700zł Brak możliwości odstąpienia od nałożenia kary umownej (przewidziano możliwość obniżenia kary decyzją Dyrektora OW NFZ) Pozytywy: Modyfikacja listy poszczególnych rodzajów nieprawidłowości zmniejszenie kar z 300 do 200zł brak kary za niezachowanie należytej staranności przy przechowywaniu recept ograniczenie kary za niezgodne z przepisami prawa prowadzenie dokumentacji do przepisów mających wpływ na refundację Zawieszenie kar za wystawienie recepty refundowanej nieubezpieczonemu pacjentowi Zapis o sądowym rozstrzyganiu sporów wynikających z umowy Brak odsetek ustawowych OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

14 Czy umowy mają dyscyplinować nieuczciwych lekarzy, czy też służyć odzyskiwaniu środków finansowych wydanych na refundację? OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

15 Nowe umowy – zasady kontroli (1) Zarządzenie 50/2012/DGL Wprowadzenie rocznych planów kontroli w określonych obszarach tematycznych obejmujących co najmniej 3% kwoty kosztów refundacji = DRAMATYCZNE ZWIĘKSZENIE CZĘSTOŚCI KONTROLI! 8 mld zł (roczna kwota refundacji) x 3%=267 mln zł 267mln: 18zł (średnia refundacja 1 op. Leku) = 14.8mln opakowań leków 14.8mln opakowań : 2 (średnia ilość opakowań leku) : 3 (śr. ilość leków na recepcie) = 2,4 mln recept 2.4 mln kontrolowanych recept: lekarzy = 24 recepty/rok/1 lekarza Dodatkowe kontrole doraźne Kontrole w zakresie: 1. spełniania przez wypisywane recepty wymogów formalnych, w tym sprawdzenie prawidłowości użytych druków recept, prawidłowości użytych pieczęci nagłówkowych i lekarskich; 2. czytelności danych na recepcie i prawidłowości dokonanych poprawek 3. kompletności i poprawności danych niezbędnych do wystawienia recepty 4. przestrzegania zasad wystawiania recept, w tym zgodności danych umieszczonych na receptach z prowadzoną dokumentacją medyczną oraz z innymi regulacjami prawnymi 5. zgodności uprawnień świadczeniobiorcy, umieszczonych na recepcie ze stanem faktycznym 6. udokumentowania zasadności wyboru refundowanych leków OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

16 Nowe umowy – zasady kontroli (2) Zarządzenie 50/2012/DGL Procedura odwoławcza 1. zapoznanie się z protokołem kontroli 2. odmowa podpisania protokołu przez kontrolowanego lekarza i zgłoszenie pisemnych zastrzeżeń do protokołu w ciągu 7 dni 3. zajęcia stanowiska wobec zastrzeżeń przez kontrolera w ciągu 14 dni i ustalenie ostatecznej wersji protokołu 3. Przekazanie w ciągu 28 dni przez OW NFZ wystąpienia pokontrolnego wraz z zaleceniami pokontrolnymi (wysokość kar umownych i wierzytelności z terminem zapłaty) 4. Możliwość zgłoszenia lekarza do prokuratury oraz OIL w przypadku rażących nieprawidłowości 5. Zgłoszenie w ciągu 7 dni uzasadnionych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego przez lekarza 6. Uwzględnienie lub oddalenie zastrzeżeń przez Dyrektora OW NFZ w ciągu 14 dni Brak możliwości odwołania do Prezesa NFZ w trybie Zarządzenia nr 47/2005 w sprawie trybu i sposobu rozpatrywania zażaleń składanych do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na czynności dyrektora wojewódzkiego oddziału Funduszu OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

17 Najważniejsze pułapki refundacyjne 1.schemat dawkowania w dokumentacji 2.pieczęć praktyki lekarskiej w dokumentacji 3.płeć pacjenta 4.adres miejsca zamieszkania pacjenta na recepcie (?) 5.brak numeracji stron (w dokumentacji papierowej) 6. brak imienia i nazwiska pacjenta na każdej stronie dokumentacji 7.poprawki bez adnotacji o przyczynie oraz bez daty i podpisu 8.tytuł zawodowy – lekarz 9.pięcioznakowy kodu ICD10 10.dokumentacja recept pro auctore i pro familiae 11.przepisanie recepty pro familiae teściowej/zięciowi 12.brak badań potwierdzających rozpoznanie 13.wystawienie recepty bez wizyty 14.błędny adres świadczeniodawcy na recepcie (miejsce udzielenia świadczenia) 15.błąd w nazwie leku 16.nieprawidłowa ilość leku (np. 2 op. po 50 tabl) 17.logo świadczeniodawcy 18.brak adnotacji pro auctore/pro familiae 19.błędne oznaczenie odpłatności 20.wskazania niezgodne z Charakterystyką Produktu Leczniczego OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

18 Wskazania rejestracyjne jednego z antybiotyków OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

19 Jak się bronić? 1. Nie podpisywać umowy na wystawianie recept lub wypowiedzieć już podpisaną umowę! 2. Dla lekarzy sektora prywatnego którzy podpisali umowę: Przepisywanie leków spoza listy refundacyjnej na nienumerowanych drukach recept (bez kodu paskowego) 3. Dla lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego: Wpisywanie na recepcie nazwy międzynarodowej (decyzję o wydaniu preparatu refundowanego lub nierefudowanego musi podjąć aptekarz) 4. Dla wszystkich lekarzy: Przestrzeganie zasad bezpieczeństwa Rygorystyczne przestrzeganie narzuconych przez przepisy ograniczeń w wystawianiu recept refundowanych (w zakresie ChPL, ilości leku, udokumentowania rozpoznań, posiadania zaświadczeń od specjalisty) OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

20 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (1) 1. Brak adnotacji o wystawieniu recepty w dokumentacji medycznej Kara zł zwrotu refundacji Warszawa-Włochy Brak pełnych danych dotyczących recepty w dokumentacji medycznej Informacja o przepisanym leku Nazwa Postać, dawka (o ile lek występuje w więcej niż jednej postaci i dawce) Ilość leku zapisana na receptach w pacjentowi Sposób dawkowania OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

21 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (2) 3. nieprawidłowy wpis do dokumentacji dotyczący świadczenia - brak oznaczenia podmiotu udzielającego świadczenia (pieczęć praktyki lekarskiej) - brak właściwego oznaczenia pacjenta w dokumentacji (imię, nazwisko, data urodzenia, płeć, adres miejsca zamieszkania, PESEL, ew. imię, nazwisko oraz adres opiekuna prawnego) - brak numeracji stron (w dokumentacji papierowej) - brak imienia i nazwiska pacjenta na każdej stronie dokumentacji - nieczytelny wpis - wpis niechronologiczny, brak daty wpisu - poprawki bez adnotacji o przyczynie oraz bez daty i podpisu - niepełne oznaczenie lekarza (konieczne imię i nazwisko, tytuł zawodowy – lekarz, specjalizacje, PZW, podpis) - niepełne informacje dotyczące wizyty: brak danych z wywiadu i badania przedmiotowego, brak rozpoznania choroby, kodu ICD10 (pięcioznakowego), informacji o zleconych badaniach, informacji o wynikach badań, opisu udzielonych świadczeń zdrowotnych, informacji o zaleceniach i przepisanych receptach OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

22 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (3) 4. Nieprawidłowa dokumentacja recept pro auctore i pro familiae Każda recepta refundowana musi być wpisana do dokumentacji! Dla własnego bezpieczeństwa należy uzyskać zaświadczenie od specjalisty potwierdzające rozpoznanie choroby Zasady prowadzenia dokumentacji pro auctore i pro familiae (§ 9 umowy i rozdział 5a Rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania) Dotyczy lekarza wystawiającego receptę, jego małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa Dokumentacja zbiorcza w formie wykazu, możliwość prowadzenia dokumentacji łącznej lub odrębnej dla każdej z osób Treść poszczególnych wpisów 1) kolejny numer wpisu 2) datę wystawienia recepty 3) imię i nazwisko pacjenta, ew. datę ur./Pesel 4) rozpoznanie choroby 5) nazwa leku, (ew. postać i dawka) 6) ilość leku 7) sposób dawkowania 8) pieczęć osoby uprawnionej Możliwość zamieszczania klauzuli kontynuacja leczenia przy prowadzeniu dokumentacji indywidualnej Różnice w stosunku do zwykłej dokumentacji: brak konieczności zamieszczania danych z wywiadu, badania przedmiotowego, kodu ICD10 OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

23 Komu można wystawić receptę pro familiae? małżonek, wstępni i zstępni w linii prostej oraz rodzeństwo TAK: mąż, żona, matka, ojciec, babcia, dziadek, prababcia, pradziadek, syn, córka, wnuk, wnuczka, prawnuk, prawnuczka, brat, siostra NIE: teść, teściowa, rodzeństwo żony/męża, współmałżonek brata/siostry, wujek, ciocia NIE WIADOMO: dzieci przysposobione (adoptowane), dzieci współmałżonka z poprzedniego związku 1. Wszystkim wymienionym osobom można wystawić receptę refundowaną na zwykłych zasadach (z pełną dokumentacją) o ile lekarz wykonuje zawód i podpisał stosowną umowę z NFZ 2. Wszystkie wymienione osoby z rodziny, którym wystawiamy receptę refundowaną muszą mieć aktualne uprawnienia do świadczeń! 3. Zawsze można wystawić rodzinie receptę nierefundowaną OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

24 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (4) 5. Brak potwierdzenia rozpoznania choroby w dokumentacji medycznej Brak badań potwierdzających rozpoznanie Kontynuacja leczenia przez lekarza POZ bez stosownego zaświadczenia od specjalisty (Załącznik do rozporządzenia MZ w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej) 6.Wystawienie recepty bez wizyty lekarskiej brak możliwości osobistego zbadania pacjenta art. 42 Ustawy o zawodzie lekarza 7.Brak medycznych wskazań do wystawienia leku np. przepisanie leku na prośbę pacjenta dla członka jego rodziny 8. Zamienne korzystanie z recept szpitalnych i prywatnej praktyki OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

25 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (5) 9.Błędne dane pacjenta na recepcie imię, nazwisko, adres miejsca zamieszkania (NIE ZAMELDOWANIA), wiek (<18l), kod uprawnień dodatkowych, PESEL, nr poświadczenia uprawnień wynikających z przepisów o koordynacji) 10.Błędne dane świadczeniodawcy nazwa, adres miejsca udzielenia świadczenia (NIE SIEDZIBY ŚWIADCZENIODAWCY), nr telefonu, Regon 11. Błędne dane lekarza niewykonującego zawodu (pro auctore) imię nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu, 9-cyfrowy nr identyfikacyjny 12.Błędne dane lekarza Imię, nazwisko, PZW (NIEWŁAŚCIWIE ODCIŚNIĘTA PIECZĄTKA) 13.Błędne dane leku błąd w nazwie międzynarodowej lub handlowej leku np. Dexsamethazone a nie Deksamethazon brak postaci i dawki leku (jeśli lek występuje w więcej niż 1 dawce lub postaci) brak ilość leku brak sposobu dawkowania (poza przypadkiem 2 najmniejszych opakowań) OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

26 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (6) 14. Nieprawidłowa ilość leku Jednorazowo wolno przepisać: Bez podania dawkowania: Ilość leku odpowiadającą 2 najmniejszym opakowaniom określonym w wykazach leków refundowanych (pacjent) lub 2 najmniejszym opakowaniom dopuszczonym do obrotu w przypadku kodu IB (inwalida wojenny) 100 sztuk strzykawek do insuliny 100 sztuk pasków diagnostycznych Z podaniem dawkowania Ilość leku niezbędną do maksymalnie 90-dniowego okresu stosowania wyliczonego na podstawie schematu dawkowania NIE WOLNO PRZEPISAĆ np. 2 op. po 50 tabl. Euthyroxu N50 ! Nie należy stosować wybiegów umożliwiających pacjentowi wykupienie większej ilości leku (zawyżanie dawkowania na recepcie, wystawianie 2 recept, zawyżanie dawkowania w dokumentacji(!)) – działania te są korzystne dla pacjenta i aptekarza, ale nie dla lekarza. OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

27 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (7) 15. Nieautoryzowane poprawki na recepcie 16. Obecność adnotacji i znaków niezgodnych z przeznaczeniem recepty (reklama, pieczątka refundacyjna, logo świadczeniodawcy) 17. Brak adnotacji pro auctore/pro familiae na recepcie wystawianej przez lekarza nie wykonującego zawodu 18. Nieprawidłowe wymiary recept (węższe niż 90mm i krótsze niż 200mm) 19. Brak danych podmiotu drukującego receptę OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

28 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (8) 20. Nieprawidłowe oznaczenie odpłatności 2 sposoby określania odpłatności 1) B, R, 30%, 50% 2) albo: P – najniższa odpłatność wynikająca z wykazu Brak – najwyższa lub jedyna odpłatność wynikająca z wykazu X, 100% - poza zakresem refundacji NIEOZNACZNIE ODPŁATNOŚCI OZNACZA NAJWYŻSZĄ ODPŁATNOŚĆ WYNIKAJĄCĄ Z WYKAZU I RÓWNIEŻ MOŻE BYĆ PRZYCZYNĄ BŁĘDU! OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

29 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (9) 21. Oznaczenie stopnia refundacji niezgodne z wykazami leków refundowanych OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

30 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (10) 22. Przepisanie leku poza wskazaniami określonymi w wykazach leków refundowanych Wskazania rozszerzone Wskazania rejestracyjne Wskazania zawężone OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

31 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (11) 23. Błędne oznaczenie uprawnień dodatkowych (załącznik nr 1 do Rozporządzenia MZ ws. recept) OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

32 Kody uprawnień dodatkowych Pacjenci Osoby uprawnione do świadczeń finansowanych ze środków publicznych Świadczeniobiorcy ( ustawa o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych) Ubezpieczeni Art.2 ust.1 pkt.1 powszechne obowiązkowe i dobrowolne ubezp. zdrow. Ubezpieczeni Art. 3 ust.1 -obywatele krajów UE i EFTA - Ubezpieczeni Art. 3 ust.1 osoby spoza UE i EFTA z pozwoleniem na pracę, uchodźcy, inni Ubezpieczeni Art. 3 ust.2 -cudzoziemcy: studenci i stażyści, członkowie zakonów, staż. adapt., członkowie rodzin w/w. Osoby spełniające kryterium dochodowe z ust. o pom. społ. Art. 2 ust.1 pkt2 Dzieci <18 r. ż. Art. 2 ust. 1 pkt. 3 Kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu Art. 2 ust. 1 pkt. 3 Cudzoziemcy uprawnieni do bezpł. śwadcz. na podstawie umów międzynarodowych Art. 2 ust. 2 Uprawnieni do świadczeń na podstawie innych ustaw - Ust. o wych. w trzeźwości - Ust. o przeciwdziałaniu narkomanii - Ust. o cudzoziemcach Ust. o ochr. zdrow.psychicz. - Ust. o zapobieganiu i zwalczaniu. zakażeń - Ust. o Państw. Ratow. Med. - Ust. o Karcie Polaka - KKW - Ust. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest - Ust. o powszechnym obowiązku obrony RP - Ust. o sł. wojsk. żołn. zawodowych Osoby nie posiadające uprawnień do świadczeń finansowanych ze środków publicznych BWDNCN IN AZ WP 01…16 AT,BE…GB,IT Leki bezpłatne: IB (inw. wojenni i ich rodziny) Leki bezpłatne do wys. limitu: IW (inw. wojskowi ich rodziny) PO (poborowi w okr. mobilizacji) ZK (zasłużony krwiodawca) OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

33 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (12) 24. Wykorzystanie po starego wzoru recepty (nowy wzór – obecność 3 kodów paskowych, brak pola P) OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

34 Uchybienia formalne zagrożone karami umownymi (13) 25. Wystawienie recepty refundowanej pacjentowi nieubezpieczonemu Dotychczas – ustawa o świadczeniach: Art Świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić: 1) kartę ubezpieczenia zdrowotnego – w przypadku ubezpieczonego; Art Do czasu wydania ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne. Nowelizacja ustawy o świadczeniach wprowadzenie możliwości potwierdzenia prawa do świadczeń drogą elektroniczna Umowa upoważniająca do wystawiania recept refundowanych § 14: - zawieszenie kar za przepisanie recepty refundowanej osobie nieubezpieczonej do momentu wprowadzenia elektronicznej weryfikacji uprawnień OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

35 Wprowadzenie elektronicznej weryfikacji uprawnień Nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dn : Potwierdzenie prawa do świadczeń poprzez: 1. przedstawienie Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego 2. okazanie dokumentu tożsamości przez pacjenta oraz uzyskanie przez lekarza potwierdzenia uprawnień droga elektroniczną 3. okazanie dokumentu tożsamości oraz innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń 4. okazanie dokumentu tożsamości oraz złożenie oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń wg. określonego wzoru Zdjęcie ze świadczeniodawcy odpowiedzialności finansowej za świadczenia udzielone nieuprawnionym osobom z błędnym potwierdzeniem uprawnień lub nieprawdziwym oświadczeniem Utworzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych Wejście w życie OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy

36 Nowe umowy – Deklaracje Prezes NFZ A. Pachciarz List do lekarzy nie będziecie Państwo musieli zwracać kwoty nienależnej refundacji – będzie kara ryczałtowa 200zł nie będzie kar za drobne błędy na receptach – będą kary za nieprawidłowo wystawioną receptę wprowadziliśmy możliwość zmniejszenia kary umownej – poprzednio była możliwość odstąpienia od kary umownej (§ 9 ust 4 umowy Prezesa Paszkiewicza) wprowadziliśmy możliwość rozstrzygania spornych spraw przed sądami powszechnymi - nadal przewidziano możliwość rozwiązania umowy przez NFZ bez wypowiedzenia ze skutkiem natychmiastowym w przypadku niewykonania w terminie zaleceń pokontrolnych (np. niezapłacenia nałożonej kary) §10 ust. 3 OIL w Warszawie. Materiał szkoleniowy dla lekarzy


Pobierz ppt "Dlaczego protestujemy? Najbardziej szokujące kary na Mazowszu Maksymalna wartość zwrotu nienależnej refundacji przez jednego lekarza w 2010r -759 261zł"

Podobne prezentacje


Reklamy Google