Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Waldemar Machała Sedacja dorosłych w OIT Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Waldemar Machała Sedacja dorosłych w OIT Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW."— Zapis prezentacji:

1 Waldemar Machała Sedacja dorosłych w OIT Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW Bydgoszcz, dn. 13 marca 2012 r.

2 Sedacja dorosłych definicje Senność. Sedacja. Zaburzenia funkcji poznawczych: Obniżenie zdolności zapamiętywania, zdolności analitycznych, wyrażania opinii; splątanie. Niepokój: Nie mające wytłumaczenia: podenerwowanie, strach, czy lęk. Uczucie bólu. Pobudzenie: Podwyższona aktywność psychoruchowa, wiercenie w łóżku, jęczenie, próby wstawania z łóżka, wyrywania sobie kaniuli, cewników, przewodów, czy rurek/drenów – współwystępujące z objawami hiperaktywności układu autonomicznego. Delirium (majaczenie). Murray MJ, Lance JO, Browne WT: Use of sedatives, analgesics and neuromuscular blockers in: Critical Care Medicine III rd Edtion; Red: Parrillo JE i Dellinger RP. Mosby Elsevier 2008.

3 Sedacja dorosłych chory w OIT Krytycznie chory – często splątany i pobudzony odczuwający: Ból. Lęk. Poddawany procedurom: Diagnostycznym (TK, bronchoskopia, gastroskopia). Leczniczym (wentylacja mechaniczna, tracheotomia, punkcje). Pielęgnacyjnym (toaleta, zmiana opatrunków, opracowanie odleżyn). Fizykoterapeutycznym. Rehabilitacyjnym. Obciążony niewydolnością: Wątroby. Nerek. Układu krążenia. Układu oddechowego. Wielonarządową. Wymaga uspokojenia i odpowiedniej analgezji. The Joint commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO):

4 Sedacja dorosłych chory w OIT Przyczyny dolegliwości bólowych u chorych w OIT. Ból umiejscowionyRozlany ból trzewnyBól neurogennyPrzyczyny złożone Rany pooperacyjne. Złamanie kości. Owrzodzenia (odleżyny). Pleurodynia. Interwencje inwazyjne. Kamica. Zapalenia wyrostka robaczkowego. Zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ostry brzuch. Niedokrwienie mięśnia sercowego. Zapalenie płuc. Zapalenie mięśnia sercowego. Zatorowość płucna. Zapalenie żołądka. Zapalenie trzustki. Niedrożność. Krwiak wewnątrzczaszkowy. Migrena. Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Neuropatia z ucisku. SAH. Zapalenie nerwów czaszkowych. Neuropatia cukrzycowa. Zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych. Wentylacja mechaniczna. Rozlane bóle stawów. Choroby metaboliczne. Gorączka – posocznica. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.

5 Sedacja dorosłych chory w OIT Przyczyny niepokoju u chorych w OIT. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S Ból. Bezsenność. Hałas (w tym alarmy). Temperatura w OIT. Fizykoterapia. Odsysanie tchawicy. Problemy z wypróżnieniem. Podłączenie do systemów monitorowania. Unieruchomienie. Brak bliskości z rodziną. Towarzystwo śmierci.

6 Sedacja dorosłych chory w OIT Leki używane w OIT, powodujące zburzenia snu. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S Rodzaj lekuZaburzenia snuPrawdopodobny mechanizm NLPZSkrócenie czasu snu, spłycenie snu. Inibitory syntezy prostaglandyn. Adrenalina/ noradrenalina, dopamina BezsennośćAgonizm w stosunku do receptorów adrenergicznych α1. Dodatkowo (dopamina) działanie agonistyczne w stosunku do receptorów D2. Β-blokeryBezsenność, koszmary senne Mechanizm ośrodkowy. AmiodaronKoszmary senneNieznany. KortykosteroidyBezsennośćZmniejszenie wydzielania melatoniny. AminofilinaBezsenność, skrócenie czasu snu, spłycenie snu. Antagonizm w stosunku do receptora adenozynowego. ChinolonyBezsenność Inhibicja receptorów kw. -aminomasłowego t. A. Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny Skrócenie czasu snu, spłycenie snu. Podwyższenie aktywności serotoninergicznej. FenytoinaPrzerywany sen.Zahamowanie wpływu Ca2+ przez neuronalne kanały jonowe.

7 Sedacja dorosłych skala problemu 16% pacjentów – z powodu nieadekwatnej sedacji 1 : Ma zaburzenia natlenienia. Musi być hospitalizowana dłużej. 71% chorych poddanych sedacji – okresowo jest pobudzona (SAS) 2. Brak sedacji, czy majaczenie w OIT (ICU delirium) 3,4,5 : 11-87%. Skale służące rozpoznaniu: CAM-ICU Confusion Assessment Method for the ICU: Nagłe pojawienie się zaburzeń stanu psychicznego. Brak uwagi. Chaotyczne myślenie. Zmiany w stanie świadomości. DDS Delirium Detection Score ICDSC Intensive Care Delirium Screening Checklist. Cognitive Test for Delirium. Abbreviated Cognitive Test for Delirium. Neelon and Champagne Confusion Scale. 1.Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severe agitation among ventilated medical intensive care unit patients: frequency, charakteristics and outcomes. Intensive Care Med. 2004; 30: Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifying agitation in sedated ICU patients using digital imaging. Comput Methods Programs Biomed 2004; 76: Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and its motoric subtypes. A study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acute cognitive dysfunction in the citically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11: Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291:

8 Sedacja dorosłych delirium w OIT CAM-ICU Confusion Assessment Method for the ICU: Nagłe pojawienie się zaburzeń stanu psychicznego. Brak uwagi. Chaotyczne myślenie. 3A: Pytania Tak/Nie (stosować zestawy pytań na zmianę) Zestaw A 1.Czy kamień będzie pływał po wodzie? 2.Czy ryby są w morzu? 3.Czy jeden kilogram waży więcej niż dwa kilogramy? 4.Czy do wbicia gwoździa można użyć młotka? Zestaw B 1.Czy liść będzie pływał po wodzie? 2.Czy w morzu żyją słonie? 3.Czy 2 kg ważą więcej niż 1kg? 4.Czy do ścięcia drzewa można użyć młotka? Zmiany w stanie świadomości. 1.Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and its motoric subtypes. A study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acute cognitive dysfunction in the citically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11: Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: Cook IA. Guidline watch: Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Availabe at: Accessed September 14, 2008.www.psychiatryonline.com

9 Sedacja dorosłych kanony prowadzenia sedacji 1.Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severe agitation among ventilated medical intensive care unit patients: frequency, charakteristics and outcomes. Intensive Care Med. 2004; 30: Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifying agitation in sedated ICU patients using digital imaging. Comput Methods Programs Biomed 2004; 76: Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and its motoric subtypes. A study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acute cognitive dysfunction in the citically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11: Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: Podstawowym zadaniem lekarza powinno być ustalenie wskazań do terapii, a nie odpowiedź na pytanie: który lek jest tańszy? Nie ma chorych lepszych (droższe leki) i gorszych (tańsze leki). W wyborze leków sedacyjnych (także przeciwbólowych) należy się kierować: Rozpoznaniem. Rokowaniem. Korzyściami wynikającymi w zastosowania leków o krótkim czasie działania: Szybsza ocena neurologiczna. Szybszy powrót czynności oddechu. Inne (od – organ donation).

10 Sedacja dorosłych kanony prowadzenia sedacji 1.Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severe agitation among ventilated medical intensive care unit patients: frequency, charakteristics and outcomes. Intensive Care Med. 2004; 30: Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifying agitation in sedated ICU patients using digital imaging. Comput Methods Programs Biomed 2004; 76: Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and its motoric subtypes. A study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acute cognitive dysfunction in the citically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11: Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: Ocena stanu ogólnego (m.in. GCS/ Ramsey?, a może Riker ASS???). Wiara w to, że boli (także u głęboko nieprzytomnego) – PIS???. Problemy z oceną stopnia uszkodzenia mózgowia (CT/ MRI/ scyntygrafia). Problemy z oceną bólu. Brak wypracowanego standardu monitorowania głębokości snu: BIS. Entropia. EEG. AEP. Unikanie unieruchomienia. Ekstubacja – tak szybko jak się uda; tracheotomia/ PEG. Przy POChP – permisywna hiperkapnia; wiara, że hipoksja jest normą. Ogromne problemy z zespołem abstynencji alkoholowej (alkohol przez sondę, IV?).

11 Sedacja dorosłych sedacja w OIT - postępowanie Jeżeli już tyle wiemy – to może zastosować prosty schemat? Użyj skali oceniających ból (NRS/ FACES) – dla oceny bólu. Jeżeli chory odczuwa ból? A nie jest stabilny hemodynamicznie: Fentanyl – bolus: µg, co 5-15 min., lub: Hydromorphon - bolus: 0,25 – 0,75 co 5-15 min. A jest stabilny hemodynamicznie: Morfina – bolus: 2-5 mg co 5-15 min., do dawki, która spowoduje ustąpienie dolegliwości bólowych. Użyj skali oceniających niepokój/pobudzenie (np. Ricker sedadion-agitation scale). Silne pobudzenie psychoruchowe: Midazolam – bolus: 2-5 mg, co 5-15 min., aż ustąpią objawy pobudzenia. Dla rozpoczęcia sedacji: Lorazepam – bolus: 1-4 mg, co min. do ustąpienia pobudzenia, później: co 4-6 godz. – w razie konieczności…, albo: Propofol w dawce wstępnej: 5 µg/kg/min. (0,3 mg/kg/godz.), zwiększając wlewu co 5 min. – do ustąpienia pobudzenia. Jeżeli propofol utrzymywany był >3 dób (poza wsk. neurochirurgicznymi) – zmień go na: Lorazepam, ew.: Haloperidol. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB i wsp.: Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002; 30:

12 Sedacja dorosłych delirium w OIT - postępowanie Użyj skali dla rozpoznania majaczenia i jego nasilenia: Haloperidol - bolus: 2-10 mg, powtarzane co min. do uzyskania efektu. Później: 25% dawki nasycającej co 6 godz. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB i wsp.: Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002; 30:

13 Sedacja dorosłych Czynności niefarmakologiczne. Czynności farmakologiczne. Sedacja oparta na lekach przeciwbólowych: Opioidowych. Nieopioidowych. Lekach znieczulenia przewodowego (techniki analgezji przewodowej). Sedacja oparta na lekach uspokajających/ nasennych/ anestetycznych: Dożylnych. Wziewnych (np. AnaConDa). Sedoanalgezja. Inne: Środki zwiotczające mięśnie. Agoniści receptorów adrenergicznych α2. Sedacja wziewna. Klometiazol. Alkohol (zespół zależności alkoholowej).

14 Zwracanie się do pacjenta (forma). Dbałość o tzw. porę doby (noc jest od spania, a nie nadrabiania zaległości z dnia). Uprzedzanie o planowanym wykonywaniu czynności (znieczulać do toalety dolnych dróg oddechowych!!! - ZAWSZE). Edukowanie chorego (ale i zespołu): Uzależnienie pacjenta (błędne przekonanie, że opioidy mogą spowodować uzależnienie). Określenie dawki (na podstawie potrzeb, a nie arbitralnie przyjętych wartości). Cisza (w czasie wykonywania czynności i w czasie nocy). Sedacja w OIT czynności niefarmakologiczne

15 Monitorowanie bólu: Skala przymiotnikowa (Adjective Rating Scale). FACES. VAS. Skala numeryczna (NRS): 3… 2 (w spoczynku). 4… 5 (w czasie kaszlu). Pain Intensity Score. PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): 1 (realnie). Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na analgezji

16 Obiektywizacja dolegliwości bólowych: Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych i p-bólowych PI<2 PUNKTY PIS (Pain Intensity Score) 1 - brak bólu. 2 - łagodny ból. 3 – umiarkowany. 4 - poważny ból. 5 - bardzo poważny ból. 6 – najsilniejszy możliwy ból.

17 PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): Stopień odczuwania bólu Objawy 0 Brak bólu w czasie kaszlu. 1 Dolegliwości bólowe w czasie kaszlu, ale nie w czasie głębokiego oddychania. 2 Ból jedynie w czasie głębokiego oddychania. 3 Lekki ból w spoczynku. 4 Silny ból w spoczynku Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na analgezji

18 Monitorowanie sedacji: Skala Ramseya. Skala RASS – The Richmond Agitation-Sedation Scale. Riker Sedation-Agitation Score. Skala sedacji Addenbrookea. Skala sedacji Cooka. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych

19 Monitorowanie sedacji: Skala Ramseya. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Stopień sedacji Opis 1Pacjent niespokojny, pobudzony. 2Pacjent współpracujący, uspokojony, zorientowany. 3Pacjent śpiący, odpowiada jedynie na polecenia. 4Pacjent śpiący, żywa odpowiedź na ukłucie. 5Pacjent śpiący, leniwa odpowiedź na ukłucie. 6Pacjent śpiący, brak odpowiedzi na ukłucie.

20 Sedacja dorosłych chory w OIT RASS – The Richmond Agitation-Sedation Scale Sessler i wsp.: AJRCCM 2002; 166: Ely EW, Truman B, Shintani A i wsp.: Monitoring sedation status overtime in ICU patients. Reliability and validity of the Rchmond agitation-sedation scale (RASS). JAMA; 2003; 289:

21 Monitorowanie sedacji: Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych SAS = 2-4 PUNKTY Riker SAS (Riker Sedation Agitation Scale) 7 - niebezpiecznie pobudzony. 6 - bardzo pobudzony. 5 – pobudzony. 4 - spokojny, współpracujący. 3 – uspokojony. 2 - silnie uspokojony. 1 - brak kontaktu.

22 Monitorowanie sedacji: Skala sedacji Addenbrookea. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Stopień sedacjiOpis 1Pobudzony 2Przytomny. 3Śpiący, reagujący na głos. 4Śpiący, reagujący na odsysanie z tchawicy. 5Śpiący, nie reagujący na bodźce. 6Śpiący, wiotkość kończyn. 7Śpiączka.

23 Monitorowanie sedacji: Skala sedacji Cooka. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Otwieranie oczu Spontaniczne Na polecenie Na ból Brak reakcji – nie otwiera Reakcja na czynności pielęgnacyjne Spełnia polecenia Ruchy skoordynowane Ruchy nieskoordynowane Nie reaguje Kaszel Spontaniczny - silny Spontaniczny - osłabiony Tylko na odsysanie Brak Oddech Spontaniczny – pacjent niezaintubowany Spontaniczny – pacjent zaintubowany SiMV, CMV z triggerem Walczy z respiratorem Brak Gotowość do porozumiewania się Tak Nie Stopień sedacjiPunkty Przytomny19-17 Senny17-15 Lekka sedacja14-12 Umiarkowana sedacja11-8 Ciężka sedacja7-5 Śpiączka<4

24 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Pożądane cechy anestetyku dożylnego: Stabilność w roztworze. Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. Brak uwalniania histaminy. Krótki czas do wystąpienia działania. Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. Efektywny klirens. Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi metabolizmu mózgowego. Przewidywalny i całkowity powrót świadomości. Brak pooperacyjnych działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).

25 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Mechanizm działania anestetyków dożylnych związany jest z hamowaniem przez nie neurotransmitera, którym jest kwas -aminomasłowy (GABA). Aktywacja kompleksu GABA powoduje zwiększenie przebłonowego prądu chlorkowego, skutkiem czego jest hyperpolaryzacja i czynnościowa blokada neuronów postsynaptycznych. Barbiturany i propofol opóźniają dysocjację GABA z receptorem.

26 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Benzodwuazepiny

27 Benzodwuazepiny: Działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe, miorelaksujące. Niepamięć następcza. Midazolam; diazepam; lorazepam; flunitrazepam. Metabolizowane w wątrobie, wydalane przez nerki. Niższe dawki u starszych pacjentów, z niewydolnością krążenia i niewydolnością wątroby. Synergizm z opioidami. Słaba eliminacja przez hemodializę. Przedłużona infuzja – powoduje wydłużenie sedacji po odstawieniu leku: Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Kumulacja leku w OUN. Kumulacja aktywnego metabolitu (hydroksymidazolam) w niew. nerek. Hamowanie P-450 przez inne leki. Niewydolność wątroby.

28 Benzodwuazepiny: Dawkowanie w oparciu o idealną masę ciała (należną, a nie rzeczywistą). Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych DiazepamMidazolamLorazepam Dawka wstępna0,03 – 0,1 mg/kg0,02 – 0,08 mg/kg0,02 – 0,06 mg/kg Początek działania2-5 min.1-5 min.5 – 20 min. Czas działania2-4 godz.1-2 godz.2-6 godz. Dawka podtrzymująca20 mg/ co 4 godz.0,04 – 0,3 mg/kg/godz.0,01 – 0,1 mg/kg/godz. Siła działania1x3x6x Rozpuszczalność w tłuszczach1x1,5x0,5x Aktywny metabolitTak Nie Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min.Bez zmianZmniejszone do 50%Bez zmian

29 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Benzodwuazepiny – działania niepożądane: Toksyczne działanie glikolu propylenowego (subst. pomocnicza w diazepamie i lorazepamie): Podrażnienie żył obwodowych. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Pobudzenie psychoruchowe. Kwasica metaboliczna. Zespół abstynencyjny: Szczególnie przy przedłużonym wlewie. Pod koniec sedacji benzodwuazepinami – rozważyć konwersję do wlewu: Deksmedetomidyny. Propofolu: 1,5 mg/kg/godz.

30 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Benzodwuazepiny – antagonista (flumazenil): Osiąga maksymalne stężenie w mózgu po 5 – 10 min. od momentu podania IV. Czas połowiczego rozpadu: 1 godz. Przywraca wydolność oddechową spowodowaną przedawkowaniem benzodwuazepin. Dawka: 0,1 – 1 mg IV. Wysokie prawdopodobieństwo powtórnej sedacji (resedacja).

31 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol

32 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol: Propofol – 2,6 dwuizopropylofenol. Początek prac nad preparatem – 1970 r. Pierwsze próby kliniczne – Kay i Rolly (1977 r.). Początkowo stabilizowany - Cremophorem EL. Obecnie stabilizowany - 1% olejem sojowym, 2,25% glicerolem i 1,2% fosforanami z jaj. Dodatek EDTA (0,005%) chroni przed namnażaniem bakterii. pH - 7. Znane są trzy postaci: 0,5; 1 i 2%.

33 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol: Szybki metabolizm zachodzący w wątrobie, którego produktami są rozpuszczalne w wodzie metabolity, wydalane przez nerki. Metabolizm propofolu zależy od wątrobowego przepływu krwi, choć sugerowany jest metabolizm pozawątrobowy. Uważa się, że dużą rolę w tym rodzaju metabolizmu odgrywają płuca, które powodują eliminację 30% pierwotnie podanej dawki jednorazowej – w ramach pierwszego przejścia. W czasie wlewu ciągłego – stężenie propofolu ulega obniżeniu o 20-30% w odniesieniu do podawanej dawki, z pojawieniem się metabolitu: 2,6-dwuizopropylu-1,4-chinolonu (po stronie krążenia dużego – tętniczego). W czasie badań doświadczalnych wykazano, że propofol może być metabolizowany przez nerki i jelito cienkie. Ponieważ zasadniczą rolę w metabolizmie odgrywa cytochrom P-450, efektywność eliminacji propofolu zależała będzie od podawania innych leków metabolizowanych przez ten cytochrom.

34 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol: Średni czas połowiczej dystrybucji wynosi 2-8 minut. Połowiczny czas półtrwania: 1-3 godz.

35 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol: Farmakokinetyka propofolu zależy od płci, masy ciała, chorób współistniejących, wieku i przyjmowanych leków. Zmiany w rzucie serca zmieniają stężenie propofolu w surowicy, zarówno po podaniu dawki bolusowej, jak w czasie wlewu ciągłego. Podwyższenie rzutu serca zmniejsza stężenie propofolu w surowicy i odwrotnie. W czasie wstrząsu krwotocznego stężenie propofolu ulega podwyższeniu o 20%. Z chwilą dekompensacji wstrząsu – stężenie propofolu w surowicy wzrasta w sposób niekontrolowany. Kobiety maja większą objętość dystrybucji i wyższy klirens.

36 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol: Wpływ anestetyków dożylnych na mózgowy przepływ krwi (CBF) i zapotrzebowanie mózgu na tlen (CMRO2).

37 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Zalety propofolu: Propofol podobnie, jak tiopental nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi. Propofol – powoduje miorelaksację, uławiającą intubację. Propofol nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej. Stosowanie propofolu (czy w dawce pojedynczej, czy w ciągłym wlewie) nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH (skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu). Propofol nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeń hematologicznych, czy zmian w krzepnięciu. Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego In vitro może powodować agregację płytek krwi. Propofol nie zmienia odpowiedzi immunologicznej.

38 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Zalety propofolu: Nie uwalniania histaminy. Ma działanie przeciwwymiotne – w dawce pojedynczej = 10 mg. Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i będących skutkiem cholestazy. Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy. Dla porównania tiopental – powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych. Propofol jednak hamuje fagocytozę i zdolności bójcze Staphylococcus aureus i Escherichia coli.

39 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol – ograniczenia (ból w czasie podawania): Mniejszy dzięki emulsji MCT/LCT. Mniejsza ilość wolnego propofolu w fazie wodnej (mniejsza bolesność w miejscu wstrzyknięcia w przypadku Propofolu 1% MCT/LCT w porównaniu z Propofolem LCT).

40 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol - ograniczenia: Podawania propofolu nie zaleca się w ostrym zapaleniu trzustki. Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko – zakrzepowe zapalenie żył. Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu. Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i metoheksitalu. Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolu i tiopentalu, choć po propofolu utrzymuje się on>30 sekund. Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią spowodowaną intubacją. PIS – propofol infusion syndrome – rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/kg/godz. > 48 godz. (kardiomiopatia, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna, miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia).

41 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Roberts RJ i wsp.: Incidence of propofol-realated infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study. Critical Care 2009; 13: 169 Kryteria rozpoznania PIS: Kwasica metaboliczna. Postępująca niewydolność serca. Oraz dodatkowo jedno z poniższych: Rabdomioliza. Hipertrójglicerydemia. Ostra niewydolność nerek.

42 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol Infusion Syndrome - zapobieganie Zalecenia: Society of Critical Care Medicine. American College of Chest Physicians. 1,5 – 3 mg/kg/godz.-dawka rekomendowana do sedacji w sztucznej wentylacji. 5 mg/kg/godz.-powyżej 48 h może wywołać PIS. 6 mg/kg/godz.-wymaga intensywnego nadzoru w kierunku PIS.

43 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol - dawkowanie Dawka wstępna0,25 – 2,5 mg/kg Początek działania< 1 min. Czas budzenia10-15 min. Dawka podtrzymująca1,5 – 4,5 mg/kg godz. Aktywne metabolityNie Depresja oddechowaTak

44 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Barbiturany.

45 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Barbiturany - tiopental. Synteza dożylnych leków znieczulających: Amytal1929 r. Pentobarbital (Nembutal)1930 r. Heksobarbital (Evipan)1932 r. Thiopental1934 r. Pierwsze użycie tiopentalu - Waters ( r.).

46 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Tiopental: Podanie pojedynczej dawki tiopentalu.

47 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Tiopental - ograniczenia i przeciwwskazania: Niemała część objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku, stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Uczucie – smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka (karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego. Po podaniu – czkawka, skurcz mięśni. Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego: Działanie inotropowo ujemne. Zmniejszenie wymiaru komór. Przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej; tachykardia (10-36%); zwiększenie zużycia tlenu przez serce. W hipowolemii – podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%.

48 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Tiopental - dawkowanie: Dawka indukcyjna:1-4 mg/kg mc. Dawka podtrzymująca:1-4 mg/kg/godz.

49 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Butyrofenony

50 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Butyrofenony – haloperidol: Hamowanie neurotransmisji dopaminozależnej w mózgu i zwojach podstawy. Działanie przeciwwymiotne. Niewielki wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Szeroki margines bezpieczeństwa: Brak wpływu na układ oddechowy, serce i ciśnienie tętnicze krwi. Wyjątek – w hipowolemii i przyjmowaniu β-blokerów i u chorych z wywiadem o ch. różnokształtnego częstoskurczu komorowego). Uwaga na złośliwy zespół neuroleptyczny: Hipertermia. Uogólniona sztywność mięśni. Rabdomioliza. Zalecane podawanie w dawkach pojedynczych (długi czas działania). Dawka początkowa: 0,5 – 5 mg. Jeżeli brak efektu po min. – powtórzenie dawki.

51 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Butyrofenony – haloperidol – dawkowanie: Nasilenie lęku Dawka(mg) Nieznaczne0,5 -2 Średnie Ciężkie Podanie pojedynczej dawki dożylnej. 2. Obserwacja w ciągu minut; ocena reakcji: Przy braku reakcji podać ponownie dawkę leku, lub Dodać 1 mg lorazepamu. 3. Przy ponownym braku reakcji zmienić lek na inny lek sedacyjny. 4. Podanie ¼ dawki wstępnej co 6 godz. w celu podtrzymania sedacji.

52 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Sedacja oparta na lekach przeciwbólowych: Nieopioidowe leki przeciwbólowe/ paracetamol/ metamizol. Opioidowe leki przeciwbólowe.

53 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych: Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).

54 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Niesteroidowe leki przeciwzapalne + paracetamol + metamizol. LekDroga podaniaDawka (mg) Częstość powtarzania IbuprofenPO200 – 400Co 4-6 godz. KetolorakIM30-60 (wstępna)15-30 mg co 4-6 godz. NaproksenPO Co 12 godz. MetamizolIV0,5 – 5,0/ dobę ParacetamolIV1000Co 6 godz.

55 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe. AnalgezjaOpioidSiła działania Bardzo silnaSufentanyl1000 Fentanyl Remifentanyl Alfentanyl40-50 Butorfanol8-11 UmiarkowanaMetadon1,5 Morfina1 Nalbufina0,5-0,8 Pentazocyna0,3 SłabaKodeina0,2 Petydyna0,1 Bardzo słabaTramadol0,05-0,07

56 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe. Działanie kliniczne opioidów: Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). Zmiana progu świadomości; sny; urojenia. Zmniejszenie uczucia duszności. Hamowanie kaszlu. Nudności i wymioty. Zwężenie źrenic. Zahamowanie perystaltyki (górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego). Zatrzymanie moczu. Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego. Porażenie mięśniówki żołądka i jelita cienkiego = nietolerancja sondy żołądkowej i jelitowej. Zmniejszenie napięcia adrenergicznego (hipotensja). Lek Terapeutyczny margines bezpieczeństwa [LD50/ED50] Tramadol3 Pentazocyna4 Petydyna6 Morfina71 Fentanyl277 Alfentanyl1080 Sufentanyl26716 Remifentanyl33000

57 Sedacja w OIT wpływ leków na CBF i CMRO2

58 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe leki przeciwbólowe – droga podania: Dożylna. Morfina. Fentanyl. Remifentanyl. Sufentanyl. Analgezja sterowana przez pacjenta. Zewnątrzoponowa.

59 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: morfina. Dawka wstępna:0,01-0,15 mg/kg. Początek działania:10-20 min. Czas działania:2-3,5 godz. Prędkość wlewu:0,07 – 0,5 mg/kg/godz. Siła działania:1x. Rozpuszczalność w tłuszczach:1x. Aktywne metabolity: Morfino-3-glukuronian (pobudzenie OUN z drgawkami mioklonicznymi). Morfino-6-glukuronian (silne działanie analgetyczne). Uwalnianie histaminy:Tak. Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. o 50%.

60 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: fentanyl. Dawka wstępna:0,35-0,5 µg/kg Początek działania:(10) 1-2 min. Czas działania:30-60 min. Prędkość wlewu:0,7-10 µg/kg/godz. Siła działania:100 x. Rozpuszczalność w tłuszczach:600x. Aktywne metabolity (metabolizm – gł. wątroba):nie. Kumulacja w tkance tłuszczowej przy wlewie > 4 godz. Uwalnianie histaminy:nie. Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. o %. Zmniejszenie kurczliwości serca o 50% (przy dawkach >7 µg/kg). Przy skojarzeniu z diazepamem (SV,CO, SVR, MAP), CVP). Znacząco podwyższa ciśnienie w przewodzie żółciowym wspólnym.

61 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl. Remifentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid. Pochodna 6-anilidopiperydyny. Czysty agonista receptora. Szybki początek działania (śr. 1,16 min.); cząsteczka niezjonizowana. Szybko przenika przez krew-mózg (stężenie w osoczu i w miejscu działania szybko ulega wyrównaniu). Krótki czas działania (połowiczy okres eliminacji: 3-10 min.). Jest metabolizowany przez esterazy osoczowe, tkankowe i znajdujące się erytrocytach. Metabolizm nie zmienia się w chorobach zaburzających aktywność pseudocholinoesterazy w osoczu (wrodzonych i nabytych). Podanie inhibitorów cholinoesterazy nie wpływa na metabolizm RFNT. Klirens RFNT – duży (bo metabolizm tkankowy). Kumulacja obwodowa ograniczona. Przedawkowanie praktycznie niemożliwe

62 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl. Niezmieniony czas połowiczej eliminacji Farmakokinetyka RFNT – niezmieniona we wszystkich grupach wiekowych. U pacjentów>65 rż klirens RFNT o ½ - zalecane zmniejszenie dawki o ½. U otyłych – podawanie RFNT w oparciu o masę należną. Noworodki: Zwiększona objętość dystrybucji (jak wszystkie pochodne piperydyny). Zwiększony klirens (inaczej niż wszystkie pochodne piperydyny). Łatwo przenika przez łożysko (farmakokinetyka płodowa – niezmieniona).

63 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl - korzyści 1. Szybki początek i koniec działania: Natychmiastowe dostosowanie leku do potrzeb pacjenta. 2. Brak efektu kumulacji: Kontrola bólu bez ryzyka przedawkowania. 3. Brak rozwoju tolerancji: Niezmieniane dawkowanie. 4. Szybki powrót funkcji życiowych: Skrócenie czasu wentylacji mechanicznej. Minimalizacja ryzyka depresji oddechowej. Szybszy czas wypisania i poprawa wykorzystania zasobów OIT. Potencjalne korzyści ekonomiczne związane z krótszą hospitalizacją. 5. Możliwość przerwania infuzji i oceny neurologicznej.

64 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl - korzyści 5. W odniesieniu do wątroby i nerek: Fentanyl i sufentanyl są metabolizowane w płucach i wątrobie, morfina w nerkach. Metabolizm remifentanylu jest niezależny od tych narządów i lek można podawać u chorych z niewydolnością wielu narządów. Jednak w niewydolności nerek skutki kumulacji kwasu remifentanilowego (4600x razy słabszy metabolit remifentanylu) mogą być widoczne przy stosowaniu powyżej 3 dni.

65 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl - korzyści 6. W odniesieniu do układu sercowo-naczyniowego: Umiarkowany wpływ na parametry hemodynamiczne (BP, HR). Nasilony efekt depresyjny ze środkami uspakajającymi. 7. W odniesieniu do mózgu - protekcja: Wynikająca ze stabilności krążenia – brak wahań ciśnienia perfuzyjnego i obniżenie ICP u pacjentów z obrażeniami mózgu i po operacjach neurochirurgicznych. 8. W odniesieniu do układu endokrynnego – obniżenie stężenia hormonów stresu (gł. adrenaliny).

66 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl – działania niepożądane Bardzo często: Hipotensja. Nudności, wymioty. Zaparcia (konieczny -monitoring, leki prokinetyczne, Lactulosa). Często: Depresja oddechowa, która nie jest groźna dla pacjenta OIT wentylowanego respiratorem. Sporadycznie: Bradykardia. Bezruch komór serca. Uczulenie.

67 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl – dawkowanie 5 mg fiolkę remifentanylu rozpuścić w 50 ml (1 ml = 0,1 mg). Rozpocząć infuzję od 6 g/kg/godz. Jeśli zachodzi potrzeba - zwiększyć prędkość o 1,5 g/kg/godz. co 5 minut. Jeżeli przy prędkości wlewu 12 g/kg/godz.: Brak właściwego poziomu Riker SAS: Dołączyć propofol maks.- 4 mg/kg/godz. + 1 mg midazolamu. Brak właściwego poziomu PIS: Można zwiększyć dawkę maks. do 45 g/kg/godz.

68 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl – zakończenie terapii Stopniowe zmniejszanie szybkości wlewu do 6 g/kg/godz. w ciągu 1 godziny poprzedzającej rozintubowanie. Po rozintubowaniu szybkość zmniejszać o 25% co 10 minut, aż do zatrzymania wlewu - w międzyczasie włączenie alternatywnych leków przeciwbólowych. Przepłukanie kaniuli po zakończeniu wlewu.

69 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl – zakończenie terapii Ryzyko wystąpienia ICU Delirium (ew. ostry zespół odstawienia). W KAiIT USK im. WAM-CSW w Łodzi stosowana jest: Klonidyna w dawce 3x 75 – 150 g/dobę. Alternatywnie deksmedetomidyna: Bolus: 1 µg/kg – przez 10 min. WCIV: 0,5-1,4 µg/kg/godz. Klonidyna/ deksmedetomidyna: Zmniejsza nadmierne (w zespole odstawienia) pobudzenie neuronów, szczególnie noradrenergicznych oraz struktur jądra miejsca sinawego.

70 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Sufentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid; agonista receptora µ. Działanie wagomimetyczne. Ostrożnie kojarzyć z wekuronium, sukcynylocholiną i atrakurium – bradykardia. Bezpośredni wpływ na mięśniówkę naczyń krwionośnych (niekiedy hipotensja). Początek działania: 1,4 – 4 min. Czas działania: min. Obniża MAC o 50-90%. Ostatnia dawka na ok. 45 min. przed zakończeniem znieczulenia. Metabolizm: wątroba. Ostrożnie kojarzyć z wekuronium, sukcynylocholiną i atrakurium – bradykardia.

71 LekCiśnienie tętnicze krwiCzęstość pracy sercaSynergizmPrzedłużenie czasu działania SukcynylocholinaPodwyższeniePrzyspieszenie00 Wekuronium0000 AtrakuriumObniżenieZwolnienie00 PankuroniumPodwyższeniePrzyspieszenie00 BarbituranyObniżenieZwolnienie++ BenzodwuazepinyObniżenieZwolnienie+++++ Propofol(obniżenie)(zwolnienie)++ Anestetyki wziewne00+++ Podtlenek azotu00++(+) β-adrenolitykiObniżenieZwolnienie++ Antagoniści kanału Ca 2+ ObniżenieZwolnienie++ Agoniści receptorów α2(obniżenie)(zwolnienie)+++(+) Inhibitory MAO Becker CE i wsp.: A quick giude to common drug interaction. W: Patient Care, pod red. J. Bigelow. Miler&Fink Philadelphia 1974: Sifton DW; Drug interaction and side effect index. 42 wydanie Physician Desk Reference (PDR). Pod red. M. Trelewicz. Medical Economics Company Inc.: Oradell NY; 1988: Cote D, Martin R, Tetrault JP: Haemodynamic iteractions of muscle relexants and sufentanil in coronary artery surgery. Can J Anaesth 1991; 38: Maurer PM, Bartkowski RR: Drug interactions of clinical significance with opioid analgesics. Drug Safety. 1993; 8: Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: sufentanyl – interkacje

72 Sufentanyl: Dawka nasycająca (bolus):0,1-1 µg/kg – podawane przez min. 30. Wlew ciągły:0,25-1,5 µg/kg/godz. (ok. 0,2 ng/ml). Sedacja dorosłych w OIT 1.Glass P, Shafer S, Reves J: Intravenous drug delivery systems. Anesthesia. 7th Edition. Pod red. Miller R, New York, Churchill-Livingstone, 2010:

73 Pochodne piperydyny (czas działania): Sufentanyl (długo). Fentanyl (średnio-długo). Remifentanyl (krótko). Pochodne piperydyny (bezpieczeństwo): Remifentanyl. Sufentanyl. Fentanyl. Sufentanyl (wątroba). Pochodne piperydyny (metabolizm): Remifentanyl (esterazy). Fentanyl (wątroba). Pochodne piperydyny (siła działania): Sufentanyl. Fentanyl. Remifentanyl. Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych

74 Leczenie bólu… ZOP i pp Leki podawane do przestrzeni zewnątrzoponowej: OpioidNazwa handlowa Średnia dawka podawana do przestrzeni zewnątrzoponowej (mg/70 mg) BuprenorfinaBuprenex0,15-0,3 DiamorfinaHeroin5 FentanylSublimaze0,1-0,35 HydromorphoneDilaudid1 MethadonePolamidone5 PethidineMeperidine Morphine sulphateMorphine2-5 SufentanylSufenta0,01-0,05

75 Leczenie bólu… ZOP i pp Objawy uboczne po zewnątrzoponowym podaniu opioidów (morfina – silnie hydrofilna): Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi (u 11,5% pacjentów). Bradykardia (u 1,6% pacjentów). Miorelaksacja (u 7% pacjentów). Depresja oddechowa. McCaughey W, Graham IL: The respiratory depression of epidural morphine: time course and efffect of posture. Anaesthesia 1982; 37: Jaffe JH, Martin WR: opioid analgesics and antagonists. W: The pharmalogical basics of therapeutics. AG Gilman i wsp. Editors McGraw Hill. New York: Glynn CI, Mather LE, Cousins ME: Spinal narcotics and respiratory depression. Lancet 1979; 2: Droga podania morfinyPoczątek depresji oddechowej Dożylna2-5 min. Domięśniowa>30 min. Zewnątrzoponowa>8 godz. Podpajęczynówkowa>8 godz.

76 Sedacja dorosłych Środki zwiotczające mięśnie

77 Sedacja dorosłych środki zwiotczające mięśnie Trudności w prowadzeniu wentylacji mechanicznej przy ostrej niewydolności oddechowej (obturacja dróg oddechowych/ ARDS). Prowadzenie oddechu w techn. reverse I/E ratio. Permisywna hiperkapnia. Zamknięte obrażenia czaszkowo-mózgowe (z podwyższeniem ICP). Tężec. W czasie diagnostyki (TK/ MRI). W czasie transportu (obok l. przeciwbólowych i nasennych). HBO. Sessler CN: Sedation, analgesia, and neuromuscular blockade for high-frequency oscillatory ventlilation. Crit Care Med2005; 33: Gainnier M, Roch A, Forel J-M i wsp.: Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2004; 32:

78 Sedacja dorosłych Deksmedetomidyna

79 1986 r. (25 lat!!!). Klinika: 1999 r. (USA). Działanie: Uśmierzające ból. Przeciwlękowe. Uspokajające. Sympatykolityczne.

80 Sedacja dorosłych w OIT deksmedetomidyna Podtypy receptora adrenergicznego α2: A. B. C. sedacja Miejsce sinawe (pień mózgu) – sedacja. Uśmierzenie bólu Uśmierzenie bólu: Mechanizm ośrodkowy - stymulacja receptorów adrenergicznych w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym. Mechanizm obwodowy - aktywacja receptorów adrenergicznych zwojów nerwowych korzeni tylnych nerwów rdzeniowych.

81 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Deksmedetomidyna. Działa kardioprotekcyjnie. Zmniejsza odpowiedź stresową: Zahamowanie wyrzutu katecholamin. Zmniejszenie osoczowego stężenia katecholamin.

82 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Deksmedetomidyna. Obniża MAC (np. dla izofluranu o 90%). Zmniejsza drżenia mięśniowe (po anestezji, w zespole abstynencyjnym). Łagodzi objawy zespołu odstawienia (alkohol, opioidy, BDA). Zmniejsza mózgowy przepływ krwi i nie wpływa na ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Zmniejsza ciśnienie wewnątrzgałkowe. Działa przeciwbólowo.

83 Monitorowana opieka anestezjologiczna. Premedykacja. Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego. Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie przewodowe: ZOP, PP, IVRA. Sedacja w czasie znieczulenia przewodowego. Oddział Pooperacyjny. Oddział Intensywnej Terapii. Sedacja dorosłych w OIT deksmedetomidyna - wskazania

84 Monitorowana opieka anestezjologiczna. Premedykacja. Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego. Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie przewodowe. Oddział Pooperacyjny. Oddział Intensywnej Terapii: Chorzy wymagający krótkotrwałej sedacji (chirurgia naczyniowa, kardiochirurgia, torakochirurgia). Chorzy z objawami zespołu abstynencyjnego: Hedonistycznego. Polekowego (zakończenie długotrwałej sedacji). Chorzy u których planowane jest zakończenie sedacji preparatami o długim czasie półtrwania (zapobieganie wystąpieniu zespołu abstynencyjnego). Abranov D, Nogid B, Nogid A: The role of dexmedetomidine (Precedex) in the sedation of citicallly ill patients. Drug Forecast 2005; 30: Short J: Use of dexmedetomidine for primary sedation in a general intesive care unit. Critical Care Nurse 2010; 30: Reade MC, OSullivan K, Bates S i wsp.: Dexmedetomidine vs haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomised open-label trial. Crit Care 2009; 13: Alexander E, Sulsa G: Dexmedetomidine use in critical care. Drug Update 2008; 19: Sedacja dorosłych w OIT deksmedetomidyna - wskazania

85 U chorych po operacji: Shehabi Y, Botha JA, Ernest D i wsp.: Clinical application, the use of dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010; 13: Rozpoczęcie wlewu DEX: 0,2 – 0,4 µg/kg/godz. Ocena skuteczności analgezji i sedacji w ciągu min. Adekwatna analgezjaPacjent uspokojony Zwiększenie wlewu DEX o 0,1 – 0,2 µg/kg/godz. co 30 min. do osiągnięcia dawki maks. 1 µg/kg/godz. Rozważ podanie: Morfiny (0,03 mg/kg). Lub fentanylu (20 µg). Powtórz dawkę w razie potrzeby. Rozważ podanie: Propofolu (20 mg). Powtórz dawkę w razie potrzeby. Tak Nie Tak Sedacja dorosłych w OIT deksmedetomidyna - dawkowanie

86 Chorzy wentylowani mechanicznie : Shehabi Y, Botha JA, Ernest D i wsp.: Clinical application, the use of dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010; 13: Rozpoczęcie wlewu DEX: 0,4 – 0,7 µg/kg/godz. Ocena skuteczności analgezji i sedacji w ciągu min. Adekwatna analgezjaPacjent uspokojony Zwiększenie wlewu DEX o 0,1 – 0,2 µg/kg/godz. co 30 min. do osiągnięcia dawki maks. 1,4 µg/kg/godz. Rozważ podanie: Morfiny (0,03 mg/kg). Lub fentanylu (20 µg). Powtórz dawkę w razie potrzeby. Rozważ podanie: Midazolamu (15 µg/kg) Propofolu (20 mg). Powtórz dawkę w razie potrzeby. Tak Nie Tak Uwaga: Przy pobudzeniu, lub delirium rozważ podanie: Haloperidolu: 2,5 – 5 mg. Sedacja dorosłych w OIT deksmedetomidyna - dawkowanie

87 Konwersja z innej formy prowadzonej sedacji: Shehabi Y, Botha JA, Ernest D i wsp.: Clinical application, the use of dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010; 13: Rozpoczęcie wlewu DEX: 0,4 µg/kg/godz. Ocena skuteczności analgezji i sedacji w ciągu min. Adekwatna analgezjaPacjent uspokojony Zwiększenie wlewu DEX o 0,1 – 0,2 µg/kg/godz. co 30 min. do osiągnięcia dawki maks. 1,4 µg/kg/godz. Rozważ zmniejszenie dawki podawanych analgetyków o 25 – 50%. Rozważ zmniejszenie dawki podawanych leków sedacyjnych o 25-50%. Tak Nie Tak Uwaga: Przy pobudzeniu, lub delirium rozważ podanie: Haloperidolu: 2,5 – 5 mg. Sedacja dorosłych w OIT deksmedetomidyna - dawkowanie

88 Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Deksmedetomidyna – działania niepożądane: Bradykardia. Zmiany w ciśnieniu tętniczym krwi (wpierw hipertensja, później hipotensja). Zwolnienie częstości oddechów. Zmniejszenie wydzielania śliny, soku żołądkowego i trzustkowego. Zwolnienie motoryki żołądka. Deksmedetomidyna – niedogodności: Możliwość wystąpienia objawów: Sympatykolitycznych. Związanych z wpływem na nerw błędny.

89 Sedacja dorosłych Alkohol

90 Sedacja dorosłych chory w OIT, zespół zależności alkoholowej Zespół zależności alkoholowej (AWS – alcohol withdrawal syndrome) 1-4 : IV – 10% etanol w 5% glukozie – 50 ml/godz. – przez 48 godz. 1 : Jedynie u 5/37 pacjentów nie obserwowano ustąpienia objawów abstynencji. IV – u 22 oparzonych alkoholików – przez 3-8 dni 2. Doświadczenia własne: Przez sondę – 50 ml Spir. Vinni (70%) + 450,0 10% Glukozy. Klometiazol (Heminervin), kaps. 0,3: I doba: 9-12 kaps. w 3-4 dawkach. II doba: 6-8 kaps. w 3-4 dawkach. III doba: 4-6 kaps. w 3-4 dawkach. IV-VI dobie: zmniejszanie do dawki podtrzymującej: 3x1 kaps/ dobę. Czas podawania: maks. 10 dni. 1.Craft PP i wsp.: Intravenous ethanol for alcohol detoxification in trauma patients. Southern Medical Journal 1994; 87: Hansbrough JF i wsp.: Administration of intravenous alcohol for prevention of withdrawal in alcoholic burn patients. American Journal of Surgery 1984; 148: Dissanaike S, Halldorsson A, Frezza EE i wsp.: An Ethanol Protocol to Prevent Alcohol Withdrawal Syndrome. J Am Coll Surg 2006; 203: Weinberg JA, Magnotti LJ, Fischer PE i wsp.: Comparison of Intravenous Ethanol versus Diazepam for Alcohol Withdrawal Prophylaxis in the Trauma ICU: Results of a Randomized Trial. J Trauma 2008; 64:

91 Sedacja dorosłych Sedacja wziewna - AnaConDa

92 Sedacja dorosłych chory w OIT

93 Sewofluran, izofluran. Minimalna objętość oddechowa:350 ml. Utrata wilgoci (RR: 12/min.; VT: 750 ml):5 mg/l. Przestrzeń bezużyteczna:100 ml. Masa:50 g. Sedacja – izofluran (ET):0,3-0,4 %/obj. Działanie przeciwdrgawkowe – izofluran (ET):0,9%.

94 Sedacja dorosłych chory w OIT

95 AnaConDa Układ okrężny Dostarcza wziewne środki anestetyczne Umożliwia oszczędność gazów anestetycznych Oszczędza gazy anestetyczne Nie wymaga używania pochłaniacza CO 2 oraz układu zastawek jednokierunkowych Wymaga używania pochłaniacza CO 2 oraz układu zastawek jednokierunkowych Samo urządzenie jest filtrem przeciwbakteryjnym i nawilżaczem Wymaga dołączenia filtra przeciwbakteryjnego i nawilżacza gazów. Samo urządzenie jest parownikiemKonieczny parownik

96 Sedacja dorosłych W czasie operacji

97 Sedacja dorosłych w czasie operacji Monitorowana opieka anestezjologiczna. Zabiegi endoskopowe: Gastroskopia. Bronchoskopia. Cystoskopia. Kolonoskopia. W czasie znieczulenia przewodowego.

98 Sedacja dorosłych w czasie operacji Petydyna + midazolam… brrr…. Midazolam (bolus/ WCIV). Midazolam + fentanyl. Propofol WCIV. Remifentanyl (WCIV) – oddech spontaniczny (np. okulistyka). Deksmedetomidyna WCIV.

99 Monitorowana opieka anestezjologiczna: Bronchofiberoskopia: Diagnostyczna. Intubacja bronchofiberoskopowa przytomnego pacjenta (trudne drogi oddechowe, unieruchomienie kręgosłupa, pełny żołądek): Bolus: 1 µg/kg przez 10. WCIV: 0,5 µg/kg/godz. Zabiegi wykonywane bez typowego znieczulenia przewodowego znieczulenie wykonywane przez chirurga (ginekologia, urologia, biopsja piersi, otyli, OSA, plastyka przepukliny, ale nie kolonoskopia). Bergese SD, Khabiri B, Roberts WD i wsp.: Dexmedetomidine for conscious sedadion in difficult awake fiberoptic intubation cases. J Clin Anesth 2007; 19: Grant SA, Breslin DS., MacLeod DB i wsp.: Dexmedetomidine infusion for sedation during fiberoptic intubation; a report of three cases. J Clin Anesth 2004; 16: Drown MB, Integrative rewiev utilizing dexmedetomidine as an anesthetic for monitored anesthesia care and regional anesthesia. Nursing Forum 2011; 46: Candiotti KA, Bergese SD, Bokesch PM i wsp.: Monitored anesthesia care with dexmedetomidyne: a prospective, randomized, double-blind, multicenter trial. Ambulatory Anesthesiology 2010; 110: Sedacja dorosłych w czasie operacji

100 Znieczulenie przewodowe: Sedacja: bolus: 1. Sedacja: bolus: 1 µg/kg przez 10 + WCIV: 0,2 µg/kg/godz.. Bouaziz H, Hewitt C, Eisenach JC: Subarachnoid neostygmine potentiation of α2-adrenergic agonist analgesia. Dexmedetomidine versus clonidine. Reg Anesth 1995; 20: Maroof M: Evaluation of effect of dexmedetomidine in reducing shivering following epidural anesthesia. ASA annual meeting 2000; Abstract A-49. Gunaydin B, Ozkose Z, Tarhan B: Intravenous dexmedetomidine sedation for spinal anesthesia in the prone knee-chest position for lumbar laminectomy surgery. Turk J Med. Sci 2004; 34: Memis D, Turan A, Karamanlioglu B i wsp.: Adding dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg 2004; 98: Kanazi GE, Aouad MT, Jabbour-Khoury SI i wsp.: Effect of small dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine-spinal block. Acta Anaesthesiologica Scand 2005; 50: Sedacja dorosłych w czasie operacji

101 Sedacja dorosłych Koszty

102 Sedacja w OIT Ile kosztuje??? Sedacja: Masa chorego 80 kg. Wiek: 30 lat. Wzrost: 175 cm. Sedacja: 24 godz. Uraz wielomiejscowy.

103


Pobierz ppt "Waldemar Machała Sedacja dorosłych w OIT Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW."

Podobne prezentacje


Reklamy Google