Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Niewydolność Krążenia. Wstrząs. Wspomaganie układu krążenia Paweł Robak VI rok WL 1.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Niewydolność Krążenia. Wstrząs. Wspomaganie układu krążenia Paweł Robak VI rok WL 1."— Zapis prezentacji:

1 Niewydolność Krążenia. Wstrząs. Wspomaganie układu krążenia Paweł Robak VI rok WL 1

2 Monitorowanie ukł. krążenia Monitorowanie ukł. krążenia ONS ONS Wstrząs Wstrząs Leki stosowane w niewydolności krążenia Leki stosowane w niewydolności krążenia Metody mechaniczne Metody mechaniczne

3 Definicja niewydolności krążenia Niewydolność krążenia: stan, w którym rzut serca nie jest w stanie zapewnić wystarczającego dowozu krwi do tkanek Niewydolność krążenia: stan, w którym rzut serca nie jest w stanie zapewnić wystarczającego dowozu krwi do tkanek –Pochodzenia sercowego-niewydolność serca –Pochodzenia obwodowego

4 Monitorowanie funkcji układu krążenia Pomiar ciśnienia krwi Pomiar ciśnienia krwi Pomiar OCŻ Pomiar OCŻ Cewnik Swana-Ganza Cewnik Swana-Ganza PiCCO PiCCO LiDCO LiDCO NICO NICO USG Doppler USG Doppler Echokardiografia Echokardiografia

5 Pomiar ciśnienia krwi Metody pośrednie: osłuchowa, oscylometryczna Metody pośrednie: osłuchowa, oscylometryczna –Mniej dokładne niż pomiar krwawy –Bardzo często źle dobrane mankiety[1] –Tendencja do zaniżania wartości sBP w stanach związanych z niskim przepływem krwi [1]

6 Pomiar ciśnienia krwi Metoda oscylometryczna Metoda oscylometryczna –Rejestracja oscylacji ciśnienia w mankiecie powodowanych przez przepływającą krew –W porównaniu z metodą osłuchową- zawyża sBP, zaniża dBP, ale bardziej adekwatnie ocenia MAP –Popularna na salach operacyjnych i w SOR

7 Pomiar ciśnienia krwi Metoda bezpośrednia: Metoda bezpośrednia: –Kaniula wprowadzona do tętnicy, połączona z przetwornikiem przekształcającym zmiany ciśnienia na sygnał elektryczny analizowany przez komputer –Pozwala na ciągły pomiar w czasie rzeczywistym

8 Pomiar ciśnienia krwi Metoda bezpośrednia: Metoda bezpośrednia: –Najdokładniejsza, preferowana u chorych niestabilnych hemodynamicznie i zagrożonych niestabilnością hemodynamiczną, wymagających wlewu katecholamin, wielokrotnego pobierania gazometrii, przy zabiegach operacyjnych związanych z dużymi wahaniami BP

9 Pomiar ciśnienia krwi Metoda bezpośrednia: Metoda bezpośrednia: –Przeciwwskazania: zakażenie miejsca wkłucia, dodatni test Allena, zaburzenia krzepnięcia, bliskość przetoki tętniczo-żylnej, należy unikać kaniulacji syntetycznych graftów. –Możliwe powikłania: zator, zakrzepica, krwotok, niedokrwienie dystalnych części kończyny, krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna, zakażenie, martwica skóry, uszkodzenie pobliskich nerwów

10 Pomiar OCŻ Wykonywany przy użyciu kontaktu centralnego lub przez proksymalny port cewnika Swana-Ganza Wykonywany przy użyciu kontaktu centralnego lub przez proksymalny port cewnika Swana-Ganza Ocenia obciążenie wstępne prawego serca Ocenia obciążenie wstępne prawego serca Norma: 2-12 mmHg Norma: 2-12 mmHg Podczas pomiaru pacjent musi leżeć płasko na plecach Podczas pomiaru pacjent musi leżeć płasko na plecach Zmiany ciśnienia w klatce piersiowej podczas oddychania, oraz PEEP mogą zaburzać pomiar Zmiany ciśnienia w klatce piersiowej podczas oddychania, oraz PEEP mogą zaburzać pomiar Powikłania:zakażenie, zatorowość płucna, odma, krwiak opłucnej, krwawienie, zaburzenia rytmu, przebicie ściany serca, omyłkowe nakłucie tętnicy Powikłania:zakażenie, zatorowość płucna, odma, krwiak opłucnej, krwawienie, zaburzenia rytmu, przebicie ściany serca, omyłkowe nakłucie tętnicy

11 Cewnik Swana-Ganza Uważany za złoty standard pomiarów hemodynamicznych Uważany za złoty standard pomiarów hemodynamicznych Wprowadzany do prawego serca przez śluzę naczyniową w ż. szyjnej wewn. lub podobojczykowej Wprowadzany do prawego serca przez śluzę naczyniową w ż. szyjnej wewn. lub podobojczykowej Daje ogromne możliwości diagnostyczne, jednak często jest uzywany w niewłaściwy sposób Daje ogromne możliwości diagnostyczne, jednak często jest uzywany w niewłaściwy sposób

12 Cewnik Swana-Ganza Pozwala na pomiar Pozwala na pomiar –OCŻ –PCWP –Ciśnienia w prawej komorze i t. płucnej –Rzutu serca/CI –SV\SVI –RVEF –RVEDV –RVSWI –LVSWI –PVRI –SVRI –SvO 2 –DO 2 –VO 2 –O 2 ER

13 Cewnik Swana-Ganza PCWP-ciśnienie zaklinowania PCWP-ciśnienie zaklinowania –Jest podstawą do obliczania LVSWI, PVRI –Przyjmuje się, że odpowiada ciśnieniu w lewym przedsionku, czyli opisuje obciążenie wstępne lewego serca, ale: –Jeśli ciśnienie w pęchcerzykach płucnych>ciśnienia we włośniczkach płucnych, PCWP odpowiada ciśnieniu pęcherzykowemu, dlatego tylko jeśli cewnik znajduje się w strefie 3 płuca PCWP odpowiada LAP

14 Cewnik Swana-Ganza PCWP-ciśnienie zaklinowania PCWP-ciśnienie zaklinowania –Niedomyklaność aortalna, spadek podatności LK i niewydolność oddechowa obniżają wartość pomiaru, jako odpowiednika obciążenia wstępnego lewej komory –PCWP nie odpowiada ciśnieniu hydrostatycznemu we włośniczkach płucnych, ze względu na stosunkowo duży opór żył płucnych –PCWP nie jest też wiarygodnym sposobem różnicowania kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc

15 Cewnik Swana-Ganza Pomiar rzutu serca metodą termodylucji Pomiar rzutu serca metodą termodylucji –Rozcieńczenie bolusów zimnego NaCl podawanych do proksymalnego portu –Włókno termiczne podgrzewające krew pozwala na ciągły pomiar CO –Na podstawie zmian temperatury krwi powstaje krzywa rozcieńczania –Im mniejsze pole pod krzywą, tym większy rzut serca

16 Cewnik Swana-Ganza Parametry oceniające transport tlenu: Parametry oceniające transport tlenu: –Dowóz tlenu(DO 2 ): Wyliczany na podstawie CI, SaO 2, Hb; określa, zdolność krwi tętniczej do przenoszenia tlenu –Saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO 2 ):Wysycenie tlenem krwi w tętnicy płucnej; Jest miarą wykorzystania tlenu i utlenowania tkanek; pośrednie źródło informacji o zmianach rzutu serca; niemiarodajne w sepsie; prawidłowo ok. 70% –Zużycie tlenu(VO 2 ):Szybkość, z jaką tlen przechodzi z naczyń włosowatych do tkanek; –Współczynnik ekstrakcji tlenu: Wyrażony w procentach stosunek VO 2 do DO 2; rośnie przy obniżeniu rzutu serca i w stanie hipoksji

17 Cewnik Swana-Ganza Powikłania: Powikłania: –Zaburzenia rytmu –Zakażenie cewnika –Perforacja komory, tętnicy płucnej –Pęknięcie tętnicy płucnej –Zapętlenie cewnika –Niedomykalność zastawek Przeciwwskazania: Przeciwwskazania: –Kliniczne objawy zaburzeń hemostazy (DIC) –Dzeci –Niebezpieczne zaburzenia rytmu(blok AV III st., pobudzenia R na T)

18 PiCCO Połączenie termodylucji przezpłucnej z analizą konturu krzywej ciśnienia tętna Połączenie termodylucji przezpłucnej z analizą konturu krzywej ciśnienia tętna Termodylucja przezpłucna:bolus zimnego płynu podany do KC powoduje zmianę temperatury krwi rejestrowaną przez specjalny cewnik tętniczy (najlepiej w t. udowej); kalibracja pomiaru za pomocą krzywej ciśnienia tętna Termodylucja przezpłucna:bolus zimnego płynu podany do KC powoduje zmianę temperatury krwi rejestrowaną przez specjalny cewnik tętniczy (najlepiej w t. udowej); kalibracja pomiaru za pomocą krzywej ciśnienia tętna Ocenia: rzut serca, EVLW, opór systemowy obciążenie wstępne (GEDV) Ocenia: rzut serca, EVLW, opór systemowy obciążenie wstępne (GEDV)

19 LiDCO Metoda podobna do PiCCO Metoda podobna do PiCCO Zamiast termodylucji kalibracja polega na dożylnym podaniu izotonicznego roztworu LiCl ( mmol/kg) Zamiast termodylucji kalibracja polega na dożylnym podaniu izotonicznego roztworu LiCl ( mmol/kg) Linia tętnicza jest połączona z elektrodą mierzącą zmiany stężenia jonów litu w czasie Linia tętnicza jest połączona z elektrodą mierzącą zmiany stężenia jonów litu w czasie Na podstawie krzywej stężenia jonów w czasie i wielkości dawki obliczany jest rzut serca Na podstawie krzywej stężenia jonów w czasie i wielkości dawki obliczany jest rzut serca

20 NICO Ocena rzutu serca, SV i SVR na podstawie zmian szybkości eliminacji CO 2 i EtCO 2 po zamknięciu układu oddechowego Ocena rzutu serca, SV i SVR na podstawie zmian szybkości eliminacji CO 2 i EtCO 2 po zamknięciu układu oddechowego Całkowicie nieinwazyjna, wymaga jedynie intubacji pacjenta Całkowicie nieinwazyjna, wymaga jedynie intubacji pacjenta Nie zawsze zgodna z wynikami uzyskanymi metodą termodylucji Nie zawsze zgodna z wynikami uzyskanymi metodą termodylucji

21 USG Doppler Przeztchawiczy-miniaturowa sonda połączona z rurką intubacyjną- obliczanie CO na podstawie prędkości przepływu krwi w aorcie wstepujacej Przeztchawiczy-miniaturowa sonda połączona z rurką intubacyjną- obliczanie CO na podstawie prędkości przepływu krwi w aorcie wstepujacej Nadmostkowy-sonda umieszczana na skórze we wcięciu nadmostkowym; pomiar prędkości przepływu w aorcie wstępującej Nadmostkowy-sonda umieszczana na skórze we wcięciu nadmostkowym; pomiar prędkości przepływu w aorcie wstępującej Przezprzełykowy-aorta zstepująca Przezprzełykowy-aorta zstepująca

22 Echokardiografia Uwidocznienie ruchu ścian serca Uwidocznienie ruchu ścian serca Wyznaczenie EF Wyznaczenie EF Pomiar prędkości przepływu przez zastawki Pomiar prędkości przepływu przez zastawki

23 Ostra Niewydolność Serca Przyczyny: Przyczyny: –OZW i jego mechaniczne powikłania –Przełom nadciśnieniowy –Nadciśnienie płucne –Zaostrzenie lub końcowe stadium PNS –Zaburzenia rytmu –Ostre uszkodzenie zastawek, –dysfunkcja sztucznej zastawki –Tamponada –Rozwarstwienie aorty –Zakrzepica i guzy jam serca –Zatorowość płucna, –Odma prężna –Myocarditis –IZW –Guz chromochłonny –Przewodnienie – Zespół dużego rzutu Stan, w którym w wyniku zaburzenia czynności serca dochodzi do zmniejszenia jego pojemności minutowej w stosunku do metabolicznego zapotrzebowania tkanek, lub jest ona utrzymywana dzięki zwiększonemu ciśnieniu napełniania Stan, w którym w wyniku zaburzenia czynności serca dochodzi do zmniejszenia jego pojemności minutowej w stosunku do metabolicznego zapotrzebowania tkanek, lub jest ona utrzymywana dzięki zwiększonemu ciśnieniu napełniania

24 Ostra Niewydolność Serca Postaci kliniczne wg ESC Postaci kliniczne wg ESC –Nasilenie lub dekompensacja PNS-obj. zastoju w krążeniu dużym i płucnym –Obrzęk płuc –ONS z wysokim ciśnieniem-objawom ONS towarzyszy wysokie ciśnienie krwi, czynność skurczowa LK zachowana, aktywacja ukł. współczulnego, tachykardia i skurcz naczyń, często obrzęk płuc bez zastoju w krążeniu dużym –Wstrząs kardiogenny-gdy wskutek ONS dochodzi do hipoperfuzji tkanek. –Izolowana prawostronna ONS-zespół małego rzutu bez obrzęku płuc, zwiększone wypełnienie żż. szyjnych, może wystąpić powiększenie wątroby –ONS w przebiegu OZW

25 Ostra Niewydolność Serca Klasyfikacja Forrestera Klasyfikacja Forrestera

26 Ostra Niewydolność Serca Różnicowanie kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc Różnicowanie kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc

27 Ostra Niewydolność Serca Postępowanie-algorytm wg ESC Postępowanie-algorytm wg ESC

28 Ostra Niewydolność Serca Postępowanie: Postępowanie: –Nasilenie lub deokmpensacja PNS NTG iv NTG iv Diuretyki- zwiększenie dawki u osób przyjmujących przewlekle lub z upośledzoną czynnością nerek Diuretyki- zwiększenie dawki u osób przyjmujących przewlekle lub z upośledzoną czynnością nerek Leki inotropowe: w razie hipotensji z objawami hipoperfuzji Leki inotropowe: w razie hipotensji z objawami hipoperfuzji –Obrzęk płuc Morfina Morfina NTG przy prawidłowym lub podwyższonym BP NTG przy prawidłowym lub podwyższonym BP Diuretyki-jeśli jest przewodnienie Diuretyki-jeśli jest przewodnienie Leki inotropowe-j.w Leki inotropowe-j.w Jeśli jest konieczność-wentylacja mechaniczna Jeśli jest konieczność-wentylacja mechaniczna

29 Ostra Niewydolność Serca Postępowanie: Postępowanie: –ONS z wysokim ciśnieniem tętniczym NTG iv NTG iv Diuretyki- jeśli występuje przewodnienie lub obrzęk płuc Diuretyki- jeśli występuje przewodnienie lub obrzęk płuc –Izolowana prawostronna ONS Utrzymywanie obciążenia wstępnego PK Utrzymywanie obciążenia wstępnego PK Unikanie diuretyków i NTG Unikanie diuretyków i NTG Ostrożne przetaczanie płynów Ostrożne przetaczanie płynów Dopamina w inotropowej dawce Dopamina w inotropowej dawce –OZW Zabieg rewaskularyzacyjny Zabieg rewaskularyzacyjny Operacyjne leczenie powikłań Operacyjne leczenie powikłań

30 Wstrząs Stan bezp. zagrożenia życia charakteryzujący się uogólnioną hipoperfuzją powodującą niedotlenienie tkanek. Najczęściej towarzyszy mu obniżenie BP, które może być prawidłowe, a nawet podwyższone w jego początkowej fazie. Stan bezp. zagrożenia życia charakteryzujący się uogólnioną hipoperfuzją powodującą niedotlenienie tkanek. Najczęściej towarzyszy mu obniżenie BP, które może być prawidłowe, a nawet podwyższone w jego początkowej fazie.

31 Wstrząs Oligowolemiczny-spowodowany zmniejszeniem objętości krwi Oligowolemiczny-spowodowany zmniejszeniem objętości krwi –Krwotoczny-utrata krwi pełnej –Utrata objętości osocza: Przechodzenie do zmiażdżonych tkanek-uraz Przechodzenie do zmiażdżonych tkanek-uraz Utrata z powierzchni skóry:oparzenia, z. Lyella, z. Stevensa- Johnsona, złuszczające zapalenie skóry Utrata z powierzchni skóry:oparzenia, z. Lyella, z. Stevensa- Johnsona, złuszczające zapalenie skóry Odowodnienie-zbyt mała podaż płynów, biegunka, diureza osmotyczna, niedobór mineralokortykoidów, goraczka, hipertermia Odowodnienie-zbyt mała podaż płynów, biegunka, diureza osmotyczna, niedobór mineralokortykoidów, goraczka, hipertermia Ucieczka płynu do 3 przestrzeni-niedrożność jelit, wodobrzusze Ucieczka płynu do 3 przestrzeni-niedrożność jelit, wodobrzusze Ucieczka płynu z naczyń we wstrząsie septycznym i anafilaktycznym Ucieczka płynu z naczyń we wstrząsie septycznym i anafilaktycznym

32 Wstrząs Dystrybucyjny-roszerzenie naczyń i spadek oporu=>zwiększenie ilości krwi w naczyniach pojemnościowych(żyły, włośniczki)=>spadek efektywnej wolemii, przy zachowanej, lub nawet zwiększonej objętości całkowitej krwi Dystrybucyjny-roszerzenie naczyń i spadek oporu=>zwiększenie ilości krwi w naczyniach pojemnościowych(żyły, włośniczki)=>spadek efektywnej wolemii, przy zachowanej, lub nawet zwiększonej objętości całkowitej krwi –Septyczny –Anafilaktyczny –Neurogenny: rdzeniowy; urazy, udary, obrzęk mózgu; w reakcji na ból –Hormonalny: Ostra niewydolność nadnerczy, przełom tarczycowy, śpiączka hipometaboliczna

33 Wstrząs Kardiogenny-zmniejszenie rzutu serca związane albo z zaburzeniami jego czynności, albo ze zmianami w dużych naczyniach Kardiogenny-zmniejszenie rzutu serca związane albo z zaburzeniami jego czynności, albo ze zmianami w dużych naczyniach –sBP 30mmHg w stosunku do wartości wyjściowej –Oliguria lub anuria –Szybko rozwijające się objawy hipoperfuzji i obrzęku płuc

34 Wstrząs oligowolemiczny Ilość krwi : K-60ml/kg, M-66 ml/kg Ilość krwi : K-60ml/kg, M-66 ml/kg Klasyfikacja hipowolemii wg ACS: Klasyfikacja hipowolemii wg ACS: –Klasa I-utrata 15% objętości krwi krążącej. Jest kompensowana przez przesunięcie płynu śródmiąższowego do włośniczek. Zwykle brak lub minimalne zmiany parametrów fizjologicznych. Może być niepokój –Klasa II-utrata 15-30%. Aktywacja układu współczulnego powoduje obkurczenie naczyń, utrzymując ciśnienie i perfuzję ważnych życiowo organów. Może dojść do upośledzenia przepływu trzewnego i spadku diurezy do ml/h. HR>100/min, hipotonia ortostatyczna, wzrost dBP w pozycji leżącej, RR 20-30/min, opóźnienie nawrotu włośniczkowego, bladość, pobudzenie

35 Wstrząs oligowolemiczny Klasyfikacja hipowolemii wg ACS: Klasyfikacja hipowolemii wg ACS: –Klasa III-utrata 30-40%(Wstrząs odwracalny). Dochodzi do spadku BP i perfuzji ważnych życiowo narządów, w miarę postępu hipowolemii dochodzi do wyczerpania się odpowiedzi współczulnej. Diureza ml/h HR>120/min, RR 30-40/min, splątanie –Klasa IV-utrata 40%.(Wstrząs nieodwracalny) pogłębienie hipotensji i oligurii( 140 lub obniżone, RR>35 lub obniżone, skóra blada i zimna, senność

36 Wstrząs oligowolemiczny Obraz kliniczny Obraz kliniczny

37 Wstrząs oligowolemiczny Postępowanie: Postępowanie: –Uzupełnienie wolemii- krystaloidy lub koloidy Szybkość toczenia: duży wenflon>k.c. Szybkość toczenia: duży wenflon>k.c. Toczenie dużych obj. 0,9%NaCl=>kwasica, hipernatremia- nie stosować Toczenie dużych obj. 0,9%NaCl=>kwasica, hipernatremia- nie stosować 5%glukoza=>kwasica metaboliczna-unikać 5%glukoza=>kwasica metaboliczna-unikać –Przy braku poprawy-rozważyć wlew NA(max. 1 μg/kg/min) / DA(3- 30μg/kg/min)/ A(0,05-0,5μg/kg/min) –Tlenoterapia –Jeśli pomimo tego SvO 2 <65% (SvcO 2 <70%), a Hct<30%; lub wstrząs krwotoczny- KKCz; przy masywnym krwotoku-nie czekać na krzyżówkę, tylko podać 0- przy masywnym krwotoku-nie czekać na krzyżówkę, tylko podać 0- Przy przetoczeniach dużej ilości KKCz-podać FFP(1 jedn. na 3 jedn. KKCz, powyżej 10 jedn. KKCz-1:1), rozważyć KKP i krioprecypitat, kontrolować poziom Ca we krwi Przy przetoczeniach dużej ilości KKCz-podać FFP(1 jedn. na 3 jedn. KKCz, powyżej 10 jedn. KKCz-1:1), rozważyć KKP i krioprecypitat, kontrolować poziom Ca we krwi –Jeżeli pH<7,15 lub wodorowęglany <14mmol/l-rozważyć NaHCO 3 –Pozycja Trendelenburga-NIE –Usunąć przyczynę hipowolemii (niedrożnośc jelit, biegunka, wielomocz, tamowanie krwotoku)

38 Wstrząs septyczny Postać ciężkiej sepsy charakteryzująca się uporczywą hipotensją, oporną na przetacazanie płynów, wymagająca stosowania leków obkurczających naczynia Postać ciężkiej sepsy charakteryzująca się uporczywą hipotensją, oporną na przetacazanie płynów, wymagająca stosowania leków obkurczających naczynia Sepsa i wstrząs septyczny rozwijają się w wyniku nadmiernej reakcji zapalnej ustroju na zakażenie Sepsa i wstrząs septyczny rozwijają się w wyniku nadmiernej reakcji zapalnej ustroju na zakażenie Główną rolę w regulacji reakcji zapalnej odgrywa śródbłonek Główną rolę w regulacji reakcji zapalnej odgrywa śródbłonek Wskutek działania mediatorów dochodzi do hipowolemii: Wskutek działania mediatorów dochodzi do hipowolemii: –Względnej (poszerzenie naczyń-komponenta dystrybucyjna) –Bezwzględnej (wzrost przepuszczalności i ucieczka płynu- komponenta oligowolemiczna) Ciepły-duży rzut serca, mały opór naczyniowy Ciepły-duży rzut serca, mały opór naczyniowy Zimny-mały rzut serca, duży opór naczyniowy Zimny-mały rzut serca, duży opór naczyniowy

39 Wstrząs septyczny Spadek DO 2, Wzrost VO 2, Wzrost O 2 ER, Spadek SvO 2 Spadek DO 2, Wzrost VO 2, Wzrost O 2 ER, Spadek SvO 2 Efekt-hipoksja i kwasica mleczanowa Efekt-hipoksja i kwasica mleczanowa Przy braku odpowiedniego leczenia rozwijają się: Przy braku odpowiedniego leczenia rozwijają się: –ALI –ARDS –ONN –Zaburzenia świadomości i niedokrwienie CUN –Gastropatia krwotoczna i wrzody stresowe –Wzrost przepuszczalności ściany jelita i transokacja bakteryjna –Ostra niewydolność wątroby –Względna niewydolność kory nadnerczy

40 Wstrząs septyczny Postępowanie: Postępowanie: –Antybiotykoterapia empiryczna o szerokim spektrum, zależnie od podejrzewanej etiologii –Jeśli podejrzewamy Pseudomonas-leczenie skojarzone –Jeśli to możliwe, przed rozpoczęciem leczenia-pobrać materiał do badań mikrobiologicznych –Korekta antybiotykoterapii po otrzymaniu wyników antybiotykowrażliwości –Usunięcie ogniska zakażenia-cewnik naczyniowy, pęcherzyk żółciowy, drenaż ropni –Rekombinowane białko C(Xigris)-brak korzyści ze stosowania, w 2011 wycofane ze sprzedaży

41 Wstrząs septyczny Postępowanie: Postępowanie: –Należy dążyć, do uzyskania w ciągu pierwszych 6 godzin: OCŻ 8-12 mmHg (12-15, jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie) OCŻ 8-12 mmHg (12-15, jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie) MAP65mmHg MAP65mmHg Diurezy0,5ml/kg/h Diurezy0,5ml/kg/h SvO 2 65% lub SvcO 2 70% SvO 2 65% lub SvcO 2 70% –Toczenie krystaloidów (1000ml) lub koloidów ( ) w ciągu 30 min., należy powtarzać zależnie od wpływu na MAP, OCŻ i diurezę, unikając przeiciążenia objetościowego –Noradrenalina lub Dopamina we wlewie iv W razie nieskuteczności-wazopresyna 0,03IU/min (PW:CI<2- 2,5 l/m2/min) W razie nieskuteczności-wazopresyna 0,03IU/min (PW:CI<2- 2,5 l/m2/min)

42 Wstrząs septyczny Postępowanie: Postępowanie: –Jeśli hipotensja utrzymuje się pomimo płynoterapii i wazopresorów-rozważyć hydrokortyzon mg/d w ciągłym wlewie iv lub 4 dawkach podzielonych –Jeśli pomimo nawodnienia utrzymuje się niski rzut serca-dobutamina –Jeśli nie udaje się osiągnąć docelowej SvO 2, pomimo uzyskania prawidłowego MAP i OCŻ-rozważyć KKCz lub dobutaminę –Leczenie niewydolności oddechowej –W razie ONN-normalizacja ciśnienia, leczenie nerkozastepcze

43 Wstrząs anafilaktyczny Ciężka, szybko roziwjająca się anafilaksja, której towarzyszy obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiu Ciężka, szybko roziwjająca się anafilaksja, której towarzyszy obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiu Pod wpływem mediatorów uwalnianych z mastocytów i bazofili dochodzi do poszerzenia naczyń i wzrostu przepuszczalności włośniczek-gwałtowna utrata efektywnej objętości krwi krążącej Pod wpływem mediatorów uwalnianych z mastocytów i bazofili dochodzi do poszerzenia naczyń i wzrostu przepuszczalności włośniczek-gwałtowna utrata efektywnej objętości krwi krążącej Dochodzi do aktywacji układu współcuzlnego, RAA i uwalniania endoteliny-1. Dochodzi do aktywacji układu współcuzlnego, RAA i uwalniania endoteliny-1. U części chorych nadmierny wzrost, u innych spadek oporu naczyniowego U części chorych nadmierny wzrost, u innych spadek oporu naczyniowego Rzut serca-początkowo wzrost, potem spadek Rzut serca-początkowo wzrost, potem spadek OCŻ-początkowo prawidłowe, potem spada OCŻ-początkowo prawidłowe, potem spada PVR- początkowo prawidłowy, potem rośnie; może doprowadzić do ONO PVR- początkowo prawidłowy, potem rośnie; może doprowadzić do ONO

44 Wstrząs anafilaktyczny Postępowanie: Postępowanie: –Ocena ABC –W razie potrzeby rozpoczęcie BLS i ALS –Adrenalina-powtarzalne wstrzyknięcia im 0,5mg co 5 min Jeśli nie pomaga –wstrzyknięcia iv 0,1-0,3mg w 10ml 0,9% NaCl lub wlew 1-10μg/min (1mg w 100 ml 0,9% NaCl Jeśli nie pomaga –wstrzyknięcia iv 0,1-0,3mg w 10ml 0,9% NaCl lub wlew 1-10μg/min (1mg w 100 ml 0,9% NaCl U chorych przyjmujących β-blokery może być nieskuteczna U chorych przyjmujących β-blokery może być nieskuteczna Wtedy można rozważyć glukagon iv 1-5 mg w ciągu 5 min. Potem wlew 5-15μg/min Wtedy można rozważyć glukagon iv 1-5 mg w ciągu 5 min. Potem wlew 5-15μg/min –Płyny: 1-2l krystaloidów w ciągu 5 min. lub 0,5l koloidów, następnie powolny wlew –Jeśli sBP utrzymuje się <90 mmHg-rozważyć NA/DA

45 Wstrząs anafilaktyczny Postępowanie: Postępowanie: –Tlenoterapia –2mg klemastyny lub 200mg antazoliny iv –50 mg ranitydyny lub mg cymetydyny iv –Skurcz oskrzeli- salbutamol w nebulizacji Jeśli nie wystarczy-bromek ipratropium Jeśli nie wystarczy-bromek ipratropium –GKS iv: metylprednizolon (1-2mg/kg co 6h), hydorkortyzon ( , następnie 100 co 6h)

46 Wstrząs kardiogenny Postępowanie: Postępowanie: –Odstawienie leków hipotensyjnych –Jeśli wstrząs jest spowodowany tachyarytmią- kardiowersja elektryczna, następnie amiodaron w celu zapobiegania arytmiom –Jeśli występuje bradykardia-atropina(0,5mg, powt. do 3mg), stymulacja elektryczna, lub wlew adrenaliny μg/min, ew. izoprenalina, dopamina, aminofilina, glukagon –Płyny-ostrożnie. Jeśli nie ma przewodnienia, ani zastoju w płucach 250ml 0,9% NaCl w 10 minut, potem powolny wlew

47 Wstrząs kardiogenny Postępowanie: Postępowanie: –Leki inotropowe: Dopamina, Dopamina, Dobutamina Dobutamina Milrinon Milrinon Enoksymon Enoksymon Lewosymendan Lewosymendan –Jeśli hipotensja się utrzymuje-rozważyć noradrenalinę –Leczenie przewodnienia- chorzy z sBP 90mmHg i cechami zastoju w płucach lub obrzękami obwodowymi Diuretyki Diuretyki W razie nieskuteczności-ultrafiltracja W razie nieskuteczności-ultrafiltracja W niewydolności nerek-HD W niewydolności nerek-HD

48 Wstrząs kardiogenny Postępowanie: Postępowanie: –Leki wazodylatacyjne: chorzy z zastojem w krażeniu płucnym i sBP >90(rozważyć) >110(zastosować) NTG NTG –Leczenie Przyczynowe Rewaskularyzacja wieńcowa Rewaskularyzacja wieńcowa Perikardiocenteza Perikardiocenteza Odbarczenie odmy Odbarczenie odmy Leczenie ZP Leczenie ZP Leczenie kardiochirurgiczne (mechaniczne powikłania zawału, dysfunkcja zastawek, rozwarstwienie aorty, guzy jam serca) Leczenie kardiochirurgiczne (mechaniczne powikłania zawału, dysfunkcja zastawek, rozwarstwienie aorty, guzy jam serca) –Mechaniczne wspomaganie pracy serca-jeśli dysfunkcja serca jest przemijająca lub istnieje skuteczne leczenie przyczynowe- IABP, LVAD, RVAD –Tlenoterapia


Pobierz ppt "Niewydolność Krążenia. Wstrząs. Wspomaganie układu krążenia Paweł Robak VI rok WL 1."

Podobne prezentacje


Reklamy Google