Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Andrzej Czernikiewicz 3 Czy leczyć depresję? Tak, bo: Jest najczęstszą chorobą przewlekłą - 50 mln ludzi chorych na świecie.Jest najczęstszą chorobą

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Andrzej Czernikiewicz 3 Czy leczyć depresję? Tak, bo: Jest najczęstszą chorobą przewlekłą - 50 mln ludzi chorych na świecie.Jest najczęstszą chorobą"— Zapis prezentacji:

1

2 Andrzej Czernikiewicz

3

4 3 Czy leczyć depresję? Tak, bo: Jest najczęstszą chorobą przewlekłą - 50 mln ludzi chorych na świecie.Jest najczęstszą chorobą przewlekłą - 50 mln ludzi chorych na świecie. W 2020 r. będzie najczęstszą przyczyną przedwczesnych zgonów.W 2020 r. będzie najczęstszą przyczyną przedwczesnych zgonów. Efektywność terapii antydepresyjnej jest najlepsza z wszystkich przewlekłych zaburzeń psychicznych.Efektywność terapii antydepresyjnej jest najlepsza z wszystkich przewlekłych zaburzeń psychicznych. Roczne koszty terapii depresji to w USA około 44 mld $ rocznie - przemysł antydepresyjny.Roczne koszty terapii depresji to w USA około 44 mld $ rocznie - przemysł antydepresyjny. Wg Moranta- 1997

5 20… lat temu

6 5 Idealny LPD Skuteczny we wszystkich klinicznych typach depresji Skuteczny w terapii depresji na podłożu organicznym Efektywny we wszystkich grupach wiekowych O szybkim początku działania Bez objawów ubocznych Skuteczny u większości chorych Ułatwiający współpracę

7 6 Wybór leku przeciwdepresyjnego jest empiryczny i zwykle opiera się na: Poprzedniej odpowiedzi chorego na LPD Stanie klinicznym chorego (psychicznym i somatycznym) Spodziewanym profilu objawów ubocznych LPD Ryzyku interakcji z innymi lekami Cenie leku

8 Bezpieczny O niskim profilu objawów ubocznych Skuteczny Koszty raczej niskie I inne 7

9 8 LPD - skuteczność LPD są skuteczne u 65-75% pacjentów z depresją Właściwą ocenę skuteczności LPD można dokonać po 4-6 tygodniach podawania leku we właściwej dawce

10 9

11 Leki antydepresyjne nie uzależniają Jeśli leki są zapisane do codziennego przyjmowania należy je przyjmować 7 dni w tygodniu Zauważenie poprawy może zająć nawet pierwsze 4 tygodnie leczenia Nie przerywaj leczenia, zanim nie skonsultujesz tego ze swoim terapeutą, nawet jeżeli od kilku dni/tygodni czujesz się już całkiem dobrze Niewielkie objawy uboczne występują przy większości leków, ale trwają zwykle krótko. Jeśli uważasz, że trwają zbyt długo, lub nie są niewielkie zapytaj się o to swojego terapeuty.

12 Wszyscy pacjenci z remisją po epizodzie depresyjnym co najmniej 6 miesięcy* Co najmniej 2 lata, gdy**: Przewlekły epizod (> 2 lata) Ciężki epizod (z aktywnością suicydialną; z cechami psychotycznymi) Lekooporni Częste epizody (dwa epizody w ciągu ostatnich dwu lat) Zaburzenie depresyjne nawracające (co najmniej 3 epizody w ciągu życia) Wiek podeszły (po 65 r.ż.)

13 Dawka LAD w fazie podtrzymującej powinna być taka sama jak w fazie ostrej** Przy odstawianiu LAD dawka powinna być zmniejszana stopniowo celem uniknięcia objawów z dyskontynuacji*** Wiedza psychoedukacyjna, szczególnie o zwiastunach nawrotu powinna być monitorowana co 3 miesiące*** CBT może być użyteczna w zapobieganiu nawrotom** Współistniejące zaburzenia somatyczne i psychiczne powinny być leczone w fazie podtrzymującej LAD***

14 UWAGA NAPĘD ŁAKNIENIE ANHEDONIA NASTRÓJ SEN OBSESJE LĘK NEGATYWNE MYŚLI NA DA 5HT

15 Nieselektywni antagoniści wychwytu zwrotnego i receptorów NA i 5-HT (MRNrAs): amitryptylina, imipramina, amoksapina, klomipramina, doksepina, trimipramina Selektywni antagoniści wychwytu zwrotnego NA (NSRISs): desimipramina, maprotylina, nortryptylina, protryptylina 14

16 15 TLPD Stahl TLPD SRI NRI M-ACh

17 Skuteczne Znane od lat Nieliczne interakcje z lekami AP Tanie Kardiotoksyczne Liczne przeciwwskazania Ryzyko zatrucia Objawy uboczne – działanie na receptor muskarynowy Możliwość złej współpracy 16

18 Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs; SI-5-HT): Citalopram, Escitalopram Sertralina Paroksetyna Fluwoksamina Fluoksetyna 17

19 18 SSRIs - wspólne cechy Szeroki indeks terapeutyczny minimalny efekt cholinolityczny i antyhistaminowy minimalny wpływ na układ krążenia nie obniżają progu drgawkowego Niewielkie ryzyko zmiany fazy dobra tolerancja dobra współpraca małe ryzyko teratogenności możliwy negatywny wpływ na funkcje psychoseksualne

20 19 SSRI - OBJAWY UBOCZNE DYSFUNKCJE SEKSUALNE: WSZYSTKIE SSRI Z WYJĄTKIEM FLUWOKSAMINY HIPONATREMIA: WSZYSTKIE SSRI ZNACZĄCE INTERAKCJE NA POZIOMIE CYP450

21 11-15%16-20%21- 25% 26-30% citalopram fluoksetynaNudności, niepokój fluwoksaminazaparciasennośćnudności paroksetynazmęczenieSenność, nudności sertalinanudności 20

22 21 SSRI SRI NRI 5-HT2c CYP 2D6 CYP 3A3,4

23 22 SRI CITALOPRAM

24 Jeśli nie brać pod uwagę bezpośredniej ceny leku, lekami przeciwdepresyjnymi pierwszego wyboru w terapii depresji niepsychotycznej są SSRI, ze względu na bezpieczeństwo ich stosowania i profil objawów ubocznych Bazire

25 24 Inhibitory monoaminooxydazy (IMAO) Nieselektywne: phenelzyna, trancylpromina Selektywne: selegilina Selektywne, odwracalne inhibitory MAO A (RIMA): moklobemid

26 25 Mechanizm działania IMAO MAO-A 5-HT NA MAO-B DA depresja Choroba Parkinsona RIMA selegilina

27 26 RIMA ZALETY WADY Skuteczne przy terapii depresji atypowej Mała liczba interakcji Bezpieczne w terapii osób w wieku podeszłym Brak dysfunkcji seksualnych Lek z wyboru w terapii fobii socjalnej Dawkowanie – mg/p.d./BID Mniej skuteczne w terapii depresji typowej

28 SNRI Wysoka skuteczność antydepresyjna Forma ER Dawkowanie – mg p.d. 27

29 28 TIANEPTYNA ZALETY WADY Znaczący efekt przeciwlękowy Brak niebezpiecznych interakcji Dobrze tolerowana przez osoby w wieku podeszłym Skuteczna w terapii depresji alkoholowej Dawkowanie – 2-3 x 12.5 mg Mniejsza efektywność przeciwdepresyjna w porównaniu z TLPD i SSRI

30 29 Inne LPD Inhibitory wychwytu zwrotnego NA i serotoniny: wenlafaksyna, milnacipram Inhibitory wychwytu zwrotnego katecholamin: bupropion Alfa-2 antagoniści (NASSA): mirtazapina Antagoniści receptorów 5-HT-2A i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny: trazodon, nefazodon Agoniści wychwytu zwrotnego serotoniny: tianeptyna Antagoniści receptorów MT-1, MT-2: agomelatyna

31 prawdopodobieństwo pozycja reboksetyna pozycja mirtazapina pozycja bupropion pozycja duloksetyna prawdopodobieństwo pozycja fluoksetyna pozycja milnacipran pozycja fluwoksamina pozycja wenlafaksyna prawdopodobieństwo pozycja paroksetyna pozycja citalopram pozycja sertralina pozycja escitalopram skuteczność tolerancja Metaanaliza skuteczności i tolerancji 12 LPD Cipriani A. i in, Lancet 2009

32 ESCITALOPRAM11- MIRTAZAPINA1-- SERTRALINA-1- WENLAFAKSYNA--1 BUPROPION--1

33 TERAPIAREKOMENDACJE POZIOM REFERENCYJNY I-RZUTU SSRI (escytalopram*), SNRI**, agomelatyna, mirtazapina, bupropion 1

34 OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI ATYPOWEJ TERAPIAREKOMENDACJE POZIOM REFERENCYJNY I-RZUTU fluoksetyna, sertralina, moklobemid 2

35 OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI Z CECHAMI MELANCHOLII TERAPIAREKOMENDACJE POZIOM REFERENCYJNY I-RZUTU mirtazapina, paroksetyna, wenlafaksyna 1

36 OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI Z CECHAMI PSYCHOTYCZNYMI TERAPIAREKOMENDACJE POZIOM REFERENCYJNY I-RZUTUELD olanzapina lub risperidon + SSRI lub SNRI 12

37 OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI Z SEZONOWYMI TERAPIAREKOMENDACJE POZIOM REFERENCYJNY I-RZUTU terapia światłem, fluoksetyna, bupropion SR* 1

38 OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU DEPRESJI Z CECHAMI LĘKOWYMI TERAPIAREKOMENDACJE POZIOM REFERENCYJNY I-RZUTU escytalopram, citalopram, mirtazapina moklobemidsertralina paroksetyna, wenlafaksyna agomelatyna1

39 Skumulowany współczynnik remisji

40

41 40 Jaki powinien być lek normotymiczny? [Schatzberg-2001] Efekt antymaniakalny Efekt antymaniakalny Efekt antydepresyjny Efekt antydepresyjny Możliwość zapobiegania epizodom: maniakalnym, depresyjnym Możliwość zapobiegania epizodom: maniakalnym, depresyjnym Niewielkie ryzyko szybkiej zmiany fazy Niewielkie ryzyko szybkiej zmiany fazy Terapia objawów rezydualnych Terapia objawów rezydualnych Brak ryzyka precypitacji epizodu manii Brak ryzyka precypitacji epizodu manii Brak ryzyka precypitacji depresji Brak ryzyka precypitacji depresji Łatwość stosowania Łatwość stosowania przyjazne monitorowanie przyjazne monitorowanie Niewielkie objawy uboczne Niewielkie objawy uboczne Poprawa współpracy Poprawa współpracy Zalety farmakoekonomiczne Zalety farmakoekonomiczne

42 41 Ryzyko samobójstwa po przerwaniu kuracji litem [Mueller i Oerlinghausen i in.-1992] Kuracja litem Przerwanie kuracji litem risk ratio p< Zachowania suicydialne 9,3%85,7%9,3 p<0,01 Samobójstwa1,8%35,7%19,3 p<0,01

43 42 Objawy uboczne po lekach o możliwym działaniu normotymicznym [Schatzberg-2001; Taylor i Patton-2002] LIT wagi, drżenia, objawy ze strony układu pokarmowego, funkcji tarczycy, dysfunkcje poznawcze LIT wagi, drżenia, objawy ze strony układu pokarmowego, funkcji tarczycy, dysfunkcje poznawcze WALPROINIANY wagi, zaburzenia wątrobowe WALPROINIANY wagi, zaburzenia wątrobowe KARBAMAZEPINA WBC, RBC; zmiany skórne, nudności KARBAMAZEPINA WBC, RBC; zmiany skórne, nudności KLOZAPINA wagi, AIHG, sedacja, agranulocytoza, ślinotok KLOZAPINA wagi, AIHG, sedacja, agranulocytoza, ślinotok OLANZAPINA wagi, AIHG, sedacja OLANZAPINA wagi, AIHG, sedacja

44 Terapia manii dawki Leczenie Pod- trzymujące dawki Lek PoczątkowaNiska docelowa Wysoka docelowa NiskaWysoka CBZ (mg) CBZ (g/mL) 6,1+-2,612,6+-4,25,7+-1,510,8+-2,2 VAL (mg) VAL (g/mL) 58,9+-14, ,656, Lit (mg) Lit(mEq/L) 0,7+-0,11,2+-0,10,6+-0,11,1+-0,1 43

45 44 Dwie klasy normotymików – klasa A Stabilizują nastrój podwyższony (ABOVE) Redukują manię, zapobiegają manii, nie powodują depresji Lit Walproiniany Karbamazepina Olanzapina Risperidon Kwetiapina

46 etap 1: monoterapia 1A węglan litu, walproinian, ALAP z wyjątkiem olanzapiny i klozapiny Próba innej monoterapii Częściowa odpowiedź Odpowiedź : kontynuacja terapii etap 2: skojarzenie 2 leków węglan litu, walproinian, ALAP (ale nie 2 ALAP, nie klozapina i arypiprazol) odpowiedź: kontynuacja terapii 1B: Olanzapina lub CBZ częściowa odpowiedź lub brak odpowiedzi: przejście do kolejnego etapu Suppes T, i in. J Clin Psychiatry. 2005;66:

47 46 Dwie klasy normotymików – klasa B Stabilizują obniżony nastrój (BELOW) Redukują depresję, zapobiegają depresji, nie powodują manii Lamotrygina Lit Olanzapina Kwetiapina

48 etap 1 etap 2 etap 3 Poziom litu 0.8 mEq/L (kontynuacja) Suppes T, i in. J Clin Psychiatry. 2005;66: Normotymik + LTG LTG częściowa odpowied lub brak odpowiedzi OFC or QTP Skojarzenie Li, LTG, QTP, lub OFC Bez normotymiku, wywiad z ciężkimi epizodami manii Bez normotymiku, bez wywiadu z ciężkimi epizodami manii Terapia Litem Normotymik odpowiedź: kontynuacja terapii częściowa odpowied lub brak odpowiedzi

49 48 Co obok leków w terapii ChAD? [Montgomery i Cassano-2000] Wspólna z pacjentem i jego bliskimi decyzja terapeutyczna Wspólna z pacjentem i jego bliskimi decyzja terapeutyczna Psychoedukacja Psychoedukacja Zapewnienie wsparcia rodziny Zapewnienie wsparcia rodziny Rozpoznawanie zwiastunów nawrotu Rozpoznawanie zwiastunów nawrotu Wiara w możliwość leczenia Wiara w możliwość leczenia Nauka życia z chorobą Nauka życia z chorobą

50 Colom i wsp WSPÓŁPRACA PACJENTÓW EUTYMICZNYCH

51 (a) zaburzenie dwubiegunowe jest przewlekłą chorobą, z licznymi nawrotami, o bardzo zróżnicowanym przebiegu; (b) zły wgląd w przebiegu CHAD, utrudnia wykrycie nawrotu; (c) nawet niewielkie zmiany nastroju mogą być zwiastunem nawrotu Czernikiewicz 2004

52 Zapobieganie nawrotom psychozy i redukcja objawów choroby w okresie pomiędzy jej zaostrzeniami poprzez poprawę mechanizmów radzenia sobie ze stresem; Zachęcanie do systematycznego leczenia poprzez edukację o chorobie i dostarczanie wsparcia Miklovitz i in. 2003

53 Frank-2002 IPRST Sen jako marker nastroju Sen jako marker nastroju Strukturalizacja codziennych czynności Strukturalizacja codziennych czynności Psychoterapia interpersonalna Psychoterapia interpersonalna

54 FFT obejmuje rodziny chorych na CHAD po przebyciu ostatniego epizodu tej choroby. Cykl terapii FFT trwa ok. 9 miesięcy i składa się z 21 jednogodzinnych sesji terapii psychosocjalnej (pierwszych 12 z nich to cesje co tydzień, kolejne to 6 sesji co 2 tygodnie, wreszcie ostatnie 3 z nich odbywają się raz w miesiącu). FFT obejmuje pacjentów i wszystkich dostępnych członków chorego – małżonków, rodziców, rodzeństwo.

55

56 55 Czym są benzodiazepiny? Są to leki przeciwlękowe, wprowadzone w latach 60-ch XX wieku Mechanizm ich działania związany jest z ich wpływem na układ GABA-ergiczny w układzie limbicznym Mają działanie przeciwlękowe, nasenne, przeciwdrgawkowe, miorelaksacyjne Charakteryzują się minimalną toksycznością Wszystkie powodują wzrost tolerancji i objawy uzależnienia

57 56 Jak zmniejszyć ryzyko uzależnienia od leku z grupy benzodiazepin? Po pierwsze należy pamiętać, że stosowanie tych leków w depresji jest tylko wspomagające do stosowanych leków podstawowych – środków przeciwdepresyjnych, i musi być ograniczone w czasie. Należy wybierać te benzodiazepiny, które dzięki długiemu czasowi półtrwania można stosować raz dziennie, najlepiej jedna kapsułka czy tabletka dziennie. Taka charakterystyka farmakokinetyczna ułatwia dawkowanie, ale przede wszystkimi nie powoduje szybkiego wzrostu tolerancji, co z kolei ułatwia odstawienie leku i zmniejsza ryzyko uzależnienia.

58 57 Co robić w sytuacji kiedy okazuje się, iż pacjent jest już uzależniony od benzodiazepiny? Pacjenci z wysoką tolerancją (przyjmujący od dawna wysokie dawki leku), z powodu zagrożenia napadami drgawkowymi powinni być detoksykowani w warunkach szpitalnych. Nagłe odstawienie benzodiazepin stwarza poważne ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych (padaczkowych), a nawet zagrożenie dla życia.

59 58 Jak długo stosować benzodiazepiny w terapii lęku? Nawet stosowanie długo działających benzdiazepin musi być ograniczone w czasie. Nie ma przyczyn racjonalnych w odniesieniu do benzodiazepin, szczególnie tych krótko działających, do dłuższego, niż 8 tygodni stosowania tych leków.

60 59 Dlaczego pacjenci nadużywają BDA?

61 60 Od których benzodiazepin najłatwiej się uzależnić? Od tych, które mają krótki okres działania, a więc największe ryzyko uzależnienia stwarzają (podaję nazwy leków dostępnych w polskich aptekach): Clonazepam Lorafen Rudotel Estazolam Należy jednak pamiętać, że nie ma leku z tej grupy, od którego po pewnym czasie nie wystąpi uzależnienie.

62 W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku panicznego wymagają leczenia skojarzonego: psycho- i farmakokterapii. Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe (imipramina i klomipramina), oraz SSRI (zwłaszcza paroksetyna i citalopram) są efektywne w terapii zespołu lęku panicznego – wybór leku powinien opiera się na profilu jego objawów ubocznych. Benzodiazepiny są skuteczne, ale wiążą się z bardzo wysokim ryzykiem uzależnienia i winny być stosowane tylko na początku terapii wraz z SSRI lub TLPD. 61

63 W większości przypadków pacjenci z OCD wymagają leczenia skojarzonego: farmakoterapii i terapii kognitywno- behawioralnej. Skuteczne w terapii OCD są tylko leki o działaniu serotoninergicznym, a więc SSRI, klomipramina i wenlafaksyna. Pacjenci z OCD wymagają długotrwałej terapii wysokimi dawkami leków antydepresynych o działaniu serotoninergicznych. Techniki augmentacyjne w terapii lekami serotoninergicznymi OCD mają ograniczoną skuteczność. 62

64 W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku uogólnionego wymagają przewlekłego stosowania leków antydepresyjnych – nie tylko ze względu na ich anksjolityczne działanie, ale również dlatego, że u ok. połowy osób z zespołem lęku uogólnionego występuje w jego przebiegu depresja.. Ze względu na mechanizm deficytu serotoninowego w patomechanizmie zespołu lęku uogólnionego za leki pierwszego rzutu w terapii tego zaburzenia uważa się dwa leki z grupy SSRI: paroksetynę i citalopram, a także wenlafaksynę, lek o działaniu sertonino- i noradrenergicznym. 63

65 Skuteczne w terapii fobii socjalnej są różne leki, natomiast za leki pierwszego rzutu uważa się leki z grupy SSRI, szczególnie paroksetynę, oraz lek z grupy RIMA – moklobemid. Dwie inne grupy leków, o wysokiej efektywności terapii fobii socjalnej, niosą ze sobą znaczące ryzyko poważnych objawów ubocznych (klasyczne IMAO) lub uzależnienia (benzodiazepiny). Pacjenci z fobią socjalną wymagają przewlekłej terapii – powinna ona trwać przez co najmniej 12 miesięcy. 64


Pobierz ppt "Andrzej Czernikiewicz 3 Czy leczyć depresję? Tak, bo: Jest najczęstszą chorobą przewlekłą - 50 mln ludzi chorych na świecie.Jest najczęstszą chorobą"

Podobne prezentacje


Reklamy Google