Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Waldemar Machała Znieczulenie dożylne propofolem. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Waldemar Machała Znieczulenie dożylne propofolem. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW."— Zapis prezentacji:

1 Waldemar Machała Znieczulenie dożylne propofolem. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW Oddział Łódzki PTAiIT dn. 21 czerwca 2011 r.

2 Zanim pojawił się propofol…

3 Horacy Wells – 1844 r.

4 Zanim pojawił się propofol…

5 R. Hinckley: Pokaz narkozy eterowej – 16/10/1846 r. Massachusettes; 1882 r.

6 Zanim pojawił się propofol…

7 Co takiego w ówczesnej anestezji wziewnej było nie tak? Długi okres wprowadzenia w znieczulenie. Pobudzenie psychoruchowe. Wąski margines bezpieczeństwa. Nudności i wymioty. Ryzyko wybuchu w sali operacyjnej.

8 Zanim pojawił się propofol… Synteza dożylnych leków znieczulających: Amytal1929 r. Pentobarbital (Nembutal)1930 r. Heksobarbital (Evipan)1932 r. Thiopental1934 r.

9 Zanim pojawił się propofol…

10 1942 r. – Montreal Harold Griffith

11 Teraz mamy wszystko… Sen. Analgezja. Zwiotczenie mięśni.

12 A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol… Stabilność w roztworze. Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. Brak uwalniania histaminy. Krótki czas do wystąpienia działania. Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. Klirens. Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi i metabolizmu mózgowego. Przewidywalny i całkowity powrót świadomości. Brak pooperacyjnych działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy). Pożądane cechy anestetyków dożylnych

13 A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…, to czemu nie tiopental? Tiopental: Ograniczenia i przeciwwskazania: Niemała część objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku (PNP) stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Uczucie – smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka (karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego. Po podaniu – czkawka, skurcz mięśni.

14 A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…, to czemu nie tiopental?

15 Tiopental: Ograniczenia i przeciwwskazania: Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego: Działanie inotropowo ujemne. Zmniejszenie wymiaru komór. Przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej. Tachykardia (10-36%). Zwiększenie zużycia tlenu przez serce. W hipowolemii – podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%.

16 A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…, to czemu nie tiopental? Tiopental: Przeciwwskazania do podania barbituranów: Niedrożność dróg oddechowych. Ciężka niewydolność krążenia. Skurcz oskrzeli, astma, stan astmatyczny. Porfiria.

17 Skąd tyle wiemy o anestetykach dożylnych?

18 Propofol już jest…

19 Propofol… Wpływ anestetyków dożylnych na mózgowy przepływ krwi (CBF) i zapotrzebowanie mózgu na tlen (CMRO 2 ).

20 Propofol… Średni czas połowiczej dystrybucji wynosi 2-8 min. Połowiczny czas półtrwania: 1-3 godz.

21 Propofol… Szybki początek działania: 30 – 40 s. Krótki czas działania: 4 – 6 min.

22 Propofol… Zalety: Nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi. Powoduje miorelaksację, uławiającą intubację. Nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej. Nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH (skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu). Nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeń hematologicznych, czy zmian w krzepnięciu. Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego in vitro może powodować agregację płytek krwi. Nie zmienia odpowiedzi immunologicznej.

23 Propofol… Zalety: Nie uwalniania histaminy. Ma działanie przeciwwymiotne – w dawce pojedynczej = 10 mg. Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i będących skutkiem cholestazy. Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy. Dla porównania tiopental – powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych. Wyjątek: hamuje fagocytozę i zdolności bójcze w stosunku do Staphylococcus aureus i Escherichia coli.

24 Propofol… Wskazania: Znieczulenie krótkotrwałe dożylne. Znieczulenie ogólne dotchawicze: Indukowane dożylnie – podtrzymywane wziewnie (złożone - GA). Indukowane dożylnie – podtrzymywane dożylnie (TIVA): MCI – prędkość wlewu ustalana ręcznie: Schemat Robertsa. Schemat DeGrooda. TCI – anestezja sterowana stężeniem leku we krwi. Protokół Marscha. Protokół Schneidera. Sedacja w czasie znieczulenia przewodowego. Sedacja w OIT.

25 Propofol… Ograniczenia: Ostre zapalenie trzustki. Ból w czasie podawania. Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko – zakrzepowe zapalenie żył. Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu. Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i metoheksitalu. Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolum i tiopentalu, choć po propofolu utrzymuje się on>30 sekund. Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią spowodowaną intubacją. PIS – propofol infusion syndrome – rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/ kg/ godz. > 48 godz. (kardiomiopatia, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna, miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia).

26 Propofol… Propofol – ograniczenia (ból w czasie podawania): Mniejszy dzięki emulsji MCT/LCT. Mniejsza ilość wolnego propofolu w fazie wodnej (mniejsza bolesność w miejscu wstrzyknięcia w przypadku Propofolu 1% MCT/LCT w porównaniu z Propofolem LCT). Kunitz O i wsp. Anasthesiol. Intensivemed. Schmerzther. 2004; 39:

27 Propofol…, czego unikać aby zapobiec wystąpieniu bólu…? Małych naczyń. Podawania bez wlewu kroplowego. Szybkości podania. Wysokiego stężenia propofolu.

28 Propofol… Ograniczenia: Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Bezdech. II rzutnik: Podanie propofolu w czasie 15 sek. Podanie propofolu w czasie 90 sek. Podanie propofolu w czasie 120 sek. Proszę zwrócić uwagę na: Stężenie szczytowe. Czas działania propofolu. Synergizm (RFNT/FNT/SFNT).

29 Propofol… Kryteria rozpoznania PIS: Kwasica metaboliczna. Postępująca niewydolność serca. Oraz dodatkowo jedno z poniższych: Rabdomioliza. Hipertrójglicerydemia. Ostra niewydolność nerek. Propofol Infusion Syndrome Roberts RJ i wsp.: Incidence of propofol-realated infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study. Critical Care 2009; 13: 169

30 Propofol… Propofol Infusion Syndrome - zapobieganie Zalecenia: Society of Critical Care Medicine. American College of Chest Physicians. 25 – 50 g/kg/min -dawka rekomendowana do sedacji w sztucznej wentylacji. (1,5-3 mg/kg/godz.) 83 g/kg/min.-powyżej 48 h może wywołać PIS. 5 mg/kg/godz. 100 g/kg/min.-wymaga intensywnego nadzoru w kierunku PIS. 6 mg/kg/godz.

31 Propofol…, w anestezji Wprowadzenie – indukcja. Intubacja. Podtrzymanie – kondukcja. Zakończenie - wybudzenie.

32 Propofol…, w anestezji Krajobraz znieczulenia. Zależność stężenia leków znieczulających od etapu zabiegu operacyjnego.

33 Propofol…, etapy znieczulenia ogólnego Wprowadzenie – indukcja. Natlenienie bierne. Opioidy. Anestetyk dożylny bolus + rozpoczęcie WCIV (MCI), np. schemat DeGrooda, Robertsa. Alternatywnie – TCI. Bodziec supramaksymalny + STS/ TOF. Natlenianie czynne. Intubacja. Podtrzymanie – kondukcja. Skład mieszaniny oddechowej (tlen + powietrze: LFA/ MFA). Wlew anestetyku dożylnego: MCI/ TCI. Odpowiednie zwiotczenie mięśni. Analgezja. Zakończenie - wybudzenie.

34 Propofol…, TIVA w schemacie MCI Prędkość wlewu sterowana ręcznie MCI - Manual Controlled Infusion DeGrood Roberts Tradycyjna metoda dawkowania propofolu. Wyliczona dawka w bolusie do indukcji. Ciągły wlew przez pompę w stałej dawce wyliczonej i kontrolowanej przez anestezjologa. Wymaga stałej kontroli dawkowania w zależności od fazy zabiegu, reakcji pacjenta aby utrzymać pożądany poziom sedacji.

35 Propofol…, w schemacie MCI Prędkość wlewu sterowana ręcznie MCI - Manual Controlled Infusion Roberts – 1988 (dla mieszaniny tlen + podtlenek azotu) Schemat dawkowania: Indukcja: 1-2,5 mg/ kg. Przez pierwsze 10 min.:10 mg/ kg/ godz. Przez kolejne 10 min.:8 mg/ kg/ godz. Do końca zabiegu:6 mg/ kg/ godz. Częstość śródoperacyjnych wybudzeń: do 7%.

36 Propofol…, w schemacie MCI Prędkość wlewu sterowana ręcznie MCI - Manual Controlled Infusion De Grood – 1987 (dla mieszaniny tlen + powietrze) Schemat dawkowania: Indukcja: 1-2,5 mg/ kg. Przez pierwsze 15 min.:12 mg/ kg/ godz. Przez kolejne 25 min.:9 mg/ kg/ godz. Do końca zabiegu:6 mg/ kg/ godz. Częstość śródoperacyjnych wybudzeń: do 7%.

37 Propofol…, w schemacie MCI MCI - Manual Controlled Infusion Robertsa – 1986 (dla mieszaniny tlen + podtlenek azotu) A stężenie propofolu w surowicy… II rzutnik: Proszę zwrócić uwagę na stężenie propofolu w min. po intubacji!!! <3,5 µg/ml.

38 Propofol…, MCI, czy TCI

39 Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI) 1968 r. (Kruger-Thiemer)farmakokinetyka w modelu dwukompartmentowym; BET. Vaughan, Tucker, SchwildenCATIA system (computer-assisted total intravenous anaesthesia system). Skomputeryzowana metoda TCI (White 1989). Technika TCI (targed controlled infusion) pozwala anestezjologowi osiągnąć zamierzone stężenie leku w osoczu pacjenta. System dostarcza pacjentowi wymaganą ilość leku (optymalizowaną w stosunku do wieku, masy ciała i płci) i utrzymuje tą wyliczoną dawkę do czasu, aż zostanie ona zmieniona przez anestezjologa.

40 Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI)

41 Założenie, przekładające się na zalety: Prosta obsługa. Łatwe miareczkowanie poziomu anestezji. Wyświetlanie stężenia w surowicy i/lub narządzie docelowym. Niemal stałe stężenie leku w surowicy i/lub narządzie docelowym. Uniknięcie czasochłonnych obliczeń. Proces ciągły - od wprowadzenia aż do wybudzenia pacjenta. Zredukowanie ryzyka przedawkowania.

42 Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI) Założenie, przekładające się na zalety (programowanie pompy TCI): Wybór leku (z biblioteki leków). Zaprogramowanie stężenia leku we krwi (µg/ml). Zaprogramowanie modelu podawania leku (Marsh, Schneider). Określenie profilu TCI- tzw. efekt: Plazma. Mózg. Dane antropometryczne.

43 Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI): Marsch system Diprifusor (Astra-Zeneca) - pierwszy system podawania propofolu przez pompę. Pompa sterowana mikroprocesorem z algorytmem opartym na profilu PK/PD (Marsh). Po wprowadzeniu danych dotyczących znieczulanego pacjenta oraz stosowanego leku pompa sama wylicza wielkość dawki indukcyjnej i podtrzymującej. Najczęściej stosowany model (3 kompartmenty) – celem jest stężenie leku w surowicy (plasma steering).

44 Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI): Marsch Barakat R i wsp. Effect site concentration during propofol TCI sedation: a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models. Anaesthesia 2007; 62: 661–666. Objętości [ l ]: V 1, V 2, V 3 Klirens [ l/min ]: Cl 1, Cl 2, Cl 3 Zależność: k 10 = Cl 1 / V 1 k 12 = Cl 2 / V 1 k 21 = Cl 2 / V 2 k 13 = Cl 3 / V 1 k 31 = Cl 3 / V 3 V 2 = V 1 k 12 /k 21 V 3 = V 1 k 12 /k 31 Centralny: krew. Szybki: np. mięśnie. Powolny: np. tłuszcz.

45 Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI): Marsch Barakat R i wsp. Effect site concentration during propofol TCI sedation: a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models. Anaesthesia 2007; 62: 661–666. Centralny: krew. Szybki: np. mięśnie. Powolny: np. tłuszcz. Fazy modelu Marscha: I.Przed indukcją. II.Indukcja – ustalanie stężenia docelowego. III.Podtrzymanie znieczulenia – wyrównanie stężeń. IV.Eliminacja i redystrybucja.

46 Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI): Schneider Model uwzględniający więcej kompartmentów. Więcej danych wejściowych. Ukierunkowany na osiągnięcie i utrzymanie stężenia leku w miejscu docelowym (CSN) (effect-site steering). Stężenie propofolu we krwi mierzone w trakcie wlewu jest wyższe od zakładanego. Po zatrzymaniu wlewu różnice zanikają. Ponieważ różnice farmakodynamiczne są większe od farmakokinetycznych w przypadku każdego pacjenta należy indywidualnie miareczkować podawany lek, tak aby możliwie jak najszybciej osiągnąć zamierzone stężenie.

47 Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI): dawkowanie Indukcja znieczulenia: 5-6 g/ ml. Podtrzymanie znieczulenia: 6-7 g/ ml – bez premedykacji. 4-5 g/ ml – jeżeli używany jest 67% N2O. 4,1 g/ ml – jeżeli RFNT=2 ng/ ml. 1,7 g/ ml – jeżeli RFNT=4 ng/ ml.

48 TCI – propofol i remifentanyl Skojarzenie propofolu z remifentanylem powoduje: Obniżenie o 41% objętości kompartmentu centralnego i klirensu dystrybucji. Zmniejszenie o 15% klirensu eliminacji remifentanylu.

49 Remifentanyl w systemie TCI Po 20 minutach wlewu stężenie leku we krwi osiąga plateau. Zakres dawki: 2-15 ng/ ml. Przykład: wiek: 40 lat, wzrost: 170 cm, masa: 70 kg: 0,25 g/ kg/ min. = stężeniu 6,3 ng/ ml. 0,5 g/ kg/ min. = stężeniu 12,6 ng/ ml.

50 Czym robić TCI…?

51

52 Wnioski Przede wszystkim – nie bój się TCI. Jeżeli masz do wyboru TCI i MCI – WYBIERZ TCI. Jeżeli znieczulasz MCI – miej na względzie głębokość snu.

53


Pobierz ppt "Waldemar Machała Znieczulenie dożylne propofolem. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW."

Podobne prezentacje


Reklamy Google