Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Chirurgia kolana Krzysztof Guzowski, PT, MSc Ortopedia – Rehabilitacja - Sport.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Chirurgia kolana Krzysztof Guzowski, PT, MSc Ortopedia – Rehabilitacja - Sport."— Zapis prezentacji:

1 Chirurgia kolana Krzysztof Guzowski, PT, MSc Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

2 Metody rekonstrukcji - BPTB - więzadło rzepki - STG - ścięgno mięśnia półścięgnistego i smukłego (rekonstrukcja jednopęczkowa vs. dwupęczkowa ) - ścięgno mięśnia czworogłowego uda - allograft - przeszczepy biologiczne pobrane ze zwłok dawcy tkanek - sztuczne więzadła, LARS (Ligament Augmentation and Reconstruction System), taśmy węglowe - pasmo biodrowo - piszczelowe ACL-rekonstrukcje artroskopowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

3 Przebieg zabiegu m. STG - ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego pobiera się z niewielkiego cięcia długości 2-3 cm, 1 cm przyśrodkowo i poniżej guzowatości kości piszczelowej - ścięgna pobiera się za pomocą stripera o średnicy 5 lub 7 mm; uzyskuje się materiał długości cm i średnicy po złożeniu 7-9 mm - asysta opracowuje ścięgna oczyszczając je z resztek brzuśców mięśni i obszywając końce wolne szwem baseballowym; w metodzie cross-pin fixation pozostawia się nieobszyty fragment mocowany w kości udowej i przebiegający śródstawowo – około 5 cm ACL-rekonstrukcje artroskopowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

4 Przebieg zabiegu m. STG - kanały wiercone w kościach udowej i piszczelowej muszą być ściśle dopasowane do rozmiaru przeszczepu (konieczny precyzyjny pomiar średnicy ścięgien) - operator przygotowuje kanały kostne oraz opracowuje struktury dołu międzykłykciowego ACL-rekonstrukcje artroskopowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

5 Sposoby mocowań ścięgien w kanałach kostnych - pośrednie - np. implant poprzeczny metodą TransFix lub EndoButton; ścięgna nie są bezpośrednio przymocowane do ścian kanału; duża odporność na wyrwanie lecz także duża przestrzeń martwa w kanale kostnym, umożliwiająca ruch przeszczepu wewnątrz kanału efekt wycieraczki samochodowej efekt bungee ACL-rekonstrukcje artroskopowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

6 Sposoby mocowań ścięgien w kanałach kostnych - bezpośrednie - np. śruby interferencyjne metalowe lub biowchłanialne, stapler, śruba z podkładką; mniejsza wytrzymałość na wyrwanie przeszczepu z kanału kostnego lecz także dokładniejsze wypełnienie przestrzeni wewnątrz kanału, czyli ograniczenie ruchu zrekonstruowanego więzadła do odcinka wewnątrzstawowego śruby interferencyjne stapler i śruba gąbczasta z podkładką ACL-rekonstrukcje artroskopowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

7 Techniki mocowań ścięgien w kanałach kostnych technika poprzecznego ryglowania (cross-pin fixation) - lokalizacja kanałów jest identyczna jak w rekonstrukcjach z użyciem innych przeszczepów - zastosowanie implantu w kości udowej prostopadle do jej osi długiej - po założeniu celownika udowego przewiercany jest drut prowadzący poprzecznie do osi długiej kości udowej, za jego pomocą przeciągany jest drut nitinolowy ACL-rekonstrukcje artroskopowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

8 Techniki mocowań ścięgien w kanałach kostnych technika poprzecznego ryglowania (cross-pin fixation) - drut ten jest następnie wyciągnięty w postaci pętli przez kanał piszczelowy - przez pętlę przewiesza się złożone w połowie ścięgno ST i G, a następnie wciąga do kanału udowego ciągnąc za końce drutu nitinolowego - implant udowy długości mm i średnicy 3 mm jest wprowadzany po drucie do kości udowej, powinien on wsunąć się pod przeszczep ACL-rekonstrukcje artroskopowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

9 Techniki mocowań ścięgien w kanałach kostnych technika poprzecznego ryglowania (cross-pin fixation) - kończąc wprowadzanie implantu stabilizuje się go kilkoma uderzeniami młotka; jego koniec powinien znaleźć się w poziomie warstwy korowej trzonu kości udowej - przeszczep jest układany w stawie poprzez wykonywanie ruchów wahadłowych w zakresie 0-90 stopni i jednoczesne napinanie wolnego końca przeszczepu - mocowanie w kości piszczelowej odbywa się w zgięciu kolana 0-30 stopni, asysta w tym czasie naciska piszczel w kierunku tylnej translacji - w Carolina Medical Center stosuje się śruby interferencyjne biowchłanialne o średnicy o 2 mm większej od średnicy kanału kostnego; śruby powinny dokładnie wypełniać kanał kostny; jako dodatkowe zabezpieczenie stosuje się stapler lub śrubę z podkładką mocujące końce ścięgien wychodzące z kanału w kości piszczelowej ACL-rekonstrukcje artroskopowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

10 Techniki mocowań ścięgien w kanałach kostnych stabilizacja EndoButtonem - długość warkocza powinna wynosić ok. 7 cm - stabilizując koniec bliższy przeprowadzamy małą blaszkę z taśmą stabilizującą przeszczep poprzez kanał w kłykciu udowym bocznym - obracamy ją za pomocą odpowiednich nitek prowadzących i ustalamy równolegle do powierzchni kości udowej - koniec dalszy stabilizuje się odpowiednio założonymi szwami na przeszczep i zawiązanymi na specjalnym guziku zamykającym wejście do kanału na kłykciu piszczelowym przyśrodkowym - po zawiązaniu napina się przeszczep za pomocą dynamometru założonego na guzik (amatorzy 50N, zawodowi sportowcy min 75 N) - napinanie następuje przy kolanie zgiętym do stopni ACL-rekonstrukcje artroskopowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

11 Techniki mocowań ścięgien w kanałach kostnych stabilizacją kotwiczką (Mitek) - stabilizacja końca bliższego kotwiczką wyprowadzoną na zewnątrz trzonu kości udowej - po wyjściu kotwiczki poza kanał następuje jej otwarcie i przy pociągnięciu zaczepia się ona mocno o korówkę kości udowej - przeszczep napina się w stopniach zgięcia kolana, a obwodowe końce ścięgien, wyprowadzone na zewnątrz kanału w kości piszczelowej, stabilizuje się śrubą ze specjalną podkładką z kolcami - wadą tej techniki są dolegliwości spowodowane przeskakiwaniem pasma biodrowo- piszczelowego nad kotwiczką ACL-rekonstrukcje artroskopowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

12 Techniki mocowań ścięgien w kanałach kostnych stabilizacja rigidfix - długość warkocza ok. 12 cm - koniec bliższy przeszczepu stabilizowany jest wchłanialnymi pinami - koniec obwodowy przeszczepu stabilizowany jest za pomocą śruby rozporowej ACL-rekonstrukcje artroskopowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

13 - półwolne i wolne przeszczepy więzadła rzepki metodą Brücknera, Hertla czy Erikssona - stabilizacja - press fit, śruby, skoble i inne ACL-rekonstrukcje otwarte Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

14 Procedury chirurgiczne - powierzchowne (shaving, koblacja, debridement) - reparacyjne (przeszczepy chrzęstno – kostne pobierane z nieobciążanych powierzchni kłykci kości udowej) - regeneracyjne (spongializacja wg Ficat - usunięcie chrząstki z pozostawieniem odsłoniętej warstwy podchrzęstnej, abrazja - zdjęcie powierzchownej warstwy podchrzęstnej kości w celu odsłonięcia naczyń śródkostnych, mikrozłamania, przeszczepy płatów okostnej z hodowanymi chondrocytami czy komórkami szpiku) Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

15 Mikrozłamania - najpierw wykonuje się inne, konieczne zabiegi wewnątrzstawowe, poza rekonstrukcja więzadeł - oczyszczenie uszkodzenia do warstwy podchrzęstnej (ważne uzyskanie pionowego pokładu zdrowej chrząstki otaczającej ubytek) - usunięcie wapniejącej chrząstki za pomocą shavera lub łyżeczki (nie można uszkodzić kości podchrzęstnej) - wykonanie, za pomocą szydła kostnego, licznych mikrozłamań w odsłoniętej płytce warstwy podchrzęstnej kości (odległość między otworami wynosi 3-4 mm, czyli 3-4 otwory na cm²) - wydobywanie się kropelek tłuszczu świadczy o osiągnięciu właściwej głębokości otworu (około 4 mm) Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

16 Mikrozłamania - zwykle otwory wykonuje się od okolicy brzeżnej ubytku do centrum - oczyszczenie powierzchni mikrozłamań z wolnych fragmentów tkanki kostnej - obserwacja wydzielania się kropelek tłuszczu i krwi - opróżnienie stawu z płynu i zamknięcie bez pozostawienia żadnego drenu lub dren bez próżni Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

17 Autogenne przeszczepy chrzęstno-kostne (OATS) - wielkość ubytku mierzona jest przy pomocy kalibrowanych przymiarów, których używa się również do oceny miejsca pobrania przeszczepu - określa się ilość i kaliber przeszczepów chrzęstno-kostnych, które będą w stanie pokryć ubytek - przeszczepy pobiera się zwykle z bocznej i przyśrodkowej powierzchni kłykci kości udowej w rejonie nie obciążanym i dołu międzykłykciowego - pobierak ustawia się pod kątem prostym do powierzchni chrzęstnej i pobijając młotkiem wprowadza na głębokość 15 mm, wtedy wykonuje się obrót pobieraka o około 90 stopni, w czasie którego łamie się struktura beleczkowa kości umożliwiając pobranie bloczka chrzęstno-kostnego Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

18 Autogenne przeszczepy chrzęstno-kostne (OATS) - po wyjęciu ocenia się jakość pobranego przeszczepu - usuniecie bloczka kostnego zawierającego ubytek chrząstki (pobierak ma kaliber o 1 mm mniejszy) - wprowadzenie w lożę pobieraka przeszczepu w taki sposób aby bloczek wystawał o około 1 mm nad otaczającą go powierzchnię chrzęstną; ostateczne dopasowanie następuje po usunięciu pobieraka - można wprowadzać wiele bloczków kostnych (wtedy każdą procedurę wykonuje się osobno) - miejsce po pobraniu przeszczepu nie wymaga uzupełnienia i w ciągu 12 tygodni wypełnia się chrząstką włóknistą Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

19 Autogenne przeszczepy chrzęstno-kostne (OATS) pomiar ubytku i pobranie kołka OATS implantacja bloczka chrzęstno kostnego Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

20 Autogenne przeszczepy chrzęstno-kostne (OATS) Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

21 Plastyka dużych ubytków chrzęstnych płatami okostnowymi z przeszczepem komórek szpiku - po odsłonięciu ubytku chrząstki opracowuje się jego brzegi - zniszczoną chrząstkę usuwa się za pomocą łyżeczki kostnej do uzyskania marginesu zdrowej chrząstki - z osobnego cięcia po przyśrodkowej stronie guzowatości kości piszczelowej dociera się do okostnej; określa się wielkość i kształt wymaganego płata okostnej - dopasowany płat przyszywa się w miejscu ubytku do brzegów zdrowej chrząstki wchłanianymi szwami; zdarza się, że brzegi okostnej muszą być doszyte bezpośrednio do kości - płat okostnej układa się tak, by warstwa kambialna okostnej była skierowana do warstwy podchrzęstnej kości - obwód płata uszczelnia się klejem tkankowym Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

22 Plastyka dużych ubytków chrzęstnych płatami okostnowymi z przeszczepem komórek szpiku - pod przyszyty i uszczelniony płat podaje się szpik kostny zaaspirowany z talerza kości biodrowej lub zawiesinę wyhodowanych w laboratorium komórek chrzęstnych - w miejscu podania szpiku zakłada się jeszcze 1-2 szwy i uszczelnia je klejem tkankowym Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

23 Usuwanie łąkotek zasady Metcalfa: - usuwa się ruchome i wolne fragmenty łąkotek wysuwające się poza linię obrysu łąkotki - następnie pozostałą część przycina się nadając jej zewnętrznemu obrysowi łagodny przebieg Chirurgiczne leczenie łąkotek Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

24 Usuwanie łąkotek - należy często używać próbnika w celu oceny ruchomości i struktury pozostałej tkanki łąkotkowej - zdrową sprężystą tkankę pozostawia się usuwając zwyrodniałe miękkie fragmenty - unika się usuwania połączenia łąkotki z torebką stawową, ponieważ pozostała obręcz stanowi kluczowe znaczenie dla przenoszenia obciążeń przez pozostawioną część łąkotki Chirurgiczne leczenie łąkotek Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

25 Naprawa łąkotek na otwarto - wskazana przy uszkodzeniu rogu tylnego MM lub ML na granicy błony maziowej - po dotarciu do torebki stawowej i odświeżeniu łąkotki zakłada się szwy, co ok. 3-4 mm najlepiej o orientacji pionowej, zawiązane na torebce stawowej rozwórka kolana stosowana w naprawie MM Chirurgiczne leczenie łąkotek Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

26 Naprawa łąkotek na otwarto dojście tylno-boczne dojście tylno-przyśrodkowe Chirurgiczne leczenie łąkotek Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

27 Techniki artroskopowego zespalania łąkotek - inside-out (igła prowadzona od wnętrza stawu na zewnątrz) - outside-in (od zewnątrz do środka) - all-inside (igła nie wychodzi poza torebkę stawową) Chirurgiczne leczenie łąkotek Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

28 Techniki artroskopowego zespalania łąkotek Przebieg zabiegu - rutynowa artroskopia z dojść przednio-bocznego i przednio-przyśrodkowego - odświeżenie uszkodzenia i przeprowadzenie poprzez oba fragmenty łąkotki giętkiej igły - w przypadku szycia rogu tylnego łąkotki w technikach inside-out i outside-in należy wykonać otwarte dojście tylno-przyśrodkowe lub tylno-boczne w celu dokładnego uwidocznienia wychodzącej igły (ryzyko uszkodzenia struktur naczyniowo- nerwowych) - wyprowadzone szwy zawiązuje się na torebce stawowej Chirurgiczne leczenie łąkotek Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

29 Techniki artroskopowego zespalania łąkotek Strzałki łąkotkowe - upraszczają technikę i skracają czas zabiegu - fragmenty uszkodzonej łąkotki zespalane są za pomocą pistoletu uzbrojonego w strzałki wykonane z biowchłanialnego materiału Chirurgiczne leczenie łąkotek Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

30 Przeszczep łąkotki - najlepsze wyniki przynosi przeszczepienie łąkotek allogenicznych uzbrojony przeszczep łąkotki bocznejprzeszczep po implantacji Chirurgiczne leczenie łąkotek Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

31 - autoprzeszczep ze ścięgna mięśnia prostego uda - LARS PCL Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

32 Anatomiczna rekonstrukcja kompleksu tylno-bocznego Kompleks tylno-boczny Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

33 Likwidacja przyczyn degeneracji chrząstki w SRU i nawracającego zwichnięcie rzepki zniesienie zwiększonego nacisku w SRU - uwolnienie troczków bocznych rzepki za pomocą cięcia podłużnego - uniesienie guzowatości kości piszczelowej wg Maquet i Bandi - przednio-przyśrodkowe przeniesienie guzowatości kości piszczelowej wg Fulkersona (skośna osteotomia w kierunku tylno-bocznym umożliwia przyśrodkowo-przednie przemieszczenie guzowatości) SRU Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

34 Likwidacja przyczyn degeneracji chrząstki w SRU i nawracającego zwichnięcie rzepki korekcja złej liniowości/ustawienia - proksymalne wyrównanie Insalla (zmiana kierunku działania QF poprzez przeniesienie przyśrodkowego płata zawierającego VMO bocznie i dystalnie) - techniki przenoszenia guzowatości kości piszczelowej przyśrodkowo i dystalnie w celu zredukowania kąta Q i korekty wysokości ustawienia rzepki (technika Hughstona, technika Elmslie-Trillat – często łączone z uwalnianiem troczków bocznych, odświeżeniem brzegów troczka przyśrodkowego oraz zeszyciem go ze zdwojeniem i wzmocnieniem) poprawa kongruencji - osteotomie rzepki i nasady dalszej kości udowej SRU Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

35 Przerośnięty fałd błony maziowej typy fałdu nadrzepkowego typy fałdu przyśrodkowego (Medial Patellar Plica - MPP) Fałd błony maziowej Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

36 Torbiel Bakera (podkolanowa) - usunięcie cysty i ewentualnie zszycie uszkodzonej torebki stawowej - operację wykonuje się z dostępu tylno-przyśrodkowego przez cięcie w kształcie kija golfowego, przy zgięciu kolana do 90 stopni Torbiel Bakera Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

37 Zasady postępowania i przebieg zabiegu - kluczem do uniknięcia pourazowego zapalenia stawu jest przywrócenie dobrego dopasowania powierzchni stawowej pod kontrolą wzroku i dotyku - gdy mamy do czynienia z kością o znacznie pogorszonej jakości, zachowuje się większy odłam (zwykle górny) z dużą ilością chrząstki stawowej i wykonuje częściową resekcję rzepki - do ponownego przymocowania więzadła rzepki do rzepki używa się plecionych szwów poliestrowych, które przeprowadza się przez szereg wyborowanych w rzepce otworów - należy zachować jak najdłuższe więzadło rzepki - otwory wywiercone w rzepce muszą wnikać jak najbliżej powierzchni stawowej, by obecny był tylko minimalny uskok pomiędzy więzadłem o pozostałą częścią chrząstki stawowej Złamania rzepki Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

38 Zasady postępowania i przebieg zabiegu - należy wykonywać cięcie podłużne - zaleca się poszerzenie dostępu przez niewielkie przyśrodkowe cięcie przyrzepkowe (bezpośrednia kontrola wzrokowa i palpacja) - najszerzej stosuje się zmodyfikowaną technikę AO (Allgemeine Orthopedic Gruppe) - zespolenie drutem o średnicy 18G owinięty wokół drutów Kirschnera i przedniej powierzchni rzepki - wszelkie rozkawałkowane odłamy i bezpostaciowe resztki tkankowe trzeba dokładnie wypłukać i usunąć, gdyż mogą się one później przekształcić w wolne ciała stawowe Złamania rzepki Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

39 Złamania rzepki Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

40 Endoprotezy vs. osteotomie korekcyjne Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

41 Endoprotezy vs. osteotomie korekcyjne Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

42 1. Rehabilitacja ortopedyczna Brotzman SB, Wilk KE, red. Dziak A, Elsevier Urban & Partner, Wrocław, An Analysis of an Anatomical Posterolateral Knee Reconstruction. An In Vitro Biomechanical Study and Development of a Surgical Technique LaPrade RF, Johansen S, Wentorf FA, Engebretsen L, Esterberg JL, Tso A Am J Sports Med 2004;32(6): Zeszyt 2: Choroby, uszkodzenia i dysfunkcje stawu kolanowego Akademia Zdrowia Narządu Ruchu 5. Anterior Knee Pain and Patellar Instability Sanchis-Alfonso V, Springer, London, Chirurgia kolana Neyret P, Verdonk P, Si Selmi TA, red. Gaździk T, Elsevier Urban & Partner, Wrocław Knee Surgery – Current Practice Aichroth PM, Cannon WD, Martin Dunitz, London,1992 Piśmiennictwo Ortopedia – Rehabilitacja - Sport


Pobierz ppt "Chirurgia kolana Krzysztof Guzowski, PT, MSc Ortopedia – Rehabilitacja - Sport."

Podobne prezentacje


Reklamy Google