Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Antykoncepcja i podstawy hormonalnej terapii zastępczej u kobiet z cukrzycą Ewa Wender-Ożegowska, 2007.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Antykoncepcja i podstawy hormonalnej terapii zastępczej u kobiet z cukrzycą Ewa Wender-Ożegowska, 2007."— Zapis prezentacji:

1 Antykoncepcja i podstawy hormonalnej terapii zastępczej u kobiet z cukrzycą Ewa Wender-Ożegowska, 2007

2 Cukrzyca u ludzi dorosłych > 20 r.ż. Średni wiek r.ż. Średni wiek > 65 r.ż. Miliony Świat Kraje Kraje rozwijające się rozwinięte 43% 170% 122% King H. et al. Diabetes Care 1998, 21, Cukrzyca – epidemia XXI wieku

3 Przeciwwskazania do zajścia w ciążę u kobiety z cukrzycą: nie poddająca się leczeniu retinopatia proliferacyjna ciężka nefropatia z upośledzoną czynnością nerek (Cl.CR<40) zaawansowana choroba niedokrwienna serca, stan po zawale nie kontrolowane, oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze neuropatia autonomiczna z zajeciem ukł. bodźco- przewodzącego serca lub przewodu pokarmowego złe wyrównanie glikemii: HbA 1c > 10%

4 Diabetes In Canada Evaluation (The DICE Study): Family Practice a cross-section chart audit Sept to Feb Harris et al Diabetes Research & Clinical Practice. 70(1):90-7, 2005 Kontrola glikemii a czas trwania cukrzycy – 2,473 pacjentów z typem 2 DM uzyskane od 243lekarzy rodzinnych Patients at target (%) (A1c < 7%) years (n = 310) years (n = 364) 6-9 years (n = 455) 2 years (n = 449) 3-5 years (n = 591) 38% 33% 47% 69% 58%

5 Stosunek wskaźnika umieralności okołoporodowej do średniego poziomu glukozy w ciąży ( ) Diabetes Care, 3:64, % Joslin(<1922) Joslin ( ) 50 Pederson(1969) Fuhrmann(1980), Coustan(1980), Joslin( ) Karlson(1972) 0 Tyson(1979) mg/dl

6 HbA 1c a zmiany stężenia glukozy w osoczu? glukoza w osoczu HbA 1c 7.5% czas glukoza w osoczu HbA 1c 7.5% czas mg/dl

7 Metody antykoncepcyjne zalecane u pacjentek z cukrzycą środki dopochwowe środki domaciczne doustne środki antykoncepcyjne o niskiej zawartości hormonów - estrogenno – progestagenowe - progestagenowe STERYLIZACJA ??

8 Kobiety, z cukrzycą typu 2, leczone lekami doustnymi wymagają już w okresie planowania ciąży zastosowania insulinoterapii, celem uzyskania prawidłowego wyrównania glikemii. Standardy PTD 2005

9 Leki stosowane najczęściej u pacjentek z cukrzycą w okresie okołokoncepcyjnym Okres przedkoncepcyjny Kwas foliowy Doustne leki hypoglikemizujace Leki przeciw nadciśnieniu tętniczemu Statyny Typ 2 DM

10 Pregnancy in Women with Type 1 and Type 2 Diabetes England Wales and Northern Ireland Of 3808 pregnancies Folic Acid- preconception 39% taking folic acid –43% -Type 1 DM women –29% - Type 2 DM women

11 Inhibitory ACEI & ATR2

12 Risks of ACEI during pregnancy Shotan A. Am J Med 1994; 96: reported complications: – oligohydramnios – IUGR – preterm delivery – fetal and NN renal failure – skeletal malformations – limb contratures – patent ductus – lung hypoplasia – respiratory distress – persistent hypotension – NN reported complications: – oligohydramnios – IUGR – preterm delivery – fetal and NN renal failure – skeletal malformations – limb contractures – skull hypoplasia – lung hypoplasia – persistent hypotension – NN ARA II Tx during pregnancy Alwan S. Birth Defects Res 2005; 73: Angiotensin II R antagonists: further evidence of fetotoxicity but not teratogenicity Schaefer C. Birth Defects Research 2003; 67:

13 Inhibitory ACEI and ATR2 Laktacja Captopril w mleku 1% stężenia matczynej surowicy; karmione niemowlę otrzymuje 0,002% dawki matczynej (Devlin RG. Clin Pharmacol Ter 1980; 27: 250) Enalapril karmione niemowlę otrzyma 2 ug/day ( 20 mg) (Redman CG. Eur J Clin Pharmacol 1990; 38: 99)

14 Inhibitory ACEI i ATR2 Przed ciążą Należy poinformować pacjentkę o ich szkodliwości i bezwględnie zapobiegać ciąży Laktacja Jest niewiele badań nad wpływem enalaprilu and captoprilu na noworodka (bezpieczne) i brak danych nad wpływem inhibitorów ATR2

15 CNS & limb anomalies in case reports of 1st trim statin exposure Edison RJ. NEJM 2004; 350: Nieplanowane badania u 178 pacjentek w 1 st trim, 52 assessable – 20 wad, tylko 1 pacjentka z DM – 5 CNS ciężkich wad CNS (2 holoprosencephalia), 4 wady kończyn, 1 przypadek mnogich wad (Vertebral Anal Cardiac Tracheal Esophageal Renal Limb) Wszystkie statyny były lekami o charakterze lipofilnym, Nie stwierdzono żadnej wady u in 14 noworodków narażonych na działanie pravastatyny Dane te wymagają jednak dalszych badań FDA: X

16 Jakie mamy obawy przed stosowaniem środków domacicznych u kobiet z DM?

17 Skutki uboczne stosowania środków domacicznych skutki uboczne IUD: wzrost ryzyka ciąży ektopowej (3-4%) zwiększenie obfitości miesiączek wzrost bolesności miesiączek wzrost upławów przeciwwskazania do IUD kobiety po przebytym zapaleniu wsierdzia kobiety z chorobą reumatyczną kobiety stosujące immunosupresję uczulenie na miedź (choroba Wilsona)

18 IUD- różne lokalizacje

19 IUD u kobiety chorującej na cukrzycę Nie wykazano różnic w częstości występowania powikłań wynikających z zastosowania IUD pomiędzy grupą kontrolną a pacjentkami z cukrzycą Skouby, Fertil Steril, 1984, 42; 4: 568

20 Dlaczego należy być szczególnie ostrożnym przy stosowaniu tabletek antykoncepcyjnych u kobiet z cukrzycą??

21 Mechanizm działania tabletek antykoncepcyjnych

22 Enovid Nowoczesne OC OC niskodawkowe Porównanie pomiędzy nowoczesnymi OC a Enovidem - estrogeny

23 Porównanie pomiędzy nowoczesnymi OC a Enovidem - progestageny

24 Nowoczesne doustne środki antykoncepcyjne estrogeny: mestranol – eter metylowy 3-methyl etynylo estradiolu nie łączy się z receptorem estrogenowym etynyloestradiol – obecny we wszystkich tabletkach antykoncepcyjnych zawierających 40 i mniej EE progestageny II generacji norethisteron levonorgestrel progestageny III generacji gestoden desogestrel norgestimat

25 Hormonalna antykoncepcja doustna tabletki jednofazowe tabletki wielofazowe gestageny DMPA-(depo-provera-Medroxyprogesteron) Mirena mechanizmy działania środków hormonalnych: hamowanie owulacji zmiana śluzu szyjkowego wpływ na endometrium wpływ na ruchliwość jajowodów

26 Wpływ różnych estrogenów na metabolizm węglowodanów etynyloestradiol, mestranol – spadek insulinooporności estrogeny skoniugowane – nieznaczny wzrost insulinooporności 17 beta-estradiol – wzrost produkcji insuliny, spadek insulinooporności

27 Progestageny III generacji – pochodne norgestrenu norgestimat, desogestrel, gestoden - mają minimalne działanie obniżajace tolerancję glukozy i zwiększające insulinooporność - w czasie ich stosowanie nie dochodzi u pacjentów z cukrzycą do wzrostu HbA 1c

28 Gestageny a układ krzepnięcia Ryzyko powikłań zakrzepowych szczególnie duże u kobiet nosicielek mutacji Leiden (gen czynnika V) niektóre gestageny przyspieszają działanie receptora trombinowego, który po aktywacji : przez trombinę wzmaga aktywność koagulacyjną: Aktywacja płytek Wzrost ilości molekuł adhezyjnych krwiWzrost produkcji prozakrzepowych czynników krwi

29 Ryzyko powikłąń zakrzepowych u kobiet z cukrzycą stosujących OC Częstość występowania powikłań zakrzepowych zależy głównie od okresu stosowania OC, natomiast nie zależy od dawki estrogenów i generacji gestagenów Lidegaard O, Contraception 1998; 57:8, 291

30 Aktywność prozakrzepowa gestagenów – aktywacja receptora trombinowego w stosunku do deksametazonu noretisteron0% lewonorgestrel1% norgestimat10% dezogestrel14% gestoden27% octan medroksyprogesteronu29% Heckert i wsp. Circulation 2001, 104, 2826

31 OC nie jest przeciwwskazana przy kontrolowanym i leczonym, umiarkowanym nadciśnieniu bez obecności innych czynników ryzyka układu sercowo- naczyniowego RR< 140/90 Antykoncepcja (OC) a nadciśnienie

32 –Cholesterol >240 mg% + inne czynniki ryzyka –Triglicerydy > mg% + inne czynniki ryzyka –Triglicerydy > 160 mg% + cholesterol >240 mg % Curtis K. i wsp. Contraception for Women in Selected Circumstances. Obstetrics &Gynecology, 2002 Antykoncepcja a dyslipidemia przeciwwskazania

33 Przeciwwskazania bezwzględne choroby naczyń – w wywiadzie lub obecnie: zakrzepica, zatorowość, miażdżyca choroby wpływające na układ naczyniowy: toczeń układowy, anemia sierpowata palenie tytoniu po 35 rż cukrzyca ze zmianami naczyniowymi nadciśnienie nie leczone

34 Przeciwwskazania bezwzględne – cd rak piersi ciąża choroby serca (retencja płynów, większe obciążenie serca) aktywna choroby wątroby żylaki kończyn dolnych ??

35 U których pacjentek z cukrzycą możemy zastosować antykoncepcję hormonalną ?

36 Ocena kontroli glikemii Wyeliminowanie innych czynników ryzyka powikłań naczyniowych Kontrola ciśnienia tętniczego Ocena lipidów Wykluczenie palenia papierosów Częstsze kontrolne badania + weryfikacja korzyści względem ryzyka Antykoncepcja a cukrzyca postępowanie

37 Stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej u kobiet z cukrzycą powinno być ograniczone do pacjentek niepalących, młodszych niż 35 lat, bez towarzyszących schorzeń takich jak: nadciśnienie, nefropatia, neuropatia czy retinopatia cukrzycowa. OC a cukrzyca ACOG practice bulletin. Int J Gynecol. Obstet., 2001 Zalecenia PTD 2006

38 Hormonalna terapia zastępcza (HRT) – ? Częstość występowania cukrzycy u kobiet po roku życia jest o 62% wyższa niż u mężczyzn

39 Jakie problemy będzie miała ta grupa kobiet?

40

41 A jakie ta?

42

43 Wskazania do Hormonalnej Terapii Zastępczej Leczenie objawów klimakterycznych:Leczenie objawów klimakterycznych: 1.Wybuchów gorąca 2.Bezsenności 3.Zaburzeń emocjonalnych Profilaktyka osteoporozyProfilaktyka osteoporozy Leczenie nieprawidłowych krwawieńLeczenie nieprawidłowych krwawień Leczenie zaburzeń układu moczowo-płciowegoLeczenie zaburzeń układu moczowo-płciowego

44 Typowe zmiany występujące w okresie okołomenopauzalnym w zakresie układu sercowo – naczyniowego wzrost stężenia cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu triglicerydów obniżenie stężenia HDL-cholesterolu wzrost ciśnienia tętniczego krwi wzrost stężenia czynnika VII, fibrynogenu i antytrombiny III

45 Czynniki sprzyjające ujawnieniu się okołomenopauzalnej cukrzycy typu 2 Spadek wydzielania insuliny przez trzustkę Niedobór estrogenów – powoduje wzrost insulinooporności Spadek podstawowej przemiany materiiSpadek podstawowej przemiany materii Rozwój otyłości typu androidalnegoRozwój otyłości typu androidalnego Wzrost stężenia testosteronu i DHEA-S Obniżenie podstawowej przemiany materii – wzrost masy ciała (o 2% przez każde 10 lat)

46 Wpływ estrogenów naturalnych na układ naczyniowo-sercowy: KORZYSTNY 1. W głównej mierze dotyczy zmian metabolizmu lipidów – ograniczają gromadzenie tłuszczu, TG oraz stężenie mRNA lipazy lipoproteinowej w komórkach tkanki tłuszczowej Homma H, J Biol Chem, 2000; 275: Powodują spadek stężenia lipoproteiny (a)- Lp(a) niezależnego czynnika ryzyka nawrotów incydentów wieńcowych u kobiet po menopauzie i z potwierdzoną ChNS 2. Powodują spadek stężenia lipoproteiny (a)- Lp(a) niezależnego czynnika ryzyka nawrotów incydentów wieńcowych u kobiet po menopauzie i z potwierdzoną ChNS Assmann G, Am J Cardiol 1996; 77: , Bostom AG, Circulation 1994; 90: , Espeland MA, Circulation 1998; 97: , Shlipak M, JAMA 2000; 283: Ograniczają rozwój miażdżycy poprzez działanie antyoksydacyjne (zapobiegając utlenianiu LDL) 3. Ograniczają rozwój miażdżycy poprzez działanie antyoksydacyjne (zapobiegając utlenianiu LDL) Sack MN, Lancet 1994; 343:

47 Wpływ estrogenów na ścianę naczyniową KORZYSTNY 1. Estrogeny endogenne nasilają rozkurcz naczyń zależny od śródbłonka i zwalniają postęp dysfunkcji śródbłonka związany z procesami starzenia Herrington DM, Am J Cardiol 1994; 73: Taddei S, Hypertension 1996; 28: Zwiększaja uwalnianie tlenku azotu 2. Zwiększaja uwalnianie tlenku azotu Young, J Cardiovasc Pharmacol 2000; 36: Wpływają korzystnie na poziom czynników krzepnięcia krwi, m. in. czynnika von Willebranda, rozpuszczalnej trombomoduliny i tkankowego aktywatora plazminogenu 3. Wpływają korzystnie na poziom czynników krzepnięcia krwi, m. in. czynnika von Willebranda, rozpuszczalnej trombomoduliny i tkankowego aktywatora plazminogenu Lip GY, Am Heart J 1997; 134:

48 Wpływ estrogenów na parametry lipidowe u kobiet z cukrzycą wzrost o 25% TG w stosunku do kobiet z DM, które nie stosują HRT stężenie TG > 400 mg – przeciwwskazanie do HRT wzrost o 6% HDL-cholesterolu (u kobiet nie chorujących na DM – wzrost o 9-16%) spadek stężenia LDL-cholesterolu taki, jak u kobiet nie chorujących na DM

49 Rola octanu norethisteronu i lewonorgestrelu w HRT Zapobiegają niekorzystnemu efektowi zwiększenia stężenia TG i powodują względny spadek jego stężenia

50 Estrogeny a metabolizm insuliny Stymulują trzustkę do wydzielania insuliny pod wpływemStymulują trzustkę do wydzielania insuliny pod wpływemglukozy Faure A, Horm Metab Res 1985; 63: Zwiększają wrażliwość różnych tkanek na insulinęZwiększają wrażliwość różnych tkanek na insulinę Rushakoff R, Diabetes 1981; 30: Po podaniu estrogenów czasami obserwuje się wzrostPo podaniu estrogenów czasami obserwuje się wzrost poziomu poposiłkowej glikemii Rushakoff R, Diabetes 1981; 30:

51 Wpływ HTZ na gruczoł piersiowy 1. Ochronne działanie estrogenów - zmniejszenie insulinooporności - obniżenie stężenia IGF-1 – potencjalnego mitogenu tkanki gruczołu piersiowego i komórek rakowych - podwyższenie stężenia SHBG 2. Niekorzystne działanie androgennych progestagenów na gruczoł piersiowy –poprzez stymulację syntezy IGF-1)

52 Jakie badania należy wykonać przed rozpoczęciem HTZ Badanie ginekologiczne i cytologiczne szyjkiBadanie ginekologiczne i cytologiczne szyjki USG przezpochwowe (endometrium, mięśniaki)USG przezpochwowe (endometrium, mięśniaki) USG nadbrzuszne (pęcherzyk żółciowy) USG nadbrzuszne (pęcherzyk żółciowy) Glikemia na czczo, transaminazyGlikemia na czczo, transaminazy LipidogramLipidogram Morfologia krwiMorfologia krwi Usg piersi, mammografia w zależności od wiekuUsg piersi, mammografia w zależności od wieku

53 HTZ w cukrzycy-podsumowanie 1. Należy dążyć do jak najniższych dawek E/P pozwalających uzyskać zadawalający efekt leczenia tych zaburzeń 2. Zaburzenia okolicy narządów moczowo-płciowych leczyć preparatami hormonalnymi podawanymi miejscowo hormonalnymi podawanymi miejscowo 3. Nie należy rozpoczynać HTZ u kobiet z CHNS w celu zapobiegania kolejnym incydentom wieńcowym, ale nie rezygnować z niej, jeśli pacjentka już ją otrzymuje 4. Prewencja pierwotna CHNS z udziałem HTZ powinna stanowić leczenie towarzyszące leczeniu zaburzeń klimakterycznych

54 HRT nie tylko nie jest przeciwwskazana u pacjentek chorych na cukrzycę, ale wręcz przeciwnie – może mieć dobroczynny wpływ na objawy choroby

55 Przeciwwskazania do Hormonalnej Terapii Zastępczej 1.Ciąża 2.Krwawienie z macicy bez diagnozy 3.Wrodzone dyslipidemie (TCH>300 mg%) 4.Aktywna choroba wątroby 5.Aktywna choroba zakrzepowo-zatorowa 6.Rak estrogenozależny przed leczeniem 7. Stan po zawale (?) 8.Nieustabilizowane nadciśnienie Nie wskazane jest rozpoczynanie HTZ w prewencji wtórnej ChNS, z wyjątkiem pacjentek z wysokim LP(a) Stosowanie HTZ w prewencji pierwotnej ChNS wymaga dalszych badań badań

56 Dziękuję za uwagę

57 Funkcja receptora trombinowego Aktywacja przez trombinę Receptor trombinowy Indukcja powstawania skrzepu Pobudzanie proliferacji i migracji komórek VSMC Aktywacja płytek krwi Wzrost aktywności endotelialnych cząsteczek adhezyjnych Wzrost endotelianej produkcji czynników tkankowych pro-zakrzepowych oraz prostacyklin Indukcja Miażdżycy Destabilizacja blaszki miażdżycowej Powstawania skrzepu Zawału mięśnia sercowego Restenozy

58 Badania kontrolne morfologia badanie ogólne moczu cytologia po trzech miesiącach: kontrola, wywiad, RR potem raz do roku: wywiad, RR, waga badanie piersi badanie ginekologiczne przez pochwę badanie cytologiczne raz na rok: profil lipidowy

59 Rak piersi a HTZ American College of Physicians Długotrwałe kuracje estrogenowe wiążą się z ryzykiem względnym zachorowania na raka sutka 1,25 (CI 1,04-1,51) Int J Cancer 1997; 72:

60 Instytut Gallupa Umiera z powodu raka sutka Uznaje raka sutka za najbardziej prawdopodobną przyczynę swojej śmierci

61 Czy można prowadzić HTZ u pacjentek z żylakami? 1. Brak przeciwwskazań bezwzględnych 2. HTZ zwiększa ryzyko wystąpienia ŻCHZZ z 1,3/ kobiet/rok do 2,1/10 000; dotyczy to głównie 1-2 roku kuracji 3. Antykoncepcja hormonalna zwiększa ryzyko ZCHZZ 2x bardziej niż HTZ 4. HTZ podnosi ryzyko ŻCHZZ w takim samym stopniu jak otyłość 5. Jeśli masz wątpliwości zleć badanie dopplerowskie

62 Droga podania a poziom glikemii estrogeny podane p.o nie modyfikują metabolizmu glukozy estrogeny podane t.c. obniżają stężenie glukozy na czczo i zwiększają wątrobowy klirens insuliny

63 Rola HTZ w prewencji choroby niedokrwiennej serca (ChNS) HTZ zmniejsza śmiertelność kobiet z powodu ChNS HTZ zmniejsza ryzyko zachorowania na ChNS o 40% Stampfer MJ, Prev Med. 1991; 20: Terapia estrogenowa wiąże się z 35-50% ograniczeniem ryzyka wystąpienia ChNS, a terapia estrogenowo-progesteronowa z redukcją 33% Barrett-Connor E, Ann Rev Public Health 1998, 19;55-72

64 Pregnancy outcomes of 3038 preganncies of women with type 1 and type 2 DM in England, Wales and Northern Ireland Prevalence of confirmed -major congenital anomalies 2002/3 25% kobiet, u których wystąpiły wady rozwojowe miało przed 13 tyg ciąży HbA1c <7.0%

65 Gestageny a metabolizm insuliny i lipidów – nie nasila insulinoopornościnoretisteron – nie nasila insulinooporności Crook D, Horm Metab Res 1991; 23: , Spellacy W, Am J Obstet Gynecol 1976; 125: Przezskórnie podawane gestageny wspólnie z estradiolem obniżają poziom triglicerydów i VLDL, Mattsson LA, Br Obstet Gynecol 1993; 100: Przezskórnie podawane gestageny wspólnie z estradiolem obniżają poziom triglicerydów i VLDL, Mattsson LA, Br Obstet Gynecol 1993; 100: Mikronizowany progesteron, pochodne 17- hydroksyprogesteronu i gonany (dezogestrol, gestoden, lewonorgestrel, norgestimat) nie zaburzają gospodarki lipidowej, Sherwin BB, Obstet et Gynecol 1989; 73: Van der Mooten J, Matwita 1995; 12: 717

66 Mini pill zawiera tylko progestagen (dezogestrel, 0,075 mg) wskazania: przeciwwskazania i nietolerancja dla estrogenów mechanizm działania: hamowanie proliferacji endometrium zagęszczanie śluzu szyjkowego upośledzona funkcja ciałka żółtego wady: nasilone, acykliczne krwawienia, lub brak suchość pochwy mniejsza skuteczność

67 Czynniki ryzyka raka sutka wg Reid ISOGC 2000 Czynnik Zapadalność na 1000 kobiet Bez HTZ (punkt odniesienia)45 5 lat HTZ47 10 lat HTZ51 15 lat HTZ57 2 drinki standardowe/d* 72 < 4h/ tydz. wysiłku fizycznego** 72 Menopauza opóźniona o 10 lat 58 Przyrost c. c. po menopauzie >20 kg 90!!! *)Drink standardowy: każdy alkohol w ilości odpowiadającej 25 ml czystego spirytusu **)Wysiłek fizyczny, to taki, który powoduje wzrost tętna > 130/min., ok.. 75% HR max dla wieku (220-wiek))


Pobierz ppt "Antykoncepcja i podstawy hormonalnej terapii zastępczej u kobiet z cukrzycą Ewa Wender-Ożegowska, 2007."

Podobne prezentacje


Reklamy Google