Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Leczenie chirurgiczne przerzutów nowotworowych do kości Maciej Walczak.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Leczenie chirurgiczne przerzutów nowotworowych do kości Maciej Walczak."— Zapis prezentacji:

1 Leczenie chirurgiczne przerzutów nowotworowych do kości Maciej Walczak

2 Szkielet kostny to trzecia po płucach i wątrobie najczęstsza lokalizacja przerzutów nowotworowych.

3 Strategia leczenia przerzutów do kości – postulaty 1) Wykrycie izolowanych przerzutów do kości nie przesądza o długości czasu przeżycia. 2) Czas interwencji może decydować o skuteczności leczenia. 3) Pierwszą i najważniejszą decyzję odnośnie strategii leczenia podejmuje chirurg.

4 Strategia leczenia przerzutów do kości – postulaty 4) Kolejną podstawową metodą jest radioterapia. 5) Bifosfoniany mają często udowodniony wpływ na wyniki leczenia i także powinny być rozważone. 6) Chemioterapia i hormonoterapia mają podstawowe znaczenie w leczeniu miejscowym i systemowym wybranych nowotworów.

5 Strategia leczenia przerzutów do kości – postulaty 7) Każdy chory powinien zostać poddany rehabilitacji, zwłaszcza szybkiej pionizacji (bez względu na wiek i oczekiwany czas przeżycia). 8) Zmniejszenie bólu i niedopuszczenie do unieruchomienia pacjenta są głównymi celami leczenia po zabiegu.

6 Leczenie chirurgiczne pierwsza opcja postępowania w leczeniu pacjentów z przerzutami do kości długich i kręgosłupa; pierwsza opcja postępowania w leczeniu pacjentów z przerzutami do kości długich i kręgosłupa; największa szansa radykalnego usunięcia zmiany; największa szansa radykalnego usunięcia zmiany; stabilzacja złamań patologiczych i zapobieganie nowym złamaniom; stabilzacja złamań patologiczych i zapobieganie nowym złamaniom;

7 Leczenie chirurgiczne mniej skuteczne w przypadku przerzutów do kości płaskich i miednicy. mniej skuteczne w przypadku przerzutów do kości płaskich i miednicy. wysokie ryzyko powikłań; wysokie ryzyko powikłań; konieczność hospitalizacji, konieczność hospitalizacji, wysokie koszty zabiegu i rehabilitacji; wysokie koszty zabiegu i rehabilitacji;

8 Koszty Pacjent samodzielny: Polska: ok. 80 – 100 zł/dziennie USA: ok – 1800 $/dziennie Pacjent leżący: Polska: ok. 800 zł/dziennie USA: ok $/dziennie

9 Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego Postęp procesu neo w kościach może być bezpośrednia lub pośrednią przyczyną zgonu; Postęp procesu neo w kościach może być bezpośrednia lub pośrednią przyczyną zgonu; Dokonane lub zagrażające złamanie patologiczne; Dokonane lub zagrażające złamanie patologiczne; Niestabilność kręgosłupa, ucisk na rdzeń kręgowy lub nerwy; Niestabilność kręgosłupa, ucisk na rdzeń kręgowy lub nerwy; Deformacja i obniżenie o 50% wysokości trzonu, obejmujące nie więcej niż 2 kręgi; Deformacja i obniżenie o 50% wysokości trzonu, obejmujące nie więcej niż 2 kręgi;

10 Radioterapia Napromienianie poprzedzające leczenie chirurgiczne jest często niekorzystne, ponieważ upośledza warunki gojenia rany i zwiększa ryzyko infekcji. Natomiast radioterapia pooperacyjna zmniejsza ryzyko dalszej destrukcji kości.

11 Ocena możliwości leczenia operacyjnego Lokalizacja anatomiczna i rozległość przerzutów; Lokalizacja anatomiczna i rozległość przerzutów; Rozpoznanie histologiczne i charakter radiologiczny przerzutów; Rozpoznanie histologiczne i charakter radiologiczny przerzutów; Obecność powikłań; Obecność powikłań; Unaczynienie zmiany, rozległość naciekania; Unaczynienie zmiany, rozległość naciekania; Stan ogólny chorego, przewidywany czas przeżycia; Stan ogólny chorego, przewidywany czas przeżycia;

12 Tab. 1a. System oceny punktowej zagrażającego złamania patologicznego kości długich wg Mirelsa. Wartość punktowa 123 Lokalizacja Kończyna górna Kończyna dolna Okołokrętarzowa BólŁagodny Umiarkowa ny Ostry (funkcjonalny) Typ radiologiczny Osteoblastycz ny MieszanyOsteolityczny Zakres uszkodzeń warstwy korowej <1/3 1/3 - 2/3 >2/3

13 Tab. 1b. Ryzyko złamań wg systemu oceny Mirelsa. (Mirels H.: Metastatic disease in long bones: A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin. Orthop. 249, , 1989.) Wartość punktowa Złamania (%) Wartość 7 – nie wymaga stabilizacji wewnętrznej; Wartość 8 – celowe jest wykonanie TK, należy rozważyć rodzaj stabilizacji wewnętrznej; Wartość 9 - wymaga stabilizacji wewnętrznej lub endoprotezoplastyki;

14 RADYKALIZACJA ! Obecnie preferowane są zabiegi radykalnie usuwające zmianę. Dotyczy to także chorych z umiarkowanym rokowaniem. Zabieg chirurgiczny jest tu wstępem do dalszego interdyscyplinarnego leczenia, co zapewnia najdłuższy możliwy okres samodzielnego poruszania się.

15 Taktyka zabiegu 1) Dojście najbliższą drogą anatomiczną do guza; 2) Radykalne usunięcie mas nowotworowych; 3) Rekonstrukcja lub uzupełnienie cementem; 4) Wewnętrzna stablizacja odłamów;

16 Okolica stawu biodrowego Postępowaniem z wyboru jest całkowita alloplastyka stawu biodrowego; Postępowaniem z wyboru jest całkowita alloplastyka stawu biodrowego; Standardowe protezy używane w leczeniu zmian zwyrodnieniowych; Standardowe protezy używane w leczeniu zmian zwyrodnieniowych; Przy rozległej resekcji rekonstrukcja przy pomocy gwoździ Steinmana i cementu, endoprotezy siodełkowej lub indywidualnie dobranego implantu metalowego; Przy rozległej resekcji rekonstrukcja przy pomocy gwoździ Steinmana i cementu, endoprotezy siodełkowej lub indywidualnie dobranego implantu metalowego;

17 Krwawienie Zmiany przerzutowe, zwłaszcza do miednicy (szczególnie jeśli jest to szpiczak, rak nerki lub jelita grubego) są często bardzo dobrze ukrwione; Zmiany przerzutowe, zwłaszcza do miednicy (szczególnie jeśli jest to szpiczak, rak nerki lub jelita grubego) są często bardzo dobrze ukrwione; Pomocne są zdjęcia RTG; Pomocne są zdjęcia RTG; Krwawienie może być bardzo obfite i nie do opanowania; Krwawienie może być bardzo obfite i nie do opanowania; Należy rozważyć embolizację; Należy rozważyć embolizację;

18 Zmiana zlokalizowana tylko w szyjce kości udowej Można rozważyć hemialloplastykę: Mniejsza rozległość zabiegu; Mniejsza rozległość zabiegu; Mniejsza skuteczność i trwałość; Mniejsza skuteczność i trwałość;

19 Okolica krętarzowa k. udowej Najczęściej stosowane: gwoździe śródszpikowe, gwoździo-płytki kątowe, dynamiczne śruby biodrowe (DHS) mocowane cementem akrylowym; Najczęściej stosowane: gwoździe śródszpikowe, gwoździo-płytki kątowe, dynamiczne śruby biodrowe (DHS) mocowane cementem akrylowym; Przy rozleglejszych resekcjach: indywidualne protezy; Przy rozleglejszych resekcjach: indywidualne protezy;

20 Trzon k. udowej Gwoździe śródszpikowe mocowane śrubami; Gwoździe śródszpikowe mocowane śrubami; na zamknięto – w nielicznych przypadkach; na zamknięto – w nielicznych przypadkach; Duże ognisko – uzupełnienie jamy i zespolenie gwożdziami śródszpikowymi; Duże ognisko – uzupełnienie jamy i zespolenie gwożdziami śródszpikowymi;

21 Staw kolanowy Gwoździo-płytki, płytki, śruby kompresyjne, gwoździe nadkłykciowo-śródszpikowe mocowane śrubami; Gwoździo-płytki, płytki, śruby kompresyjne, gwoździe nadkłykciowo-śródszpikowe mocowane śrubami; Resekcja i usztywnienie; Resekcja i usztywnienie; Endoproteza; Endoproteza;

22 Kość ramienna 1) Zmiany najczęściej zlokalizowane w trzonie; Blokowane gwoździe śródszpikowe lub płyty unieruchamiające; Blokowane gwoździe śródszpikowe lub płyty unieruchamiające; Pamiętać o nerwie promieniowym ! Pamiętać o nerwie promieniowym ! 2) Odcinek bliższy – endoprotezy połowicze lub całkowite stawu barkowego; 3) Odcinek dalszy – 2 pręty Rusha od kłykci do jamy szpikowej oraz uzupełnienie i umocowanie cementem

23 Klasyfikacja uszkodzenia kręgosłupa przez proces nowotworowy wg Harringtona Klasa I – brak istotnych zaburzeń neurologicznych; Klasa I – brak istotnych zaburzeń neurologicznych; Klasa II – zmiany w obrębie kręgu bez obniżenia jego wysokości; Klasa II – zmiany w obrębie kręgu bez obniżenia jego wysokości; Klasa III – zaburzenia neurologiczne przy braku uchwytnych zmian w zakresie kręgu; Klasa III – zaburzenia neurologiczne przy braku uchwytnych zmian w zakresie kręgu; Klasa IV – obniżenie wysokości trzonu lub niestabilność bez uchwytnych zaburzeń neurologicznych; Klasa IV – obniżenie wysokości trzonu lub niestabilność bez uchwytnych zaburzeń neurologicznych; Klasa V – obniżenie wysokości kręgu z istotnymi zaburzeniami neurologicznymi; Klasa V – obniżenie wysokości kręgu z istotnymi zaburzeniami neurologicznymi;

24 Leczenie na podstawie skali Harringtona 1) Chorzy w I i II klasie (bez zaburzeń neurologicznych i niestabilności) zakwalifikowani mogą być do chemioterapii lub miejscowej radioterapii; 2) III klasa - zaburzenia neurologiczne przy braku uchwytnych zmian w zakresie kręgu – jest wskazaniem tylko do radioterapii; 3) Klasa IV i V jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego;

25 Kręgosłup - dostęp Od przodu - przy resekcji i endoprotezowaniu trzonów nie więcej jak 2 kręgów lub dekompresja elementów nerwowych; Od przodu - przy resekcji i endoprotezowaniu trzonów nie więcej jak 2 kręgów lub dekompresja elementów nerwowych; Od tyłu – stabilizacja więcej niż 2 kręgów; Od tyłu – stabilizacja więcej niż 2 kręgów; Sporadycznie 1- lub 2- etapowa totalna spondylektomia lub korporektomia (usunięcie kręgu) z dostępu z przodu i z tyłu; Sporadycznie 1- lub 2- etapowa totalna spondylektomia lub korporektomia (usunięcie kręgu) z dostępu z przodu i z tyłu;

26 Kręgosłup - rozwiązania Proste wypełnienie ubytku cementem; Proste wypełnienie ubytku cementem; Ceramiczne endoprotezy trzonów; Ceramiczne endoprotezy trzonów; Tytanowy, ceramiczny lub stalowy perforowany wspornik trzonów; Tytanowy, ceramiczny lub stalowy perforowany wspornik trzonów; Pręty mocowane śrubami kostnymi i śrubami transpedikularnymi; Pręty mocowane śrubami kostnymi i śrubami transpedikularnymi;

27 Cement kostny Dobra tolerancja biologiczna; Dobra tolerancja biologiczna; Duża wytrzymałość; Duża wytrzymałość; Możliwość zdeponowania chemioterapeutyku (metylmetakrylat); Możliwość zdeponowania chemioterapeutyku (metylmetakrylat);

28 Powikłania 1) Błędy techniczne – niewłaściwe dojście, nieradykalna resekcja, krwotoki, powikłania neurologiczne, niewydolne zespolenie; 2) Powikłania zatorowo-zakrzepowe; 3) Powikłania septyczne; 4) Poluzowanie lub uszkodzenie zespoleń – efekt postępu procesu chorobowego lub zmęczenie materiału;

29 Rehabilitacja Stanowi element uzupełniający leczenie operacyjne; Stanowi element uzupełniający leczenie operacyjne; Rehabilitacja psychofizyczna obniża sumaryczne koszty leczenia; Rehabilitacja psychofizyczna obniża sumaryczne koszty leczenia; Głównie kinezyterapia oraz nauka chodzenia przy pomocy kul lub balkonika; Głównie kinezyterapia oraz nauka chodzenia przy pomocy kul lub balkonika; Powinna być obowiązkowa ! Powinna być obowiązkowa !

30 Tab. 2. Przeżycie chorych z przerzutami do kości. Nieleczeni 3,7 – 8,6 miesięcy Leczeni Rak sutka Rak prostaty ChłoniakiInne < 1 roku <3 lat <5 lat 12<10<10<3

31 Średni czas przeżycia Zróżnicowany rak tarczycy i rak gruczołu krokowego – do 5 lat; Zróżnicowany rak tarczycy i rak gruczołu krokowego – do 5 lat; Szpiczak – do 3 lat; Szpiczak – do 3 lat; Rak piersi i rak nerki – do 2 lat; Rak piersi i rak nerki – do 2 lat; Najkrótsze przeżycie - rak płuca i rak jelita grubego; Najkrótsze przeżycie - rak płuca i rak jelita grubego; Średni czas przeżycia po leczeniu chirurgicznym złamania patologicznego wynosi 2 lata. Średni czas przeżycia po leczeniu chirurgicznym złamania patologicznego wynosi 2 lata.

32 Tab. 3. Przyczyny zgonów chorych z przerzutami do kości (wg Heinza, COOK). Nowotwór pierwotny (rozsiew, kacheksja) 24% Zakażenie (zap. płuc, odleżyny, inne) 42% Mocznica, niewydolność wątroby 18% Inne (m.in. hiperkalcemia) 5%

33 Podsumowanie Wczesne wykrycie; Wczesne wykrycie; Konsultacja zespołu terapeutycznego; Konsultacja zespołu terapeutycznego; Szybkie, radykalne i kompleksowe leczenie – operacja, radio-, chemio- i hormonoterapia; Szybkie, radykalne i kompleksowe leczenie – operacja, radio-, chemio- i hormonoterapia; Terapia bólu; Terapia bólu; Rehabilitacja; Rehabilitacja;


Pobierz ppt "Leczenie chirurgiczne przerzutów nowotworowych do kości Maciej Walczak."

Podobne prezentacje


Reklamy Google