Opieka nad chorym w intensywnej terapii chirurgicznej

Opieka nad chorym w intensywnej terapii chirurgicznej

Stany zagrożenia życia w chirurgii

Wstrząs Jest zespołem objawów klinicznych powstających, gdy autoregulacyjne mechanizmy ustroju nie są w stanie zapewnić prawidłowego przepływu krwi przez ważne dla życia narządy i tkanki. Istniejąca dysproporcja między przepływem tkankowym krwi a zapotrzebowaniem metabolicznym tkanek jest jego istotnym elementem.

Wstrząs Powstające zaburzenia są wielokierunkowe i obejmują zmiany w przemianie białkowej, tłuszczowej, węglowodanowej. Niedotlenienie i brak związków energetycznych zwiększa przemianę beztlenową i nasila kwasicę. W efekcie tych zmian dochodzi do rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. Upośledzenie przepływu tkankowego prowadzi do uszkodzenia mózgu, serca, płuc, nerek, wątroby oraz owrzodzeń przewody pokarmowego.

Wstrząs hipowolemiczny jest następstwem:
Utraty krwi (krwawienie zewnętrze lub wewnętrzne, rozsiane krwawienie po przedawkowaniu leków przeciwkrzepliwych lub skaza krwotoczna) Utrata osocza , wody i elektrolitów (wewnętrzna lub zewnętrzna utrata płynów)

Objawy wstrząsu Tachykardia
Spadek skurczowego ciśnienia krwi < 90 mmHg Spadek amplitudy ciśnienia krwi Zaburzenia rytmu serca Zapadnięte żyły szyjne Przyspieszenie i spłycenie oddechu Blada, zimna, wilgotna skóra Wystąpienie sinicy na palcach kończyn górnych, dolnych oraz wargach Spadek diurezy poniżej 20 ml/godz Pobudzenie motoryczne i/lub psychiczne

Klasyfikacja wolemii wg Committee on trauma American College of Surgeous
objawy Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV Utrata płynu [%] Tętno/min RR Diureza [ml/h] Stan psychiczny < 15 <100 Norma > 30 spokojny 15-30 >100 20 -30 pobudzony 30-40 >120 Obniżone 5 -15 splątany >40 >140 < 5 śpiączka

W przebiegu wstrząsu można wyróżnić 3 fazy
Okres zaburzeń wstępnych Oliguria, spadek CTK, tachykardia, prostracja (zobojętnienie psychiczne) Wstrząs kompensowany Blada, zimna skóra, pokryta potem, postępujący spadek ciśnienia, narastająca tachykardia, przemiany beztlenowe z narastającą kwasicą metaboliczną Wstrząs nieodwracalny Załamanie się mechanizmów kompensacyjnych z dalszym zmniejszeniem dostarczania tlenu do tkanek; faza ta kończy się śmiercią chorego

Najważniejsze obserwacje kliniczne przydatne do rozpoznania hipowolemii obejmują:
Obserwację chorego (stan psychiczny, temperatura ciała, upośledzenie wypełniania naczyń włosowatych) Monitorowanie ciśnienia krwi i tętna Ocena przepływu tkankowego (diureza godzinowa) Zmiany ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) Monitorowanie za pomocą cewnika Swana – Ganza Wartość Ht; nieprecyzyjna w ocenie stopnia utraty krwi

Do monitorowania hipowolemmii przydatne są :
Różnice wartości pH, pCO2 i pO2 Wykonanie badań laboratoryjnych: Hb, Ht, mocznik, kreatynina, elektrolity, glukoza i mleczany w surowicy krwi, badanie układu krzepnięcia oraz równowagi kwasowo – zasadowej i badanie ogólne moczu.

Interwencje pielęgniarskie
Ocena ilości (utraty) krwi krążącej Ocena skurczowego CTK (metoda bezpośrednia) Ocena akcji serca (im większa utrata krwi, tym szybsza akcja serca) Stężenie końcowo - wydechowe CO2 Zapewnienie dostępu żylnego obwodowego (kilka kaniul o możliwie dużej średnicy) Współudział w zapewnieniu dostępu do żył centralnych (1 lub 2 cewniki do żył centralnych) Współudział w zakładaniu linii tętniczej Uzupełnienie objętości utraconej krwi krążącej poprzez szybkie przetaczanie krwi, preparatów krwiopochodnych i (lub) innych płynów (koloidów, krystaloidów) wg zalecenia Ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi (metoda bezpośrednia) do uzyskania wartości ciśnienia skurczowego > 100 mmHg lub średniego ciśnienia tętniczego ok. 80 mmHg i prawidłowego OCŻ

Interwencje pielęgniarskie
Kontrola równowagi kwasowo – zasadowej, gospodarki potasowej i białkowej Podawanie na zlecenie tlenu przez kaniule nosowe lub przez maskę, aby zapobiec hipoksemii Zapewnienie choremu drożności dróg oddechowych; jeżeli to konieczne, przygotowanie do intubacji i wentylacji mechanicznej w celu zapewnienia płucnej wymiany gazowej Założenie cewnika do pęcherza moczowego Uspokojenie chorego, ogrzanie, zniesienie nieprzyjemnych bodźców bólowych

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

STOPNIE ROZMIARÓW KRWAWIENIA
Klinicznie bezobjawowo subiektywny stan chorego dobry zmniejszenie ogólnej sprawności układ krążenia nie wykazuje zaburzeń może być leczony ambulatoryjnie II° Lekkie krwawienie zmęczenie i niezdolność do pracy w warunkach oszczędzającego trybu życia układ krążenia jest wydolny hospitalizacja w najbliższym czasie

III° Średnio ciężkie krwawienie znaczne osłabienie skłonność do zapaści zaburzenia ze strony układu krążenia (↑tętna, ↓CTK, malejąca rozpiętość tętna) doraźna hospitalizacja IV° Masywne zagrażające życiu krwawienie mimo intensywnego przetaczania płynów objawy wstrząsu objawy nie ustępują lub poprawa jest nieznaczna bez operacji śmierć transport do szpitala „erką” postępowanie przeciwwstrząsowe

Krwawe wymioty – źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, początkowy odcinek dwunastnicy) Po paru godzinach – smolisty stolec Jeżeli bardzo masywne krwawienie – krwawy stolec pojawia się wcześniej Zwymiotowana krew jasnoczerwona – przełyk (żylaki) Zwymiotowana krew ciemna ze skrzepami lub czarna (fusy od kawy) – żołądek ۩ należy różnicować z krwawieniem z jamy nosowo – gardłowej lub krwotoku z płuc (krew pienista, jasnoczerwona i nie skrzepnięta; chory krew odkasłuje, a nie wymiotuje) Krwawienie z odbytu lub oddawanie krwistych stolców: źródło krwawienia (odbytnica, okrężnica, j.cienkie, dalsza część dwunastnicy) Im źródło krwawienia jest niżej tym krew jest jaśniejsza i mniej zmieniona. Im wyżej (wymieszana z kałem) – stolec bardzo ciemny Czarny smolisty stolec – krwawienie z dwunastnicy

W zależności od lokalizacji źródła krwawienia – proksymalnie lub dystalnie od więzadła wieszadłowego Treitza – wyróżniamy krwawienie z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Źródła krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (50 – 70%) krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka (10 – 20%) żylaki przełyku (10%) zespół Mallory’ego – Weissa (3 – 7%) nowotwory naczyniaki przepukliny rozworu przełykowego uchyłki Śmiertelność w ostrym krwawieniu sięga 10%.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Krwawienie występuje na skutek erozji błony śluzowej i podśluzowej z uszkodzeniem i otwarciem lokalnych naczyń krwionośnych w wyniku wrzodu trawiennego. Do określenia aktywności krwawienia z wrzodu służy skala Forresta Kwalifikowanie krwawienia według skali Forresta pozwala również na określenie ryzyka nawrotu krwawienia i pomocne jest w wyborze leczenia.

Ustalenie źródła krwawienia opiera się na:
1. Rozpoznanych objawach klinicznych: wymioty krwawe (hematemesis), gdy krwotok jest bardzo gwałtowny lub pochodzi z przełyku, wymioty fusowate (melanemesis), gdy sok żołądkowy działając na krew powoduje wytwarzanie hematyny, która nadaje wymiotom brązowy lub czarny kolor, natomiast krew wytrąca się w "kłaczki", co wyglądem przypomina fusy po kawie, stolce smoliste (melaena) - ciemne, czarne zabarwienie stolca na skutek działania soku żołądkowego na krew, pojawiają się wkrótce po krwawieniu, gdyż krwawienie jest również czynnikiem przyspieszającym perystaltykę jelit bladość powłok skórnych, obfite pocenie się, niepokój, omdlenie tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech zmieniające się w zależności od wielkości krwawienia (tętno przyspieszone, słabo napięte, słabo wyczuwalne, ciśnienie tętnicze krwi obniżone, oddech przyspieszony).

2. Zebraniu wywiadu od chorego lub jego rodziny na temat:
zażywania leków; leki w skład których wchodzi żelazo zabarwiają stolec na czarno, niesteroidowe leki przeciwzapalne działają destrukcyjnie na błonę śluzową żołądka spożywanych pokarmów dających czarne zabarwienie stolca, np. czarne jagody, buraki, szpinak itp. przebytych chorób; skaza krwotoczna, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, marskość wątroby, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, ciężkie urazy, oparzenia, poprzednie krwawienia, nałogów: alkohol, nikotyna.

3.Badaniach diagnostycznych:
endoskopowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego badanie krwi na oznaczenie morfologii, hematokrytu, prób wątrobowych, czynnika krzepnięcia i krwawienia, czasu protrombinowego, elektrolitów; w przypadku ostrego krwawienia wartość hematokrytu może być prawidłowa, często obniża się po podaniu płynów dożylnych lub środków krwiozastępczych, stąd konieczność powtórzenia badania.

Leczenie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego polega na:
hamowaniu krwawienia technikami endoskopowymi, wyrównaniu zaburzeń hemodynamicznych z powodu utraty krwi, podawaniu środków zmniejszających wydzielanie żołądkowe w krwawieniu z żołądka i alkalizowaniu środowiska, np. ranitydyna, podawaniu wazopresyny w kroplowym wlewie dożylnym w celu zmniejszenia ciśnienia w żyle wrotnej i zwężenia tętniczek trzewnych w krwawieniu z żylaków przełyku.

Hamowanie krwawienia wykonuje się za pomocą endoskopowych metod termicznych lub nietermicznych albo interwencji chirurgicznej. Metodami termicznymi są: Elektrokoagulacja - na szczególną uwagę zasługuje urządzenie do koagulacji argonowej. Przepływ prądu odbywa się w zjonizowanym strumieniu argonu, co nie wymaga kontaktu elektrody z tkanką. Termokoagulacja - stosowana rzadziej, wykorzystująca elektrody cieplne osiągające temperaturę 250°C, których końcówka stykając się z tkanką powoduje jej koagulację. Koagulacja laserem Nd: YAG - stosowana do tej pory rzadko z powodu wysokiego kosztu urządzenia.

Metodami nietermicznymi są:
Metoda iniekcyjna polegająca na podaniu w okolicę lub do krwawiącego naczynia środka farmakologicznego dającego efekt hemostatyczny. Są to środki obliterujące wywołujące zapalenie i uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, np.: etanol, stężony roztwór NaCI, trombina oraz środki obkurczające, np. adrenalina, która powoduje skurcz naczynia, agregację płytek i wykrzepienie wewnątnnaczyniowe. Metoda zakładania klipsów naczyniowych, podwiązek gumowych. Utrzymujące się krwawienie z wrzodu trawiennego jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego, który polega na resekcji krwawiącego odcinka i wagotonii.

Do metod endoskopowego hamowania krwawienia z żylaków przełyku zalicza się:
Skleroterapię (ostrzykiwanie żylaków) polegającą na wstrzykiwaniu środka obliteryzującego, np. Polidaconal, Etoxysclerol, Varicocid, do światła żylaka lub/i okołonaczyniowo; substancje obliterujące powodują jego stan zapalny, włóknienie i zamknięcie światła żylaka; całkowite zamknięcie światła następuje po wielokrotnym podaniu środka obliteryzującego. Metodę zakładania gumowych podwiązek u podstawy żylaka (żylak ulega martwicy i odpada).

W przypadku trudności wykonania endoskopii krwawienie z żylaków przełyku hamuje się zakładając sondę Sengstakena-Blakemore'a zgodnie z procedurą. Sonda Sengstakena-Blakemore'a oprócz zwykle wyglądającego zgłębnika dożołądkowego z otworami posiada dwa gumowe balony: jeden mniejszy żołądkowy do uciśnięcia żylaków wpustu lub dna żołądka, drugi większy przełykowy do uciśnięcia żylaków w przełyku. Zewnętrzny koniec sondy Sengstakena-Blakemore'a ma trzy odprowadzenia: do podłączenia strzykawki w celu odsysania treści żołądkowej, do wypełniania i opróżniania balonu żołądkowego, do wypełniania i opróżniania balonu przełykowego

Opieka pielęgniarska nad chorym z krwawieniem z żołądka i żylaków przełyku

1.Stan zagrożenia życia z powodu wstrząsu krwotocznego na skutek nagłej utraty krwi.
Działania: Nawiązanie kontaktu z chorym. Zachowanie spokoju fizycznego i psychicznego wraz z całym zespołem terapeutycznym. Ułożenie chorego w pozycji półwysokiej jeżeli jest przytomny, w płaskiej z uniesieniem kończyn dolnych gdy jest nieprzytomny. Wyjaśnienie celu wykonywanych zabiegów. Pobranie krwi do badań na oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, morfologii, elektrolitów, aminotransferaz, fibrynogenu, czasu krzepnięcia, krwawienia i czasu protrombinowego oraz na próbę krzyżową, zgodnie z kartą zleceń. Zarezerwowanie co najmniej 6 jednostek koncentratu krwinek czerwonych zgodnie z kartą zleceń. Założenie dostępu żylnego i podłączenie płynów koloidowych, jako postępowanie przeciwwstrząsowe, zgodnie z kartą zleceń. Założenie i prowadzenie karty obserwacyjnej: kontrola tętna, ciśnienia go krwi i oddechów.

Założenie cewnika do pęcherza moczowego zgodnie z kartą zleceń, obserwacja diurezy oraz opieka nad chorym z założonym cewnikiem Foleya. Wyjaśnienie choremu konieczności przestrzegania ścisłej diety. Przygotowanie chorego do gastroskopii zgodnie z przyjętą procedurą (w wyjątkowych wypadkach założenie sondy do żołądka i wypłukanie skrzepów zgodnie z kartą zleceń). Współudział w wykonaniu gastroskopii i zatamowaniu krwawienia technikami endoskopowymi. Współdziałanie w farmakoterapii: przy krwawieniu z żołądka podanie leków zmniejszających wydzielanie żołądkowe w kroplowym wlewie dożylnym, przy krwawieniu z żylaków przełyku podanie dożylnie wazopresyny i nitrogliceryny, która wzmaga skuteczność wazopresyny; (obserwacja chorego w kierunku skutków ubocznych po zastosowaniu wazopresyny, takich jak: bradykardia, niemiarowość, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi ze zmniejszoną amplitudą ciśnienia). Monitorowanie elektrokardiograficzne chorego. Współudział w założeniu sondy Sengstakena-Blakemore'a na czas około godz. w razie niemożności wykonania doraźnej endoskopii zgodnie z przyjętą procedurą.

2. Duszność na skutek niedotlenienia spowodowanego utratą krwi i niedoborem hemoglobiny.
Działania: Wyjaśnienie choremu powodu duszności, celu wykonywanych zabiegów. Ograniczenie wysiłku fizycznego. Oznaczenie ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla i tlenu zgodnie z kartą zleceń. Zastosowanie tlenoterapii zgodnie z kartą zleceń. Współdziałanie przy podawaniu dożylnym środków krwiopochodnych zgodnie z kartą zleceń, np. masa erytrocytarna, koncentrat krwinek czerwonych. Pomiar oddechów i saturacji, udokumentowanie w karcie obserwacyjnej. Zapewnienie mikroklimatu w pomieszczeniu, gdzie znajduje się chory.

3. Niepokój chorego o własne zdrowie z powodu złego samopoczucia, występujących objawów i nagłej hospitalizacji. Działania: Nawiązanie kontaktu z chorym, wyjaśnienie choremu celu, rodzaju i sposobu wykonywanych zabiegów. Wykonywanie działań w stosunku do pacjenta zgodnie z procedurami przyjętymi na oddziale. Umożliwienie kontaktu chorego z lekarzem, rodziną i osobami znaczącymi dla chorego. Wyjaśnienie konieczności wykonania zabiegu w celu hamowania krwawienia oraz konieczności pozostania w szpitalu. Zachowanie higieny chorego i otoczenia (usuwanie zabrudzonej krwią ligniny, bielizny itp.). Wyrażenie postawy zrozumienia pacjenta.

4. Ból kanału nosowego z powodu założonej sondy Sengstakena-Blakemore'a obciążonej ciężarkiem
Działania: Wyjaśnienie choremu przyczyny bólu i utrzymania sondy około 6-8 godzin. Umocowanie sondy do nosa, tak, aby nie poruszała się w kanale nosowym. Natłuszczanie parafiną kanału nosowego. Informowanie chorego o powstrzymaniu się od gwałtownych ruchów.

5. Możliwość zachłyśnięcia się śliną z powodu trudności w połykaniu w wyniku założonej sondy.
Działania: Ułożenie chorego w pozycji na plecach z głową odchyloną na bok. Wyjaśnienie choremu przyczyny niemożności połykania śliny i sposobu radzenia sobie, np. odpluwanie śliny do ligniny, wykonywanie głębokich oddechów, odwrócenie uwagi. Zapewnienie choremu warunków do odpoczynku: cisza, brak bodźców pobudzających wydzielanie śliny, np. aromaty potraw itp. Okresowe odsysanie wydzieliny z jamy ustnej ssakiem elektrycznym zgodnie z procedurą. Zapewnienie higieny jamy ustnej i otoczenia przez dostarczenie ligniny do odpluwania śliny i pojemnika na odpadki. Współudział w farmakoterapii: podanie np. atropiny w celu zmniejszenia wydzielania, zgodnie z kartą zleceń.

6. Możliwość wystąpienia bólu w śródpiersiu z powodu niedokrwienia błony śluzowej przełyku na skutek ucisku wywieranego balonem przełykowym. Działania: Uzyskanie od chorego informacji na temat rodzaju bólu, miejsca występowania, okoliczności w jakich się pojawił. Wyjaśnienie choremu ewentualnej przyczyny bólu. Okresowe zwolnienie ucisku balonem na przełyk przez zmniejszenie jego wypełnienia zgodnie z kartą zleceń. Ponowne wypełnienie balonu przełykowego i obserwacja w kierunku dolegliwości bólowych. Wykonanie elektrokardiogramu w celu wykluczenia objawów dusznicy bolesnej. Usunięcie sondy na zlecenie lekarza zgodnie z przyjętą procedurą.

7. Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Działania: Prowadzenie bilansu płynów. Kontrola godzinowej diurezy. Pobranie krwi do badania poziomu elektrolitów, hematokrytu zgodnie ze zleceniem. Uzupełnienie ewentualnych niedoborów elektrolitowych zgodnie ze zleceniem. Obserwacja chorego w kierunku objawów odwodnienia (sucha skóra, pozostający fałd skórny, język czerwony i wysuszony). Prowadzenie karty obserwacyjnej (tętna, ciśnienie tętnicze krwi, oddechy). Podawanie płynów drogą dożylną zgodnie z kartą zleceń.

Ustalenie z chorym zakresu potrzebnej pomocy.
8.Ograniczenie aktywności chorego z powodu założonej sondy i konieczności podawania płynów drogą dożylną oraz osłabienia. Działania: Ustalenie z chorym zakresu potrzebnej pomocy. Wyjaśnienie powodu ograniczonej aktywności. Zapewnienie pacjentowi pomocy w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych. Współpraca z rehabilitantem: prowadzenie gimnastyki oddechowej i ruchowej. Zapobieganie odleżynom zgodnie z przyjętą procedurą.

9.Możliwość nasilenia lub nawrotu krwawienia z żołądka po zastosowaniu technik endoskopowego zatrzymania krwawień, np. elektrokoagulacji, termokoagulacji, metody iniekcyjnej lub z żylaków przełyku po zwolnieniu lub usunięciu sondy. Działania: Obserwacja chorego w kierunku objawów krwawienia, np. wymioty, bladość powłok skórnych, pocenie się. Kontynuowanie prowadzenia karty obserwacyjnej. Uwrażliwienie chorego na samoobserwację, np. złe samopoczucie, zawroty głowy, niepokój. Wyjaśnienie pacjentowi celu pozostania w pozycji leżącej. Wyjaśnienie choremu konieczności utrzymania nadal diety ścisłej, a w następnych dniach płynnej (płyny powinny być chłodne). Współudział w farmakoterapii: podawanie przez wlew kroplowy dożylny leków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego, np. ranitydyny. Uzupełnienie zapotrzebowania na płyn i elektrolity zgodnie z kartą zleceń.

10. Niepokój chorego z powodu możliwości ponownego wystąpienia krwawienia
Działania: Wyjaśnienie mechanizmu powstawania krwawienia z żołądka lub żylaków przełyku. Ułatwienie kontaktu pacjenta z lekarzem w celu wyjaśnienia sposobu i efektów leczenia. Poinformowanie chorego o przestrzeganiu terminu lekarskiej wizyty kontrolnej wyznaczonej w karcie informacyjnej. Wyjaśnienie pacjentowi konieczności zgłoszenia się na kolejny zabieg ostrzykiwania żylaków. Są to najczęściej wizyty co 7 dni, tak długo, aż żylaki ulegną wyraźnemu zmniejszeniu, a następnie co miesiąc, aż do całkowitego zaniku. Uwrażliwienie chorego na chorobę i dbanie o swój stan zdrowia.

Przepuklina Przepuklina (hernia) jest to przemieszczenie poza granice jamy brzusznej wypuklenia otrzewnej wraz z częścią narządów jamy brzusznej. Przemieszczenie to odbywa się poprzez szczeliny i otwory wrodzone lub nabyte. W przepuklinie wyróżnia się: Wrota przepukliny – otwór (pierścień) w ścianie brzusznej, przez który przedostaje się wypuklona otrzewna Kanał przepukliny – droga otrzewnej między tkankami tworząca kanał kończący się rozszerzeniem w tkance podskórnej Worek przepuklinowy – błona otrzewnej uwypuklona i przemieszczona na zewnątrz; w worku wyróżnia się szyjkę, trzon, dno Zawartość przepukliny, którą stanowić mogą prawie wszystkie narządy jamy brzusznej – najczęściej w worku przepuklinowym znajduje się pętla jelita cienkiego, sieć, okrężnica poprzeczna

Przepuklina wrodzona i nabyta
- wrodzona – ujawnia się zaraz po urodzeniu lub w 1 – 2 rż dziecka. Powstaje w wyniku zaburzeń rozwojowych w życiu płodowym np. przepuklina pępowinowa albo na skutek osłabienia powięzi okołopępkowej – przepuklina pępkowa. - nabyta – powstaje na skutek znacznie zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego przy wzmożonym działaniu tłoczni brzusznej. Przepuklina zewnętrzna i wewnętrzna - zewnętrzna – powstaje, gdy część zawartości jamy brzusznej przemieszcza się wraz z uchyłkiem otrzewnej na zewnątrz jamy brzusznej, to jest pod skórę - wewnętrzna – powstaje, gdy zawartość przepukliny ulega przemieszczeniu do sąsiednich jam ciała, do wewnątrz lub do określonych naturalnych zachyłków w obrębie jamy otrzewnej

Przepuklina odprowadzalna i nieodprowadzalna
Przepuklina odprowadzana (wolna) – powstaje gdy worek przepuklinowy wraz z zawartością cofa się z powrotem do jamy brzusznej w pozycji leżącej lub pod wpływem łagodnego ucisku. Objawy: Uczucie pociągania w jamie brzusznej Pobolewanie w miejscu przepukliny Czasami nudności, dyskomfort ze strony układy pokarmowego Wyczuwalny palpacyjnie „guz”, który najczęściej ujawnia się po uruchomieniu tłoczni brzusznej Przepuklina nieodprowadzalna – jest wtedy, gdy worek przepuklinowy wraz z zawartością nie da się odprowadzić do jamy brzusznej. Przyczyną są: Zrosty pomiędzy workiem przepuklinowym a jego zawartością Znaczne rozmiary zawartości przepukliny, niewspółmierne do średnicy wrót przepuklinowych Przepuklina uwięźnięta Powstaniu przepuklin sprzyja zwiotczenie i mniejsza wytrzymałość tkanek w wieku podeszłym, praca fizyczna, przewlekły kaszel, uporczywe zaparcia parcie na mocz. Przepuklina może utrudniać pracę fizyczną.

Przepuklina uwięźnięta
Pod wpływem zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego do worka przepukliny wciśnięta zostaje większa niż zwykle zawartość przepukliny, nie dając tym samym możliwości cofnięcia do jamy brzusznej. Zbyt wąskie wrota przepukliny zaciskają światło jelita. Początkowo brak jest zaburzeń krezkowego krążenia krwi, przez co nie dochodzi do martwicy pętli jelita. Z czasem jelito ulega zakleszczeniu, przerwany zostaje pasaż treści jelitowej. Niedokrwione jelito ulega martwicy. Takie powikłanie nie leczone może doprowadzić do rozwoju rozlanego zapalenia otrzewnej i śmierci chorego. Najczęściej uwięźnięta przepuklina dotyczy dzieci poniżej 2 roku życia i osób po 60 roku życia. Konieczność wykonania zabiegu operacyjnego wynika ze wskazań nagłych, a o jej ewentualnym rozszerzeniu decyduje stan uwięźniętego odcinka jelita lub innej zawartości worka przepuklinowego.

Objawy miejscowe i ogólne przepukliny uwięźniętej:
objawy miejscowe: żywo bolesne uwypuklenie, jeśli uwięźnięcie trwa długo, skóra w tym miejscu może ulec zaczerwienieniu, przepuklina jest twarda i nieodprowadzalna objawy ogólne typowe dla niedrożności jelita - wymioty, silne bóle brzucha nadchodzące falowo, wzdęcia brzucha, przyspieszone tętno i leukocytoza rozwija się obraz mechanicznej niedrożności.

W zależności od lokalizacji rozróżniamy następujące przepukliny:
pachwinowa (hernia inguinalis), udowa (hernia jemoralis), pępkowa (hernia umbilicalis), nadbrzusza, zwana inaczej przepukliną w linii białej (hernia lineae albae), w bliźnie pooperacyjnej (hernia postoperativa).

Przepuklina pachwinowa - jest jedną z najczęściej spotykanych wśród chorych (około 70% przypadków), występuje przeważnie u mężczyzn. Wyróżniamy dwie postacie przepukliny pachwinowej: skośną i prostą.

Objawy charakteryzujące przepuklinę pachwinową:
wyczuwalny w okolicy pachwinowej miękki twór uwypuklający się przy kaszlu, parciu na stolec, gwałtownym wysiłku, uczucie pociągania i ciężkości, ból na początku nie występuje, ale powiększające się uwypuklenie może wywołać dolegliwości bólowe, znaczne ograniczenie wysiłku z powodu dużej "zwisającej przepukliny".

Przepuklina udowa uwypukla się na udzie poniżej więzadła pachwinowego na wysokości otworu owalnego. Jest to przepuklina nabyta, występuje przeważnie u kobiet, jest niewielka, kilkucentymetrowa, bardzo łatwo ulega uwięźnięciu. Przepuklina pępkowa często występuje u otyłych kobiet, powstaje w wyniku osłabienia powięzi okołopępkowej. Zawartość przepukliny szybko zrasta się z workiem dając przepuklinę nieodprowadzalną. Rozmiary sięgają od kilku do kilkudziesięciu centymetrów.

Przepuklina w linii białej z reguły zawsze jest nabyta, rzadko bywa wrodzona, ma niewielkie rozmiary i nie daje dolegliwości bólowych, powstaje najczęściej z powodu dużego wysiłku fizycznego. Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej powstaje w miejscu blizny po operacyjnym cięciu brzusznym, jest wynikiem rozejścia się zaszytych powłok jamy brzusznej (3-19%). Przyczyną tego stanu może być ropiejąca rana, złe ukrwienie rany, osłabiona zdolność tkanek do gojenia się, występująca u chorych wyniszczonych, również uporczywy kaszel tuż po zabiegu operacyjnym. Przepuklina pooperacyjna często jest znacznych rozmiarów, odprowadzenie jej stwarza duże ryzyko dla chorego ze względu na zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej, co dawałoby dyskomfort choremu podczas oddychania. Osoby bardzo otyłe tuż po zabiegu w jamie brzusznej powinny być bandażowane opaską elastyczną lub powinny nosić pasy brzuszne.

Rozpoznanie przepukliny opiera się na:
wywiadzie lekarskim badaniu palpacyjnym wykonanym przez lekarza wykonaniu USG w celu wykluczenia powiększonych węzłów chłonnych, tłuszczaka, żylaka lub ropnia.

Leczenie przepuklin Leczenie przepuklin jest operacyjne, nigdy nie ulegną one samoistnemu wyleczeniu i z wyjątkiem przepuklin pępkowych u małych dzieci nie zmniejszą się samoistnie. Chorzy, którzy nie mogą być zakwalifikowani do zabiegu operacyjnego, np. z powodu współistniejących schorzeń, otrzymują od chirurga propozycję noszenia pasa przepuklinowego (truss) składającego się z peloty i sprężyny, przystosowanego do ucisku wrót przepukliny pachwinowej, lub pasa opasującego tułów do podtrzymania dużych pooperacyjnych przepuklin śródbrzusza i nadbrzusza. Pasy wydawane są bezpłatnie na wniosek lekarza.

Model opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z przepukliną pachwinową

1.Dyskomfort spowodowany uwypukleniem przepukliny.
Plan działania: Zalecenie ograniczenia choremu wysiłku fizycznego - zmniejsza to narastanie objawów przepukliny. Unikanie noszenia ciężarów przez chorego, np. zakupy - nie naraża to na uwypuklenie przepukliny. Regulacja wypróżnień (w celu zapobiegania zaparciom zaleca się picie na czczo soku owocowego, jeżeli nie ma przeciwwskazań, wody przegotowanej lub spożywanie owoców; zaparcia powodują dolegliwości bólowe lub powiększają przepuklinę)· Unikanie kontaktu ze źródłem infekcji dla chorego - kaszel powoduje nasilenie uwypuklenia przepukliny. Zaproponowanie chorym nie zakwalifikowanym do zabiegu noszenia pasów przepuklinowych (truss).

2. Dolegliwości bólowe Plan działania:
Wyjaśnienie choremu przyczyny dolegliwości bólowych. Wyjaśnienie, że po zabiegu operacyjnym dolegliwości powinny ustąpić. Proponowanie choremu, aby odpoczywał w łóżku przy nasilających się dolegliwościach bólowych w celu zmniejszenia napięcia mięśni. Stosowanie środków farmakologicznych zgodnie ze zleceniem.

3. Niepokój związany z podjęciem decyzji o zabiegu i efektami leczenia.
Plan działania: Umożliwienie kontaktu z lekarzem chirurgiem w celu wyjaśnienia choremu wątpliwości. Przedstawienie pozytywnych przykładów pacjentów po zabiegach laparoskopowych przepuklin. Ustalenie terminu przyjęcia na oddział po uprzednim zaakceptowaniu chorego wykonania zabiegu metodą laparoskopową. Umożliwienie rozmowy z lekarzem anestezjologiem w celu wykluczenia wszelkich przeciwwskazań do zabiegu. Przygotowanie psychiczne do zabiegu operacyjnego. Zapoznanie chorego z modelem opieki pielęgniarskiej po zabiegu operacyjnym

Chory miał wykonany zabieg operacyjny metodą laparoskopową w znieczuleniu chirurgicznym ogólnym. Potencjalne problemy, które mogą wystąpić u chorego po zabiegu operacyjnym z powodu przepukliny, są następujące:

4. Ból w ranach operacyjnych o niewielkim natężeniu.
Plan działania: Podwyższenie progu bólowego chorego. Wysłuchanie obaw i próśb chorego (zwiększa to wewnętrzny spokój chorego). Podanie leku przeciwbólowego zgodnie z kartą pooperacyjną i obserwacja reakcji na jego działanie. Ułożenie chorego w pozycji zmniejszającej napięcie w ranach operacyjnych.

5. Ograniczenie aktywności ruchowej z powodu przetaczanych płynów infuzyjnych oraz osłabienie wynikające z zabiegu operacyjnego. Plan działania: Pomoc przy zmianie pozycji w łóżku i zachęcanie do współpracy. Uczestniczenie w toalecie chorego, co zwiększa jego komfort psychiczny, daje poczucie bezpieczeństwa. Oklepywanie i nacieranie klatki piersiowej, prowadzenie gimnastyki oddechowej, prowadzenie ćwiczeń czynnych. Uruchamianie chorego w dobie zabiegu (siadanie przy toalecie wieczornej) Pierwsze kroki przy łóżku, spacer po sali w następnym dniu przy udziale fizjoterapeuty. Przywrócenie pełnej aktywności ruchowej i samodzielności do dnia wypisu chorego.

6. Ryzyko rozejścia się brzegów rany u chorych bardzo otyłych, wyniszczonych, w wyniku zakażenia rany operacyjnej lub reakcji na wszczepiony implant. Plan działania: Obserwowanie rany operacyjnej, przebiegu gojenia. Mobilizowanie chorego do dbania o higienę osobistą przez wykonywanie codziennej toalety porannej i wieczornej, utrzymanie czystości i porządku w łóżku. Współdziałanie przy zmianie opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. Zakładanie opaski elastycznej lub pasów brzusznych u osób bardzo otyłych (chroni to chorego przed rozejściem się brzegów rany i nawrotem choroby). Wyjaśnienie choremu rodzaju diety proponowanej po konsultacji z dietetykiem i kontrola jej stosowania. Asystowanie przy wykonywanym kontrolnym USG (przy wystąpieniu odczynu zapalnego rany operacyjnej kontrola rany). Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego metodą tradycyjną w przypadku negatywnej reakcji chorego na wszczepiony implant (w celu usunięcia go).

7. Możliwość wystąpienia wzdęć po godzinach po zabiegu operacyjnym, na skutek zwolnionej perystaltyki jelit. Plan działania: Uruchamianie chorego już w dobie zabiegu przy udziale fizykoterapeuty z ograniczeniem wysiłku fizycznego. Pomoc w częstej zmianie pozycji w łóżku w dobie zabiegu i w kolejnych dniach po zabiegu, jeśli chory jest mało samodzielny. Założenie suchej rurki do odbytu. Masowanie brzucha delikatnymi ruchami zgodnie ze wskazówkami zegara. Kontrola wypróżnienia, aby nie dopuścić do gromadzenia się gazów.

8. Możliwość wystąpienia nawrotu przepukliny z powodu niezastosowania się do zaleceń.
Plan działania: Wyjaśnienie konieczności dostosowania się do wszystkich zaleceń po leczeniu operacyjnym. Wyjaśnienie choremu, że przez najbliższe pół roku (a niekiedy rok) maksymalnie powinien ograniczyć wysiłek fizyczny, tzn. nie wykonywać pracy, która jest związana z dużym wysiłkiem fizycznym, nie nosić ciężkich przedmiotów. Zaproponowanie jeżeli jest to możliwe zmiany dotychczasowej pracy na mniej obciążającą fizycznie. Dbanie o higienę wypoczynku. Stosowanie diety lekko strawnej, spożywanie produktów nie wzdymających i nie zapierających, kontrolowanie wypróżnień. Zakładanie pasa brzusznego podczas chodzenia, wykonywania pracy.

Niedrożności przewodu pokarmowego
Niedrożność jelit (ileus) jest stanem chorobowym, w którym dochodzi do zahamowania przechodzenia treści jelitowej przez przewód pokarmowy. Jeśli przeszkoda ma charakter mechaniczny mówimy o niedrożności mechanicznej, gdy do zahamowania przechodzenia treści jelitowej prowadzą zaburzenia czynnościowe polegające na porażeniu ruchów perystaltycznych jelit, mówimy o niedrożności porażennej.

Przyczyny niedrożności mechanicznej:
Niedrożność mechaniczną jelit (ileus mechanicus) dzieli się w zależności od: Przebiegu choroby - niedrożność ostra i przewlekła. Przebieg kliniczny niedrożności jest tym bardziej ostry, im wyżej umiejscowiona jest przeszkoda. Poziomu umiejscowienia przeszkody. Niedrożność wysoka (jelito cienkie) oraz niedrożność niska (jelito grube). Przyczyny niedrożności mechanicznej: Niedrożność z zatkania (ileus ex obturatione): nowotwór przemieszczony kamień żółciowy zrosty w otrzewnej zwężenie pozapalne lub popromienne polip ciało obce Niedrożność z zadzierzgnięcia (ileus e strangulatione): uwięźnięcie jelita w przepuklinie skręt jelita wgłobienie ucisk przez powrózkowaty zrost

Niedrożność porażenną (ileus paralitycus) definiuje się jako zaburzenie prawidłowej perystaltyki przewodu pokarmowego, uniemożliwiające przesuwanie treści jelitowej, której przyczyną jest brak ruchów perystaltycznych jelita (atonia). Przyczynami porażennej niedrożności jelit mogą być: Zapalenie otrzewnej, gdy niedrożność występuje jako wynik zaniku ruchów perystaltycznych, tzw. cisza w brzuchu. Odruchowa atonia jelit, której przyczyną są zmiany patologiczne w jamie brzusznej i poza nią: napady kolki żółciowej i nerkowej, ostre zapalenie trzustki, skręt jajnika, pourazowy krwiak zaotrzewnowy, złamanie kręgosłupa, guzy i obrażenia mózgu, zatrucia, np. ołowiem. Wtórna niedrożność porażenna, kiedy jest następstwem niedrożności mechanicznej, powstaje w wyniku postępującego uszkodzenia jelita i rozwoju zapalenia otrzewnej. Pooperacyjna atonia jelit - objawia się 1-3 dniowym zniesieniem czynności perystaltycznej jelit po zabiegu chirurgicznym w jamie brzusznej.

Objawy kliniczne ostrej niedrożności mechanicznej
Objawy różnią się w zależności od poziomu przeszkody i są następujące: Bóle brzucha o charakterze napadowym - tzw. kolka jelitowa (im niżej położona na przeszkoda, tym przerwy między bólami są dłuższe): w niedrożności mechanicznej z zatkania - mają charakter napadowy, kolkowy, występują co kilka minut i trwają kilkadziesiąt sekund, w niedrożności z zadzierzgnięcia - okresowe bóle typu kolkowego wystąpić mogą tylko w pierwszych godzinach choroby, następnie ból jest silny, ciągły i połączony z obecnością objawów otrzewnowych (obrona mięśniowa, objaw Blumberga), w niedrożności porażennej na tle zapalenia otrzewnej - ból ma od początkowo charakter stały, towarzyszą mu objawy otrzewnowe, osłuchiwaniem brzuch nie stwierdza się szmerów perystaltycznych. Wymioty są spowodowane zaleganiem w przewodzie pokarmowym; często zwłaszcza w niskiej niedrożności, a także w okresie późnym występują wymioty treścią określaną mianem "kałowej", która jest wynikiem nadmiernego rozwoju drobnoustrojów, przede wszystkim pałeczki okrężnicy. Występują wcześniej i obficiej przy niedrożności wysokiej.

Zatrzymanie gazów i stolca - jest objawem typowym dla wszystkich postaci niedrożności, w pierwszym okresie niedrożności mechanicznej wysokiej, objaw ten może być nieobecny, a zaznacza się dopiero wówczas, gdy odejdą gazy i stolec, które zalegały w jelitach poniżej wysoko umiejscowionej przeszkody. Wzdęcie brzucha - jest tym większe, im niżej umiejscowiona jest przeszkoda. Zaburzenia perystaltyki jelit występują najczęściej w niedrożności z zatkania w początkowym okresie zadzierzgnięcia. Obserwuje się wzmożone szmery perystaltyczne oraz "stawianie" się jelit (podczas badania palpacyjnego stwierdza się w czasie bólu uwypuklone pętle jelitowe), natomiast w dalszym przebiegu w niedrożności z zadzierzgnięcia, w niedrożności porażennej oraz w końcowym etapie niedrożności z zatkania szmery zanikają (wtórna niedrożność porażenna). Przy długotrwałej niedrożności mechanicznej ból brzucha nabiera charakteru stałego, stwierdza się podwyższoną ciepłotę ciała oraz przyspieszenie tętna, rozległą bolesność uciskową całego brzucha i brak ruchów robaczkowych, a stan ogólny chorego ulega wyraźnemu pogorszeniu. Ostra niedrożność występuje w czasie od kilku godzin do kilku dni, przebieg jest gwałtowny. Jeżeli nie zostanie podjęte natychmiastowe leczenie (zwykle operacyjne), niedrożność mechaniczna w krótkim czasie może doprowadzić do śmierci.

Gazometria włośniczkowa krwi.
Badania diagnostyczne wykonywane w niedrożności przewodu pokarmowego jelit: Zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej w pozycji stojącej (uwidaczniają się rozdęte pętle jelitowe z poziomami płynów). Badania laboratoryjne (morfologia i hematokryt, stężenie elektrolitów, mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, badanie ogólne moczu). Gazometria włośniczkowa krwi. Badanie przedmiotowe (widoczne stawiające się pętle jelitowe oraz słyszalna wzmożona perystaltyka).

Leczenie niedrożności jelit
Rozpoznana niedrożność jelit wymaga operacji w trybie nagłym z powodu pogarszającego się stanu chorego i postępującej martwicy jelita. Intensywne, krótkie przygotowanie do operacji powinno uwzględniać charakter zaburzeń ogólnoustrojowych: oligowolemię i zakażenie, a także niedobory elektrolitowe i zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej.

Leczenie operacyjne niedrożności polega na:
usunięciu przeszkody (wycięciu zrostów wewnątrzotrzewnowych, uwolnieniu uwięźniętej przepukliny, usunięciu ciała obcego z jelita, usunięciu guza uciskającego jelito od zewnątrz itd.), usunięciu następstw niedrożności (usunięcie toksycznej treści jelitowej i gazów oraz pozostawienie drenów w jamie otrzewnej), wykonaniu resekcji jelita (w przypadku martwicy odcinka jelita) lub wytworzeniu odbarczającej przetoki (tzw. sztuczny odbyt) powyżej guza jelita grubego, będącego najczęściej przyczyną niedrożności, oraz wykonaniu operacji polegającej na wycięciu guza w okresie późniejszym po ustąpieniu objawów niedrożności, wykonaniu zespolenia omijającego, gdy nowotwór jest nieoperacyjny.

Pacjent przed zabiegiem operacyjnym

1. Stan zagrożenia życia z powodu ryzyka wystąpienia wstrząsu oligowolemicznego w wyniku odwodnienia, zmniejszenia ilości krwi krążącej, niedotlenienia pętli jelitowych i silnego bólu, a także ryzyka wystąpienia wstrząsu septycznego w wyniku zakażenia spowodowanego uszkodzeniem ściany jelita i zapaleniem otrzewnej. Działania: Nawiązanie kontaktu z pacjentem oraz wyjaśnienie konieczności leczenia w szpitalu. Monitorowanie stanu pacjenta (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu, temperatury) oraz udokumentowanie wartości w karcie obserwacyjnej. Zapewnienie dostępu do żyły oraz pobranie na zlecenie lekarskie krwi do badań laboratoryjnych (morfologia, hematokryt, elektrolity, mocznik, kreatynina). Podanie pacjentowi na zlecenie płynów koloidowych (np. dextran) w celu utrzymania prawidłowego ciśnienia onkotycznego w naczyniach oraz obserwacja reakcji pacjenta na podane płyny. Ocena stopnia odwodnienia chorego na podstawie objawów klinicznych (suchość skóry, błon śluzowych, zapadanie się gałek ocznych) i wyników badań laboratoryjnych.

Kontrola równowagi kwasowo-zasadowej zgodnie ze zleceniem lekarza
Uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych (głównie chloru i sodu w niedrożności wysokiej oraz sodu i potasu w niedrożności niskiej) i kwasowo-zasadowych zgodnie z kartą zleceń lekarskich. Założenie pacjentowi sondy odbarczającej do żołądka na zlecenie lekarza zgodnie z przyjęta procedurą. Założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego i obserwacja diurezy. Prowadzenie karty bilansu płynów. Podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania, zgodnie ze zleceniem lekarza. Obserwacja pacjenta w kierunku występowania objawów klinicznych zapalenia otrzewnej i natychmiastowe powiadomienie lekarza o objawach niepokojących.

2. Silny ból brzucha o charakterze kolki jelitowej z powodu nasilonej perystaltyki jelit usiłującej pokonać przeszkodę. Działania: Nawiązanie z pacjentem kontaktu umożliwiającego mu wyrażenie swych obaw w celu zmniejszenia niepokoju spowodowanego atakiem silnego bólu. Obserwacja charakteru i natężenia bólu występującego u pacjenta. Zapewnienie wygodnej pozycji w łóżku zmniejszającej napięcie mięśni brzucha. Zastosowanie na powłoki brzuszne okładu wysychającego, jako miejscowego środka przeciwzapalnego. Podanie pacjentowi, po ustaleniu rozpoznania, środka przeciwbólowego zgodnie ze zleceniem lekarza i obserwacja jego działania.

3. Wymioty oraz wzdęcia brzucha z powodu zalegania gazów i gromadzenia się treści płynnej powyżej przeszkody. Działania: Wyjaśnienie pacjentowi patomechanizmu powstania wymiotów i wzdęć brzucha. Ułożenie pacjenta w pozycji zabezpieczającej przed zachłyśnięciem podczas wymiotów. Zapewnienie naczynia na wymioty, płatów ligniny. Usuwanie treści wymiotnych oraz niwelowanie nieprzyjemnych zapachów przez wietrzenie pomieszczenia. Wyjaśnienie pacjentowi konieczności założenia i pozostawienia sondy odbarczającej zalegającą treść w żołądku zgodnie z przyjętą procedurą. Udokumentowanie treści wymiotnych oraz odbarczonej treści żołądkowo-jelitowej w karcie bilansu wodno-elektrolitowego. Wykonywanie toalety nosa u pacjenta w celu zapobiegnięcia uszkodzeniu błony śluzowej nosa oraz zabezpieczenie sondy przed wypadnięciem. Wykonywanie toalety jamy ustnej chorego, nawilżanie błony śluzowej, płukanie środkiem antyseptycznym w celu zapobiegnięcia nadmiernemu wysychaniu błony śluzowej i tendencji do tworzenia się nadżerek oraz zakażenia.

4.Niepokój pacjenta spowodowany nagłym przyjęciem do szpitala oraz decyzją o wykonaniu zabiegu operacyjnego. Działania: Wyjaśnienie pacjentowi konieczności leczenia w szpitalu. Wytłumaczenie zasad postępowania leczniczo-pielęgnacyjnego w celu uspokojenia chorego i rodziny. Umożliwienie pacjentowi kontaktu z lekarzem oraz rodziną. Nawiązanie pozytywnego kontaktu z pacjentem ułatwiającego z personelem w leczeniu i pielęgnacji. Wyjaśnienie pacjentowi konieczności wykonania zabiegu operacyjnego, jako jedynej metody warunkującej ustąpienie objawów chorobowych oraz prawidłowe funkcjonowanie. Wykonanie działań leczniczo-pielęgnacyjnych przed zabiegiem operacyjnym zgodnie z procedurą o przygotowaniu pacjenta do operacji w trybie nagłym.

Pacjent po zabiegu operacyjnym z powodu niedrożności jelit

1. Możliwość wystąpienia powikłań pooperacyjnych ze strony układu krążenia i układu oddechowego, wynikających z wykonanego zabiegu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym. Działania: Pomiar parametrów życiowych (ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu) z ustaloną częstotliwością oraz udokumentowanie wyników w pooperacyjnej karcie obserwacji. Wykonanie działań leczniczo-pielęgnacyjnych zgodnie z kartą pooperacyjną. Obserwacja stanu opatrunku na ranie pooperacyjnej oraz kontrola drenażu. Ocena żywotności stomii (powinna być różowa, wilgotna z obrzękłą błoną śIuzową) w przypadku wytworzenia odbytu brzusznego.

2. Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno-elektrolitowych w wyniku operacji oraz odbarczanej treści jelitowej przez zgłębnik. Działania: Kontrola objawów stanu nawodnienia organizmu pacjenta (ciśnienie tętnicze krwi, napięcie skóry, obecność obrzęków, ewentualnie kontrola OCŻ). Pobranie krwi na badanie poziomu elektrolitów, hematokrytu, mocznika i kreatyniny oraz badanie ogólne moczu i w zależności od wyników uzupełnienie utraty płynów oraz zaburzeń elektrolitowych zgodnie z kartą zleceń. Monitorowanie temperatury, tętna, oddechu i ciśnienia tętniczego krwi w celu określenia wpływu zastosowanego leczenia na objętość krwi krążącej i układu krążenia. Obserwacja wydalania moczu (ilości, cech makroskopowych oraz ewentualnie diurezy godzinowej). Zastosowanie środków diuretycznych zgodnie ze zleceniem lekarza oraz obserwacja reakcji pacjenta na podane leki. Przekazanie lekarzowi informacji o zaobserwowanych objawach gospodarki wodno – elektrolitowej (hipo- i hiperkaliemii, hipo- i hipernatremii, hipo- i hiperkalcemii)

3. Ból rany pooperacyjnej w dolnej części jamy brzusznej.
Działania: Obserwacja charakteru i natężenia dolegliwości bólowych występujących u pacjenta - ułożenie chorego w wygodnej pozycji, nienasilającej bólu. Podanie zleconych środków przeciwbólowych uwzględniające planowe zabiegi rehabilitacyjne, okres snu, czuwania. Prowadzenie obserwacji skuteczności zastosowanego leczenia przeciwbólowego. Zastosowanie niefarmakologicznych metod podnoszenia progu bólowego oraz łagodzenia bólu (m.in. psychoterapia elementarna), a także przekazanie pacjentowi i/lub rodzinie informacji potrzebnych do samodzielnego wykorzystania zalecanej terapii.

4. Ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej spowodowane brakiem możliwości przygotowania jelit do operacji w trybie pilnym oraz pozostawienia drenów w ranie pooperacyjnej. Działania: Obserwacja stanu opatrunku na ranie pooperacyjnej w kierunku przesiąkania wydzieliną z rany. Obserwacja pacjenta w kierunku objawów ogólnych (wzrost tętna i temperatury) oraz objawów miejscowych (obrzęk, ból, zaczerwienienie brzegów rany). Obserwacja wydzieliny z rany w drenach oraz zapisywanie ilości (w pierwszej dobie wydzielina krwista lub opalizująca, w kolejnych brunatna lub opalizująca). Asystowanie przy zmianie opatrunku zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki. Współudział w "płukaniu drenów", które służy zapewnieniu drożności według przykładowego schematu: I doba - 0,9% roztwór NaCI około 6 razy 500 ml/4 godz., II doba - 0,9% roztwór NaCI 3 razy 500 ml/4 godz. Obserwacja ilości i zabarwienia wydzieliny spływającej przez dreny do zbiorników w czasie i po "płukaniu drenów". Przy zaobserwowanej niewielkiej ilości wydzieliny, po podjęciu decyzji przez lekarza, współudział w stopniowym usuwaniu drenów (jeden dren pozostaje nieusunięty, aż do czasu oddania stolca po operacji przez odbyt brzuszny lub drogą fizjologiczną). Współudział w antybiotykoterapii

5. Możliwość wystąpienia niedożywienia w wyniku dysfunkcji przewodu pokarmowego spowodowanej przeszkodą mechaniczną przed operacją oraz ograniczeniami dietetycznymi po zabiegu operacyjnym. Działania: Współudział w ustaleniu indywidualnego zapotrzebowania na składniki odżywcze i energetyczne (ocena stanu odżywienia pacjenta na podstawie zleconych badań laboratoryjnych oraz masy ciała). Przygotowanie i podanie pacjentowi zleconych preparatów uzupełniających niedobory żywieniowe (żywienie pozajelitowe, osocze, albuminy) oraz obserwacja i opieka nad pacjentem w trakcie wchłaniania się żywienia pozajelitowego lub innych preparatów zgodnie z przyjętą procedurą. Obserwacja powrotu perystaltyki jelit po operacji (osłuchiwanie stetoskopem, odchodzenie gazów, oddanie stolca). Współudział w zastosowaniu diety płynnej po powrocie perystaltyki jelit, stopniowo od niewielkich do zwiększających się ilości Obserwacja pacjenta w kierunku stopnia tolerancji przewodu pokarmowego na wprowadzenie odżywiania drogą fizjologiczną. Współudział w przygotowaniu i podaniu pacjentowi zleconych płynów infuzyjnych w celu dostatecznego nawodnienia organizmu.

6. Możliwość wystąpienia zakażeń z powodu założonego cewnika Foleya, obecności wkłuć dożylnych - obwodowych, ewentualnie centralnych, a także obniżonej odporności. Działania: Kontrola temperatury ciała, obserwacja wyglądu skóry w miejscach wprowadzenia cewników dożylnych w celu zaobserwowania wczesnych objawów infekcji Pobranie na zlecenie lekarza materiału do badań: leukocytoza, badanie ogólne i bakteriologiczne moczu, posiew z miejsca wkłucia centralnego. Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas wykonywania zabiegów inwazyjnych: cewnikowanie, kaniulacja żył, przetaczanie płynów, ewentualnie żywienia pozajelitowego, przygotowywanie i podawanie pacjentowi leków w iniekcjach oraz przestrzeganie innych przyjętych w oddziale procedur związanych z zapobieganiem zakażeniom. Zgłoszenie lekarzowi zaobserwowanych objawów infekcji ze strony poszczególnych układów i narządów w celu podjęcia wczesnej interwencji. Współudział w zastosowaniu zleconej farmakoterapii antybiotykowej oraz leków przeciwzapalnych zgodnie z indywidualną kartą zleceń lekarskich.

7. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej z powodu podwyższonego stopnia zagęszczenia krwi w wyniku odwodnienia organizmu. Działania: Współudział we wczesnym uruchamianiu pacjenta po operacji z uwzględnieniem stanu chorego. Wyjaśnienie pacjentowi znaczenia ćwiczeń ruchowych oraz zachęcenie do ich wykonywania w celu niedopuszczenia do zmian zakrzepowo-zatorowych. U pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka (np. żylaki kończyn dolnych lub przebyte zakrzepowe zapalenie żył) założenie opasek elastycznych lub pończoch przeciwżylakowych do czasu pionizacji i chodzenia po operacji. Okresowa kontrola krwi (poziom hematokrytu oraz z u protrombinowego) zgodnie ze zleceniem lekarza. Kontrola koloru skóry i temperatury w celu wczesnego wykrycia zaburzeń w krążeniu obwodowym (oziębienie kończyny, sine zabarwienie skóry). Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej zgodnie z obowiązującymi zasadami i kartą zleceń lekarskich.

8. Brak możliwości samodzielnej pielęgnacji spowodowany osłabieniem organizmu po operacji, bólem rany pooperacyjnej, koniecznością przetaczania płynów dożylnych, obecnością drenażu. Działania: Ocena potrzeb i zdolności pacjenta do podejmowania samoopieki. Wykonanie działań pielęgnacyjnych zapobiegających zmianom skórnym (odparzenia, odleżyny) zgodnie z procedurą. Zapewnienie pacjentowi pomocy w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych (toaleta ciała, karmienie, wydalanie). Współudział w gimnastyce oddechowej oraz stopniowej rehabilitacji ruchowej pacjenta. Wyjaśnienie pacjentowi znaczenia oraz mobilizowanie go do stopniowego zwiększania samodzielności w zakresie zaspokajania podstawowych potrzeb codziennych.

9. Niepokój pacjenta spowodowany wytworzeniem odbytu brzusznego oraz brakiem wiedzy na temat samoopieki. Działania: Przygotowanie pacjenta i jego rodziny do samoopieki w okresie poszpitalnym zgodnie z modelem opieki pielęgniarskiej (u pacjenta ze stornią jelitową) dotyczącym: stosowania sprzętu stomijnego zapewniającego pacjentowi bezpieczeństwo, zalecanej diety oraz samokontroli przewodu pokarmowego na wprowadzane nowe produkty do diety, pielęgnacji skóry wokół wytworzonej stomii, powikłań w funkcjonowaniu stomii (krwawienie, biegunka, zaparcia, zmiany zabarwienia błony śluzowej stomii), zachowania aktywności ruchowej, przestrzegania zasad w codziennym funkcjonowaniu (powrót do pracy, życie towarzyskie, podróże, regulacja wypróżnień itd.), kontaktu z grupami wsparcia, poradnią stomijną, dostarczenie literatury na temat funkcjonowania ze stomią (poradniki, instrukcje, broszury) edukacji rodziny w celu zapewnienia pacjentowi pomocy w obsłudze sprzętu stomijnego, życia ze stomią oraz wspierania pacjenta w procesie zdrowienia a także zdobywania umiejętności z zakresu samopielęgnacji

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki (OZT) polega w uproszczeniu na "samostrawieniu" trzustki przez enzymy tam wytwarzane. Do ostrego zapalenia trzustki (pancreatitis acuta) dochodzi w wyniku aktywacji enzymów trzustkowych. Powoduje to autolizę miąższu trzustki. Z powodu utrudnionego odpływu soku trzustkowego dochodzi do cofania się soku do przestrzeni między pęcherzykowej powodując jej obrzęk. Obrzęk ten może ustąpić i nie wywołać stanu zapalnego, jeżeli samoistnie ustąpi przyczyna utrudniająca odpływ soku. Obrzęk może zostać zresorbowany przez naczynia chłonne i ustąpić bez specyficznych objawów. Jeżeli obrzęk utrzymuje się długo lub nawraca wówczas często klinicznie objawia się OZT. Najczęstsze przyczyny podwyższonego ciśnienia w drogach trzustkowych to współistnienie schorzeń dróg żółciowych i alkoholizm.

W postaci łagodnej OZT zapaleniem nie są objęte inne narządy.
W około 80% następuje całkowite wyleczenie. Progresja zmian prowadzi do martwicy tryptycznej miąższu trzustki. W pierwszym okresie jest ona jałowa. U około 20% chorych może nastąpić powikłanie w postaci zakażenia martwicy z powodu zaburzeń mikrokrążenia w obrębie narządu i gromadzenia się znacznej ilości płynu wysiękowego. Stan septyczny chorego wynika z nadkażenia pola trzustkowego przez własne bakterie jelit, penetrujące przez naczynia limfatyczne. bądź bezpośrednio przez ścianę atonicznego, niedrożnego jelita. Proces ten może się rozszerzać. Czynniki toksyczne i aktywne enzymy trzustkowe wchłaniają się do krążenia wrotnego, powodują ciężkie zaburzenia wielonarządowe i następowe zaburzenia metaboliczne i prowadzą do zgonu.

W postaci ciężkiej OZT z powodu zmian martwiczo-obrzękowych i krwotocznych dochodzi do zajęcia innych narządów i powikłań ogólnoustrojowych w postaci: zapalenia płuc, ostrej niewydolności oddechowej - ARDS (Adult Respiratory Disstress Syndrome), niewydolności nerek, niewydolności krążenia, posocznicy, wstrząsu septycznego. Ostre zapalenie trzustki ze względów anatomopatologicznych dzielimy na postać: obrzękową, o przebiegu łagodnym, martwiczo-krwotoczną, o przebiegu ciężkim.

Istnieje wiele klasyfikacji ostrego zapalenia trzustki
Istnieje wiele klasyfikacji ostrego zapalenia trzustki. Jedną z nich jest klasyfikacja Trapnella opierająca się na badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Klasyfikuje ona OZT w czterostopniowej skali. Pierwszy i drugi stopień jest leczony zachowawczo. Trzeci stopień po leczeniu zachowawczym wokoło 20% wymaga zabiegu operacyjnego, a czwarty stopień jest bezwzględnym wskazaniem interwencji chirurgicznej

Skala Ransona Kryteria Ransona (skala Ransona, ang. Ranson scale, Ranson's criteria) – skala stosowana w rozpoznawaniu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki, po raz pierwszy przedstawiona w 1974 r Oceny dokonuje się dwukrotnie (na podstawie odmiennych parametrów) – zaraz po przyjęciu chorego do szpitala i po 48 godzinach. Ciężkie zapalenie rozpoznaje się, gdy spełnione są co najmniej 3 z poniższych kryteriów Ocena w momencie przyjęcia do szpitala 1. wiek >55 lat 2. liczba leukocytów >16 tys./mm³ 3. stężenie glukozy >200 mg/dl 4. aktywność LDH >350 j.m./ml 5. aktywność AspAT >250 j.m./ml Ocena po 48 godzinach 1. hematokryt zmniejszenie o ≥10% 2. mocznik zwiększenie o ≥10,8 mg/dl 3. wapń <8 mg/dl 4. pO2 <60 mmHg 5. niedobór zasad >4 mmol/l 6. sekwestracja płynów >6000 ml Interpretacja spełnione kryteria 0 – 2 3 – 4 5 – 6 7 – 8 śmiertelność 2% 15% 40% 100%

Skala APACHE II Ciepłota ciała Średnie ciś. tętnicze Czynność serca
Częstość oddechów Utlenowanie krwi przy określonym Fi02 pH krwi tętniczej Stężenie sodu i potasu we krwi Stężenie kreatyniny Hematokryt Liczba białych krwinek Ocena w skali GCS aktualne GCS wiek, przewlekłe choroby Stosowana do: oceny ciężkości stanu chorego, prognozowania stopnia ryzyka zgonu, oceny zasadności leczenia na oddziale intens. Terapii. Składa się z : aktualnej oceny fizjologicznej, wpływu wieku i wpływie chorób przebytych.

Przyczyny ostrego zapalenia trzustki to:
Schorzenia dróg żółciowych (60-80%), na tle kamicy żółciowej, zagęszczenia żółci. Nadużywanie alkoholu - 30% - przechodzi w nawracające ostre zapalenie trzustki po około latach przechodzi w przewlekłe zapalenie trzustki. Czynniki infekcyjne: - wirusy (świnka, różyczka, WZW A, B, C, HIV) - bakterie, - grzyby, - pasożyty (tasiemiec). Leki: przeciwzapalne, immunosupresyjne, diuretyki, sterydy. Urazy brzucha. Urazy pooperacyjne: jatrogenne - założenie T-drenu, lub np. nieprawidłowe wykonanie endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii (ECPW lub ERCP). Porażenie prądem. Przyczyny naczyniowe: wstrząs, zawał serca, nadciśnienie złośliwe. Zmiany organiczne w obrębie przewodów trzustkowych i brodawki, np. dysfunkcja zwieracza Oddiego. Pojęcie to określa zaburzenie motoryki zwieracza, co ze względu na lokalizację może upośledzać czynność dróg żółciowych oraz przewodów trzustkowych. Dysfunkcja zwieracza Oddiego występuje najczęściej po wcześniejszej cholecystektomii. W około 10-20% przypadków przyczyna pozostaje niewyjaśniona.

Objawy kliniczne ostrego zapalenia trzustki:
Ostry początek choroby z bardzo silnym bólem w nadbrzuszu o charakterze opasującym. Nudności i wymioty nie przynoszące choremu ulgi. Bóle promieniujące na wszystkie strony, o ostrym charakterze, różnicowane z zawałem serca. Szybko narastająca temperatura ciała (gorączka). Tachykardia z powodu bólu lub z powodu procesów patologicznych w płucach: niedodma, wysięk w opłucnej lewej, nacieczenie leukocytarne płuc, zespół ARDS. Nadciśnienie tętnicze wynikające ze stymulacji splotów aortalnych lub spadek ciśnienia, co prowadzi do rozwoju wstrząsu hipowolemicznego. Żółtaczka, np. w przypadku kamicy dróg żółciowych.

Zaczerwienienie twarzy. Wzmożona potliwość.
Przyspieszone tętno. Zaczerwienienie twarzy. Wzmożona potliwość. Porażenie jelit przez mechaniczne drażnienie otrzewnej (wzdęcia, wzmożone napięcie mięśni brzucha). Wodobrzusze trzustkowe. Zaburzenie świadomości aż do stanu przedśpiączkowego. Objawy skórne: zasinienie i marmurkowy wygląd skóry w okolicy pępka (objaw Cullena), zmiany niebieskawe w okolicy lędźwiowej i na przedramionach (objaw Grey -Turnera), rumień na policzkach w kształcie skrzydeł motyla (objaw Loeflera) - występują w postaci krwotocznej.

Diagnostyka ostrego zapalenia trzustki opiera się na ocenie miąższu trzustki w badaniach radiologicznych trzustki, w USG, TK, oraz na badaniach laboratoryjnych. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się: wzrost leukocytozy (15 tys. i powyżej), wzrost aktywności lipazy w surowicy krwi (5-6-krotny wzrost aktywności enzymu), wzrost amylazy w surowicy krwi (około 5-krotny wzrost aktywności enzymu. nie zawsze jest podwyższona), podwyższona aktywność amylazy w moczu, podwyższone stężenie bilirubiny, układ krzepnięcia: wydłużenie czasu APTT, spadek liczby płytek (w postaci krwotocznej), wzrost stężenia cukru we krwi (hiperglikemia), podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny, podwyższenie białka C-reaktywnego - stężenie około 100 mg/l

Wykonuje się również: Biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) trzustki sterowaną USG. Badanie to wykonuje się w celu pobrania materiału do badania bakteriologicznego. Po badaniu pacjent pozostaje w łóżku przez 2 godziny. Wykonuje się okład z lodu na nadbrzusze, pomiar ciśnienia tętniczego krwi i tętna, obserwuje opatrunek założony w miejscu wykonanej biopsji w kierunku krwawienia. W ciągu doby jest wykonywane powtórnie USG w celu kontroli okolicy biopsji. ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) oraz papilotomię przewodu żółciowego wspólnego.

Współczesne leczenie OZT to redukcja stanu zapalnego i procesu samostrawienia trzustki, zmniejszanie dolegliwości bólowych oraz zapobieganie i leczenie powikłań. Jeżeli w czasie leczenia OZT nie doszło do powikłań najczęściej jest stosowane leczenie zachowawcze. Podstawą leczenia ostrego zapalenia trzustki jest zahamowanie wydzielania trzustkowego i zapobieganie powikłaniom. Wydzielanie trzustkowe można zahamować przez zastosowanie diety ścisłej, odsysanie treści żołądkowej w celu zmniejszenia wydzielania gastryny oraz podawanie leków (sandostatyna, leki z grupy inhibitorów pompy protonowej, leki selektywnie blokujące receptory H2).

Leczenie farmakologiczne to stosowanie środków przeciwbólowych (z wyjątkiem morfiny, ponieważ powoduje silne działanie skurczowe zwieracza Oddiego), leków rozkurczowych, antybiotyków ograniczających stan zapalny i zmniejszających przez to ryzyko powikłań. Chirurgiczne leczenie OZT to wykonywanie diagnostycznej laparotomii, leczenie współistniejącej kamicy żółciowej oraz powikłań wymagających zabiegu operacyjnego. Dla potwierdzenia powikłań miejscowych wykonuje się wielokrotnie USG, TK, rezonans magnetyczny oraz pobiera się krew na badania bakteriologiczne. W celu usunięcia zmian martwiczych konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego. Czasem konieczne jest założenie drenów, aby umożliwić płukanie otrzewnej. Zabieg operacyjny ma na celu niedopuszczenie do powstania nieodwracalnych zaburzeń i powikłań.

Wskazania do zabiegu operacyjnego:
pogorszenie stanu klinicznego pacjenta, utrzymujący się wstrząs z tendencją do pogłębiania, narastające objawy niedrożności, pogłębiająca się niewydolność oddechowa, utrzymujące się stany gorączkowe, zaburzenia wodno-elektrolitowe, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, obniżenie poziomu białka, narastająca leukocytoza.

Obserwacja pacjenta z OZT jest ukierunkowana na ocenę:
W ciężkich postaciach OZT z powikłaniami ropnymi przestrzeni zaotrzewnowej konieczne jest leczenie metodą "open abdomen" - otwartej jamy brzusznej, aby stworzyć możliwość codziennego płukania jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Obserwacja pacjenta z OZT jest ukierunkowana na ocenę: nasilenia i rodzaju objawów, stanu nawodnienia chorego i wszystkich zaburzeń mających wpływ na ten stan, wydolności układu oddechowego, dolegliwości bólowych i związanych z tym trudności w samoopiece Postęp w leczeniu chorego z ostrym zapaleniem trzustki to: hemofiltracja, sympatektomia farmakologiczna splotu trzewnego polegająca na podaniu lignokainy lub bupiwakainy przez cewnik zewnątrzoponowy do kanału kręgowego; powoduje to zwiększenie perfuzji w polu trzustkowym.

Opieka pielęgniarska nad chorym z ostrym zapaleniem trzustki leczonym zachowawczo i operacyjnie

1. Silny ból zlokalizowany w nadbrzuszu o charakterze opasującym z powodu toczącego się stanu zapalnego. Działania: Obserwacja bólu, ocena natężenia, charakteru i czasu występowania. Wyjaśnienie przyczyny dolegliwości bólowych. Podwyższenie progu bólowego zgodnie z procedurą. Stosowanie leków rozkurczowych lub przeciwbólowych we wlewie kroplowym zgodnie z kartą zleceń. Stosowanie kompresu żelowego lub okładu z lodu na okolicę trzustki. Wyjaśnienie choremu konieczności stosowania diety ścisłej. Założenie zgłębnika żołądkowego zgodnie z procedurą i odsysanie treści żołądkowej (stosowane coraz rzadziej). Udział w farmakoterapii: stosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej, leków selektywnie blokujących receptory H2. Pomoc w przyjęciu wygodnej pozycji zmniejszającej dolegliwości bólowe oraz mobilizowanie chorego do pozostania w łóżku. Udział w farmakoterapii: stosowanie antybiotyków zgodnie ze zleceniem lekarza. Ocena skuteczności farmakoterapii.

2. Możliwość wystąpienia objawów niedrożności porażennej jelit (zatrzymanie stolca. gazów, wzdęty brzuch, nudności, wymioty) na skutek stanu zapalnego trzustki Działania: Wyjaśnienie choremu konieczności stosowania diety ścisłej. Zapewnienie choremu miski nerkowatej, płatów ligniny w razie wymiotów. Płukanie jamy ustnej naparem rumianku. Założenie zgłębnika do żołądka zgodnie z procedurą i odsysanie treści żołądkowej przez zgłębnik (nie jest stosowane rutynowo u każdego pacjenta). Obserwacja ilości odsysanej treści. Udział w farmakoterapii: uzupełnianie płynów i elektrolitów zgodnie z kartą zleceń lub przygotowanie żywienia pozajelitowego. Prowadzenie karty płynów.

Oglądanie błon śluzowych jamy ustnej 1 x dziennie.
3. Suchość w jamie ustnej i ryzyko stanu zapalnego błon śluzowych jamy ustnej z powodu wyłączenia odżywiania drogą doustną. Działania: Toaleta jamy ustnej. Oglądanie błon śluzowych jamy ustnej 1 x dziennie. Nawilżanie błony śluzowej jamy ustnej przez płukanie przegotowaną wodą lub naparem rumianku (wprowadzanie doustne niewielkiej ilości obojętnych płynów - picie dla komfortu, w celu złagodzenia uczucia pragnienia). Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu sali. Dożylne uzupełnianie płynów i elektrolitów zgodnie z kartą zleceń.

4. Gorączka z powodu toczącego się procesu zapalnego.
Działania: Antybiotykoterapia na zlecenie lekarza. Pomiar temperatury i dokumentowanie. Stosowanie środków fizycznych obniżających temperaturę ciała. Podawanie leków obniżających temperaturę ciała, zgodnie ze zleceniem lekarskim. Pobieranie krwi do badania bakteriologicznego w szczycie gorączki (jeżeli pacjent otrzymuje antybiotyki, krew pobiera się na dwie godziny przed spodziewanym szczytem po raz pierwszy i na jedną godzinę przed szczytem po raz drugi). Pomoc przy toalecie ciała. Zmiana bielizny osobistej i pościelowej. Nawilżanie błon śluzowych jamy ustnej. Analiza samopoczucia pacjenta.

Uzupełnianie płynów drogą dożylną zgodnie ze zleceniem.
5. Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych wynikających z patomechanizmu schorzenia. Działania: Uzupełnianie płynów drogą dożylną zgodnie ze zleceniem. Prowadzenie karty bilansu płynów. Pobieranie krwi do badań biochemicznych (elektrolity, białka, tłuszcze). Ocena diurezy godzinowej. Obserwacja liczby, częstości i charakteru stolców i udokumentowanie. Pobieranie krwi do badania poziomu trójglicerydów. Pobieranie krwi do badania poziomu wapnia.

6. Możliwość wystąpienia labilności emocjonalnej z powodu zatrucia produktami przemiany materii.
Działania: Obserwacja zachowania pacjenta. Rozmowa z chorym i jego rodziną w celu wyjaśnienia przyczyn zmiany nastroju. Podawanie dożylne płynów zgodnie ze zleceniem. Podawanie leków zgodnie z kartą zleceń. Pomoc psychologa.

7. Zaburzenia w żywieniu z powodu konieczności wyłączenia przewodu pokarmowego.
Działania: żywienie pozajelitowe jest włączane przeważnie, jeżeli chory nie otrzymuje doustnie pokarmów przez okres dłuższy niż około 7 dni.

8. Możliwość wystąpienia niewydolności oddechowej, z powodu wysięku zmian w miąższu płucnym oraz nieefektywnego oddychania z powodu bólu. Działania: Obserwacja oddechów (częstość, charakter). Pomiar parametrów życiowych - tętna, RR. Kontrola gazometrii zgodnie ze zleceniem. Wyjaśnienie pacjentowi konieczności częstego wykonywania RTG klatki piersiowej w celu kontroli obecności płynu w jamie opłucnej. Podawanie tlenu zgodnie z procedurą i kartą zleceń. Stosowanie wysokiego ułożenia chorego w łóżku. Prowadzenie gimnastyki oddechowej. Mobilizowanie chorego do zmian pozycji.

9. Możliwość wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego z powodu utraty płynów do przestrzeni pozaotrzewnowej. Działania: Założenie karty obserwacyjnej i pomiar RR, OCŻ, tętna, oddechów. Obserwacja skóry w kierunku objawów zasinienia dystalnych części oraz nagłego spocenia się. Kontrola diurezy godzinowej i prowadzenie bilansu płynów. Podawanie środków farmakologicznych zgodnie z kartą zleceń. Obserwacja zachowania chorego w kierunku pobudzenia psychicznego i motorycznego.

10. Możliwość wystąpienia niewydolności nerek z powodu przesuwania się płynu do tzw. przestrzeni trzeciej oraz wystąpienie toksemii. Działania: Kontrola diurezy godzinowej i dobowej. Bilans płynów. Prowadzenie karty obserwacyjnej i pomiar RR, OCŻ. Kontrola stanu świadomości.

11. Możliwość wystąpienia powikłań miejscowych z powodu drenażu jamy brzusznej
Działania: Obserwacja miejsc wokół założonych drenów. Delikatna pielęgnacja (dren jest ciałem obcym i poruszanie nim może drażni zakończenia nerwowe, dając dolegliwości bólowe). Pomoc w przyjęciu wygodnej pozycji. Zmiana opatrunku wokół drenów (w razie potrzeby). Kontrola ilości drenowanej treści. Kontrola charakteru drenowanej treści. Płukanie drenażu zgodnie ze zleceniem lekarskim. Zwrócenie szczególnej uwagi na możliwość mechanicznych uszkodzeń drenem w miejscu jego założenia, przez samego pacjenta nieprzyzwyczajonego do obecności ciała obcego. Nauczenie pacjenta funkcjonowania z założonymi drenami podczas wykonywania czynności higienicznych oraz mobilności w obrębie łóżka i sali chorych. Wykonywanie badań bakteriologicznych wydzieliny.

12. Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej z powodu uszkodzenia trzustki.
Działania: Badanie stężenia glukozy we krwi, 2-5 razy dziennie, zgodnie ze zleceniem lekarza. Obserwacja skóry w kierunku odwodnienia tkanek, Obserwacja pragnienia w kierunku polidypsji. Obserwacja diurezy w kierunku poliurii. Obserwacja stanu świadomości i jego ocena (np. wg skali Glasgow). Pobieranie krwi w celu wykonania lipidogramu. Badanie moczu w celu stwierdzenia w nim obecności glukozy i albumin. Asystowanie przy badaniu dna oka.

13. Możliwość powstania wrzodu stresopochodnego z powodu wyłączenia przewodu pokarmowego.
Działania: Obserwacja dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, odbijania, ucisk w nadbrzuszu, ból w dołku podsercowym, nieprzyjemny smak w ustach. Podawanie leków blokujących receptory histaminowe zgodnie ze zleceniem lekarskim. Antybiotykoterapia w postaci martwiczej i żółciopochodnej zapalenia trzustki. Pozostałe problemy zdrowotne po zabiegu operacyjnym są takie same, jak w przypadku każdego zabiegu operacyjnego w obrębie jamy brzusznej.

Ostre niedokrwienie krezki

Niedokrwienie lub martwica krezki mogą być wywołane zamknięciem naczyń krezkowych przez zator pochodzący z serca i tętnic lub zawał wywołany obkurczeniem się tych naczyń, spowodowany bardzo małymi przepływami w układzie trzewnym. Przyczyną ostrego niedokrwienia może być również ostra zakrzepica żylna w przebiegu nowotworu, nadciśnienia wrotnego i stosowanie leków antykoncepcyjnych.

Objawy: Ból brzucha Objawy niedrożności
Biegunka, często z krwistym stolcem W miejscach niedokrwienia może powstawać perforacja i ropnie miejscowe ONK na dużym obszarze prowadzi do ciężkiego wstrząsu, hipowolemii, kwasicy metabolicznej i endotoksemii

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i rozlane zapalenie otrzewnej

Zapalenie wyrostka robaczkowego (appendicitis) jest procesem, który występuje u osób w każdym wieku, najczęściej jednak między 10 a 30 rokiem życia. Dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Przyczyną zapalenia jest najczęściej zatkanie światła masami kałowymi, rzadziej pasożytami i ciałami obcymi. U 75% pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego przebieg choroby jest typowy i rozpoznanie nie sprawia trudności. Do typowych objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego należy: ból w okolicy pępka, rozszerzający się na całą jamę brzuszną, zlokalizowany w tzw. punkcie McBurneya (punkt położony w połowie linii łączącej kolec przedni górny kości biodrowej z pępkiem), nudności, wymioty, podwyższona temperatura ciała do 38-39°C, tachykardia (około 120 ud/min) Niekiedy objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego są nietypowe, np. u dzieci, u osób w podeszłym wieku, u osób, u których wyrostek robaczkowy usytuowany jest w innym miejscu, np. blisko moczowodów, pozakątniczo lub kątnica ma wysokie ułożenie.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego rozwija się gwałtownie.
Podczas badania lekarz stwierdza: Objaw otrzewnowy Blumberga - uciśnięcie miejsca nad prawym talerzem biodrowym jest mało bolesne, ale nagłe zwolnienie ucisku powoduje ostry ból. Obronę mięśniową w prawym podbrzuszu i wzmożone napięcie mięśni prostych brzucha w odpowiedzi na miejscowe zapalenie otrzewnej ściennej. Bolesność w punkcie McBurneya. Objaw Rowsinga - uciśnięcie szeroko dłonią lewej połowy jamy brzusznej wyzwala ból po prawej stronie w miejscu wyrostka. Bolesność po stronie prawej w badaniu przez odbyt (per rectum). Prawidłową perystaltykę jelit lub w zaawansowanym stanie zapalnym ciszę w jamie brzusznej. Kobiety poddawane są badaniu ginekologicznemu w celu wykluczenia dolegliwości wywołanych zapaleniem przydatków, ciążą pozamaciczną, pęknięciem pęcherzyka Graafa.

Leczenie chirurgiczne
Pacjent jest operowany w ciągu kilku godzin od przyjęcia do szpitala. Zabieg operacyjny polega na usunięciu wyrostka robaczkowego (appendectomia) metodą tradycyjną przez otwarcie jamy brzusznej cięciem skośnym McBurneya lub cięciem przyprostnym, albo metodą laparoskopową. Pacjent po zabiegu operacyjnym może mieć pozostawiony cienki dren w jamie otrzewnej, który wyprowadzony jest na zewnątrz i może być połączony ze zbiornikiem. Decyzję o założeniu drenu podejmuje lekarz w czasie zabiegu operacyjnego a uzależniona jest ona od tego, czy wyrostek zmieniony był ropowiczo, zgorzelinowo lub wykazywał cechy perforacji oraz czy w jamie otrzewnej znajdował się mętny wysięk. Lekarz na podstawie stwierdzonego obrazu śródoperacyjnego decyduje o zamknięciu otrzewnej, bądź drenowaniu jamy brzusznej, może także pozostawić dren w tkance podskórnej z użyciem odsysania sposobem Redona. Rana lub rany pooperacyjne zaopatrzone są jałowymi opatrunkami.

Usunięcie drenów uzależnione jest od ilości i rodzaju drenowanego płynu. Najczęściej przy pustym zbiorniku lub ze śladową ilością płynu dren jest usuwany następnego dnia po zabiegu operacyjnym lub w kolejnych dniach. Usunięcie szwów uzależnione jest od gojenia się rany operacyjnej. Zgodnie z procedurą przyjętą w oddziale najczęściej dokonuje się tego w 7 dniu (w 4 jeżeli rany operacyjne są po zastosowaniu metody laparoskopowej). Jest to usunięcie połowy szwów, tzn. co drugi szew, a następnie w 8-9 dniu pozostałe. Pobyt chorego w szpitalu uzależniony jest od przebiegu okresu pooperacyjnego. Chory może opuścić szpital przed usunięciem szwów i zgłosić się w wyznaczonym terminie.

Wyrostek robaczkowy w wyniku toczącego się stanu zapalnego może ulec perforacji, jeżeli pacjent zgłosi się do lekarza zbyt późno w czasie narastających objawów i zaawansowanego procesu zapalnego. Następstwem tego jest: Ograniczony naciek zapalny tworzący guz zapalny obejmujący tkanki otaczające wyrostek: jelita, sieć i ścianę powłok brzucha - naciek okołowyrostkowy. Rozlane zapalenie otrzewnej . Naciek okołowyrostkowy (infiltratio periappendicularis) Objawy: nieprzesuwalny guz w prawym podbrzuszu, guz żywo bolesny, po około 4 dniach niebolesny, z wywiadu otrzymujemy informacje o wymiotach, nudnościach, gorączce, utracie apetytu i bólu utrzymującym się już od wielu dni. Pacjent zostaje przyjęty na oddział chirurgiczny i poddany leczeniu zachowawczemu polegającemu na leczeniu spoczynkowym, dietetycznym (dieta bezbłonnikowa) i antybiotykoterapii. W wyniku leczenia guz ulega zmniejszeniu (od tygodnia o kilku tygodni). Chory zostaje wypisany do domu z zaleceniem wykonania zabiegu operacyjnego usunięcia wyrostka robaczkowego za kilka miesięcy.

Rozlane zapalenie otrzewnej (peritonitis diffusa)
W wyniku perforacji wyrostka robaczkowego bakterie i ich toksyny przedostają się do jamy otrzewnej. W przebiegu zapalenia powstaje w jamie otrzewnej płyn wysiękowy początkowo surowiczo-włóknikowy, a następnie ropny. Utrata płynu na skutek wymiotów, wstrzymanie podaży płynów i zatrzymanie płynu pozakomórkowego w tzw. trzeciej przestrzeni prowadzi do oligowolemii. Z płynu jamy otrzewnej do krwiobiegu wchłaniane są toksyny bakteryjne. Oligowolemia i stan toksyczny powodują gwałtowne objawy ogólnoustrojowe zagrażające życiu człowieka.

Objawami rozlanego zapalenia otrzewnej są:
rozlany ból brzucha nasilający się zwłaszcza przy ruchu i kaszlu, objaw Blumberga, wzmożone napięcie mięśni prostych brzucha określane jako "brzuch deskowaty", "cisza" w jamie brzusznej - zatrzymanie gazów i stolca, brak szmerów perystaltycznych w osłuchiwaniu, mogą być słyszalne cechy przelewania w jelitach, wymioty, nudności, suchy, obłożony język jako wyraz utraty płynu pozakomórkowego i rozwijającej się hipowolemii, powiększony obwód brzucha - późny objaw pojawiający się na skutek rozdęci pętli jelitowych i gromadzenia się wysięku w jamie otrzewnej.

Objawom brzusznym towarzyszą objawy ogólne typu hipowolemii lub wstrząsu hipowolemicznego, wskazujące na głębokie zaburzenia metaboliczne i świadczące o ciężkim stanie ogólnym chorego: tachykardia, przyspieszony oddech, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, skąpomocz a następnie bezmocz, zaostrzone rysy twarzy chorego, tzw. twarz Hipokratesa, chory jest spocony, chory unika ruchów, a kończyny dolne ma zgięte w stawach kolanowych i biodrowych. Bezmocz i twarz Hipokratesa są objawami utraty płynu pozakomórkoweg w organizmie i hipowolemii, dlatego kluczowym postępowaniem w leczeniu jest wyrównywanie niedoborów wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych.

Rozpoznanie lekarskie opiera się na:
wywiadzie, badaniu przedmiotowym, zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej w pozycji stojącej, na którym uwidocznione są poziomy płynów świadczące o niedrożności porażennej, wynikach badań laboratoryjnych: poziom potasu, sodu, mocznika, leukocytoza przekraczająca 20 tysięcy leukocytów/l mm3, USG jamy brzusznej. Operacja w trybie nagłym, po wcześniejszym krótkotrwałym, ale intensywnym przygotowaniu chorego, polega na otwarciu jamy brzusznej (laparotomia), usunięciu zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego, oczyszczeniu i wypłukaniu jamy otrzewnej z treści ropnej i pozostawieniu drenu w loży po usuniętym wyrostku. Chory poddany jest intensywnej, najlepiej celowanej antybiotykoterapii.

Opieka pielęgniarska nad chorym z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego

1. Ból w jamie brzusznej z powodu stanu zapalnego.
Działania: Przeprowadzenie wywiadu ukierunkowanego na czas, miejsce, rodzaj bólu. Nawiązanie kontaktu z chorym, pozyskanie go do współpracy. Informowanie o wykonywanych czynnościach i wyjaśnienie celu zabiegu. Współudział w badaniu fizykalnym chorego przeprowadzonym przez lekarza. Pomoc w przyjęciu pozycji: leżącej na plecach: tułów i kończyny dolne ułożone są w linii prostej, głowa położona na kozetce, z kończynami górnymi ułożonymi wzdłuż ciała, z odsłoniętymi powłokami brzusznymi od wyrostka mieczykowatego do połowy wzgórka łonowego, z nogami lekko ugiętymi w stawach kolanowych, aby zmniejszyć napięcie mięśniowe jamy brzusznej. Obserwacja intensywności bólu, jego rodzaju i umiejscowienia. Wyjaśnienie choremu mechanizmu powstawania bólu. Stosowanie okładu wysychającego lub zimnego okładu żelowego na powłoki brzuszne zmniejszającego ból i stan zapalny. Stosowanie leków przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem lekarza po ustaleniu diagnozy.

2. Możliwość wystąpienia odwodnienia z powodu wymiotów i stosowania diety ścisłej.
Działania: Przeprowadzenie wywiadu: czas, miejsce, rodzaj wymiotów, niechęć do spożywania posiłków, rodzaj ostatniego posiłku. Obserwacja ilości, rodzaju wymiotów i udokumentowanie. Zabezpieczenie chorego podczas wymiotów przed zabrudzeniem i zachłyśnięciem: ułożenie chorego w pozycji wysokiej, dostarczenie miski nerkowatej, ligniny, kubka z przegotowaną wodą do płukania ust. Wyjaśnienie konieczności utrzymania diety ścisłej. Obserwacja cech odwodnienia pacjenta: obserwacja skóry, błon śluzowych jamy ustnej, diurezy i udokumentowanie. Prowadzenie bilansu wodnego. Podjęcie działań terapeutycznych zgodnie z indywidualną kartą zleceń: pobranie krwi zgodnie z procedurą na oznaczenie grupy krwi, czynnika Rh , poziomu elektrolitów ze względu na zaburzenie poziomu potasu i sodu, hematokrytu podwyższonego z powodu wymiotów i nieprzyjmowania płynów doustnie. Założenie dostępu żylnego i zabezpieczenie go zgodnie z procedurą. Podanie płynów w kroplowym wlewie dożylnym w celu uzupełnienia płynów, elektrolitów i osiągnięcia prawidłowej diurezy na zlecenie lekarza.

3. Gorączka w wyniku reakcji obronnej organizmu na skutek ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Działania: Uzyskanie informacji od kiedy utrzymuje się gorączka. Pomiar temperatury ciała i udokumentowanie. Zastosowanie okładu chłodzącego, zimnego kompresu żelowego lub worka z lodem na czoło, po obu stronach szyi, w pachwinach do momentu podania środka przeciwgorączkowego. Dostarczenie pacjentowi suchej czystej bielizny, okrycie chorego.

4. Tachykardia z powodu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i gorączki.
Działania: Ocena czynności życiowych chorego: pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna, temperatury i udokumentowanie. Pozostawienie chorego w pozycji leżącej. Oznaczenie poziomu elektrolitów we krwi zgodnie ze zleceniem lekarskim. Podanie środków farmakologicznych zgodnie z kartą zleceń: uzupełnienie płynów, elektrolitów, podanie środków przeciwgorączkowych.

5. Niepokój z powodu nagłej hospitalizacji i proponowanego leczenia chirurgicznego
Działania: Okazanie pacjentowi życzliwości i wsparcia. Wykonywanie przez pielęgniarkę czynności pielęgnacyjnych w sposób zdecydowany, zgodnie z procedurami przyjętymi w szpitalu, co zapewni choremu poczucie bezpieczeństwa. Przeprowadzenie rozmowy wyjaśniającej przyczynę hospitalizacji. Przygotowanie chorego do badań diagnostycznych, wyjaśnienie celu badania, sposobu wykonania i postępowania po badaniu. Wyjaśnienie celu i sposobu wykonania zabiegów przed operacją (jako przygotowanie do zabiegu operacyjnego). Umożliwienie pacjentowi kontaktu z lekarzem, rodziną, osobami znaczącymi. Rozmowa z lekarzem na temat konieczności leczenia operacyjnego.

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego polega na:
Udzieleniu przez lekarza informacji na temat leczenia: zabieg metodą laparoskopową lub tradycyjną i znieczulenia. Uzyskaniu pisemnej zgody na zabieg operacyjny. Założeniu sondy do żołądka w celu opróżnienia go, jeżeli nie upłynęło minimum 6 godzin od ostatniego posiłku i chory nie wymiotuje. Podaniu antybiotyku przed zabiegiem operacyjnym w ramach profilaktyki okołooperacyjnej zgodnie z kartą zleceń Podaniu środka przeciwbólowego zgodnie z kartą zleceń, gdy decyzja o zabiegu operacyjnym jest podjęta. Wykonaniu pozostałych czynności przygotowawczych, zgodnie z procedurą przygotowania pacjenta w trybie nagłym do zabiegu operacyjnego, z wyjątkiem oczyszczenia jelita grubego. Nie wolno wykonywać hegaru przed zabiegiem operacyjnym; wykonanie jego przed operacją pobudza perystaltykę jelit i może doprowadzić do perforacji wyrostka. Chory po zabiegu operacyjnym przewieziony jest z bloku operacyjnego na oddział. Przyjmuje w łóżku najczęściej pozycję półwysoką na grzbiecie. Pielęgniarka wykonuje czynności zgodnie z kartą pooperacyjną i podejmuje działania pielęgnacyjne (typowe dla l doby po zabiegu operacyjnym) zapobiegające powikłaniom pooperacyjnym.

6. Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej w wyniku zabiegu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym w obrębie jamy brzusznej Działania: Prowadzenie bilansu wodnego. Utrzymanie diety ścisłej w dniu zabiegu operacyjnego, uzupełnianie płynów infuzyjnych i elektrolitów zgodnie z kartą pooperacyjną. Zastosowanie diety płynnej w pierwszym dniu po zabiegu, chory może pić płyny obojętne, część płynów uzupełniana jest kroplowym wlewem dożylnym zgodnie z kartą zleceń. Rozszerzenie diety po przywróceniu perystaltyki jelit i wprowadzenie posiłków lekko strawnych. Obserwacja perystaltyki jelit: odchodzenie gazów, wydalenie stolca i udokumentowanie w karcie gorączkowej.

7. Ograniczenie poruszania się z powodu osłabienia po zabiegu operacyjnym.
Działania: Współdziałanie w rehabilitacji pacjenta: w dobie zabiegu operacyjnego wykonywanie pod kierunkiem fizykoterapeuty, a później pielęgniarki ćwiczeń oddechowych, ćwiczeń czynnych kończyn górnych i dolnych. Współdziałanie w pionizacji chorego. Po zabiegu laparoskopowym chory wstaje wieczorem. Chory operowany metodą tradycyjną może nie czuć się na siłach przyjąć pozycję stojącą. W pierwszym dniu po zabiegu operacyjnym pacjent powinien po raz pierwszy przejść do toalety z pomocą pielęgniarki, a następnie już samodzielnie (uzależnione to będzie od wieku, stanu chorego przed zabiegiem i chorób współistniejących). Zwrócenie uwagi na przyjmowanie przez chorego wyprostowanej sylwetki. Współdziałanie w wykonywaniu ćwiczeń oddechowych i ćwiczeń czynnych w następnych dniach po zabiegu. Informowanie chorego o oszczędnym trybie postępowania.

Opieka pielęgniarska nad chorym z rozlanym zapaleniem otrzewnej

1.Stan zagrożenia życia z powodu narastających objawów wstrząsu hipowolemicznego i stanu toksycznego w przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej na skutek perforacji wyrostka robaczkowego Działania: Poinformowanie chorego o konieczności pozostania w łóżku. Założenie i prowadzenie karty obserwacyjnej: pomiar tętna, ciśnienia tętniczego krwi, oddechów. Pobranie krwi do badań laboratoryjnych zgodnie ze zleceniem lekarskim i procedurą przyjętą na oddziale. Założenie dostępu żylnego i na zlecenie lekarza podanie w kroplowym wlewie dożylnym około 2 litrów płynów. Zastosowanie miejscowych środków przeciwzapalnych, np. w postaci zimnego okładu żelowego. Założenie cewnika do pęcherza moczowego w celu kontroli godzinowej diurezy zgodnie ze zleceniem. Założenie zgłębnika do żołądka i kontrola zalegania w żołądku, zgodnie ze zleceniem lekarskim. Poinformowanie chorego o konieczności pozostania na diecie ścisłej. Podanie antybiotyku o szerokim zakresie działania zgodnie ze zleceniem lekarskim. Obserwacja pacjenta w kierunku ewentualnie narastających objawów klinicznych. Zapewnienie choremu spokoju.

2. Osłabienie z powodu ciężkiego stanu chorego wynikającego ze wstrząsu i stanu toksycznego
Działania: Pomoc choremu w zmianie pozycji. Pomoc choremu w wykonaniu toalety ciała. Nacieranie i oklepywanie klatki piersiowej. Prowadzenie gimnastyki oddechowej. Pomoc choremu w zaspokojeniu potrzeby wydalania. Stosowanie profilaktyki zakrzepowo-zatorowej zgodnie z procedurą przyjętą na oddziale. Zwilżanie ust wodą. Wyjaśnienie choremu konieczności utrzymania diety ścisłej i uzupełnienie płynów drogą dożylną zgodnie z kartą zleceń.

3. Niepokój chorego o stan zdrowia i wyniki leczenia.
Działania: Wyjaśnienie choremu przyczyn jego dolegliwości. Wyjaśnienie choremu konieczności wykonania zabiegu operacyjnego, jako jedynego sposobu usunięcia przyczyny choroby i ustąpienia objawów. Umożliwienie kontaktu chorego z lekarzem, psychologiem, rodziną, osobami znaczącymi. Stosowanie psychoterapii elementarnej. Zapewnienie choremu spokoju, profesjonalnej opieki. Okazanie choremu życzliwości, zrozumienia i wsparcia. Pacjent jest operowany w trybie pilnym

4. Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej w wyniku nagłej operacji w obrębie jamy brzusznej Działania: Kontrola objawów stanu nawodnienia organizmu pacjenta (ciśnienie tętnicze krwi, napięcie skóry, obecność obrzęków, ewentualnie kontrola OCŻ). Poinformowanie chorego o konieczności pozostania na diecie ścisłej i otrzymywaniu płynów drogą dożylną zgodnie z kartą zleceń. Pobranie krwi do badania poziomu elektrolitów, hematokrytu, mocznika i kreatyniny. Uzupełnienie płynów oraz elektrolitów zgodnie z kartą zleceń. Obserwacja diurezy godzinowej. Prowadzenie bilansu wodnego. Zastosowanie środków diuretycznych zgodnie ze zleceniem lekarza oraz obserwacja reakcji pacjenta na podane leki. Obserwacja chorego w kierunku objawów zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej

5. Ból rany operacyjnej i ran powstałych w miejscu założenia drenów do jamy brzusznej
Działania: Podanie zleconych środków przeciwbólowych uwzględniające planowe zabiegi rehabilitacyjne, okres snu, czuwania. Obserwacja skuteczności zastosowanego leczenia przeciwbólowego. Zastosowanie niefarmakologicznych metod podnoszenia progu bólowego oraz łagodzenia bólu (m.in. psychoterapia elementarna), a także przekazanie pacjentowi i/lub rodzinie informacji potrzebnych do samodzielnego wykorzystania zalecanej terapii.

6. Ryzyko wystąpienia zakażenia rany operacyjnej spowodowane rozlanym zapaleniem otrzewnej, nagłym zabiegiem operacyjnym oraz pozostawieniem drenów jamie brzusznej. Działania: Zapewnienie higieny osobistej chorego i otoczenia. Obserwacja rany w kierunku objawów zapalenia: obrzęk i zaczerwienienie brzegów rany, ból, podwyższona temperatura ciała. Obserwacja ilości i zabarwienia wydzieliny w zbiornikach i udokumentowanie. Asystowanie przy zmianie opatrunku zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki. Stosowanie procedur postępowania pielęgniarskiego i standardów zapobiegania zakażeniom. Zabezpieczenie drenów założonych do rany operacyjnej lub jamy brzusznej przed mechanicznym drażnieniem, opróżnianie pojemników z wydzielin przynajmniej l raz na dobę, przestrzegając zasad aseptyki, utrzymanie pojemników poniżej poziomu łóżka. Współdziałanie w płukaniu drenów w celu zapewnienia drożności. Stosowanie antybiotykoterapii zgodnie z kartą zleceń.

7. Możliwość wystąpienia zakażenia z powodu założonego cewnika Foleya.
Działania: Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas wymiany cewnika Foleya Przestrzeganie procedur związanych z zapobieganiem zakażeniom układu moczowego. Obserwacja chorego w kierunku objawów infekcji ze strony układu moczowego (ból okolicy cewki moczowej, mocz z zawartością krwinek czerwonych, nieklarowny). Pobranie na zlecenie lekarza materiału do badań: krew do badania poziomu leukocytów, mocz do badania ogólnego i bakteriologicznego. Współudział w zastosowaniu zleconej farmakoterapii antybiotykowej oraz leków przeciwzapalnych zgodnie z kartą zleceń lekarskich.

8. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej z powodu podwyższonego stopnia zagęszczenia krwi w wyniku rozwijającej się hipowolemii przed zabiegiem operacyjnym, unieruchomienia oraz reakcji organizmu na uraz operacyjny. Działania: Stosowanie zaleceń profilaktyki przeciwzakrzepowej (bandażowanie kończyn dolnych, na których występują żylaki i podawanie zgodnie z kartą zleceń heparyny drobnocząsteczkowej). Współudział we wczesnym uruchamianiu pacjenta po operacji z uwzględnieniem stanu chorego. Mobilizowanie chorego do wykonywania ćwiczeń izometrycznych kończyn dolnych do czasu pozostania w łóżku. Wyjaśnienie pacjentowi znaczenia ćwiczeń ruchowych kończyn dolnych oraz zachęcenie do ich wykonywania. Okresowa kontrola poziomu hematokrytu oraz czasu protrombinowego we krwi zgodnie ze zleceniem lekarza.

9. Deficyt samoopieki z powodu osłabienia organizmu po operacji, bólu rany pooperacyjnej, konieczności przetaczania płynów dożylnych, obecności drenażu. Działania: Ocena potrzeb i zdolności pacjenta do podejmowania samopielęgnacji. Wykonanie działań pielęgnacyjnych zapobiegających odparzeniom, odleżynom zgodnie z procedurą. Zapewnienie pacjentowi pomocy w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych (czystości, odżywiania, wydalania). Współudział w gimnastyce oddechowej oraz stopniowej rehabilitacji ruchowej pacjenta. Organizacja choremu czasu wolnego. Wyjaśnienie pacjentowi znaczenia stopniowego zwiększania samodzielności w zakresie zaspokajania podstawowych potrzeb codziennych i mobilizowanie chorego do działania. Udzielenie choremu wsparcia. Proponowanie rodzinie, osobom znaczącym włączenia się do opieki nad chorym.

Niewydolność wątroby

Ostra niewydolność wątroby
Ciężkie zaburzenie czynnościowe lub spowodowane uogólnioną martwicą hepatocytów bez uprzednio istniejącej choroby wątroby, które początkowo objawia się żółtaczką, a kończy przed upływem 8 tygodni śpiączką wątrobową. Histologiczne zmiany hepatocytów mają charakter uogólnionego ostrego martwiczego zapalenia wątroby lub wykazują masywne stłuszczenie.

Postacie choroby Postać piorunująca lub nadostra niewydolność wątroby z pojawieniem się encefalopatii w pierwszym tygodniu choroby Ostra niewydolność wątroby, z encefalopatią wątrobową pojawiającą się pomiędzy 2 a 4 tyg. od wystąpienia pierwszych objawów Podostra niewydolność wątroby, z encefalopatią powstającą pomiędzy 5 a 8 tyg. choroby

Objawy ostrej niewydolności wątroby
Żółtaczka, wysoka temperatura ciała, charakterystyczny zapach z ust (foetor hepaticus) Szybko narastająca encefalopatia, z pobudzeniem, halucynacjami, mnogością objawów neurologicznych, prowadzi w końcowej fazie do głębokiej śpiączki i zgonu. W przebiegu śpiączki obserwowane są również wzrosty ciśnienia śródczaszkowego, z klasycznymi objawami tj: Zaburzenia rytmu oddechowego Zwolnienia czynności serca Wahania CTK

Zaburzenia innych układów
Układ wydalniczy – zaburzenia typu przednerkowej niewydolności nerek, ostrej martwicy cewkowej i zespołu wątrobowo – nerkowego (wydalanie moczu o małej zawartości sodu) Układ oddechowy – niewydolność oddychania z powodu rytmu oddechowego typu tachypnoe, z zaburzeniami oksygenacji powstającymi na skutek zaburzeń dyfuzji tlenu (powiększenie bariery pęcherzykowej) oraz niewydolność oddechowa z powodu gromadzenia się płynu przesiękowego w jamach opłucnej lub objawy zapalenia płuc

Zaburzenia innych układów cd
Układ krążenia – rozwój krążenia hiperdynamicznego, czyli charakteryzującego się dużą pojemnością minutową serca z małym oporem obwodowym. Stan krążenia wymaga zastosowania amin presyjnych. Gospodarka kwasowo – zasadowa: początkowo zasadowica metaboliczna, potem kwasica metaboliczna, ostatecznie kwasica mleczanowa. Gospodarka węglowodanowa – hipoglikemia na skutek zmniejszenia zasobów glikogenu w wątrobie, upośledzenie jego syntezy. Odczyn trzustkowy Ryzyko zakażeń

Badania laboratoryjne
Wzrost stężenia enzymów wątrobowych (AST, ALT, GGTP,LDH) Wzrost bilirubiny Zaburzenia krzepnięcia wynikające z powodu zmniejszenia się stężenia czynników syntetyzowanych w wątrobie (II,V, VII, IX, X) Zaburzenia krzepnięcia typu DIC Dyselektrolitemia głównie stężenia sodu i potasu w surowicy.

Leczenie Intensywny nadzór, monitorowanie ( w tym wyników badań laboratoryjnych) i leczenie objawowe zaburzeń Cewnik do żył centralnych, kaniule dotętnicze, cewnik do pęcherza moczowego, zgłębnik do żołądka Pacjent z głową uniesioną pod kątem 40° ( w stanie śpiączki i zaburzeniami świadomości) Prowadzenie żywienia pozajelitowego, korekcja zaburzeń elektrolitowych i równowagi kwasowo – zasadowej, profilaktyka krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, leczenie i zapobieganie zakażeniom.

Leczenie Przy zatruciu paracetamolem (terapia n-acetylocysteina) lub muchomorem sromotnikowym (terapia penicyliną i sylibininą) - płukanie żołądka, oczyszczanie jelit Zaburzenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego - diuretyki osmotycznie czynne (mannitol) oraz umiarkowana hiperwentylacja respiratorem. Stosowanie hipotermii – „doniesienia” Śpiączka wątrobowa – ornityna i flumazenil

Leczenie Dializa albuminowa (systemy typu „Prometheus” i MARS) pozwalająca na usuwanie toksyn z organizmu chorego z równoczesną dializoterapią Transplantacja narządu jeżeli fragment wątroby od żywego dawcy Dziecko - lewy płat wątroby Dorosły – prawy płat wątroby W przyszłości prawdopodobnie transplantacje całego narządu zastąpi przeszczepianie samych hepatocytów Przeżycie po transplantacji wykonanej z powodu ostrej niewydolności wątroby jest duże i wynosi 50 – 80%

Opieka nad chorym z uszkodzeniami wielonarządowymi

Obrażenia Izolowane Jeden narząd Wielomiejscowe (WOC)
Jeden narząd w kilku miejscach Wielonarządowe Kilka narządów Skojarzone Kilka rodzajów energii Jednej okolicy ciała Kilku okolic ciała Obrażenia mnogie (MOC) Obrażenia pojedyncze

Mnogie obrażenia ciała - MOC
Są to uszkodzenia co najmniej dwóch okolic ciała, z których każde z osobna wymaga leczenia szpitalnego

złota godzina – czas jaki upływa od momentu wypadku do podjęcia skutecznych zabiegów na sali operacyjnej

Czas oczekiwania na pomoc, kiedy stan ofiary wypadku gwałtownie się pogarsza, pogłębia się wstrząs urazowy Prawie 80 % rannych , umiera w czasie tych 20 minut z powodu nie podjęcia czynności ratowniczych przez świadków zdarzenia, z czego 40 % z powodu wykrwawienia a 5 % z powodu niedrożności dróg oddechowych

Wskazania do przyjęcia na oddział intensywnej terapii
Ostra niewydolność oddechowa Ciężkie obrażenia OUN z niewydolnością oddechową i zaburzeniami przytomności Zaburzenia hemodynamiczne spowodowane wstrząsem urazowym lub krwotocznym, obrażeniami serca i naczyń wymagającymi inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego, żylnego i pomiarów hemodynamicznych Hipotermia Zaburzenia krzepnięcia Powikłania zakrzepowo – zatorowe w przebiegu obrażeń

Priorytety postępowania leczniczego i diagnostycznego
Określenie ciężkości obrażeń w skalach AIS, ISS, GCS Intensywna terapia stanów bezpośredniego zagrożenia życia Kontynuowanie rozpoznania obrażeń Zapobieganie powikłaniom, zwłaszcza zakażeniom i uszkodzeniom wielonarządowym

Monitorowanie EKG, pulsoksymetria, kapnometria, temperatura
Bezpośrednie pomiary ciśnienia tętniczego, żylnego, diurezy godzinowej Pomiary ciśnienia śródczaszkowego (ICP) w ciężkich obrażeniach pierwotnych i wtórnych mózgu. Pomiary hemodynamiki w wypadku obrażeń kilku układów, ciężkich urazów klatki piersiowej, we wstrząsie septycznym lub współistniejących ciężkich obrażeniach serca i płuc Monitorowanie hematologiczne, układu krzepnięcia, wyników biochemicznych, równowagi kwasowo – zasadowej i elektrolitowej, kontrola zakażeń i stanu odporności

Rozpoznawanie obrażeń
USG klatki piersiowej i jamy brzusznej Echokardiografia TK (stłuczenie płuc, uraz głowy) Scyntygrafia płuc i mózgu (zatorowość tłuszczowa)

Obrażenia klatki piersiowej i jamy brzusznej

Klasyfikacja obrażeń klatki piersiowej
Niedrożność górnych i dolnych dróg oddechowych Odma opłucnowa Masywne krwawienie do jam opłucnej Wiotka klatka piersiowa Tamponada serca

Obrażenia potencjalnie zagrażające życiu
Uszkodzenie tchawicy i oskrzeli Uszkodzenie aorty Urazy przepony Stłuczenia serca Obrażenia przełyku

Odma opłucnowa Powstaje kiedy powietrze dostaje się między opłucną ścienną i trzewną, powodując zapadnięcie się płuca po tej stronie Odma zamknięta – powietrze nie styka się z otoczeniem zewnętrznym Odma zewnętrzna – kontakt jamy opłucnej z atmosferą Odmę prężną – uszkodzenie miąższu płuca i wytwarzanie się mechanizmu zastawkowego z uszkodzonego oskrzela lub opłucnej ściennej

Drenaż jamy opłucnej Powietrze w jamie opłucnej – drenaż w II przestrzeni międzyżebrowej Krew lub płyn w opłucnej – drenaż w IV lub V przestrzeni międzyżebrowej Dren należy podłączyć do układu ssącego

Wiotka klatka piersiowa
Jest skutkiem uszkodzenia struktury kostnej z przodu, z boku lub z tyłu i powoduje tzw. oddech paradoksalny. Bardzo często współistnieje z uszkodzeniem lub stłuczeniem płuca Można próbować ułożyć chorego w pozycji półsiedzącej lub na chorym boku Intubacja

Stłuczenie płuc Występuje w 30 – 40% obrażeń klatki piersiowej.
Stłuczeniu często towarzyszy obrzęk śródpęcherzykowy z ogniskami niedodmy Zmniejsza się czynnościowa pojemność zalegająca Zwiększa przeciek śródpłucny Narasta hipoksemia Rozpoznanie – rtg klatki piersiowej i tomogram płuc

Rany drążące klatki piersiowej
Jeżeli występuje krwotok wewnętrzny – przetaczanie płynów krwiozastępczych i transport chorego „na sygnale” Jeżeli krwotok zewnętrzny – wytamponowanie rany, a tkwiące w niej przedmioty usunąć

Tamponada serca Spadek CTK Słabe tony serca Poszerzenie żył szyjnych
Wysokie OCŻ EKG Echokardiografia Zabieg ratujący życie – nakłucie grubą igłą lub techniką Seldingera worka osierdziowego (perikardiocenteza) z dojścia lewego podmostkowego. Wypływ 100 ml krwi potwierdza rozpoznanie i przynosi ulgę

Obrażenia jamy brzusznej
RTG USG TK Leczenie operacyjne złamań, często wielomiejscowych, w układzie ruchu powinno się wykonać wcześnie, po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego, możliwie w ciągu doby od urazu

Urazy jamy brzusznej Mogą prowadzić do uszkodzenia narządów wewnętrznych miąższowych (śledziona, wątroba, nerki)z krwotokiem wewnętrznym lub narządów jamistych (żołądek, jelita) ze stopniowo narastającymi objawami zapalenia otrzewnej. W każdym przypadku należy założyć wkłucie dożylne. Objawy hipowolemii są wskazaniem do rozpoczęcia przetaczania płynów krwiozastępczych oraz transportu „na sygnale” Wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe

Urazy jamy brzusznej - wytrzewienie
Wypadnięte jelita (wytrzewienie) należy obłożyć jałowymi chustami nasączonymi NaCl, a następnie jeszcze kilkoma warstwami suchej gazy. Nie wolno odprowadzać jelit do jamy brzusznej na miejscu wypadku. Po opatrunku, podłączeniu kroplówki i dożylnym podaniu 2 – 4 mg morfiny lub fentanylu chorego należy możliwie szybko przetransportować do szpitala.

Urazy jamy brzusznej W razie stwierdzenia objawów zapalenia otrzewnej (żywa, rozlana bolesność samoistna i uciskowa, rozlana obrona mięśniowa i dodatni objaw otrzewnowy, zniesienie perystaltyki jelit) należy przetaczać 0,9% NaCl w tempie i dawce zależnej od stanu pacjenta W razie stwierdzenia krwiomoczu należy rozważyć możliwość istnienia uszkodzenia dróg moczowych i złamania miednicy oraz bezwzględnie wdrożyć przetaczanie płynów krwiozastępczych.

Urazy jamy brzusznej Istnieje zakorzenione przekonanie że pozostawienie w ranie noża lub innego wbitego narzędzia może częściowo powstrzymać krwotok z uszkodzonych naczyń lub narządów wewnętrznych ALE!!!! – wobec konieczności poruszania chorym, wykonywania opatrunków, transportu, a także ruchów oddechowych klatki piersiowej w tym przepony tkwiące w ranie ostrze może tylko powiększać dokonane już uszkodzenia., podobnie w przypadku serca lub płuca które pracuje coraz szybkiej Wyjątek – uszkodzenia dużych naczyń klatki piersiowej i urazy typu wbicie na pal

Obrażenia ośrodkowego układu nerwowego
Klinicznie obrażenia OUN objawiają się wstrząśnieniem, stłuczeniem lub pourazowymi krwiakami wewnątrzczaszkowymi. Pourazowy obrzęk mózgu prowadzi do wzrostu ciasnoty wewnątrzmózgowej.

Zasady postępowania w obrażeniach OUN
Wyrównanie niedoborów płynów, wyrównanie średniego ciśnienia tętniczego, podtrzymanie ciśnienia perfuzyjnego Zapewnienie efektywnej wymiany gazowej Monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego i saturacji w opuszcze żyły szyjnej Leczenie pourazowego obrzęku mózgu Śpiączka barbituranowa Umiarkowana hipotermia (35°C).

Ostra niewydolność oddechowa w ciężkich obrażeniach.
Pierwotna – wynikająca z obrażeń układu oddechowego i OUN wtórna – z powodu wstrząsu, zaburzeń hemostazy, krzepnięcia i uszkodzeń wielonarządowych. Zespół ostrych zaburzeń oddechowych (ARDS) : Hipoksemia oporna na tlenoterapię Rozsiane zmiany niedodmowe Zmniejszona podatność płuc Udrożnienie dróg oddechowych uzyskuje się stosując przedłużoną intubację, a następnie tracheotomię.

Wstrząs urazowy Jest zespołem ciężkich ostrych zaburzeń perfuzji narządów i tkanek, prowadzącym do zespołu deficytu metabolicznego Dominuje wstrząs hipowolemiczny, hipodynamiczny spowodowany gwałtownym zmniejszeniem się objętości krwi krążącej w następstwie krwotoków wewnętrznych i zewnętrznych oraz utraty płynu pozakomórkowego i osocza do miejsc obrażeń. Zaburzenia układu krążenia mogą powstawać w następstwie obrażeń serca i naczyń, które powodują rozwój wstrząsu kardiogennego.

Wstrząs urazowy Wcześnie rozwija się ostra niezapalna niewydolność nerek, zmniejsza się odporność, co stwarza warunki do rozwinięcia się zakażeń, sepsy i wstrząsu septycznego. Zasadą intensywnego leczenia jest opanowanie ostrej hipowolemii przez intensywną płynoterapię, wyrównanie niedoboru krwi, korygowanie niedoboru białek z równoczesnym stosowaniem amin katecholowych.

Analgosedacja – łagodzenie bólu i uspokojenie
Metodą dożylną frakcjonową najczęściej stosuje się propofol i midazolam z morfiną, fentanylem lub jego pochodnymi Szerokie zastosowanie w intensywnej terapii obrażeń ma znieczulenie przewodowe z zastosowaniem lidokainy lub bupiwakainy. Obrażenia klatki piersiowej – znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z dojścia piersiowego (Th6 – Th9) lub znieczulenie doopłucnowe (dawki frakcjonowane lub metoda ciągłej infuzji) Obrażenia miednicy lub kończyn dolnych – znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z dojścia lędźwiowego (L54– L5) Obrażenia kończyny górnej – ciągła blokada splotu ramiennego

Leczenie żywieniowe Ciężki uraz wielonarządowy i dotyczący OUN powodują poważne zaburzenia i metabolizmu i pourazową przemianę materii, doprowadzając do jej wzrostu o 50 – 100% Pogarsza się zużycie węglowodanów i tłuszczów, występuje wzmożona lipoliza, glukoneogeneza i proteoliza. Pourazowe zaburzenia metaboliczne mogą być nasilane przez zakażenie, hipertermię i uszkodzenia wielonarządowe. Wyniszczenie białkowo – kaloryczne pogarsza również gojenie się uszkodzeń pourazowych.

Leczenie żywieniowe Żywienie pozajelitowe, jak i wczesne żywienie dojelitowe, należy rozpocząć po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu urazowego i wyrównaniu objętości krwi, ostrych zaburzeń wodno – elektrolitowych i kwasowo – zasadowych.

Obrażenia jamy brzusznej
Uszkodzenie narządów miąższowych (wątroba, śledziona, nerka) Krwotok do jamy otrzewnej lub uszkodzenia narządów jamistych (p.pok., p. mocz) Zapalenie otrzewnej Obrażenia pozostałych narządów są sporadyczne i zwykle występują w skojarzeniu z innymi

Diagnostyka obrażeń jamy brzusznej
Wszelkie kroki diagnostyczne poprzedzone muszą być : Oceną stanu ogólnego pacjenta Podjęciem odpowiednich działań resuscytacyjnych (udrożnienie dróg oddechowych, założenie wkłucia dożylnego, sondy do żołądka i cewnika do pęcherza moczowego) Przetaczanie płynów krwiozastępczych Chory we wstrząsie powinien jak najszybciej znaleźć się na sali operacyjnej Badania laboratoryjne odgrywają tu jedynie pomocniczą rolę

Twardy i bolesny brzuch przemawia za uszkodzeniem p
Twardy i bolesny brzuch przemawia za uszkodzeniem p.pok a miękki za krwotokiem Wypuk bębenkowy, zniesienie stłumienia wątrobowego – uszkodzenie p.pok a wypuk stłumiony - krwotok

DPO – nakłucie diagnostyczne z płukaniem
Szybka diagnostyka krwotoku do jamy otrzewnej Wykonanie punkcji zapewnia rozpoznanie krwawienia jeszcze przed wystąpieniem objawów hemodynamicznych Wskazania: Chorzy nieprzytomni po urazach głowy czy w stanie upojenia alkoholowego, u których badanie fizykalne jest niemiarodajne Chorzy z mnogimi obrażeniami, u których wstrząs hipowolemiczny może być następstwem utraty krwi nie tylko do jamy brzusznej p/wskazania Obecność ewidentnych objawów krwawienia lub zapalenia otrzewnej, gdy konieczność wykonania zabiegu jest oczywista

Opieka i obserwacja pielęgniarska pacjenta po urazie jamy brzusznej

Pacjenci z obrażeniami jamy brzusznej wymagający natychmiastowej interwencji jamy brzusznej są kierowani z izby przyjęć/oddziału ratunkowego bezpośrednio na blok operacyjny, a następnie dopiero na oddział chirurgii lub na oddział intensywnej terapii, gdy obrażeniom brzucha towarzyszą takie stany jak niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia, obrażenia mózgu.

Najczęściej występujące urazy jamy brzusznej to:
Obrażenia śledziony Obrażenia wątroby Obrażenia trzustki Obrażenia żołądka, dwunastnicy, j. cienkiego, j. grubego i odbytnicy Krwotok z uszkodzonych żył wątrobowych, żyły wrotnej, żyły głównej dolnej Uszkodzenie nerek, moczowodów, pęcherza moczowego, cewki moczowej

Elementy opieki pielęgniarskiej:
Kontrola świadomości chorego – logiczność i spójność wypowiedzi, odpowiadanie na zadawane pytania Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego CTK Tętno (a następnie zestawienie częstości tętna do wartości skurczowego ciśnienia tętniczego – tzw. wskaźnik wstrząsowy Allgöwera) Oddech Diureza Barwa skóry i błon śluzowych chorego Powrót kapilarny Temperatura ciała Obecność krwi w odbycie lub drogach rodnych Obwód brzucha – narastający może być dowodem gwałtownego krwotoku

Wskaźnik wstrząsowy Allgöwera
To indykator, który informuje o stanie zagrożenia wstrząsem bądź o wystąpieniu wstrząsu hipowolemicznego. Wskaźnik ten oblicza się ze stosunku częstości tętna do wartości skurczowego ciśnienia tętniczego np. u zdrowego człowieka: 66/120 = 0,55 Przedziały interpretacji uzyskanych wyników: Około 0,5 – norma / stan fizjologii Około 1,0 – stan zagrożenia wstrząsem hipowolemicznym 1,5 i powyżej – stan wstrząsu hipowolemicznego

Elementy opieki pielęgniarskiej cd:
Założenie wkłucia dożylnego Podawanie zleconych leków i płynów infuzyjnych Postepowanie przeciwbólowe – drogą dożylną, po pełnej diagnostyce chorego! Ocena bólu teraźniejszego w porównaniu z bólem odczuwanym natychmiast po urazie Ocena odczuwanego bólu po każdej procedurze Ocena bólu w stałych odstępach czasu Niewerbalne symptomy bólu: Przyspieszenie i spłycenie oddechu Przyspieszenie tętna Niewielki wzrost ciśnienia tętniczego

Niewerbalne symptomy bólu:
Przyspieszenie i spłycenie oddechu Przyspieszenie tętna Niewielki wzrost ciśnienia tętniczego Minimalizowanie ruchów całego ciała albo konkretnej jego części (kończyny, jednej strony brzucha) Nadmierna potliwość, grymasy na twarzy Płacz, lamentowanie, wzdychanie, modlenie się Przeklinanie Przybieranie dziwnych póz w łóżku

Elementy opieki pielęgniarskiej cd:
Dbanie o komfort chorego Dokumentowanie Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego Przygotowanie pola operacyjnego Podanie zleconych przez anestezjologa leków i płynów infuzyjnych Wyjaśnienie wszelkich kwestii nurtujących pacjenta Transport pacjenta na blok operacyjny

Opieka nad chorym po zabiegu kardiochirurgicznym w oddziale intensywnej terapii

Cel opieki Zapobieganie, wczesne wykrycie i opanowanie ewentualnych powikłań Ryzyko powikłań związane jest ze specyfiką zabiegu a zwłaszcza krążeniem pozaustojowym i hipotermią

1. Utrzymanie prawidłowego rzutu serca
Obniżony rzut serca może być następstwem skurczu naczyń. hipowolemii., upośledzonej funkcji mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca, krwotoku, tamponady serca Postępowanie: Monitorowanie RR metodą bezpośrednią - (100/80 – 140/90 mmHg) Monitorowanie ciśnienia w lewym przedsionku (LAP) i tętnicy płucnej (15 – 30/6 – 12mmHg) oraz ciśnienie zaklinowania (PCWP) – (6 – 12 mmHg) Monitorowanie OCŻ Ekg Tętno obwodowe, ciepłotę dystalnych części kończyn Zabarwienie i wilgotność skóry Diureza – (nie niższa niż 30 ml/godz optymalnie 100ml/godz) Podawanie płynów, leków inotropowych Asystowanie przy kontrapulsacji

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna
(IABP - Intra-Aortic Balloon Pump) jest metodą mechanicznego wspomagania krążenia. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna polega na wprowadzeniu do aorty, poprzez tętnicę udową (w pachwinie), polietylenowego balonu, a następnie jego napełnianiu i opróżnianiu w odpowiednich fazach pracy serca, dzięki zsynchronizowaniu pompy z zapisem EKG. W czasie pracy serca można wyróżnić dwie fazy: skurczu i rozkurczu. W fazie skurczu mięsień sercowy napina się i objętość komór serca ulega gwałtownie zmniejszeniu. Efektem tego jest wyrzucenie krwi z prawej komory do płuc a z lewej do aorty, stąd zaś do całego organizmu. W fazie rozkurczu napięcie mięśnia maleje i komory serca napełniają się krwią. W fazie rozkurczu balon, umiejscowiony w aorcie, jest napełniany, co skutkuje wzrostem ilości krwi trafiającej do tętnic wieńcowych (oraz naczyń mózgowych). Tuż przed skurczem mięśnia balon jest opróżniany, a serce może wypompować krew do aorty ze znacznie mniejszym obciążeniem. W efekcie serce wykonuje lżejszą pracę, przy wydajniejszym zaopatrzeniu w tlen i substancje odżywcze

2. Utrzymanie prawidłowej wymiany gazowej
Zaburzenia wymiany gazowej są następstwem : Działania środków anestetycznych i sedacji Niewydolności krążenia Tamponady serca Nadmiernej podaży płynów Odmy opłucnowej W celu zapewnienia prawidłowej wymiany gazowej prowadzona jest sztuczna wentylacja w pierwszych 6 – 24 godzin po zabiegu

W okresie prowadzenia sztucznej wentylacji pielęgniarka:
Monitoruje stan świadomości pacjenta Ocenia umiejscowienie rurki intubacyjnej i skuteczność wentylacji Ocenia prawidłowość działania respiratora Kontroluje ciśnienie w balonie uszczelniającym rurki intubacyjnej i zmienia miejsce ucisku balona na ścianę tchawicy co 2 godziny pod kontrolą prawidłowego umocowania rurki Wykonuje badanie gazometryczne krwi tętniczej – co 15 – 30 minut aż do ustabilizowania, a następnie po każdej zmianie parametrów respiratora i co 1 – 2 godz w razie potrzeby Pulsoksymertia Kapnografia Wykonuje toaletę drzewa oskrzelowego Wykonuje toaletę jamy ustnej Zmienia ułożenie pacjenta po 3 godz od zabiegu a następnie co 2 godz w dobie zabiegu operacyjnego Przygotowuje pacjenta do ekstubacji Prowadzi tlenoterapię Prowadzi gimnastykę oddechową

Wynik działań: Oddech własny
Prawidłowa częstość oddechów i rytm oddychania Saturacja 95 – 100% pH: 7,35 – 7,45 pCO2: 35 – 45 mmHg pO2: 90 – 100 mmHg HCO3: 22 – 27 mmol/l BE:2,5 Brak subiektywnego uczucia duszności Brak sinicy Brak zaburzeń świadomości Tętno prawidłowe Prawidłowe i samodzielne wykonywanie ćwiczeń oddechowych przez pacjenta

Zaburzenia funkcji nerek mogą być następstwem:
3. Zapobieganie dysfunkcji nerek i zaburzeniom gospodarki wodno- elektrolitowej Zaburzenia funkcji nerek mogą być następstwem: Hemolizy Reakcji na przetoczenia krwi, zator Zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej mogą być wynikiem: Stosowania diuretyków Utraty potasu śródkomórkowego Tendencji do retencji jonów sodu w ustroju

Działania: Monitorowanie diurezy godzinowej
Monitorowanie poziomu elektrolitów Na, K co 15 – 30 min w pierwszej godzinie po zabiegu, aż do ustabilizowania RR, CVP, ekg, napięcie skóry, obrzęki Bilans płynów Poziom mocznika, kreatyniny, badanie ogólne i bakteriologiczne moczu w I dobie po zabiegu Ciężar ciała – w I dobie po zabiegu

Wynik działań Diureza nie mniejsza niż 30 ml/h (lub 500ml/dobę lub 0,5 ml/kg mc./godz) i nie większa niż 3 -4 l /dobę – optymalnie 100 ml/godz Na 135 – 147 mmol/l K 3,5 – 5,0, optymalnie 4,5 mmol/l Ca 2,2 – 2,5 mmol/l Kreatynina 61,9 – 115 µmmol/l Mocznik 2,5 – 6,5 mmol/l Brak klinicznych objawów odwodnienia lun przewodnienia

4. Przywracanie prawidłowej hemostazy i zapobieganie powikłaniom wynikającym z zaburzeń krzepnięcia krwi Monitorowanie: Czas krwawienia, czas krzepnięcia, poziom hemoglobiny, Ht, czas protrombiny (PT) lub wskaźnik protrombiny i czas kefalinowo – kaolinowy (APTT). RR, tętno, diurezę w kierunku objawów wstrząsu Drenaż z rany pooperacyjnej Kontrola szczelności układu ssącego Wynik działań: Drenaż z rany 100 ml/godz w pierwszych godzinach po zabiegu i 400 ml/dobę – stopniowe zmniejszanie się drenażu Rtg klatki piersiowej w normie Wyniki badań w normie Diureza prawidłowa Prawidłowe zabarwienie i wilgotność skóry

5. Ból pooperacyjny Obserwacja werbalnych i pozawerbalnych oznak bólu
Obserwacja rodzaju, umiejscowienia i czasu trwania bólu, różnicowanie z bólem zawałowym, ekg Podawanie leków przeciwbólowych Zachęcanie pacjenta do stosowania technik relaksacyjnych, stosowania psychoterapii elementarnej Wynik: nastrój wyrównany, brak werbalnych i pozawerbalnych oznak bólu, ekg, RR, tętno w normie.

6. Przywrócenie prawidłowej temperatury ciała
Obniżona temperatura ciała w pierwszym okresie po zabiegu jest następstwem stosowanej hipotermii Koc elektryczny Monitorowanie temperatury ciała przy użyciu elektrody centralnej Obserwacja zabarwienia, ucieplenia i wilgotności skóry Obserwacja pacjenta pod kątem obj hipoksemii i hipoksji spowodowanej wzrostem zapotrzebowania tkanek na tlen wraz ze wzrostem temperatury ciała Wynik: stopniowy wzrost temp. w pierwszych godzinach po zabiegu aż do 36.5., RR w normie, brak objawów hipoksemii i hipoksji.

7. Zapobieganie zakażeniom 8
7. Zapobieganie zakażeniom 8. Minimalizowanie lęku i efektywne komunikowanie 9. Przywracanie samodzielności w zakresie czynności samoobsługowych.

Metody badania w chirurgicznych chorobach klatki piersiowej

Bronchofiberoskopia W celach diagnostycznych – uwidocznienie zmiany w oskrzelu lub uzyskanie wydzieliny lub tkanki do badania anatomopatologicznego. Jeżeli przewidziana jest operacja wycięcia tkanki płucnej, trzeba określić jaki udział w wentylacji bierze każde płuco. Do tego celu służy bronchospirometria, która polega na wprowadzeniu rurki o podwójnym świetle do tchawicy i dalej do oskrzeli, co umożliwia oddzielne określenie parametrów wentylacji i zużycia tlenu dla każdego płuca z osobna.

Torakoskopia To badanie jamy opłucnej za pomocą endoskopu wykonane w znieczuleniu ogólnym. Torakoskopem można dokonać biopsji opłucnej ściennej lub opłucnej płucnej. Po małym nacięciu skóry wprowadza się torakoskop przez przestrzeń międzyżebrową. Wytworzenie odmy i zapadniecie płuca umożliwia obejrzenie całego płuca z wnęką, przepony i worka osierdziowego. Można też wewnątrz klatki dokonać drobne zabiegi. Po torakoskopii pozostawia się drenaż opłucnej.

Wideotorakoskopia Warunkiem dostępności narządów klatki piersiowej do oceny wideotorakoskopowej jest wprowadzenie układu optycznego do wolnej jamy opłucnej. Dobry wgląd w pole operacyjne i konieczna swoboda manipulacji instrumentami jest możliwa po zapadnięciu się płuca, co uzyskuje się dzięki wytworzeniu odmy przy równoczesnej wentylacji przeciwległego płuca. Do torakoskopii można wykorzystać instrumenty używane do laparoskopii

Operacje wykonywane metodą wideotorakoskopii dzięki możliwości uniknięcia otwarcia klatki piersiowej przynoszą korzyści: Zmniejszenie bólu w okresie pooperacyjnym Skrócenie okresu hospitalizacji Szybszy powrót chorego do pełnej aktywności życiowej

Wideotorakoskopia Chory układany jest na boku
Wygięcie tułowia, powodując poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych, ułatwia wprowadzenie i manipulację narzędziami. Skórę i głębiej położone tkanki nacina się na długości około 1 cm wzdłuż V lub VI przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej. Po zakończeniu zabiegu pozostawia się dren, zakładając go pod kontrolą kamery do szczytu jamy opłucnej przez jeden z kanałów operacyjnych i podłączając do układu ssącego.

Wskazania do wideotorakoskopii
Nawracające wysięki opłucnowe Rozsiane zmiany śródmiąższowe tkanki płucnej Ocena miejscowego zaawansowania raka płuca Obwodowo położone guzki płuca Zmiany opłucnowe Zmiany w węzłach śródpiersia ze szczególnym uwzględnieniem oceny węzłów okienka aortalnego Przeciwwskazania: Zarośnięcie jamy opłucnej Niemożność prowadzenia wentylacji na jednym płucu.

Mediastinoskopia Służy do pobrania materiału z górnego śródpiersia do badania histopatologicznego. Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, wprowadzając endoskop do górnego śródpiersia przez nacięcie powyżej wcięcia szyjnego mostka. Osiągalne są dla biopsji węzły chłonne i guzy leżące powyżej poziomu rozdwojenia tchawicy.

OPIEKA PIELĘGNIARSKA PO ZABIEGACH TORAKOCHIRURGICZNYCH

Pneumonektomia Jeśli wykonano pneumonektomię (usunięcie płuca) chory ma założony jeden dren doprowadzony do jałowej butli z rurką zanurzoną w roztworze soli fizjologicznej z oznaczonym poziomem płynu. Dren jest zaklemowany, otwierany co 60 minut na 10 sekund, aby nie dopuścić do powstania nadciśnienia w tej połowie klatki piersiowej oraz w celu kontroli ewentualnego krwawienia. Zazwyczaj dren usuwany jest następnego dnia po wykonaniu kontrolnego zdjęcia klatki piersiowej.

Lobektomia, segmentektomia
Jeśli wykonano lobektomię, segmentektomię chory ma założone dwa dreny (jeden w szczycie, drugi na tylnej ścianie klatki piersiowej). Oba dreny są ssące- górny ma za zadanie odbieranie powietrza, a zadaniem dolnego jest odbieranie treści płynnej. Obowiązkiem pielęgniarki jest sprawdzanie czy dreny są drożne, nie załamane, czy nie przeszkadzają choremu. Dreny są usuwane wtedy, gdy nie ma przecieku powietrza, a drenaż treści płynnej w ciągu doby jest mniejszy od 100 ml,

w dalszych zabiegach fizjoterapeutycznych pielęgniarka stosuje drenaż ułożeniowy:
po torakotomii w drenażu ułożeniowym chory leży na zdrowym boku- drenaż musi być ssący, konieczne jest rozprężenie płuca i odessanie treści surowiczo- krwistej, po pneumonektomii chory w drenażu ułożeniowym leży na boku operowanym- następuje rozprężenie pozostałego płuca. Po pneumonektomii drenaż na opad nie może być ssący, gdyż powstałaby możliwość przesunięcia śródpiersia. Chorego leżącego w drenażu ułożeniowym podpieramy zwiniętą w rulon poduszką się na niej oprzeć i aby jednocześnie utrudniała mu ona zmianę pozycji. Drenaż ułożeniowy ułatwia usunięcie wydzieliny z drzewa oskrzelowego,

Znieczulenie w traumatologii

Chorzy nieprzytomni, u których istnieje ryzyko zachłyśnięcia - intubacja i wentylacja mechaniczna
Hipowolemia – przed przystąpieniem do znieczulenia należy wyrównać wolemię; w przypadku krwotoków przekraczających możliwości uzupełnienia łożyska naczyniowego należy bezzwłocznie przystąpić do znieczulenia

W obrażeniach wielonarządowych urazy dotyczące układu kostnego nie są traktowane priorytetowo w postępowaniu chirurgicznym – przy współistniejących obrażeniach głowy, klatki piersiowej, brzucha Ciężkie złamania kości długich, ze względu na ryzyko krwotoków i powikłań zatorowych wymagają interwencji natychmiast po wyrównaniu zaburzeń krążeniowych i oddechowych chorego, najlepiej w ciągu pierwszych 6 godzin od urazu

Znieczulenie ogólne W ciężkich obrażeniach wielonarządowych, wielomiejscowych dominuje znieczulenie ogólne dotchawicze Przy współistniejących obrażeniach OUN podczas indukcji zaleca się stosowanie tiopentalu w dawce 1 – 3 mg/kg mc (z wyjątkiem ciężkiej hipowolemii i niewydolności pochodzenia sercowego) opioidów oraz środków zwiotczających mięśnie We wstrząsie krwotoczno urazowym - ketamina w dawkach 0,25 – 0,5 mg/kg mc (przy większych dawkach można obserwować wpływ kardiodepresyjny)

Znieczulenie przewodowe
Techniki znieczulenia przewodowego są przeciwwskazane w urazach układu kostnego, którym towarzyszy ciężka hipowolemia, ze względu na niekontrolowaną blokadę układu współczulnego nasilająca istniejąca już hipotonię.

Znieczulenie przewodowe w urazach izolowanych
Złamania kończyn dolnych i miednicy – znieczulenie zewnątrzoponowe, podpajeczynówkowe (przy stabilnym krążeniu), znieczulenie nerwu udowego Złamania kończyn górnych – blokada splotu ramiennego, znieczulenie odcinkowe dożylne, blokada okołonadgarstkowa lub blokada nerwu łokciowego, promieniowego i pośrodkowego Złamania żeber, mostka – znieczulenie zewnątrzoponowe z dojścia piersiowego, blokady nerwów miedzyżebrowych, analgezja doopłucnowa

Opieka nad chorym w intensywnej terapii chirurgicznej

Podobne prezentacje

Prezentacja na temat: "Opieka nad chorym w intensywnej terapii chirurgicznej"— Zapis prezentacji:

Podobne prezentacje

О projekcie

Zwrotny adres

Wejść

Zaloguj się poprzez sieć społeczną:

Opieka nad chorym w intensywnej terapii chirurgicznej

Podobne prezentacje

Prezentacja na temat: "Opieka nad chorym w intensywnej terapii chirurgicznej"— Zapis prezentacji:

Podobne prezentacje

О projekcie

Zwrotny adres