Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD KRZEPNIĘCIA Opracowała dr n. farm. Anna Wiktorowska-Owczarek.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD KRZEPNIĘCIA Opracowała dr n. farm. Anna Wiktorowska-Owczarek."— Zapis prezentacji:

1 LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD KRZEPNIĘCIA Opracowała dr n. farm. Anna Wiktorowska-Owczarek

2 Analiza Wahl i wsp. (2000 r.) wykazała, że powikłanie zakrzepowo-zatorowe wystąpiło u 5 spośród 526 chorych, u których przerwano stosowanie leków przeciwkrzepliwych z powodu zabiegów stomatologicznych, a 4 z nich zmarło.

3 Kiedy stosuje się leki przeciwkrzepliwe? Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żylnej (włączając zatory płucne) Migotanie przedsionków Stan po zawale mięśnia sercowego (ze zwiększonym ryzykiem powstania zakrzepu) Biologiczne zastawki serca Sztuczne zastawki serca

4 Kiedy stosuje się leki antyagregacyjne?

5 Wywiad z pacjentem w zakresie leków przeciwkrzepliwych/antyagregacyjnych Pacjent na pytanie: „Czy stosuje Pan/pani leki przeciwkrzepliwe” – odpowiada zazwyczaj NIE Należy zapytać o choroby, ze szczególnym uwzględnieniem chorób, w leczeniu których stosuje się leki p/krzepliwe/antyagregacyjne Wymieniając leki najlepiej pytać, podając nazwy handlowe.

6 Wskazania dla leków przeciwpłytkowych W ramach prewencji wtórnej lub pierwotnej powikłań miażdżycy tętnic wieńcowych lub obwodowych: Po zawale m.s. Po angioplastyce wieńcowej W chorobie wieńcowej Po implantacji stentu Przygotować scenkę, w której zaprezentujesz wywiad z pacjentem przed ekstrakcją zęba

7 Wskazania do stosowania leków przeciwkrzepliwych Prewencja i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków, sztuczna zastawka w sercu Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Zakrzepica żył głębokich Zatorowość płucna Stany po interwencji kardiochirurgicznej

8 NIE ODSTAWIENIE GROZI WYSTĄPIENIEM KRWAWIENIA (0,1%) Odstawienie leków przeciwkrzepliwych/antyagregacyjnych grozi wystąpieniem powikłań zakrzepowo- zatorowych (1%)

9 Ryzyko krwawienia Rodzaj zabiegu stomatologicznego Małe Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≤ 3 mm; Wypełnienie w całości położone naddziąsłowo; Wkłucie do znieczulenia miejscowego Średnie Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≥ 4 mm; Wypełnienie sięgające pod dziąsło; Standardowe leczenie endodontyczne; Niepowikłana ekstrakcja 1 zęba; Zabieg protetyczny – szlifowanie 1 zęba; Wkłucie do znieczulenia przewodowego. DużeChirurgia i mikrochirurgia korzenia i wierzchołka korzenia zęba; Zabiegi chirurgii stomatologicznej w obrębie kości wyrostka zębodołowego; Ekstrakcja ≥ 2 zębów; Zabiegi implantologiczne; Zabiegi periodontologiczne; Zabieg protetyczny – szlifowanie ≥ 2 zębów. Wpływ zabiegów stomatologicznych na ryzyko krwawienia u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. Dane w tabeli oparte na informacjach przedstawionych w artykule Jankowskiego i wsp.

10 Miejscowe sposoby ograniczania krwawienia Znieczulenie miejscowe w postaci nasiękowej lub iniekcji, najlepiej z użyciem leku obkurczającego n.k.; znieczulenie przewodowe przeciwwskazane? Płukanie jamy ustnej 5 ml kwasu traneksamowego minut przed zabiegiem, a następnie przez 2 dni po zabiegu 3-4 x dziennie Zakładanie szwów wchłanialnych Zastosowanie gąbek żelatynowych, kolagenowych, fibrynowych, absorbowalnych opatrunków hemostatycznych i periodontycznych

11 69-letnia kobieta (70kg) z utrwalonym migotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym wymaga zabiegu stomatologicznego rekonstrukcyjnego w znieczuleniu miejscowym. Z powodu migotania przedsionków pacjentka najprawdopodobniej stosuje lek... Jaki jest mechanizm działania leku? Jaki jest wpływ tego leku na planowany zabieg? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe u tego pacjenta? Jakie jest ryzyko krwawienia?

12 Karboksylacja reszt glutaminowych Kwas gamma-karboksyglutaminowy Udział wit. K w posttranslacyj nej modyfikacji białek

13 Ocena ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo- zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków (skala CHA 2 DS 2 VSc). Czynniki ryzykaPunkty C – congestive heartZastoinowa niewydolnośćserca1 H- hypertensionNadciśnienie tętnicze1 A - ageWiek A - ageWiek ≥75 lat2 D – diabetes mellituscukrzyca1 S - strokePrzebyty udar mózgu (TIA)2 V – vascular diseaseChoroba naczyniowa (przebyty zawał serca, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, blaszki miażdżycowe w aorcie) 1 Sc – sex categoryPłeć żeńska1

14 Ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego w okresie okołooperacyjnym Kategoria ryzykaSztuczna zastawka sercaMigotanie przedsionkówIncydent zakrzepowo- zatorowy Duże ryzyko zatoru tętniczego Dowolna sztuczna zastawka mitralna Niedawny udar lub TIA 5 lub 6 pkt w skali CHADS2 Niedawny udar lub TIA Choroba reumatyczna zastawek serca Niedawny incydent żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej, ciężka trombofilia, niedobór białka C, białka S lub antytrombiny, obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, mnogie inne zaburzenia układu krzepnięcia zwiększające ryzyko zakrzepicy Umiarkowane ryzyko Sztuczna dwupłatkowa zastawka aortalna + jeden z dodatkowych czynników ryzyka takich jak migotanie przedsionków, wcześniejszy udar lub TIA, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca, wiek >75 lat 3 lub 4 pkt w skali CHADS2Incydent zakrzepowo- zatorowy w ostatnich 3-12 miesiącach, nawracające incydenty zakrzepowo- zatorowe, nieciężka trombofilia, aktywna choroba nowotworowa Małe ryzykoSztuczna dwupłatkowa zastawka aortalna bez czynników ryzyka udaru 0-2 pkt w skali CHADS2 (bez udaru lub TIA w wywiadzie) Przebyty incydent żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej>12miesięcy wcześniej

15 MałeUsunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≤ 3 mm; Wypełnienie w całości położone naddziąsłowo; Wkłucie do znieczulenia miejscowego Nie odstawiać leków przeciwkrzepliwych Oznaczyć INR w dniu lub dzień przed zabiegiem Zalecić płukanie jamy ustnej kwasem traneksamowym ŚrednieUsunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≥ 4 mm; Wypełnienie sięgające pod dziąsło; Standardowe leczenie endodontyczne; Niepowikłana ekstrakcja 1 zęba; Zabieg protetyczny – szlifowanie 1 zęba; Wkłucie do znieczulenia przewodowego. Nie należy wykonywać zabiegów stomatologicznych u chorych, u których aktualny INR jest ≥4

16 69-letnia kobieta z przewlekłym migotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym wymaga ekstrakcji 3 zębów. Z przeprowadzonego wywiadu wiesz, że nie przeszła udaru mózgu. Jakie jest ryzyko krwawienia zabiegu stomatologicznego? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe? Jaki lek przeciwkrzepliwy w zwiazku z migotaniem przedsionków kobieta przyjmuje? Jaka procedurę zaproponujesz w tym przypadku? Przepisz odpowiednie leki na recepcie, jeśli tego wymaga zaproponowana procedura.

17 Jakie jest ryzyko krwawienia, biorąc pod uwagę procedurę stomatologiczną? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe? Jaki będzie plan działania w przypadku tego pacjenta? Jeśli jest wymagane przepisz odpowiedni lek. Do gabinetu stomatologicznego zgłosił się mężczyzna, który wymaga ekstrakcji 3 zębów. 52-letni mężczyzna (85 kg) przyjmuje acenokumarol od 2 lat po wszczepieniu zastawki sztucznej mitralnej.

18 Wysokie ryzyko krwawienia / Wysokie ryzyko zakrzepowo- zatorowe Terapia pomostowa jest konieczna podczas wstrzymania leczenia warfaryną lub acenokumarolem Odstawienie warfaryny (t1/2 – 36-40h) na 5 dni przed zabiegiem Odstawienie acenokumarolu (t1/ h) na 2-3 dni przed zabiegiem 1 dzień przed zabiegiem oznaczyć INR, jeśli >1,5 podać witaminę K mg p.o. Po zabiegu warfaryna lub acenokumarol może zostać włączona po godzinach i heparynę 24 godziny lub później po zabiegu. 24 godziny po ostatniej dawce VKA włącza się HDCz Heparynę należy zaprzestać stosować na godziny przed zabiegiem albo jeśli pacjent stosuje 2 x dz. to podać tylko dawkę poranną, a jeśli 1 x dz. to 50% dawki dobowej. Odstawić heparynę HDCz 5 dni po zabiegu w przypadku warfaryny i 1-2 dni w przypadku acenokumarolu. Oznaczyć INR czy mieści się w przedziale. opracowała AWiktorowska-Owczarek 18

19 Enoksaparyna Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Waga 2 x dziennie s.c.1 x dziennie s.c. < (20 mg )4000(40) (40)Jw (60)Jw (80)Jw. > (100)Jw. Enoksaparyna [IU](mg): dostępne Polsce na r Clexane: 20 mg/0,2ml; 40 mg/0,4ml; 60 mg/0,6ml; 80 mg/0,8ml; 100 mg/1ml; 300 mg/3ml; Clexane forte: 120 mg/0,8ml; 150 mg/1ml

20 Nadroparyna Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych Waga 2 x dziennie s.c.1 x dziennie s.c. < Jw. > Jw. Fraxiparine: 2850 IU AXa /0,3ml; 3800 IU AXa /0,4ml; 5700 IU AXa /0,6ml; 7600 IU AXa /0,8ml; 9500 IU AXa /1ml; Fraxodi IU AXa/0,8 ml; IU AXa /0,3ml;

21 Jakie jest ryzyko krwawienia, biorąc pod uwagę procedurę stomatologiczna? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe? Jaki będzie plan działania w przypadku tego pacjenta? Jeśli jest wymagane przepisz odpowiedni lek. Do gabinetu stomatologicznego zgłosił się mężczyzna, który wymaga ekstrakcji 1 zęba. 52-letni mężczyzna (85 kg) przyjmuje acenokumarol od 2 lat po wszczepieniu zastawki sztucznej mitralnej.

22 Jakie jest ryzyko krwawienia? Przedstaw plan postępowania u tego pacjenta? Do gabinetu stomatologicznego zgłosił się mężczyzna, który wymaga ekstrakcji 3 zębów. 52-letni mężczyzna (85 kg) przyjmuje dabigatran z powodu migotania przedsionków. 3 miesiące temu odnotowano u niego TIA

23 Biologiczny okres półtrwaniaFunkcja nerek Niskie ryzyko krwawienia. Wymagany odstęp między ostatnią dawką a zabiegiem 2 – 3 okresy półtrwania Wysokie ryzyko krwawienia. Wymagany odstęp między ostatnią dawką a zabiegiem 4 – 5 okresy półtrwania Dabigatran 150 mg 2 x dz. T1/ hGFR>50 ml/min Ostatnia dawka 2 dni przed operacją Opuścić 2 dawki Ostatnia dawka 3 dni przed operacją. Opuścić 4 dawki T1/2 = hGFR ml/min Ostatnia dawka 3 dni przed operacją. Opuścić 4 dawki Ostatnia dawka 4-5 dni przed operacją. Opuścić 6-8 dawek Rywaroksaban 20 mg 1 x dziennie T1/2 -8-9hGFR>50 ml/min Ostatnia dawka 2 dni przed operacją Opuścić 1 dawkę Ostatnia dawka 3 dni przed operacją. Opuścić 2 dawki T1/2 = 9hGFR ml/min Ostatnia dawka 2 dni przed operacją Opuścić 1 dawkę Ostatnia dawka 3 dni przed operacją. Opuścić 2 dawki T1/2 = 9-10h Ciężka niewydolność nerek (GFR 15-29,9 ml/min) Ostatnia dawka 3 dni przed operacją. Opuścić 2 dawki Ostatnia dawka 4 dni przed operacją. Opuścić 3 dawki Apciksaban 5 mg 2 x dziennie T1/ hGFR>50 ml/min Ostatnia dawka 2 dni przed operacją Opuścić 2 dawki Ostatnia dawka 3 dni przed operacją. Opuścić 4 dawki T1/2 = hGFR ml/minOstatnia dawka 3 dni przed operacją Opuścić 4 dawki Ostatnia dawka 4 dni przed operacją. Opuścić 6 dawek

24 Lek Zabieg z niskim ryzykiem krwawienia Zabieg z dużym ryzykiem krwawienia Dabigatran24 h po zabiegu48-72 h po zabiegu Rywaroksaban24 h po zabiegu48-72 h Apiksaban24 h48-72 h

25 54-LETNI MĘŻCZYZNA PRZESZEDŁ ZAWAŁ MS 5 LAT WCZEŚNIEJ. OBECNIE STOSUJE ASA W DAWCE PRZECIWAGREGACYJNEJ. ZGŁOSIŁ SIĘ DO STOMATOLOGA NA EKSTRAKCJĘ 1 ZĘBA W ZNIECZULENIU PRZEWODOWYM. ASA - podaj przeciwagregacyjny mechanizm działania leku. Jakie jest ryzyko krwawienia? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe? Przedstaw plan działania związany z procedurą stomatologiczną i stosowaniem ASA. Jeśli są wymagane leki to zapisz je na recepcie.

26 Kardiologia Polska 2010, Duża metaanaliza uwzględniająca 41 badań z pacjentami, w której porównano okołozabiegowe odstawienie leku wobec ryzyka krwawienia po ASA wykazała, że ryzyko wystąpienia powikłań w postaci krwawienia jest ok. 1,5 razy większe, ale ASA nie powoduje zwiększenia stopnia ciężkości krwawienia. Systematyczny przegląd grupy pacjentów z czynnikami ryzyka lub rozpoznana ChNS wykazał, że nieprzestrzeganie zaleceń lub odstawienie leku jest związane z 3-krotnym wzrostem częstości poważnych incydentów sercowych.

27 58-letni mężczyzna przeszedł zawał m.s. i z tego powodu wszczepiono mu 3 miesiące temu stent uwalniający lek (typu DES). Zgłosił się na zabieg ekstrakcji zęba. Jaki lek/leki najprawdopodobniej stosuje mężczyzna? Jak można postąpić w przedstawionym przypadku?

28 Do gabinetu stomatologicznego na ekstrakcję zęba przyszła kobieta z nogą w gipsie. Jaka dla Ciebie jako stomatologa płynie informacja?

29 W przypadku stosowania leków przeciwkrzepliwych/antyagregacyjnych jakie leki przeciwbólowe zaproponujesz i dlaczego?

30 Czas odstawienia leku przed zabiegiem LekCzas od podania leku do zabiegu acenokumarol2-3 dni warfaryna5 dni LMWH12 h (przy podaniu 2 x dz,) lub 24 h (przy podaniu 1 x dz., ale podać 50% dawki) NFH4 h ASA7 dni klopidogrel5 dni prasugrel7 dni tikagrelor5 dni (ChPL 7 dni)


Pobierz ppt "LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD KRZEPNIĘCIA Opracowała dr n. farm. Anna Wiktorowska-Owczarek."

Podobne prezentacje


Reklamy Google