Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Marek Stajgis II Zakład Radiologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego Szkoła Radiologii.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Marek Stajgis II Zakład Radiologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego Szkoła Radiologii."— Zapis prezentacji:

1 Marek Stajgis II Zakład Radiologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego Szkoła Radiologii PLTR - Kielce, 3-4 kwietnia 2009 r.

2 w krajach Unii Europejskiej > osób rocznie doznaje trwałych obrażeń (powodujących różnego stopnia kalectwo) związanych z urazem kręgosłupa w Polsce > około 1200 – 1400 urazów kręgosłupa z następowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego Epidemiologia

3 % złamań wiąże się z uszkodzeniem rdzenia kręgowego (40% - w odcinku szyjnym, 10% - w piersiowym, 4% - w połączeniu piersiowo-lędźwiowym) 10% urazów rdzenia nie jest związanych ze złamaniem kręgosłupa 85% urazów rdzenia kręgowego daje objawy natychmiast, 15% objawia się krótko po urazie Epidemiologia

4 urazy kręgosłupa dotyczą najczęściej odcinków: C1 - C2, C5 - C7 oraz pogranicza piersiowo-lędźwiowego Epidemiologia

5 Odwieczne pytania 1.Czy potrzebne jest badanie obrazowe ? 1.Jakie badanie wykonać w konkretnej sytuacji ? 1.Kto ma o tym decydować ?

6 - niska lub średnia czułość radiogramów kręgosłupa szyjnego (zdj. boczne, ap i na ząb) > - przeoczone 61% wszystkich złamań, - 36% zwichnięć i podwichnięć - 23% fałszywie zdiagnozowanych jako norma, połowa z nich miała niestabilne urazy. Woodring et al. J Trauma udowodniono, że klasyczna radiografia wystarcza do postawienia ostatecznej diagnozy w ok. 50 – 70% przypadków urazów kręgosłupa, - różni autorzy dowiedli, że % wszystkich złamań kręgosłupa szyjnego zostaje przeoczonych podczas oceny zdjęć przeglądowych, - w ok. 14% przypadków uwidocznionemu na zdjęciu złamaniu lub przemieszczeniu w obrębie kręgosłupa szyjnego towarzyszy druga, niewidoczna patologia. Odwieczne pytanie – jakie badanie?

7 Wskazania do badań obrazowych Rentgenodiagnostyka : - chorzy bez urazów wielonarządowych i bez zaburzeń świadomości u których występuje chociaż jeden objaw kliniczny w skali NEXUS - badanie wstępne przed badaniem KT ? ( jaki mamy skaner KT ?) Tomografia komputerowa (KT) : - chorzy po urazach wielonarządowych i z zaburzeniami świadomości - chorzy, u których wykazano zmiany patologiczne na radiogramach - brak korelacji pomiędzy prawidłowymi zdjęciami rentgenowskimi a stanem klinicznym pacjenta Rezonans magnetyczny (MR) : - chorzy po przebytym urazie kręgosłupa, u których występują objawy neurologiczne - zmiany w obrazie badania KT, które mogą sugerować uszkodzenie struktur nerwowych

8 Zadania radiologa 1. znaleźć i sklasyfikować radiologiczne objawy urazu 2. ustalić: stabilny czy niestabilny 3. pokierować dalszą diagnostyką

9 Diagnostyka urazów kręgosłupa - ze względu na różnice w budowie anatomicznej i czynnościowej poszczególnych odcinków kręgosłupa – nie ma uniwersalnej metody określającej ciężkość i ewentualne następstwa urazu kręgosłupa - pod względem anatomicznym i czynnościowym > szyjna część kręgosłupa dzieli się na 2 odcinki: - okolica połączenia szczytowo-potylicznego, - część dolna C3 – C7 - Różne kryteria, podziały urazów kręgosłupa

10 Kręgosłup – uwarunkowania anatomiczne

11 Podział urazów kręgosłupa - złamania i przemieszczenia > różne klasyfikacje za względu na: - mechanizm urazu - stabilne – niestabilne - urazy krążka międzykręgowego - urazy typu strzału z bicza

12 Typy mechanizmów urazów kręgosłupa - zgięciowy - zgięciowo - rotacyjny - zgięciowo – dystrakcyjny - zgięciowy boczny - zgnieceniowy (złamania eksplozyjne) - wyprostny - wyprostno-rotacyjny - kompresyjny osiowy * Znając mechanizm urazu > od razu należy się zastanowić nad wyborem optymalnej metody badania obrazowego.

13 Złamanie Jeffersona - działanie siły skierowanej w osi kręgosłupa, złamania 4, 3, 2 – odłamowe - zwykle dochodzi do rozerwania więzadła poprzecznego kręgu szczytowego - złamanie niestabilne - często (do 53%) współistnieje ze złamaniem kręgu C2

14 Kręgosłup stabilny to taki, który wytrzymuje fizjologiczne obciążenia bez deformacji i deficytów neurologicznych – zachowanie integralności struktur kostnych i więzadłowych. Denis Stabilność kręgosłupa

15 Kolumna przednia więzadło podłużne przednie przednia cz. pierścienia włóknistego 2/3 przednie trzonu i krążka m-k. Kolumna środkowa tylna 1/3 trzonu i krążka m-k tylna cz. pierścienia włóknistego więzadło podłużne tylne Kolumna tylna nasady i blaszki łuku stawy międzywyrostkowe górne i dolne torebki stawów międzywyrostkowych więzadła żółte więzadła nad- i międzykolcowe Stabilność kręgosłupa - trzy kolumny Denisa

16 - Koncepcja Denisa może być stosowana w odcinku C3 – C7 kręgosłupa szyjnego oraz w kręgosłupie TH i L-S - Urazy są niestabilne, jeżeli obejmują kolumny: - wszystkie trzy - dwie sąsiadujące - tylko środkową

17 Jakie projekcje zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego ? Wół roboczy

18 Ocena zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego Linia przedniego zarysu trzonów kręgowych Linia tylnego zarysu trzonów kręgowych Linia kolczysto – blaszkowa Linia wierzchołków wyrostków kolczystych

19 Ocena zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego - Przedkręgosłupowe tkanki miękkie : - na poziomie C1 < 10 mm - na poziomie C2 i C3 < 5 mm - na poziomie C6 i C7 < 20 mm - Odległość pomiędzy linią tylnego zarysu trzonów kręgowych i linią kolczysto- blaszkową > 13 mm - Przemieszczenie między sąsiednimi trzonami kręgowymi > 3,5 mm - wskazuje na niestabilność - Wysokości przestrzeni międzykręgowych w odcinku szyjnym kręgosłupa są równe - a

20 - Przestrzeń przedzębowa (odstęp szczytowo- zębowy przedni ) 3 mm - Obniżenie przedniej części trzonu kręgowego 3 mm sugeruje złamanie - zwiększenie wymiaru a-p trzonu kręgowego 3 mm w odcinku C2 – C7 wskazuje na złamanie tego trzonu Ocena zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego - zasada 3x3

21 Urazy kręgosłupa szyjnego – zwichnięcie Zwichnięcie w obu stawach międzywyrostkowych – objaw nagich powierzchni. Uraz niestabilny.

22 Uraz zgięciowy kręgosłupa szyjnego Małe urazy zgięciowe ograniczają się do do tylnej kolumny kręgosłupa > naderwania więzadeł, złamania wyrostków kolczystych. W złamaniach kopaczy – nie ma uszkodzeń więzadeł.

23 Uraz zgięciowy kręgosłupa szyjnego Siła działająca w osi kręgosłupa – do zgniecenia i rozkawałkowania trzonu kręgowego włącznie. Tylna część trzonu kręgowego zawsze przemieszcza się do kanału kręgowego > MR.

24 Okolica szczytowo – potyliczna ( i C2) - Urazy i uszkodzenia okolicy połączenia czaszkowo-szyjnego > podziały w oparciu o ich cechy anatomiczne.

25 Złamanie pługowe - uraz rozrywający przedni i tylny łuk C1 na skutek działania siły osiowej na odgiętą głowę (przeprost), - obraz podwichnięcia szczytowo-potylicznego, - kostny odpowiednik zerwania więzadła poprzecznego.

26 Złamanie trzonu kręgu obrotowego Złamanie trzonu kręgowego C2 – objaw grubego C2.

27 Złamanie trzonu kręgu obrotowego Złamania kręgów u osób starszych mogą być przeoczone z powodu zaniku kostnego.

28 Złamania zęba kręgu obrotowego Złamanie typu I - oderwanie wierzchołka zęba > złamanie stabilne.

29 Złamania zęba kręgu obrotowego Złamanie typu II - bez przemieszczenia mogą być przeoczone na zdjęciach rtg > niestabilne, nierzadko bez cech pełnego zrostu.

30 Złamania zęba kręgu obrotowego Złamanie typu III – często u osób starszych, w mechanizmie z przeprostu > niestabilne, ale łatwiej się goją niż złamania I i II.

31 Złamania zęba kręgu obrotowego

32 Pułapki zdjęć rtg - Pogranicze szyjno-piersiowe i górny odcinek kręgosłupa piersiowego > trudne do oceny z powodu nakładających się struktur obręczy barkowej.

33 Pułapki zdjęć rtg

34 Pułapki metody KT - szczeliny złamania przebiegające w płaszczyźnie poprzecznej oraz niewielkie podwichnięcia (zwłaszcza w obrębie połączenia czaszkowo-szyjnego) mogą być niewidoczne na skanach osiowych - wątpliwości wyjaśniają zwykle rekonstrukcje wielopłaszczyznowe - w złamaniach zęba obrotnika konieczne są rekonstrukcje w płaszczyźnie strzałkowej - niektórzy autorzy zalecają jednak wykonanie standardowego zdjęcia bocznego przed badaniem CT, zwłaszcza kiedy nie dysponujemy tomografem wielorzędowym (powyżej 4 ) - złamania płytek pokrywających mogą być bardzo subtelne, widoczne tylko na pojedynczej warstwie

35 Klasyfikacja złamań kręgosłupa Th i L - Uwzględnia rodzaj i kierunek sił działających podczas urazu na kolumnę kręgosłupa: 1.Siła zgniatająca - najczęściej powstają złamania zgnieceniowo – kompresyjne, 1.Siła rozciągająca - urazy dystrakcyjne powodują rozerwanie więzadeł oraz uszkodzenia struktur kostnych tylnej kolumny kręgosłupa, 1.Siła skrętna - mechanizm urazu ze skręceniem osiowym > charakterystyczne przemieszczenia w płaszczyźnie poprzecznej.

36 Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L -50% wszystkich złamań kręgosłupa, - obniżenie trzonu zwykle < 50% i w większym stopniu dotyczy górnej płytki pokrywającej, jeżeli kąt kyfozy trzonu < 40º - STABILNE - obniżenie > 50% związane jest często z uszkodzeniem tylnych więzadeł i/lub przemieszczeniem w obrębie stawów międzywyrostkowych - NIESTABILNE

37 Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

38

39

40

41 Złamanie Chancea - - Siła dystrakcyjna > poprzeczne złamania trzonu kręgu i jego elementów tylnych oraz tylnych struktur więzadłowych > często współistnieje ze zwichnięciem - Stosowanie pasów bezpieczeństwa

42 Złamanie Chancea

43 Rekonstrukcje !

44 - Jakość rekonstrukcji zależy od grubości warstwy w badaniu KT.

45 W przeciwieństwie do innych problemów diagnostycznych – w przypadku jakichkolwiek wątpliwości związanych z urazem kręgosłupa > przediagnozowanie powinno być regułą. Przestroga

46 - Uraz pierwotny - ogniskowe zniszczenie tkanki nerwowej rdzenia kręgowego spowodowane bezpośrednim urazem mechanicznym Pourazowe zmiany patologiczne podzielone są na 2 chronologiczne ramy czasowe : Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego

47 - Uraz pierwotny - ogniskowe zniszczenie tkanki nerwowej rdzenia kręgowego spowodowane bezpośrednim urazem mechanicznym - Uraz wtórny - kaskada reakcji biochemicznych, które prowadzą do destrukcji aksonów (nieuszkodzonych w momencie urazu pierwotnego) Pourazowe zmiany patologiczne podzielone są na 2 chronologiczne ramy czasowe : Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego

48 Anatomia rdzenia kręgowego

49 Uraz pierwotny - tendencja do lokalizacji w istocie szarej: - mniejsza spoistość w porównaniu z istotą białą - bogate mikrounaczynienie - największe siły w czasie urazu i ruchy tkanek miękkich obserwowane są w centralnych partiach rdzenia kręgowego Strefa martwicy krwotocznej Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego

50 Wa ż ne co dzieje si ę pó ź niej Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego

51 - proces aktywny (*DAI) > zaczyna się natychmiast po urazie - siły rozciągające/skrętne działające na rdzeń kręgowy > uszkodzenie aksonów - aktywacja fosfolipaz i proteaz > dezorganizacja struktury wewnątrzkomórkowej Uraz wtórny Uszkodzenie dróg wewnątrzrdzeniowych Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego

52 Uraz wtórny - miesiące i lata - atrofia rdzenia kręgowego (powyżej i poniżej poziomu urazu pierwotnego) - pourazowa syryngomielia > pogłębia neurologiczne objawy ubytkowe Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego

53 Czego szukamy ? Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego

54 - Ucisk rdzenia kręgowego (fragmenty kostne, wewnątrzkanałowe krwiaki, pourazowe wypadnięcia jąder miażdżystych, współistniejące osteofity) - Zmiany śródrdzeniowe : - obrzęk - wczesne niedokrwienie - hematomielia - ogniska krwotoczne - częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości rdzenia kręgowego Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego

55 MR jest metodą z wyboru – GOLD STANDARD Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego Zmiany śródrdzeniowe : - obrzęk - wczesne niedokrwienie - hematomielia - ogniska krwotoczne - częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości rdzenia kręgowego

56 - Brak zmian hiperintensywnych w obrazach T2-zależnych > dobrze rokuje u chorych z neurologicznymi objawami ubytkowymi Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego

57 - obecność zmian hiperintensywnych w obrazach T2-zależnych > nie warunkuje objawów ubytkowych - * rutynowe sekwencje MR nie dają informacji o integralności dróg wewnątrzrdzeniowych Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego

58 - Obecność śródrdzeniowych ognisk krwotocznych > zawsze źle rokuje (obszary hipointesywne w sekwencjach GRE) Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego

59 - od samego początku – środrdzeniowe ogniska krwotoczne są hipointensywne w obrazach GRE - * GRE jest najczulszą sekwencją w wykrywaniu obecności śródrdzeniowej wynaczynionej krwi Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego

60 Obrazowanie późnych zmian pourazowych

61 Strzałkowa- T1 - Fast Spin Echo T2 - GRE Osiowa - GRE / T2 Czołowa- T1 / GRE Protokół standardowy Protokół badania MR

62 < 15 minut Protokół badania MR

63 Protokół standardowy Protokół badania MR - DWI, DTI - czynnościowy MR - spektroskopia MR Strzałkowa- T1 - Fast Spin Echo T2 - GRE Osiowa - GRE / T2 Czołowa- T1 / GRE

64

65 Marek Stajgis II Zakład Radiologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Diagnostyka urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego Dziękuję za uwagę Szkoła Radiologii PLTR - Kielce, 3-4 kwietnia 2009 r.


Pobierz ppt "Marek Stajgis II Zakład Radiologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego Szkoła Radiologii."

Podobne prezentacje


Reklamy Google