Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Dostęp naczyniowy do ciągłych technik nerkozastępczych Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Dostęp naczyniowy do ciągłych technik nerkozastępczych Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im."— Zapis prezentacji:

1 Dostęp naczyniowy do ciągłych technik nerkozastępczych Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM-CSW Centrum Kliniczno-Dydaktyczne

2 1961 r. – hemodializa; cewnik wprowadzony do ż. udowej (Shaldon) r. – hemodializa; cewnik wprowadzony do ż. podobojczykowej (Erben).

3 Ostra niewydolność nerek. Hiperkaliemia. Przewodnienie (obrzęk płuc) nie reagujące na leczenie konwencjonalne. Przewlekła niewydolność nerek wymagająca natychmiastowego rozpoczęcia leczenia hemodializą. Zakrzep/ dysfunkcja przetoki tętniczo-żylnej. Zatrucie. Ciągła hemofiltracja/ plazmafereza. Czasowe leczenie hemodializą chorych leczonych przewlekle met. dializy otrzewnowej. Sepsa. Konieczność dializowania biorcy nerki w przypadku np. epizodu ostrego odrzucenia.

4 Centralny dostęp żylny jest dostępem preferowanym do terapii nerkozastępczej. Rodzaj wybieranej kaniuli zależy od: Trybu zabiegu: Przerywany - wysokoprzepływowy. Ciągły - niskoprzepływowy. Czasu przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni. Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (użycie > 3 tyg.).

5 Czas przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni. Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (>użycie> 3 tyg.).

6 Czas przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni. Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (użycie>3 tyg).

7 Przepływ krwi przez cewnik naczyniowy zależy od: Kształtu światła kaniuli. Lepkości krwi. Recyrkulacja krwi – zjawisko występujące na dystalnym końcu cewnika, zmniejszające wielkość dializy.

8 Recyrkulacja polega na „zasysaniu oczyszczonej krwi z części żylnej do części tętniczej. Jeżeli CVC dobrze działa – recyrkulacja stanowi 8-15%. Jeżeli recyrkulacja > 25% - nie jest dobrze  Najmniejszy współczynnik recyrkulacji mają kaniule: Dwuświatłowe. Dwuświatłowe o „balotujących światłach”, split catheters.

9 Krótkie kaniule w żyle udowej: stopień recyrkulacji 5-38% (średnio: 20%). Kaniule w żyłach szyjnej wew. i podobojczykowe: stopień recyrkulacji 5-15% (śr. 10%). Im krótszy cewnik w żyle udowej: tym wyższy stopień recyrkulacji. Jeżeli zachodzi konieczność kaniulacji żyły udowej: koniecznie zakładać kaniule dłuższe niż 20 cm (dzięki temu % recyrkulacji ulega obniżeniu z 26,3 do 8,3%).

10

11 ShaldonMahurkar

12 MAHURKAR SHALDON SHALDON DD

13

14 Materiał: Poliuretan. Polietylen. Politetrafluoroetylen. Silikon.

15 Właściwości: Termoplastyczne. Duży przekrój wew., przy cienkiej ściance. Technika wprowadzenia (Seldinger): Ostry: cewnik na prowadnicy. Permanentny: w śluzie (koszulce) naczyniowej. Kształt czoła kaniuli: Ostry: Stożkowy. Permanentny: Stożkowy. Niestożkowy.

16 Właściwości: Niepowlekane: Powlekane : Antybiotyki: Ryfampicyna. Amfoterycyna. Teikoplanina. Wankomycyna. Chlorheksydyna. Związki srebra i sulfadiazyna.

17 Polecane jest używanie cewników: O dużym świetle wew. (1,8 – 2,2 mm). Odpowiedniej długości. O małej recyrkulacji (<10%).

18 Prawo Hagena-Poiseuille'a: Φ V – strumień objętości przepływu, V, dV/dt – objętość, pochodna objętości względem czasu, z – współrzędna walcowa, długość liczona wzdłuż osi przewodu, v s – średnia prędkość płynu w kierunku z, r – promień wewnętrzny przewodu, η – współczynnik lepkości dynamicznej płynu, p – ciśnienie uśrednione w przekroju przewodu, -dp/dz – gradient ciśnienia wzdłuż osi z, Δp – różnica ciśnień na końcach przewodu, l – długość przewodu.

19 Żyła udowa – jest polecanym dostępem ratunkowym. Żyła szyjna wew. – najmniejsze ryzyko zakrzepicy. Żyła podobojczykowa – niepolecana, ostatni wybór do kaniulacji.

20 Technika wprowadzenia: Pełne obłożenie barierowe. Przezskórna. Technika Seldingera. Pod kontrolą USG. Prawidłowe położenie cewnika.

21 Źle działający cewnik: Okres wczesny (< 2 tygodni): Głównie przyczyny mechaniczne. Okres późny (> 2 tygodni): Zakrzep w świetle cewnika. Zakrzepica naczynia centralnego. Balotujący wąs włóknika na zewnątrz kaniuli.

22 Zakażenie : Edukacja chorego…. Pielęgnacja, pielęgnacja, pielęgnacja….

23

24 U chorych z ostrym uszkodzeniem nerek polecane jest założenie kaniuli do naczynia centralnego bez tunelizowania cewnika [2D]. Należy rozważyć użycie cewnika tunelizowanego, jeżeli czas prowadzenia terapii nerkozastępczej > 1-3 tyg.

25 Żyła szyjna wew. prawa. Żyła udowa. Żyła szyjna wew. lewa. Żyła podobojczykowa (po stronie większej aktywności fizycznej).

26 Punkty anatomiczne. Ultrasonografia: In-plain (view). Out-of-plain (view). Polecane wykorzystanie USG dla identyfikacji naczynia [1A].

27 RIJA RIJV

28 Większa średnica = większy przepływ/ mniejsze ryzyko recyrkulacji. Długość kaniuli: Żyła szyjna wew. prawa:12-15 cm. Żyła szyjna wew. lewa:15-20 cm. Żyła udowa:19-24 cm.

29

30 Żyła szyjna wew. dostęp (wierzchołek trójkąta utworzonego przez schodzące się głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) : Wysoki (powyżej chrząstki pierścieniowatej). Niski (poniżej chrząstki pierścieniowatej).

31 Żyła szyjna wew. dostęp (wierzchołek trójkąta utworzonego przez schodzące się głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) : Uwaga na zapalność oddechową!!! Zapadalność oddechowa żyły szyjnej wew. prawej

32

33 Ultrasonografia: In-plain (view). Out-of-plain (view).

34 Ultrasonografia: In-plain (view). Out-of-plain (view). Nakłucie żyły szyjnej wew. prawej - in plain Prowadnica w żyłe szyjnej wew. prawej - in plain

35

36

37

38 Koniec cewnika MUSI się znajdować w żyle głównej dolnej

39 Uwaga na chorych w hipowolemii i z niskim ciśnieniem tętniczym: Cewnik może „się przysysać” do ściany żyły głównej dolnej.

40

41 1.Aubaniac (1952 r.) i Wilson (1962 r.). 2.Davidson (1963 r.), Corwin i Mosley (1966 r.) oraz Morgil (1967 r.) 3.Tofield (1969 r.).

42

43

44 Uwaga: Nakłucie żyły podobojczykowej polecane, jeżeli: Ostra hipowolemia (jedyna ma zachowane światło). Nigdy nie nakłuwać żyły podobojczykowej, po stronie kończyny z wytworzoną przetoką tętniczo-żylną.

45 Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej [1B] po wprowadzeniu kaniuli, przed pierwszą terapią, jeżeli kaniula była wprowadzana przez: Żyłę szyjna wew. Żyłę podobojczykową. Dopuszcza się ocenę echokardiograficzną.

46

47 Czoło kaniuli „ostrej” – w miejscu wejścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka. Czoło kaniuli tunelizowanej (permanentnej) – prawy przedsionek.

48 Końcówka kaniuli w przedsionku ZaPrzeciw Największy przepływ krwi wokół końcówki cewnika. Możliwość perforacji serca (tamponada) Zaburzenia rytmu po założenia cewnika b. rzadkie (częste w czasie jego wprowadzania) Zaburzenia rytmu serca (najczęściej w czasie wprowadzania) Wąsy włóknika na końcu cewnika (niedrożność)

49

50

51

52

53 Nie jest polecane używanie miejscowe antybiotyków (na skórę, np. mupirocyna) przed kaniulacją (ostrą) – z powodu ryzyka powstania antybiotykooporności i zakażeń grzybiczych. Nie jest polecane używanie „korków antybiotykowych” dla zapobiegania infekcjom u chorych, u których wprowadzono kaniule ostre.

54 Masa dzieckaŚrednica kaniuliMiejsce wprowadzenia NoworodekDwa światła (7F)Tętnica, lub żyła udowa 3-6 kgDwa, lub trzy światła (7F) Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa 6-30 kgDwa światła (8F)Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa >15 kgDwa światła (9F)Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa >30 kgDwa światła (10F), lub Trzy światła (12F) Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa

55 Możliwość założenia cewnika permanentnego – 48% Niedrożność, dysfunkcja – 15% Podejrzenie infekcji – 14% (jedynie u 2,7% - bakteriemia). Powrót czynności nerek – 8%

56 Korek: Heparynowy: 1 ml = 5000 j. Heparynowy: 1 ml – 1000 j. Cytrynianowy. Cytrynianowo-etanolowy. Cytrynian-wankomycyna. Heparyna z gentamycyną. Urokinaza.

57 Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu: 1 mg/ ml – do każdego portu.

58 Przyczyny: Staphylococcus aureus: 77%. Staphylococcus epidirmidis: 50% Bakterie G (-): 23%

59 Zapobieganie: Jałowa implantacja. Ograniczenie częstotliwości zmiany opatrunku. Dbałość zasady podłączenia. Unikanie heparyny (jako korka; substancja białkowa ), a używanie cytrynianu sodu(30%). Korek – taurolidyna. Mupirocyna, powidon – maść.

60 Zapobieganie: Jałowa implantacja.

61


Pobierz ppt "Dostęp naczyniowy do ciągłych technik nerkozastępczych Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im."

Podobne prezentacje


Reklamy Google