Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej."— Zapis prezentacji:

1 Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej

2 Objętość krwi i osocza 25% ECF (8% masy ciała) Zawartość i rozmieszczenie wody w poszczególnych przestrzeniach płynowych Całkowita woda organizmu (TBW) 60% Płyn pozakomórkowy (ECF) 20% Płyn wewnątrzkomórkowy (ICF) 40% Płyn śródmiąższowy 15% ECF (2-3% masy ciała) Płyn transkomórkowy około 1 l 1,5% masy ciała

3 Homeostaza ustroju Izowolemia Izotonia Izohydria Izojonia

4 Homeostaza Dla ustoju najważniejsze jest zachowanie wolemii Wszystkie procesy życiowe zachodzą w środowisku wodnym DO 2 =Q x 1,3 x Hb x SaO 2

5 Zaburzenia objętości płynów i stężenia elektrolitowego płynów ustrojowych Odwodnienie, przewodnienie: stany wiążące się ze zmianą objętości ECV Osmolarność: Osmolarność: liczba cząsteczek danej substancji zawarta w jednym litrze roztworu Osmolalność: Osmolalność: liczba cząsteczek w 1 kg wody Toniczność: Toniczność: wpływ jaki stężenie ustroju wywiera na objętość komorki (np. erytrocytu) Osmotyczność: stężenie osmotyczne w przestrzni zewnątrzkomórkowej, po ustaleniu się w niej nowego stanu równowagi Osmoza: Osmoza: decyduje o rozmieszczeniu wody w przestrzeniach ECV i ICV

6 Osmolalność płynów ustrojowych - ok. 290 mOsm/kg H 2 O Ustrój broni stałej osmolalności płynów ustrojowych Osmolalność osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8] Ciśnienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] Wzrost ciśnienia osmotycznego osocza powoduje odwodnienie komórek. Błony komórkowe są przepuszczalne dla wody.

7 Sód - miernik zaburzeń równowagi wolnej wody Stężenie tego jonu bardziej zależy od całkowitej objętości wody w ustroju (TBW) niż od zasobów tego pierwiastka w organizmie

8 Czy hipernatremia (>145 mEq/l) to rzeczywisty nadmiar sodu? ECV Zawartość w ustroju Na Wolnej wody

9 Hipernatremia z odwodnieniem - najczęstsza sytuacja Wywiady: wymioty, biegunka niedostateczna podaż płynów leki moczopędne współistniejąca niewydolność nerek Objawy subiektywne: wzmożone pragnienie osłabienie brak apetytu apatia omdlenia ortostatyczne

10 Hipernatremia z odwodnieniem c.d. Objawy kliniczne: zmniejszenie masy ciała suchość błon śluzowych zmniejszone napięcie skóry zmniejszone napięcie gałek ocznych ortostatyczne zmiany tętna i ciśnienia tachykardia Objawy laboratoryjne zwiększona osmolalność moczu zmniejszona diureza mocznika, białko Ht

11 Hipernatremia z odwodnieniem c.d. Zawsze dochodzi do odwodnienia komórek! Najpierw należy uzupełnić utraconą objętość (płyny, osocze. krew), a dopiero następnie wolną wodę. Deficyt wody (l) = = 0,6 x masa ciała (kg) x [aktualne PNa / ]

12 Hipernatremia z odwodnieniem c.d. 1/2 deficytu uzupełnia się w 12 h (dłużej jeżeli hipernatremia trwa kilka dni) Cały deficyt uzupełnia się w 48h. Szybsze uzupełnianie może spowodować obrzęk mózgu ( uwaga na endogenne osmole!) uzupełnia się 0,45 % NaCl (5% glukozą)

13 Hipernatremia z odwodnieniem c.d. Pacjent, 70 kg, Na -160 mEq/l deficyt wody (l) = = 0,6 x masa ciała (kg) x [aktualne PNa / ] deficyt wody (l) = 0,6 x 70 x [160 / ] = 6 litrów

14 Hipernatremia z odwodnieniem c.d. Moczówka prosta ( ADH) m.in. pacjenci po urazie głowy ośrodkowa nerkopochodna ADH do nosa j. co 4-6h.

15 Hipernatremia z przewodnieniem - sytuacja rzadsza Niewłaściwe żywienie pozajelitowe Leczenie NaHCO 3 Leczenie: stymulacja diurezy

16 Czy hiponatremia (<135 mEq/l) to rzeczywisty niedobór sodu? ECV Zawartość w ustroju Na Wolnej wody

17 Hiponatremia z przewodnieniem - sytuacja stosunkowo rzadka zespół TUR Niewydolność serca, Niewydolność nerek (niektóre typy), Niewydolność wątroby. Przyczyny:

18 Hiponatremia z prawidłową ECV - sytuacja częsta Niebezpieczeństwo wiąże się z przewodnieniem komórek! Przyczyny: Uzupełnianie płynami niezawierającymi Na+ chorych odwodnionych Pprzetoczenie płynów niezawierające Na+ w okresie zwiększonej sekrecji ADH pacjentów w okresie pooperacyjnym

19 Hiponatremia z prawidłową lub zwiększoną ECV Leczenie: Gdy nie ma objawów : stymulowanie diurezy ograniczenie wolnej wody (należy uzupełniać straty wynikające z perspiratio insensibilis) W przypadku wystąpienia objawów - drgawek, śpiączki (Na <120): należy przetaczać 3% NaCl, uzupełnić K+

20 Hiponatremia z prawidłową lub zwiększoną ECV c.d. Leczenie: Ujemny bilans Nadmiar wody (l) = = 0,6 x masa ciała (kg) x [(125/aktualne PNa) - 1] Objętość moczu (ml) = nadmiar wody x (1/ 1- PNa w moczu/154)

21 Hiponatremia z odwodnieniem - częsta sytuacja biegunka, cukrzyca, stosowanie leków moczopędnych, odwodnienie wyrównywane płynami niezawierającymi Na +.

22 Hiponatremia z odwodnieniem c.d. Leczenie : brak objawów: wlew 0,9%NaCl gdy są objawy: uzupełnienie wyliczonego deficytu w następującej kolejności: Deficyt sodu (mEq) = = 0,6 x masa ciała (kg) x (125 - aktualne Pna) 3% NaCl - 513mEq/l (0,5 mEq/ml)

23 Hiponatremia z odwodnieniem c.d. Pacjent, 70 kg, Na-115 mEq/l Deficyt sodu (mEq/l) = = 0,6 x masa ciała (kg) x 9(125 - aktualne Pna) Deficyt sodu (mEq) = = 0,6 x 70 x [( ) = 420 mEq

24 Hiponatremia z odwodnieniem c.d Leczenie : 1/2 deficytu należy uzupełnić w 24h. Szybkie uzupełnienie grozi mielinolizą mostu. Uzupełniać 3% NaCl wzrost stężenia Na + nie szybszy niż 1-2 mEq / l /h.

25 Osmolalność płynów ustrojowych - ok. 290 mmol/kg H 2 O Ustrój broni stałej osmolalności płynów ustrojowych Osmolalność osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8] Ciśnienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] Każdy wzrost ciśnienia osmotycznego osocza powoduje odwodnienie komórek. Błony komórkowe są przepuszczalne dla wody.

26 Regulacja izotonii płynów ustrojowych Mechanizm pragnienia Wytwarzanie wolnej wody na poziomie nerek (ADH) - mechanizm skuteczny przy ciśnieniu osmotycznym<295mmol/kg H 2 O Klirens osmotyczny - objętość wody potrzebna do wydalenia substancji osmotycznie czynnej w postaci izoosmotycznego w stosunku do osocza moczu Klirens wolnej wody - C H 2 O = V - C osm C osm = P osm U osm x V

27 Wydzielanie ADH Jest spowodowane odwodnieniem osmoreceptorów podwzgórza. Hipernatremia wywołuje większe niż hiperglikemia uwalnianie ADH. Hiperglikemia Przemieszczenie wody z komórek do przestrzeni pozakomórkowej hiponatremia ADH poliuria odwodnienie

28 Potas - główny kation wewnątrzkomórkowy Na=142 K = 4 Ca = 5 Mg = 2 Cl =101 HCO3 = 26 Białczany = 16 Inne aniony = 10 Osocze Płyn śródkomórkowy Na=10 Ca = 2 Mg = 25 Cl = 3 HCO3 = 10 Białczany = 65 K = 160 Fosforany = 100 Siarczany = 20

29 Hipokaliemia < 3,5 mEq/l kwasica hipokaliemia alkaliemia K+ H+

30 Hipokaliemia < 3,5 mEq/l zasadowica alkaliemia hipokaliemia K+ H+

31 Hipokaliemia < 3,5 mEq/l Przyczyny : Przesunięcie do wnętrza komórki Niedobór

32 Hipokaliemia < 3,5 mEq/l Utrata: Drogą przewodu pokarmowego (odsysanie treści żołądkowej, wymioty) Drogą nerek (rzeczywista utrata, leki moczopędne) Objawy hipokaliemii: Osłabienie mięśni Zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe), migotanie komór

33 Hipokaliemia < 3,5 mEq/l Dobowa podaż potasu mEq W przypadku niedoboru: uzupełnianie doustne uzupełnianie dożylne: powoli 10 mEq/h (ból, arytmie) do żyły obwodowej roztwory o stężeniu < 40 mEq/l

34 Hipokaliemia < 3,5 mEq/l Jeżeli poziom K+ w osoczu wynosi : 3,5 mEq/l - należy uzupełnić 80 mEq 3,0 mEq/l - należy uzupełnić 200 mEq 2,5 mEq/l - należy uzupełnić 500 mEq

35 Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l zasadowica hiperkaliemia acydemia K+ H+

36 Hipokaliemia < 3,5 mEq/l zasadowica acydemia hiperkaliemia K+ H+

37 Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l Przyczyny : Przesunięcie z komórek do przestrzeni pozakomórkowej Utrudnione wydzielanie przez nerki Niewydolność nadnerczy

38 Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l Objawy hiperkaliemii : Osłabienie mięśni Zaburzenia przewodnictwa, asystolia Objawy zaczynają się pojawiać, gdy stężenie potasu w surowicy wynosi > 6,5 mEq/l, zawsze są obecne >8 mEq/l

39 Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l Leczenie : 1. Zwiększanie progu błonowego - 10% glukonian Ca 10 ml iv. W ciągu 3 minut, powtórzyć po 5 minutach, działa 30 minut 2. Stymulacja serca 3. Przesunięcie do komórek: 500 ml 20% glukozy + 10j insuliny w ciągu 1h 1-2 amp. NaHCO 3 - u części chorych nieskuteczne, wiąże jony Ca

40 Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l Leczenie c.d.: 4. Zwiększenie usuwania potasu: Zwiększenie wydalania potasu drogą nerek - furosemid Zwiększenie wydalania potasu drogą przewodu pokarmowego poprzez wymianą K + na Na + - sulfonowana żywica polistyrenowa - Kayexylate - Resonium p.o. 30g/50 ml sorbitolu p.r. 50g/200 ml sorbitolu ( ma pozostać 1h) Hemodializa

41 Izohydria - ustrój dąży do stałego stężenia jonów H+ pH = 7,35-7,45 = optymalne pH Cel : = K pCO 2 HCO 3

42 Pierwotne zaburzenie pCO 2 (kwasica oddechowa) pCO 2 (zasadowica oddechowa) HCO 3 - (kwasica metaboliczna) HCO 3 - (zasadowica metaboliczna) Kompensacja HCO 3 - (zasadowica metaboliczna) HCO 3 - (kwasica metaboliczna) pCO 2 (zasadowica oddechowa) pCO 2 (kwasica oddechowa) Cel: = KpCO 2 HCO 3

43 Gazometria krwi tętniczej: pH 7,35-7,45 pO mmHg DO 2 =Q x 1,3 x Hb x SaO 2 pCO mmHg HCO mEq/l Jak odczytać wynik gazometrii?

44 Zaburzenie jest pierwotnie metaboliczne jeżeli: pH jest nieprawidłowe jeżeli lub pH topCO 2 pH to pCO 2

45 L Jak odczytać wynik gazometrii? Kwasica metaboliczna przewidywane pCO 2 = 1,5 x HCO Zasadowica metaboliczna przewidywane pCO 2 = 0,7 x HCO

46 L Jak odczytać wynik gazometrii? Zaburzenie ma charakter oddechowy jeżeli : pH jest nieprawidłowe jeżeli lub pH topCO 2 pH to pCO 2

47 Kwasica metaboliczna Luka anionowa A - - K + = Na + - (Cl - + HCO 3 - ) = 12 mEq/l Kwasica z normalną luką anionową Kwasica ze zwiększoną luką anionową biegunka kompensacja zasadowicy oddechowej łagodna niewydolność nerek kwasica mleczanowa ciężka niewydolność nerek kwasica ketonowa zatrucia salicylanami, metanolem, glikolem etylenowym

48 Kwasica mleczanowa - przyczyny Dług tlenowy Wstrząs septyczny Wstrząs kardiogenny Posocznica Niewydolność wielonrządowa Leczenie : Przyczynowe

49 Cukrzycowa kwasica ketonowa Hiperglikemia Kwasica metaboliczna Ciała ketonowe we krwi i moczu Leczenie: Insulina bolus 10 j iv. wlew ciągły 0,1 j/ kg m.c./ godz 0,9% Nacl lub 5% albuminy Uzupełnianie K+ Stężenie glukozy 250 mg% - 5% glukoza Wzrost stężenia wodorowęglanów do 15 mEq/ l

50 Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowęglanami - wady H+H+ H+H+ H + + HCO 3 - H 2 CO 3 - H 2 O + CO 2 Kwasica wewnątrzkomórkowa

51 Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowęglanami - wady Hiperosmolarność Wiązanie jonów Ca powodujace zmniejszenie kurczliwości serca, spadek rzutu i spadek RR Wzrost stężenia mleczanów Nieskuteczność

52 Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowęglanami Wskazania do leczenia wodoroweglanami Kwasica metaboliczna z pH < 7,2 Obniżenie RR pomimo wlewu katecholamin Niedobór wodorowęglanów 0,4 x m..c. x (żądane HCO 3 - aktualne HCO 3 ) Podać połowę wyliczonego niedoboru w postaci szybkiego wlewu, pozostałość uzupełnić przez następne 6h.

53 Zasadowica metaboliczna - reagująca na chlorki najczęstsze przyczyny Spowodowana utratą jonów Cl - utrata soku żołądkowego leki moczopędne Niezależna od Cl - ECV Stężenie Cl- w moczu < 15 mEq/l

54 Zasadowica metaboliczna - nie reagująca na chlorki najczęstsze przyczyny Wysokie ciśnienie krwi nadczynność nadnerczy zwężenie tętnicy nerkowej Prawidłowe ciśnienie krwi niedobór Mg ++ ciężki niedobór K+ Stężenie Cl- w moczu > 15 mEq/l

55 Dlaczego zasadowica jest szkodliwa? Zmniejsza dostarczanie tlenu DO 2 =Q x 1,3 x Hb x SaO 2 zmniejsza rzut serca przesuwa krzywą dysocjacji w prawo (gorsze oddawanie tlenu w tkankach) zawsze powoduje kwasicę wewnątrzkomórkową stymuluje glikolizę i zwiększa zapotrzebowanie na tlen

56 Zasadowica metaboliczna Leczenie: Uzupełnić chlorki deficyt Cl - 0,4 x m..c. (prawidłowe Cl - - aktualne Cl - ) 1/2 deficytu należy podać przez 2-4h, pozostały przez 24h uzupełnianie deficytu 0,9% NaCl (154 mEq/l) Uzupełnić potas

57 Zasadowica metaboliczna Leczenie ciężkiej zasadowicy : wlew do żyły centralnej 0,1N HCl (100mEq/l H+) m..c. X 0,5 (aktualne HCO 3 - mierzone HCO 3 ) prędkość wlewu 0,2 mEq/kg/h

58 Regulacja wolemii Mechanizm autoregulacji nerek (renina- angiotensyna) Mechanizm aldosteronowy Mechanizm ADH Mechanizm bezpośredniej lub pośredniej regulacji czynności nerki przez układ nerwowy

59 Angiotensyna II: powoduje skurcz naczyń obwodowych aktywuje układ współczulny w nerkach - zwiększa resorpcję zwrotną Na w nadnerczach - stymuluje sekrecję aldosteronu w przysadce - stymuluje sekrecję ADH w oun - stymuluje ośrodek pragnienia Skutek: wzrost ECV i zwiększenie perfuzji kłębków nerkowych

60 Bilans wodny Pobór wody 1.woda spożywana: płyny 1500 ml woda z pokarmów stałych 700 ml 2. woda oksydacyjna 300ml Razem 2500ml Utrata wody 1. z moczem 1500ml 2. perspiratio insensibilis utrata przez płuca 300ml utrata przez skórę 600ml 3. z kałem 100ml Razem 2500ml

61 Woda oksydacyjna W czasie spalania: 100 węglowodanów powstaje 60 ml wody oksydacyjnej 100g tłuszczów powstaje 110 ml wody oksydacyjnej 100g białek powstaje 44 ml wody oksydacyjnej

62 Objętość dobowa (w ml) oraz stężenie jonów w wydalinach i wydzielinach ustrojowych

63 Zawartość wody - Płyn transkomórkowy W niektórych stanach patologicznych np.: –płyn wświetle przewodu pokarmowego –wysięki opłucnowe –wodobrzusze Powiększona przestrzeń zajmowana przez płyn transkomórkowy,który nie ulega łatwej wymianie z resztą ECF Trzecia przestrzeń

64 Perspiratio insensibilis = utrata wody bez elektrolitów Utrata wody Utrata przez skórę - 75%, przez płuca - 25% Zwiększona utrata wody drogą parowania u chorych gorączkujących i oparzonych.

65 Prowadzenie płynoterapii w okresie pooperacyjnym zależy od: zapotrzebowania podstawowego utraty śródoperacyjnej wydzielania ADH (należy przetaczać płyny zawierające Na)

66 Najważniejsza jest wolemia. W przypadku krwawienia z utratą krwi < 15 % należy przetoczyć czterokrotną objętość utraty w postaci krystaloidów i koloidów. Płynoterapia nie jest celem sama w sobie. Należy pamiętać o istnieniu obciążenia wstępnego serca, którego wzrost tylko do pewnego momentu poprawia rzut serca.

67 W przypadku gorączki należy dodać: ok. 500 ml na każdy o C > 37 o Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą przez uszkodzoną skórę: utrata (ml/h) = = (25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m 2 ) Chorym z niedrożnością należy uzupełnić utratę wynikającą z przechodzenia wody do trzeciej przestrzeni, uwzględniając skład jonowy traconych płynów.

68 Dobowe zapotrzebowanie na wodę Pierwsze 10 kg masy ciała 100 ml/kg Następne 10 kg masy ciała 50 ml/kg Na każdy następny kilogram 20 ml/kg Przy założeniu, że: utrata poprzez parowanie w warunkach fizjologicznych wynosi: 15 x masa ciała = ilość (w ml) wody utraconej drogą perspiratio insensibilis

69 Rola przewodu pokarmowego w patogenezie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

70 Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowego objętośćNaKClHCO 3 ślina sok żołądkowy żółć sok trzustkowy

71 Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowego objętośćNaKClHCO 3 Jelito czcze Jelito kręte Jelito grube

72 Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowego objętośćNaKClHCO 3 Jelito czcze Jelito kręte Jelito grube

73 Wchłanianie w jelicie Jelito czcze 2/3 Jelito kręte 1/3 Jelito cienkie 6/7 Wchłanianie wody Jelito grube 1/7

74 Wchłanianie w jelicie jelito Jelito czczeJelito kręte Na, Cl, K z gradientem osmotycznym Na H HCO 3 Na H CO 2 H2OH2O H 2 CO 3 Na H HCO 3 Na H CO 2 H2OH2O H 2 CO 3 HCO 3 Cl

75 Wchłanianie w jelicie Jelito grube Na HCO 3 Cl K K jelito

76 Wymioty zasadowica hipochloremia hipokaliemia hiponatremia Biegunka kwasica hipokaliemia hiperchloremia (utrata HCO 3 ) hipernatremia

77 Mieszanka WHO Na - 90 mEq/l K - 20 mEq/l Cl - 80 mEq/l NaHCO mEq/l glukoza mmol/l

78 Niedrożność Jelito czcze - utrata soku żołądkowego, żółci, soku trzustkowego, zawartości jelita Jelito kręte - j.w. Hipowolemia (utrata do trzeciej przestrzeni, utrata Na, Cl, K, HCO 3

79 Niedrożność Jelito grube Ponieważ do okrężnicy dociera zaledwie ok.500 ml treści, niedrożność przez pewien czas może nie wywoływać poważniejszych zaburzeń.

80 Przetoki Wysokie - zasadowica, hiponatremia Wysokie bogate w żółć i sok trzustkowy - kwasica, hiponatremia Niskie - kwasica, hipokaliemia

81 Lekceważąc zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe sprawiamy, że stan ogólny naszych pacjentów jest poważniejszy niż by to mogło wynikać z ich choroby podstawowej.

82 Właściwe rozpoznanie zaburzeń jest pomocne do wczesnego rozpoznania zarówno powikłań jak i pogorszenia stanu chorego.


Pobierz ppt "Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej."

Podobne prezentacje


Reklamy Google