Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ (4) Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ (4) Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski."— Zapis prezentacji:

1 FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ (4) Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski

2 Zdarzenie Zdarzenie Rodzaj zdarzenia Rodzaj zdarzenia Świadczeniodawca Świadczeniodawca Świadczeniobiorca Świadczeniobiorca & Koszt Rodzaj zużytych zasobów Rodzaj zużytych zasobów Wielkość Wielkość Źródło pochodzenia zasobówŹródło pochodzenia zasobów Identyfikacja barier informacyjnych w działaniu Identyfikacja barier informacyjnych w działaniu i transformacji ochrony zdrowia i transformacji ochrony zdrowia Czego nie możemy dokonać bez właściwej informacji Czego nie możemy dokonać bez właściwej informacji (rodzaj, zakres, czas) (rodzaj, zakres, czas)

3 Narodowe Rachunki Zdrowia Jednolita definicja systemów zdrowotnych: świadczeniodawców, świadczeń zdrowotnych, źródeł finansowania

4 Resource–based relative value system (RBRVS) (System oceny względnej oparty na zużyciu zasobów) Od roku 1992 Medicare w istotny sposób zmieniło sposób opłacania usług lekarskich. W miejsce stawek wyrażanych w jednostkach monetarnych, zastosowano standaryzowany system płatności dla lekarzy, w skali punktowej, opartej na zużyciu zasobów (RBRVS). W RBRVS wartość punktowa procedur medycznych jest określona na podstawie badań kosztów wytworzenia tych procedur. Koszty wykonania każdej z procedur obejmują: pracę lekarza, pracę lekarza, zużycie zasobów praktyki związane z daną procedurą oraz zużycie zasobów praktyki związane z daną procedurą oraz koszty związane z odpowiedzialnością (koszty koszty związane z odpowiedzialnością (koszty ubezpieczenia). ubezpieczenia).

5 HCPCS ($) = {[RVU (praca) x GPCI (praca) ] + [RVU (praktyka)+ +GPCI (praktyka)] + [RVU (odpowiedzialność) + +GPCI (odpowiedzialność)]} x przelicznik krajowy gdzie: HCPCS ($) – kwota płatności za daną procedurę, HCPCS ($) – kwota płatności za daną procedurę, RVU (praca) – wartość punktowa kosztów pracy lekarza, RVU (praca) – wartość punktowa kosztów pracy lekarza, GPCI (praca) – przelicznik geograficzny kosztów pracy lekarza, GPCI (praca) – przelicznik geograficzny kosztów pracy lekarza, RVU (praktyka) – wartość punktowa kosztów prowadzenia praktyki, RVU (praktyka) – wartość punktowa kosztów prowadzenia praktyki, GPCI (praktyka) – przelicznik geograficzny kosztów prowadzenia praktyki, GPCI (praktyka) – przelicznik geograficzny kosztów prowadzenia praktyki, RVU (odpowiedzialność) – wartość punktowa kosztów odpowiedzialności cywilnej (kosztów polisy OC) RVU (odpowiedzialność) – wartość punktowa kosztów odpowiedzialności cywilnej (kosztów polisy OC) GPCI (odpowiedzialność) – przelicznik geograficzny kosztów odpowiedzialności cywilnej (kosztów polisy OC) GPCI (odpowiedzialność) – przelicznik geograficzny kosztów odpowiedzialności cywilnej (kosztów polisy OC) przelicznik krajowy – ustalany raz do roku przelicznik krajowy, który w roku 2002 wynosił 36,1992 USD przelicznik krajowy – ustalany raz do roku przelicznik krajowy, który w roku 2002 wynosił 36,1992 USD

6 Praca lekarzy Z wyliczeń wynika, że praca lekarza stanowi średnio 55% całości wartości punktowej poszczególnych procedur medycznych. Czynniki brane pod uwagę do wyceny tego elementu kosztów procedur obejmowały: Czynniki brane pod uwagę do wyceny tego elementu kosztów procedur obejmowały: techniczne umiejętności lekarza wykonującego daną procedurę, techniczne umiejętności lekarza wykonującego daną procedurę, fizyczny wysiłek związany z jej wykonywaniem, fizyczny wysiłek związany z jej wykonywaniem, psychiczny wysiłek związany z jej wykonywaniem, psychiczny wysiłek związany z jej wykonywaniem, konieczne umiejętności dokonywania oceny klinicznej przypadku, konieczne umiejętności dokonywania oceny klinicznej przypadku, stres związany z ryzykiem dla pacjenta, związanym z wykonywaniem danej procedury. stres związany z ryzykiem dla pacjenta, związanym z wykonywaniem danej procedury.

7 CPT-4 Motywacja Izby Lekarskiej Decyzja Naczelnej Rady Lekarskiej o rozwoju systemu wartościowania pracy lekarzy, Decyzja Naczelnej Rady Lekarskiej o rozwoju systemu wartościowania pracy lekarzy, Potrzeba konstruktywnych propozycji, Potrzeba konstruktywnych propozycji, Zapowiedzi tworzenia koszyka usług Zapowiedzi tworzenia koszyka usług Braki w uniwersalnym katalogu świadczeń NFZ Braki w uniwersalnym katalogu świadczeń NFZ

8 Current Procedural Terminology (CPT) Kody CPT są 5-znakowe, cyfrowe i ich liczba aktualnie oscyluje wokół Corocznie poszczególne pozycje są weryfikowane i czasem usuwane, w ich miejsce (z innymi kodami) wprowadzane są nowe pozycje. CPT służy do klasyfikowania procedur medycznych wykonywanych przez lekarzy (zasadniczo), niezależnie od tego, w jakich okolicznościach i w jakiej instytucji są wykonywane. Procedury z zakresu CPT odnoszą się do czynności wykonywanych przez pojedynczą osobę, lekarza, niezależnie od tego, jak wiele osób uczestniczy w wykonywaniu tych procedur. Istotną cechą CPT jest to, że nazwa procedury określa jej charakter, a jednocześnie technikę jej wykonywania, np. laparoscopic appendectomy (usunięcie wyrostka robaczkowego metodą endoskopową).

9 The International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) Składa się z 3 tomów: pierwszy to nieco zmodyfikowana klasyfikacja chorób – ICD-9, pierwszy to nieco zmodyfikowana klasyfikacja chorób – ICD-9, drugi stanowi instrukcję kodowania, drugi stanowi instrukcję kodowania, trzeci tom to na bieżąco modyfikowana klasyfikacja procedur medycznych. trzeci tom to na bieżąco modyfikowana klasyfikacja procedur medycznych. ICD-9-CM służy zasadniczo do klasyfikowania procedur medycznych, wykonywanych przez instytucje opieki stacjonarnej, głównie szpitale i skupia się na procedurach zabiegowych, czy to diagnostycznych, czy leczniczych. W ostatnich latach prowadzone były prace nad nowym podejściem do klasyfikacji procedur medycznych o roboczej nazwie ICD-10-PCS, lecz prace nie zakończyły się akceptowanym systemem kodowania i perspektywy zastąpienia ICD-9-CM przez inny system są niejasne.

10 Skoro wobec zawsze ograniczonych środków publicznych na zdrowie nie możemy finansować wszystkiego, pozostaje STANOWIENIE PRIORYTETÓW (priority setting) w świetle przesłanek powszechnie uznanych za racjonalne - dowodów naukowych, czyli prowadzenie ROZSĄDNEGO RACJONOWANIA (rational rationing) WYBÓR PRIORYTETU = WYNIKI ANALIZ + INNE MOTYWY

11 DECYDENT Środki finansowe Polityka zdrowotna Technologie procedury Opinia (np. AOTM) świadczenia finansowane ze środków publicznych Opinia oparta na dowodach naukowych Opinia oparta na dowodach naukowych Rozdzielność opinii i decyzji Rozdzielność opinii i decyzji Przejrzystość procesu decyzyjnego Przejrzystość procesu decyzyjnego

12 Jakich wyborów muszą dokonywać decydenci? Ustalać priorytety zdrowotne wskazujące, które świadczenia zdrowotne finansować ze środków publicznych przy ograniczonych zasobach na zdrowie; np. – może to obejmować decyzje o: refundacji leków, refundacji leków, zawartości koszyka świadczeń gwarantowanych, zawartości koszyka świadczeń gwarantowanych, wyboru programów terapeutycznych, czy wyboru programów terapeutycznych, czy procedur wysokospecjalistycznych, procedur wysokospecjalistycznych,

13 Priorytety analityczne wskazujące, jakie zagadnienia (technologie) poddać ocenie w pierwszej kolejności przy ograniczonych możliwościach analitycznych, np.: które z grup leków przewidywanych do refundacji lub świadczeń projektowanego koszyka świadczeń gwarantowanych poddać analizie w pierwszej kolejności, które z grup leków przewidywanych do refundacji lub świadczeń projektowanego koszyka świadczeń gwarantowanych poddać analizie w pierwszej kolejności, które z programów zdrowotnych należy poddać ocenie z punktu widzenia celów polityki zdrowotnej. które z programów zdrowotnych należy poddać ocenie z punktu widzenia celów polityki zdrowotnej.

14 W stanowieniu priorytetów należy bezwzględnie przestrzegać: przejrzystości zasad podejmowania i jawność decyzji: decyzje i sposoby ich podejmowania muszą być publicznie dostępne, przejrzystości zasad podejmowania i jawność decyzji: decyzje i sposoby ich podejmowania muszą być publicznie dostępne, stosowności: przesłanki podejmowania decyzji muszą być oparte na dowodach uznawanych przez uczestników procesu za stosowne, stosowności: przesłanki podejmowania decyzji muszą być oparte na dowodach uznawanych przez uczestników procesu za stosowne, Drogi odwoławczej: istnieje mechanizm rozstrzygania sporów, Drogi odwoławczej: istnieje mechanizm rozstrzygania sporów, stosowalności: istnieją podstawy prawne nakazujące stosowanie powyższych zasad stosowalności: istnieją podstawy prawne nakazujące stosowanie powyższych zasad

15 Instrumenty informatyczne w planowaniu, budżetowaniu i rozliczaniu świadczeń zdrowotnych podstawowe wymagania informacyjne rachunku kosztów opieki zdrowotnej, podstawowe wymagania informacyjne rachunku kosztów opieki zdrowotnej, prospektywne systemy opłacania świadczeń zdrowotnych (MediCare, MedicAid), prospektywne systemy opłacania świadczeń zdrowotnych (MediCare, MedicAid), Jednorodne Grupy Pacjentów Szpitalnych (Diagnosis Related Groups), Jednorodne Grupy Pacjentów Szpitalnych (Diagnosis Related Groups), Jednorodne Grupy Pacjentów Ambulatoryjnych (Ambulatiry Patient Groups), Jednorodne Grupy Pacjentów Ambulatoryjnych (Ambulatiry Patient Groups), Jednorodne Grupy Epizodów (Episode Groupers), Jednorodne Grupy Epizodów (Episode Groupers), doświadczenia międzynarodowe, doświadczenia międzynarodowe, pierwsze kroki krajowe; pierwsze kroki krajowe;

16 System Jednorodnych Grup Pacientów (DRG – Dignosis Relaed Groups) został zbudowany przez: Roberta Barclaya Fettera Roberta Barclaya Fetterai Johna Devereaux Thompsona Johna Devereaux Thompsona na Uniwersytecie Yale w 1980 r.

17 Diagnosis Related Groups – DRG system klasyfikacji pacjentów na grupy, z których każda zawiera pacjentów z: - podobnym wzorcem zaangażowania zasobów, - podobną perspektywą kliniczną. Powstanie i rozwój DRG Bob Fetter, Bob Fetter, Yale University, Yale University, New Haven, CT, New Haven, CT, zastosowanie na dużą zastosowanie na dużą skalę – w programie skalę – w programie MEDICARE,1983. MEDICARE,1983. Podstawowe zastosowania: analiza case-mix, analiza case-mix, alokacja zasobów, alokacja zasobów, badania w organizacji i ekonomice ochrony zdrowia, badania w organizacji i ekonomice ochrony zdrowia, analizy porównawcze, analizy porównawcze, prognozowanie płatności. prognozowanie płatności. Dane – opcje dodatkowe: oddział, oddział, stan przy przyjęciu, stan przy przyjęciu, tryb przyjęcia (nagły, planowy), tryb przyjęcia (nagły, planowy), poziom opieki pielęgniarskiej, poziom opieki pielęgniarskiej, rozpoznanie śródoperacyjne, rozpoznanie śródoperacyjne, kod chirurga operującego. kod chirurga operującego.

18 Reguły przpisywania przypadku do grupy DRG Przy wypisie z oddziału szpitalnego: Rozpoznanie główne Rozpoznanie główne Rozpoznanie i problemy współistniejące Rozpoznanie i problemy współistniejące Procedury podstawowe Procedury podstawowe Wiek Wiek Powikłania Powikłania

19 Główna Kategoria Diagnostyczna ICD-10 ICD – 9 interwencja chirurgiczna TAKNIE Typ zabiegu (ciężki, lekki) Diagnoza główna Szczególne warunki Komplikacje, wiek Przypisywanie do grupy DRG

20 Minimalny Zestaw Danych obejmuje: chorobę zasadniczą scharakteryzowana według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 przebieg leczenia (procedury) – zabiegi opisane według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Chirurgicznych ICD-9 CM powikłania, choroby współistniejące cechy demograficzne: płeć i wiek oraz waga urodzeniowa u noworodków

21 Przykłady: L70 - trądzik L70 - trądziktrądzik A dżuma płucna A dżuma płucnadżuma X Przestępstwo z użyciem pestycydów (miejsce uprawiania sportu i gimnastyki) X Przestępstwo z użyciem pestycydów (miejsce uprawiania sportu i gimnastyki) Kodowanie przebiega następująco: LCC.X.Y, gdzie X to charakterystyka specyficznego zaburzenia, a Y jego podtyp. X przybiera wartości od 0 do 7, cyfra 8 oznacza INNE, a 9 BNO (bliżej nieokreślone). LCC.X.Y, gdzie X to charakterystyka specyficznego zaburzenia, a Y jego podtyp. X przybiera wartości od 0 do 7, cyfra 8 oznacza INNE, a 9 BNO (bliżej nieokreślone). H05.8 Inne zaburzenia oczodołu H05.8 Inne zaburzenia oczodołu P10.9 Nieokreślone rozerwanie struktury śródczaszkowej i krwotok spowodowany urazem porodowym P10.9 Nieokreślone rozerwanie struktury śródczaszkowej i krwotok spowodowany urazem porodowymkrwotok

22 Ambulatory Patient Groups Jednorodne Grupy Pacjentów Ambulatoryjnych System klasyfikacji zdefiniowany ostatecznie w roku 2000 i wprowadzony do praktyki w roku 2001, jako odpowiednik DRG dla klasyfikacji i refundacji kosztów przypadków leczonych w trybie ambulatoryjnym i jednodniowym. Current Procedural Terminology, Fourth Edition (CPT-4), Copyrighted by the AMA;

23 Podstawową jednostką opłaty dla pacjentów ambulatoryjnych jest wizyta; wizyta reprezentuje kontakt pomiędzy pacjentem a profesjonalnym przedstawicielem opieki zdrowotnym; powodem wizyty może być: procedura (zabieg terapeutyczny), badanie lekarskie lub badanie pomocnicze (laboratoryjne), np. zdjęcie rtg klatki piersiowej; dla każdego typu wizyty może być przyjęta prospektywna cena obejmująca wszystkie typowe świadczenia z nią związane (np. badanie krwi, rtg klatki piersiowej); ponieważ koszt typowych świadczeń udzielanych podczas wizyty zawierają się w opłacie za wizytę, szpital ma finansowe motywacje w kontroli (ograniczaniu) świadczeń.

24 Jednolitość używania zasobów: ilość i typ zasobów (np. czas sali operacyjnej, materiały chirurgiczne, etc.) używane w leczeniu w każdej z klas pacjentów powinny być jednolite. Specyficzność kliniczna: Specyficzność kliniczna : definicja każdej z klas pacjentów musi być klinicznie specyficzna, np. klasa obejmująca leczenie powinna, w zasadzie zawierać tylko procedury dla tego samego układu, o tym samym stopniu ekstensywności i wykorzystujące tą samą metodę (np. chirurgiczną, endoskopową, przezskórną, etc.).

25 minimalne możliwości nadkodowania: w systemie klasyfikacji pacjentów powinna być jak najmniejsza możliwość przypisania pacjenta przez świadczeniodawcę do wyższej kosztowo klasy dzięki nadkodowaniu. kompletność: system klasyfikacji powinien umożliwiać opis każdego typu pacjentów konsultowanych w lecznictwie otwartym. system klasyfikacji powinien umożliwiać opis każdego typu pacjentów konsultowanych w lecznictwie otwartym. prostota administracyjna: implementacja systemu klasyfikacji powinna być administracyjnie oczywista ; system obejmujący mniej klas niż DRG, będzie lepiej zrozumiały dla świadczeniodawców;

26 Kod CPT – 4 Zabieg Laser surgery of eye Lasering secondary eye 52000cytoscopy X - RAY exam of knee

27 OGÓLNA LOGIKA PRZYPISYWANIA DO JEDNORODNYCH GRUP PACJENTÓW AMBULATORYJNYCH (JGPA) Podstawowe procedury lub terapie? Wskaźnik wizyty lekarskiej? Testy lub procedury pomocnicze? Główne objawy lub wyniki laboratoryjne? Typy testów?Powód wizyty? JGPA Świadczeń pomocniczych JGPA Dla wizyty lekarskiej Błąd JGPA Objawu głównego JGPA Wizyty dla głównej procedury lub terapii Typ procedury lub terapii? NIE TAK NIETAK

28 Zasadnicze trudnści w przygotowaniu i eksploatacji systemu Jednorodnych Grup Pacjentów Ambulatoryjnych Niezbędna jest znaczna liczba rekordów danych o pacjentach łączących dane kliniczne z danymi kosztowymi, oraz ich aktualizacja Niezbędna jest znaczna liczba rekordów danych o pacjentach łączących dane kliniczne z danymi kosztowymi, oraz ich aktualizacja Trudnosci w dostępie do danych kosztowych, Trudnosci w dostępie do danych kosztowych, Niezbędny jest sprawny i rozbudowany system kontroli poprawności kodowania danych o pacjentach; trudne zmagania z tendencją do nadkodowania Niezbędny jest sprawny i rozbudowany system kontroli poprawności kodowania danych o pacjentach; trudne zmagania z tendencją do nadkodowania

29 Zasady budowy klasyfikacji grup pacjentów dla realizacji prospektywnego systemu płacenia (Prospective Payment System) Diagnosis Related Groups Ambulatory Patient Groups Zdarzenie Wypis z oddziału szpitalnego Wizyta w jednostce lecznictwa otwartego W celu wykonania procedury W celu innym niż wykonanie procedury Główne poziomy struktury klasyfikacji grup kategorie poziomu I Rozpoznanie główne Procedura podstawowa Rozpoznanie główne lub powód zgłoszenia, jeżeli rozpoznanie nie jest ustalone kategorie poziomu II Rozpoznanie i problemy współistniejące Układy anatomiczne i funkcjonalne organizmu Rozpoznanie współistniejące lub charakterystyczny objaw, o ile nie jest związany z rozpoznaniem głównym kategorie poziomu III Procedury podstawowe kategorie poziomu IV Wiek kategorie poziomu V Powikłania

30 Historia rozwoju koncepcji JGP (DRG) Episode Grouper Ambulatory Patient Groups APGs All Patient Refined DRGs Physician Care Groups PCGs All Patient DRGs DRGs HCFA DRGs Yale AN-DRGs Italian DRGs


Pobierz ppt "FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ (4) Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski."

Podobne prezentacje


Reklamy Google