FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ (3) Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski

Prezentacja na temat: "FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ (3) Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski"— Zapis prezentacji:

1 FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ (3) Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski

2 Tabela 1. Przykładowe „podstawowe” katalogi poważnych zachorowań
Gerling Życie „Brzeg” PZU Życie Cigna Stu Allianz Winterthur „Rodzinna decyzja” Uniqa Życie nowotwór + zawał serca udar mózgu by-pass niewydolność nerek przeszczep narządów chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych – inne zabiegi utrata wzroku utrata mowy utrata słuchu utrata kończyn

3 Winterthur „Rodzinna decyzja”
Gerling Życie „Brzeg” PZU Życie Cigna Stu Allianz Winterthur „Rodzinna decyzja” Uniqa Życie ciężkie oparzenie + choroba Creutzfelda-Jakoba zakażenie wirusem HIV stwardnienie rozsiane zabiegi kardiochirurgiczne na otwartym sercu łagodne guzy mózgu anemia aplastyczna schyłkowa niewydolność wątroby śpiączka porażenie (paraplegia i tetraplegia)

4 1.1. Pojęcie kluczowe; 1.2. Organizacja systemu finansowania świadczeń zdrowotnych poprzez powszechne, obowiązkowe i uzupełniające, dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne; 1.3. Uczestnicy systemu, własność, role w systemie; 1.4. Model przepływów finansowych w systemie z uzupełniającym ubezpieczeniem zdrowotnym; 1.5. Zasady definiowania zakresu świadczeń; 1.6. Zasady obliczania i modyfikacji składki; 1.7. Obszary interwencji rządu na rzecz wspierania czciwej konkurencji i redukcji ryzyka niepublicznego ubezpieczenia zdrowotnego; 1.8. Reguły skoordynowanego zarządzania publicznym i niepublicznym ubezpieczeniem zdrowotnym; 1.9. Regulacje prawne. STRUKTURA

5 Otoczenie fizyczne i społeczne
2.1. Przyjmowanie do ubezpieczenia, 2.2. Kontraktowanie i rozliczanie świadczeń 2.3. Udzielanie świadczeń, 2.5. Definiowanie i modyfikowanie zakresu świadczeń, 2.6. Obliczanie i modyfikowanie wysokości składki, 2.7. Przepływy finansowe, PROCES Uszielanie świadczeń OSOBY Otoczenie fizyczne i społeczne 2.8. Korzystanie ze świadczeń 2.9. Gromadzenie, przetwarzanie i dystrybucja danych i informacji o udzielonych śawiadczeniach, 2.10. Działania informacyjne, propagandowe i edukacyjne, 2.10. Działania marketingowe, 2.11. Procesy regulacji i nadzoru: działania regulatora publicznego działania regulatora niepublicznego. 2.13. akceptacja i satyshakcja Korzytanie Ze świadczeń

6 3. 1. Rynek ubezpieczeń zdrowotnych
3.1. Rynek ubezpieczeń zdrowotnych (ubezpieczyciele, świadczeniodawcy, ubezpieczeni-klienci), 3.2. Produkty uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego – ubezpieczenie ryzyka kosztów świadczeń w ramach ubezpieczenia uzupełniającego, 3.3. Zmiana sytuacji ubezpieczonych, 3.4. Zmiana sytuacji świadczeniodawców, 3.5. Zmiana sytuacji płatnika publicznego WYNIK

7 typ/rodzaj świadczenia
Taksonomie (klasyfikacje) ubezpieczeń zdrowotnych zależnie od przyjmowanych kryteriów klasyfikacji (1) ubezpieczanie ryzyka (podstawowe, pozapodstawowe – dopełniające, uzupełniające); typ/rodzaj świadczenia ubezpieczenia zdrowotne – świadczenia zdrowotne bezpośrednio udzielane ubezpieczonemu przez świadczeniodawcę (usługi zdrowotne, dobra – produkty lecznicze, wyroby medyczne) ubezpieczenia związane ze zdrowiem (inne świadczenia związane ze zdrowiem) warunki udzielania świadczenia (standardowe, pozastandardowe)

8 Taksonomie (klasyfikacje) ubezpieczeń zdrowotnych zależnie od przyjmowanych kryteriów klasyfikacji (2) zakres świadczeń udzielanych ubezpieczonemu (podstawowy, ponadpodstawowy/uzupełniający), sposób refundacji kosztów świadczeń zdrowotnych (bezpośredni, restytucyjny), status własnościowy płatnika lub źródło pochodzenia składki (publiczne, prywatne) relacja do obowiązkowego podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego (podstawowe, zastępcze/alternatywne), cel działania ubezpieczyciela („for-profit-komercyjne”, „non-for-profit”), źródła finansowania (publiczne, prywatne).

9 Taksonomie (klasyfikacje) ubezpieczeń zdrowotnych zależnie od przyjmowanych kryteriów klasyfikacji (3) warunki udzielania świadczeń przewidzianych ubezpieczeniem podstawowym (standardowe, ponadstandardowe/dodatkowe), przymus ubezpieczeniowy (obowiązkowe, dobrowolne), poziom (obszar) dostosowania ryzyka (na poziomie ubezpieczonego, na poziomie ubezpieczyciela), obszar działania (krajowe, regionalne, lokalne) zakres pokrycia rzeczywistej straty finansowej wywołanej chorobą (odszkodowawcze i nieodszkodowawcze)

10 Wynagradzanie świadczeniodawców
Kapitacja Fee-for-service Współpłacenie pacjenta Redukcja „hazardu moralnego” – nadużywania korzystania Udział świadczeniodawcy w kosztach Wzrost efektywności (dążenie do ograniczania kosztów)

11 Czym jest zadłużenie szpitala? lub czym jest spowodowane?
błędami w zarządzaniu?, błędnymi rozwiązaniami prawnymi?, skutkiem pełnienia przez szpital funkcji socjalnej?, a może niezrealizowanymi zobowiązaniami państwa?, lub przejawem normalnej działalności gospodarczej?

12 Cele zmiany systemu finansowania świadczeń zdrowotnych w Polsce
W perspektywie zdrowotnej i społecznej: podniesienie dostępności i jakości świadczeń zdrowotnych, szczególnie w ramach puz, podniesienie dostępności świadczeń ponadpodstawowych (nie objętych puz) zmniejszenie wysokości i skutków współpłacenia przez pacjentów korzystających ze świadczeń objętych puz, legalizacja opłat ponoszonych przez pacjentów na współpłacenie w „szarej strefie”, W perspektywie ekonomicznej: odciążenie systemu publicznego (puz) wsparcie oddłużenia placówek opieki zdrowotnej, rozwój inwestycji w sektorze zdrowia, sektorze finansowym (ubezpieczeniowym) i „health industry” wsparcie działań restrukturyzacyjnych w opiece zdrowotnej, poprawa wynagradzania profesji medycznych, wzrost/zachowanie miejsc pracy, wsparcie rozwoju małej i średniej przedsiębiorczości w sektorze zdrowia.

13 Zmiana systemu finansowania ochrony zdrowia
naturalne źródła konfliktu: polityczny charakter sporu w merytorycznej kwestii zasad finansowania świadczeń zdrowotnych, nowe role i stare problemy, zagrożenie grup interesu: grup zawodów medycznych (specjalistów), uczestników rynku zaopatrzenia ochrony zdrowia, ograniczenie prywatnej praktyki w publicznych ZOZ, „sposób jest na wszystko” – czyli jak skutecznie omijać przepisy Ustawy

14 Świadczeniodawcy: niewłaściwe relacje SP ZOZ-ów z organami założycielskimi, wypełnianie przez ZOZ funkcji socjalnych (finansowanie bezrobocia), ponoszą koszty prywatnej praktyki z wykorzystaniem publicznych zasobów (opłaty nieformalne), brak motywacji do poprawy jakości, niski poziom porozumienia i świadomości własnego potencjału korzystnego kształtowania przemian; po raz pierwszy ujawniła się siła monopolu świadczeniodawcy – lekarzy rodzinnych i lekarzy POZ (Porozumienie Zielonogórskie – nieformalna grupa zaakceptowana przez Ministra Zdrowia pod groźbą drastycznego ograniczenia dostępu pacjentów do podstawowej opieki zdrowotnej, przerzucanie kosztów POZ na szpitale;

15 Klient: doraźność w postawach wobec ryzyka zachorowania – brak myślenia/realizmu prognostycznego (‘’jakoś to będzie”) typowy dla społeczeństw krajów rozwijających się, preferencje dla płacenia w ‘’ szarej strefie ” jako tańszej drogi dostępu do świadczeń deficytowych niż dodatkowe ubezpieczenie, przekonanie o wyższej jakości świadczeń opłacalnych nieformalnie, ‘’socjalistyczne” nawyki – poszukiwanie dostępu do świadczeń poprzez ‘’załatwianie” wynikające również z przekonania o wyższej jakości świadczeń uzyskanych tą drogą,

16 Płatnicy niepubliczni (potencjalni ubezpieczyciele zdrowotni):
Płatnik publiczny: umacnianie i wykorzystywanie własnej pozycji monopolisty, nieadekwatna alokacja finansowania (ręczne sterowanie, trudności w ustalaniu potrzeb), jakość praktycznie pomijana przy kontraktowaniu świadczeń, Płatnicy niepubliczni (potencjalni ubezpieczyciele zdrowotni): inercja w działaniu, oczekiwanie na rozwiązania ze strony regulatora: przecenianie przemożnej roli regulatora przy jednoczesnej niewierze w możliwości czynników pozarządowych (sektora ubezpieczeniowego i świadczeniodawców instytucjonalnych) do przygotowania i skutecznego wprowadzania korzystnych zmian dla rynku ubezpieczeń niepublicznych,

17 Decydenci – regulatorzy:
brak wspólnej woli politycznej ze strony władzy wykonawczej i ustawodawczej; Minister Zdrowia dopiero pod przymusem wyroku Trybunału Konstytucyjnego podjął kroki ku zmianie ustawy o NFZ, brak docelowej, spójnej koncepcji systemu, brak siły dla realizacji zmian, sektor gospodarczy inicjatorem naprawy ochrony zdrowia przy niechętnych postawach grup interesów i administracji publicznej ochrony zdrowia, regulacje w ochronie zdrowia przedmiotem przetargu politycznego (‘’uporządkowanie spraw zdrowia” obok finansów publicznych i prywatyzacji sztandarowym zadaniem rządu M. Belki)

18 niewłaściwe i powierzchowne rozumienie roli własnej oraz ról i możliwości innych partnerów w systemie: niedocenianie możliwości i roli ubezpieczycieli i świadczeniodawców instytucjonalnych (nadal pracodawców dla profesji medycznych !), przecenianie roli i znaczenia profesji medycznych w walce o utrzymanie ‘’starego porządku’’, koncentracja rządu na walce z ‘’health idustry’’ w imię doraźnych potrzeb politycznych i propagandowych - w poszukiwaniu ‘’winnych’’ zapaści finansów zdrowotnych (zamiast wprowadzania instrumentów redukujących uznaniowość i promujących opłacalność w refundacji kosztów technologii medycznych oraz eliminujących technologie nieefektywne),

19 Zmiana systemu finansowania ochrony zdrowia
Warunki sprzyjające łagodzeniu konfliktów: czytelna polityka zakupów na rynku świadczeń zdrowotnych ze strony Kas Chorych, kontrakty długoterminowe (warunek konieczny dla prawidłowej polityki inwestycyjnej), działania restrukturyzacyjne jednostek samorządu terytorialnego – właściciela zasobów – dostosowane do struktury i wolumenu popytu zgłaszanego przez Kasy Chorych, jasno wyrażone przez nabywcę (płatnika) kryteria jakościowe kontraktowanych świadczeń. autentyczna równość sektorów publicznego i niepublicznego w przetargu na dostarczanie świadczeń zdrowotnych, -czytelna, wiarogodna oferta świadczeniodawców wsparta odpowiednim planem strategicznym jednostki,