Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Szanse na przeżycie w zależności od dojrzałości i obecności surfaktantu.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Szanse na przeżycie w zależności od dojrzałości i obecności surfaktantu."— Zapis prezentacji:

1

2

3 Szanse na przeżycie w zależności od dojrzałości i obecności surfaktantu

4 First units - neonatal & paediatric ( )

5 Pediatric & neonatal ICU-s

6 Neonatal intensive care units

7 Według WHO noworodki dzieli się w zależności od wieku płodowego na: Niedonoszone – o wieku płodowym krótszym niż 37 HBD (>22 - <37) Donoszone – o wieku płodowym między 37 a 42 HBD (259 – 294 dni) Urodzone po terminie – o wieku płodowym powyżej 42 HBD

8 W zależności od stopnia dojrzałości wewnątrzmacicznej na: Dojrzałe Niedojrzałe (urodzone przedwcześnie)

9 Noworodki dojrzałe i niedojrzałe mogą prezentować: Prawidłowe odżywienie wewnątrzmaciczne – eutrofia Niedostateczne odżywienie wewnątrzmaciczne – hipotrofia Nadmierne odżywienie wewnątrzmaciczne - hipertrofia

10 Trofię noworodka ocenia się na podstawie : Wyglądu zewnętrznego dziecka Stopnia dojrzałości Urodzeniowej masy ciała Siatek centylowych

11 Noworodek o niskiej masie urodzeniowej ciała. LBW – noworodek o niskiej masie ciała – masa ciała nie przekracza 2500g VLBW – noworodek o masie ciała równej lub niższej od 1500g ELBW – noworodek o masie ciała równej lub niższej od 1000g ILBW – noworodek o masie ciała równej lub niższej od 750g

12 Siatka centylowa

13 Skala dojrzałości Dubowitza

14 Skala dojrzałości neurologicznej Dubowitza

15

16 Odruchy bezwarunkowe u noworodka

17 Okres przejścia od życia płodowego do egzystencji samodzielnej charakteryzuje się znaczną chwiejnością i niedojrzałością mechanizmów immunologicznych Odporność noworodka naśladuje kliniczny stan niedoboru odporności co predysponuje zwłaszcza te, urodzone za wcześnie, do uogólnionych infekcji

18 U noworodków przeważa z góry zaprogramowana, istniejąca bez uprzedniego zetknięcia organizmu z czynnikiem zakaźnym odporność wrodzona (nieswoista, naturalna)

19 Bariery anatomiczne: skóra,działanie bakteriostatyczne kw. tłuszczowych, szczelność nabłonka błon śluzowych Przewodu pokarmowy: składniki soków trawiennych, niskie pH soku żołądkowego, enzymy proteolityczne, mikroflora jelitowa Fizjologiczne czynności mechaniczne: ruchy perystaltyczne, ruch rzęsek, złuszczanie nabłonka, przemywanie pow. nabłonków, odruchy kaszlu i kichania Mechanizmy humoralne: substancje o działaniu bakteriostatycznym/ bakteriobójczym: (lizozym); antybiotykowym(defensyny), w tkankach i płynach ustrojowych: interferony Proste mechanizmy rozpoznania: kolektyny, konglutynina, surfaktant Miejscowy odczyn zapalny i elementy komórkowe: komórki NK, komórki żerne (neutrofile, makrofagi/monocyty, eozynofile) Inne czynniki: genetyczne, hormonalne, temperatura

20 Odporność naturalna przeważa zwykle do czasu, kiedy system obronny nabierze doświadczenia immunologicznego. Wtedy to mechanizmy odporności wrodzonej zostają wzmocnione przez wysoce efektywną swoistą (nabytą) odpowiedź immunologiczną

21 Odrębności układu oddechowego

22 Zawiązki oskrzeli i płuc stwierdza się od 6 tygodnia życia płodowego. Od 11 tygodnia płuca płodu wykonują ruchy oddechowe

23 Płuca płodu wypełnione są płynem płucnym w ilości 30-35ml/kg. Ruch płynu owodniowego pobudza tkankę płucna do rozwoju. Warunki do ograniczonej wymiany gazowej istnieją od 26 tygodnia ciąży.

24 Do prawidłowej wymiany gazowej w płucach niezbędne jest: - obecność surfaktantu - prawidłowy rozwój sieci naczyń włosowatych

25 Podsumowanie predyspozycji do niewydolności oddechowej (ONO) Należy się raczej dziwić, że noworodki w ogóle są w stanie oddychać.... Thomas G. Keens, MD Childrens Hospital of Los Angeles, 1985

26 Częstość występowania niewydolności oddechowej u noworodków: 20 % noworodków z masą urodzeniową <2500 g 50% noworodków urodzonych z masą <1500 g 80 % noworodków przy masie <1000 g i wieku płodowym 23 – 28 tygodni

27 USA - umieralność w latach (12 szpitali)

28 Rozwój 56 noworodków (m. ur. < 1500 g) w wieku 2 lat

29 Ocena dzieci z masą ur. < 1500 g w wieku 2 lat ( OIT IP AM w Łodzi )

30 Powikłania u noworodków z masą ciała < 1000 g Dysplazja oskrzelowo-płucna % Krwawienia śródczaszkowe % Retinopatia wcześniacza %

31 Terapia indywidualna, ukierunkowana rozwojowo o Delikatne, planowe podejście do dziecka o Ułożenie ciała (zgięciowe, nie na plecach) o Stymulacja dotykowa, ssanie o Redukcja hałasu i światła o Ograniczenie niepotrzebnej inwazyjno- ści monitorowania Heidelise Als, Pediatrics, 1986

32 WYNIKI Z LAT (n=161) i (n=126)

33 Stosowanie surfaktantu Zarówno naturalny jak i syntetyczny zmniejsza ryzyko Air leak i umożliwia szybszą redukcję param. wentylacji Trzy dawki Exosurfu lepsze niż jedna Ograniczenie śmiertelności (?) - prawdopodobnie przy podaniu < 30

34 Definicja Zespołu Zaburzeń Oddychania (ZZO) Jest to stan, w którym z powodu niedoboru surfaktantu i związanej z tym niedodmy noworodek nie może utrzymać prawidłowej wentylacji minutowej Doprowadza to do niedotlenienia, hiperkapnii, oraz kwasicy oddechowej, a następnie metabolicznej.

35 Definicja ZZO - cd. Jest to najczęstsza i najcięższa forma niewydolności oddechowej w tym okresie życia, która ujawnia się bezpośrednio po porodzie z maksymalnym nasileniem między 24 a 48 godziną życia.

36 Częstość występowania ZZO u noworodków ur. w Hbd wynosi 60% u noworodków ur. w Hbd - 15% u noworodków ur. powyżej 37 Hbd - 5%

37 Śmiertelność noworodków w ZZO 10-50% co stanowi 20% ogólnej umieralności i jest w 50-70% przyczyną zgonów wcześniaków.

38 Działanie surfaktantu Obniża napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych, co zapobiega ich zapadaniu się i umożliwia wymianę gazową Przeciwobrzękowe, co zapobiega przesączaniu płynu z naczyń włosowatych do światła pęcherzyków

39 Działanie surfaktantu c.d. Obronne w stosunku do patogenów infekcyjnych Ochronne na nabłonek oddechowy pęcherzyków płucnych wynikające głównie z jego działania przeciw wolnym rodnikom tlenowym

40 Rys historyczny Pattle i Clements w połowie lat 50-tych wyodrębnili surfaktant z płuc ssaków i wykazali jego właściwości biofizyczne w fizjologii płuc. Fujiwara i wsp. w 1980 roku po raz pierwszy podali dotchawiczo surfaktant noworodkom z ZZO

41 First paediatric use of mechanical ventilator in Poland Eight year old child with meningitis - Wolska Street Hospital for Infectious Diseases ( PROF. Z. RONDIO - WARSAW )

42 First intensive care units - neonatal & pediatric OLSZTYN WARSAW - Litewska

43 Introduction of surfactant ŁÓDŹ, POZNAŃ 4 Curosurf 4 Alveofact (Beractant) 4 Exosurf

44

45 Pierwszy raz użyto tlenu do resuscytacji noworodka w 1781 roku W 1862 roku powiązano uszkodzenie OUN z niedotlenieniem okołoporodowym W początkach 20 wieku bardzo różne sposoby podaży tlenu u noworodka skala V. Apgar oceny stanu noworodka po porodzie 1956 powiązanie skali Apgar z niedoborem zasad z krwi pępowinowej 1998 pojawiły się pierwsze prace o szkodliwości 100% tlenu podawanego w resuscytacji

46 Ocena po porodzie - główne elementy Oddech Czynność serca Kolor skóry

47 Zatrzymanie akcji serca u noworodków Zatrzymanie akcji serca u noworodków Przede wszystkim z powodu niewydolności oddechowej Brak nagłej śmierci sercowej

48 Objawy zatrzymania krążenia: Brak reakcji na bodźce Brak oddechu Brak tętna, bradykardia < 60/min

49 SEKWENCJA RESUSCYTACJI A - Airway B - Breathing C - Circulation D - Drugs

50 CZTERY ZALETY INTUBACJI Utrzymanie drożności dróg oddechowych Unikanie rozdęcia żołądka Umożliwienie podaży leków

51 Wskazania do intubacji Wskazania do intubacji Obecność smółki w tchawicy Przedłużająca się wentylacja na maskę Konieczność podaży leków Gdy potrzebny jest masaż serca Przy wadach - np. przepuklinie przeponowej

52 Wymiary rurek intubacyjnych Wymiary rurek intubacyjnych

53 Ryzyko podania dosercowego Odma opłucnowa Krwiak worka osierdziowego Uszkodzenie tętnicy wieńcowej Migotanie komór

54 Leki niewskazane w resuscytacji Leki niewskazane w resuscytacji Atropina Izoprenalina Steroidy Glukoza Preparaty wapnia

55 Wytyczne ILCOR - adrenalina Adrenalinę należy podać (dożylnie lub dotchawiczo), gdy pomimo prowadzenia wentylacji i masażu serca przez 30 sek. akcja serca utrzymuje się na poziomie poniżej 60/min Dawka mg/kg

56 Skala V. Apgar Objawy Punktacja 012 Czynność sercabrak<100/min>100/min OddechBrak Nieregularny,płytki Donośny krzyk Nap. mięśnioweBrakSł. ruchy kończynSilne ruchy kończyn Reakcja na cewnik BrakLekki grymasKaszel kichanie Barwa skóryBrakSinica obwodowaRóżowa

57 Skala CRIB Masa ciała pt. wiek ciążowy pt wady wrodzone pt niedobór zasad pt minimalne FiO pt maksymalne FiO pt

58 Należy pamiętać o tym że: punktację w skali V. Apgar dajemy po 1, po 3, po 5 min jeżeli punktacja jest poniżej 8 po 1 min obowiązkowa jest gazometria z naczyń pępowinowych

59 6-93s Objętość oddechowa 12 – 67 ml Ciśnienie pierwszego wdechu 3 – 72 cm H20 Kalberg et al. 1962

60 250 cm H 2 O Vyas et al.1986

61 U 95 % noworodków FRC przy porodzie siłami natury tworzy się pod koniec pierwszego oddechu i jej objętość wynosi około 15,1ml/kg mc. Vyae et al Po 2 godzinach FRC osiąga wartość 32,2ml/kg mc Boon et al. 1981

62 Przy cięciu cesarskim elektywnym FRC po pierwszym oddechu ma objętość 10ml/kg mc a po 2 godzinach 21,6ml/kg mc. Wartość równą objętość FRC przy porodzie drogami i siłami natury uzyskuje się po 42 do 54 godzinach i wtedy wynosi ona 30,4ml.kg mc. Milner et al. 1978

63 Stabilizacja na sali porodowej Stabilizacja na sali porodowej Rozpoczęcie resuscytacji za pomocą CPAP o wysokości 5-6cm H 2 O

64 Zastosowanie wczesnego NCAPA jest bezpieczną i skuteczną procedurą w leczeniu zaburzeń oddychania Miksch RM Eur.J. Pediatr 2008 Zastosowanie wczesnego NCPAP redukuje częstość występowania BPD Greenough A, Acta Paediatr 2008

65 W grupie noworodków poniżej 29 Hbd wczesne zastosowanie NCPAP nie wpłyneło na częstość występowanie BPD. W grupie z zastosowanym NCPAP odma opłucnowa występowała statystycznie istotnie częściej niż w grupie intubowanej na sali porodowej. Morley CJ, N.Engl.J.Med 2008

66 Zastosowanie insuflacji tlenem przez kaniulę donosową jest równie skuteczne jak stosowanie NCPAP w przypadku noworodków z zaburzeniami oddychania Shoemaker MT, J. Perinatol. 2007

67 Stabilizacja na sali porodowej Intubacja powinna być zarezerwowana dla noworodków które nie odpowiedziały na wentylację workiem Ambu lub wymagają podaży surfactantu

68 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Międzynarodowe wytyczne w sprawie postępowania resuscytacyjnego 2005

69 ILCOR - aktualne zalecenia ILCOR - aktualne zalecenia 1. Osoba wyszkolona w resuscytacji przy każdym porodzie 2. Smółkę odessać z gardła po urodzeniu główki 3. Smółkę z tchawicy odsysać, gdy jest depresja oddechu, wolna akcja serca

70 ILCOR - aktualne zalecenia dotyczące odsysania smółki ILCOR - aktualne zalecenia dotyczące odsysania smółki Duże badania randomizowane wykazały że podjęcie prób intubacji i odsysania zaaspirowanej do tchawicy smółki u żywotnego noworodka po porodzie nie przynosi korzyści Dlatego odsysanie w trakcie porodu nie jest już obecnie zalecane.

71 Zalecenia ILCOR - c.d. Zalecenia ILCOR - c.d. Rozpocząć IPPV gdy noworodek nie oddycha pomimo stymulacji, lub gdy akcja serca jest < 100/min Masaż serca, gdy pomimo wentylacji przez 30 sek, akcja serca utrzymuje się poniżej 60/min

72 Stwierdzono zmniejszenie ryzyka zgonu w grupie noworodków resuscytowanych 21% O 2 w stosunku do grupy resuscytowanej 100% O 2 Zaobserwowano widoczny trend w kierunku redukcji częstości występowania powikłań związanych z encefalopatią niedokrwienno – niedotlenieniową. Saugstad OD, Neonatology 2008

73 Badanie częstości akcji serca 1. Osłuchiwanie uderzenia koniuszkowego stetoskopem 2. Wyczuwanie pulsowania pępowiny lub tętnicy ramiennej

74

75 Wentylacja

76 Rodzaje masek

77 Ułożenie maski na twarzy

78 Jak trzymać maskę?

79 Pojemność płuc noworodka

80 Sposób pomiaru sondy dożołądkowej

81 Zalecenia ILCOR - c.d. Zalecenia ILCOR - c.d. Koordynacja masażu serca i wentylacji w stosunku 1:3, tzn. na 3 uciśnięcia mostka przypada 1 wdech Na minutę przypada 30 wdechów i 90 ucisków na mostek

82 Miejsce masażu serca

83 Sposoby masażu serca

84

85 Jednak nadal zalecana jest intubacja i odsysanie smółki z tchawicy u mało żywotnych noworodków w przypadkach zanieczyszczenia płynu owodniowego smółką.

86 Należy jednak pamiętać, że jakość uciśnięć i wentylacji jest ważniejsza niż ich ilość

87 Dolna jedna trzecia mostka powinna być uciskana na głębokość odpowiadającą około jednej trzeciej wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej. Stosunek czasu trwania uciśnięcia do relaksacji z nieco krótszym czasem trwania uciskania niż relaksacji wydaje się być korzystniejszy aby wymusić przepływ krwi u bardzo małych niemowląt.

88 Podaż leków w CPR DOŻYLNA DOTCHAWICZA DOSZPIKOWA

89 Podanie adrenaliny (dożylnie lub dotchawiczo) Podanie adrenaliny (dożylnie lub dotchawiczo) Gdy pomimo wentylacji i masażu serca przez 30 sek. akcja serca utrzymuje się na poziomie poniżej 60/min Dawka mg/kg Brak reakcji - odma ?, zła wentylacja ?

90 Dotchawicza podaż adrenaliny Dawka taka sama lub 3 x wyższa od dożylnej Rozcieńczenie g/ml Efekt utrzymuje się dłużej

91 Kiedy NaHCO 3, Calcium ? Kiedy NaHCO 3, Calcium ? 1. NaHCO 3 (4.2%) - gdy brak efektu drugiej dawki adrenaliny 2. Calcium - przy hipokalcemii, hiperkaliemii, hipermagnezemii

92 Podaż doszpikowa leków Ellemunter H i wsp. Arch Dis Child 1999;80:F74-75

93 TOLERANCJA ANOKSJI MÓZG : min MIĘSIEŃ SERCOWY - 15 min Powodzenie resuscytacji maleje wraz z upływem czasu

94 Powodzenie resuscytacji zwiększają : Krótki okres od zatrzymania do podjęcia resuscytacji Powrót akcji serca < 5 minut Mniej niż 3 dawki adrenaliny

95 ILCOR nie zaleca: ILCOR nie zaleca: Resuscytacji z użyciem 21% tlenu Podawania dużych dawek adrenaliny Stosowania hipotermii

96 Nie podejmowanie resuscytacji Wiek płodowy < 23 tygodnie Masa ciała < 400 g Stwierdzona trisomia 13 lub 18 Bezmózgowie Zaprzestanie resuscytacji - po 15 minutach gdy brak jest krążenia

97 Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego – spojrzenie neonatologa Paweł Krajewski

98 PROM dotyczy 30-40% porodów przedwczesnych.

99 Ryzyko wystąpienia zakażenia wewnątrzowodniowego u matki i wrodzonej infekcji u płodu wzrasta wraz z długością odpływania płynu owodniowego.

100 Zakażenie wewnątrzowodniowe może przyczyniać się do występowania poważnych powikłań w okresie noworodkowym. Zakażenie wewnątrzowodniowe może przyczyniać się do występowania poważnych powikłań w okresie noworodkowym.

101 Zaliczamy do nich: śmierć noworodka, leukomalację okołokomorową (PVL), krwawienie do i około komorowe (IVH), porażenie mózgowe dziecięce (CP), dysplazję oskrzelowo-płucną (BPD)

102 Ważnymi czynnikami rzutującymi na wynik leczenia noworodków są: wiek ciążowy w chwili porodu, masa ciała, brak lub obecność infekcji oraz czy podana była pełna dawka steroidów.

103 Wiek ciążowy oraz obecność lub brak cech wrodzonej infekcji powinny determinować postępowanie z pacjentką z przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego.

104 W związku z rozwijającym się zakażeniem wewnątrzowodniowym, we krwi płodu dochodzi do wzrostu poziomu cytokin prozapalnych, a proces ten określany jest mianem FIRS (fetal inflammatory response syndrom)

105 Czynnikami sprzyjającymi powstaniu FIRS jest poród przedwczesny oraz przedwczesne odpływanie płynu owodniowego.

106 Sposób powstawania wrodzonej infekcji u płodu

107 Mikroorganizmy rozwijające się w wyniku obecności BV przechodzą przez doczesną powodując powstanie lokalnej reakcji prozapalnej.

108 Jeżeli rozpoczynający się proces zapalny nie jest wystarczający do zapoczątkowania porodu bakterie wnikają do jamy owodniowej gdzie dochodzi do zainicjowania produkcji mediatorów zapalenia.

109 Mikroorganizmy rozwijające się w jamie owodniowej wnikają do organizmu płodu powodując powstanie systemic inflammatory response syndrom (FIRS), a po porodzie powstanie wrodzonej infekcji EONI (early-onset neonatal infection).

110 LPS znaleziony w płynie owodniowym kobiet z zakażeniem wewnątrzowodniowym powoduje wzrost ryzyka porodu przedwczesnego, dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) i zespołu zaburzeń oddychania. Harju K, Pediatr Res Feb 17;

111 Wewnątrzmaciczna infekcja jest często związana z wzrostem LPS i równocześnie ze wzrostem stężenia prozapalnych cytokin w płynie owodniowym. LPS jest jednym z czynników powstania FIRS prowadzącego do uszkodzenia mięśnia sercowego płodu. Rounioja S Cardiovasc Res Oct 15;60(1):

112 FIRS powstający pod wpływem zakażenia wewnątrzowodniowego jest procesem prowadzącym do uszkodzenia mózgu i płuc noworodka. Viscardi RM, Pediatr Res Jun;55(6):

113 Na podstawie ostatnich badań uważa się że BPD występująca u noworodków poniżej 28 tygodnia ciąży jest inicjowana przez mediatory zapalenia znajdujące się w płynie owodniowym, natomiast uszkodzenia mózgu powodowane są przez mediatory zapalenia powstałe w wyniku FIRS. Viscardi RM, Pediatr Res Jun;55(6):

114 Histologiczne zmiany w łożysku świadczące o zakażeniu wewnątrzowodniowym znacząco zwiększają ryzyko wystąpienie BPD u noworodków urodzonych przed 28 tygodniem ciąży (OR 3.6, p = 0.027). Lieman J. Obstetrics and Gynecology JAN 2005, 105;1: 12-17

115 Na 1000 żywo urodzonych dzieci u 2 dochodzi do rozwoju CP. Etiologia CP do końca nie jest znana ale uważa się iż jest to zespół objawów a nie choroba. Obecnie uważa się że aż 70-80% CP ma związek z czynnikami płodowymi a samo niedotlenienie jest przyczyna tylko mniej niż 10% porażenia mózgowego dziecięcego. Jacobsson B, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Jun;18(3):

116 Do prenatalnych czynników ryzyka CP należą: niski wiek ciążowy, płeć męska, ciąże mnogie, zaburzenia hormonów tarczycy i infekcje wirusowe. Obecnie dużą rolę przywiązuje się do infekcji wewnątrzowodniowej i powstaniem u płodu cech zapalenia określanych mianem FIRS ( fetal inflammatory response syndrom).

117 Wzrost stężenia IL-6 w krwi pępowinowej płodu (jako odpowiedź na proces zapalny) powoduje uszkodzenie istoty białej mózgu i przez to jest czynnikiem powodującym wzrostem częstości występowania CP. Pocara P. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2002;11;18-25

118 Podwyższony poziom IL-6 z krwi pępowinowej noworodków matek z PROM związany jest z wzrostem ryzyka wystąpienia SIRS, PVL i NEC Goepfert AR, Am J Obstet Gynecol Oct;191(4):

119 Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego, którego konsekwencją jest zakażenia wewnątrzowodniowe związane jest z nieprawidłową funkcją lewej komory serca. Romero R, J Matern Fetal Neonatal Med Sep;16(3):146-57

120 RDS związany jest z dojrzałością płuc noworodka wydaje się jednak na podstawie ostatnich badań że w jego występowaniu ma również udział czynnik zapalny. U noworodków z rozwiniętym RDS zaobserwowano podwyższony poziom IL-12/IL-10. Blanco-Quiros A Allergol Immunopathol 2004 Jul-Aug;32(4):189-96

121 Poważne powikłania okresu noworodkowego Poważne powikłania okresu noworodkowego – Krwawienie do i około komorowe – Zespół zaburzeń oddychania – Niewydolność oddechowa – Dysplazja oskrzelowo-płucną – Drgawki – Martwicze zapalenie jelit Lieman J. Obstetrics and Gynecology JAN 2005, 105;1: 12-17

122 Poważne powikłania okresu noworodkowego – Perforacja przewodu pokarmowego – Retinopatia wcześniacza – Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – Zapalenie płuc – Pierwotne nadciśnienie płuc – Przetrwały przewód tętniczy Botalla Lieman J. Obstetrics and Gynecology JAN 2005, 105;1: 12-17

123 Lekkie powikłania okresu noworodkowych Hiperbilirubinemia TTN Powikłania metaboliczne Lieman J. Obstetrics and Gynecology JAN 2005, 105;1: 12-17

124

125

126

127 PODSUMOWANIE Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego jest silnie skorelowane z powikłaniami okresu noworodkowego.

128 Zakażenie wewnątrzowodniowe i powstały w jego przebiegu FIRS ma prawdopodobnie istotny wpływ na rozwój porażenia mózgowego dziecięcego.


Pobierz ppt "Szanse na przeżycie w zależności od dojrzałości i obecności surfaktantu."

Podobne prezentacje


Reklamy Google