Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

1 INTERNA 2014 Zatrucia lekami lek. med. Tomasz Kłopotowski.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "1 INTERNA 2014 Zatrucia lekami lek. med. Tomasz Kłopotowski."— Zapis prezentacji:

1 1 INTERNA 2014 Zatrucia lekami lek. med. Tomasz Kłopotowski

2 2 Leki nasenne i uspokajające grupa najczęściej przepisywanych leków grupa najczęściej przepisywanych leków stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych i bezsenności stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych i bezsenności należą do tej grupy należą do tej grupy benzodiazepiny benzodiazepiny barbiturany barbiturany pochodne cyklopirolonów, imidazopirydyny pochodne cyklopirolonów, imidazopirydyny p/histaminowe, leki rozluźniające mięśnie szkieletowe, p/depresyjne, cholinolityki p/histaminowe, leki rozluźniające mięśnie szkieletowe, p/depresyjne, cholinolityki

3 3 Barbiturany długo działające barbiturany są skutecznymi lekami przeciwdrgawkowymi, ale diazepam i clonazpam są znacznie częściej stosowane celem przerwania napadu drgawek w sytuacjach naglących krótko-działające barbiturany są używane jako leki wprowadzające do znieczulenia, szczególnie w sytuacjach naglących

4 4 Barbiturany śpiączka barbituranowa jest uznanym sposobem wspomagającym w leczeniu stanów niedotlenienia mózgu jak również pourazowych stanów obrzęku mózgu barbiturany prowadzą do zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego i poprawiają zużycie tlenu przez mózg po zabiegach neurochirurgicznych, urazach mózgowych, w stanach po zatrzymaniu krążenia

5 5 Barbiturany - klasyfikacja ultra-krótkodziałająceczas działania (godz.) Thiopental0.3 Thiamytal0.3 Methohexital0.3 krótko-działające Hexobarbital3 Pentobarbital3 Secobarbital3

6 6 Barbiturany - klasyfikacja średniodługo-działająceczas działania (godz.) Amobarbital 3 – 6 Aprobarbital 3 – 6 Butabarbital 3 – 6 Cyclobarbital długo-działające Barbital6 – 12 Mephobarbital6 – 12 Phenobarbital6 – 12 Primidone6 – 12

7 7 Barbiturany są lekami o małym współczynniku terapeutycznym są lekami o małym współczynniku terapeutycznym Ostra dawka toksyczna Ostra dawka toksyczna zalecana dawka nasenna fenobarbitalu, secobarbitalu i pentobarbitalu wynosi mg/kg zalecana dawka nasenna fenobarbitalu, secobarbitalu i pentobarbitalu wynosi mg/kg średnia dawka toksyczna = 5 x dawka nasenna, ciężkie zatrucie może wystąpić po przekroczeniu 10 x dawki terapeutycznej średnia dawka toksyczna = 5 x dawka nasenna, ciężkie zatrucie może wystąpić po przekroczeniu 10 x dawki terapeutycznej

8 8 Barbiturany - objawy kliniczne OUN OUN zamazana mowa, ataksja, senność, zawroty głowy, osłabienie, śpiączka osłabienie, a następnie zniesienie odruchów ścięgnistych niewydolność krążenia i oddychania depresja oddychania - wcześnie, ze zmniejszeniem pojemności życiowej i wentylacji minutowej źrenice początkowo wąskie, reagują na światło, następnie poszerzone, bez reakcji na światło

9 9 Barbiturany - objawy kliniczne układ krążenia wstrząs - początkowo wynik depresji rdzenia przedłużonego, dodatkowo względna hipowolemia (wiotkie m. gładkie), hipoperfuzja tkanek skóra pęcherzowe zapalenie skóry - w miejscu ucisku

10 10 Barbiturany - leczenie podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych zatrzymanie oddechu często przyczyną śmierci we wczesnym okresie ocena wentylacji, tlenoterapia, intubacja, mechaniczna wentylacja ocena układu krążenia, podawanie płynów - wypełnienie łożyska naczyniowego; aminy presyjne; zaburzenia rytmu rzadkie

11 11 Barbiturany - leczenie dekontaminacja przewodu pokarmowego płukanie żołądka - należy rozważyć nawet po upływie 1 godziny od zażycia > zwolnienie perystaltyki, wskazane podanie węgla aktywowanego powtarzane dawki węgla aktywowanego – dializa jelitowa

12 12 Barbiturany - leczenie metody przyspieszające eliminację diureza alkaliczna - wskazana tylko w przypadku zatrucia barbituranami długodziałającymi alkalizacja moczu przyspiesza wydalanie fenobarbitalu przez nerki krotnie forsowana diureza alkaliczna - jeśli wydalane jest 3-4 ml/kg/godz moczu, a pH moczu jest powyżej 7.5 hemodializa - skuteczna w zatruciach barbituranami długodziałającymi hemoperfuzja wskazana w ciężkich zatruciach średnio i krótko działającymi barbituranami

13 13 Benzodiazepiny wywierają wysoce swoiste działanie tłumiące na czynność bioelektryczną jąder układu limbicznego silne działanie odprężające na czynności psychiczne, w dużych dawkach mają działanie depresyjne na czynność OUN w działaniu tym pośredniczy swoisty receptor benzodiazepinowy, na który nie działa żaden ze znanych neurotransmiterów mechanizm działania przeciwdrgawkowego polega prawdopodobnie na wzmożeniu syntezy i uwalniania GABA

14 14 Benzodiazepiny zastosowanie leki uspokajająco-nasenne, przeciwlękowe, przeciwdrgawkowe, rozluźniające mięśnie klasyfikacja: dzieli się je na 3 grupy - podstawą podziału jest okres półtrwania

15 15 Benzodiazepiny - klasyfikacja ultrakrótko-działające (<10 godz.)czas działania (godz.) Midazolam (Dormicum)2 – 5 Temazepam (Signopam)10 Triazolam (Halcion) krótko-działające ( godz.) Alprazolam (Xanax) Lorazepam (Lorafen) Oxazepam3 - 21

16 16 Benzodiazepiny - klasyfikacja długo-działające (>24 godz.)czas działania (godz.) Chlorodiazepoxide (Elenium) Chlorazepate (Tranxene) Clonazepam (Rivotril) Diazepam (Relanium) Flurazepam (Dalmadorm) Nitrazepam25 Prazepam (Lysanxia, Centrax)

17 17 Benzodiazepiny ostre zatrucie - uspokojenie, śpiączka, zwiotczenie mięśni; rzadko prowadzi do śmierci absorpcja - większość szybko i dobrze absorbowana z przewodu pokarmowego dystrybucja - zależy od wartości objętości dystrybucji i rozpuszczalności w tłuszczach; silnie wiążą się z białkami eliminacja - głównie metabolizm w wątrobie interakcje - potencjalizują efekt innych leków depresyjnie działających na OUN

18 18 Benzodiazepiny są lekami o dużym współczynniku terapeutycznym objawy kliniczne uspokojenie, senność, zaburzenia widzenia, zaburzenie zborności ruchów, śpiączka - rzadko; jeśli wystąpi śpiączka - należy szukać dodatkowego czynnika

19 19 Benzodiazepiny leczenie płukanie żołądka do 1 godziny od zażycia > jeśli dawka przyjęta przekracza kilkakrotnie dawkę terapeutyczną; eliminacja - metody przyspieszające nieskuteczne, w ciężkich zatruciach możliwa hemoperfuzja odtrutka - antagonista receptora benzodiazepinowego Flumazenil (ANEXATE®) – odtrutka diagnostyczna leczenie podtrzymujące

20 20 Neuroleptyki Fenotiazyny Fenotiazyny Chlorpromazine Chlorpromazine Fluphenazine Fluphenazine Levomepromazine Levomepromazine Perphenazine Perphenazine Prometazine Prometazine Thioridazine Thioridazine Promazyna Promazyna Perazyna Perazyna Pochodne butyrophenonu Pochodne butyrophenonu Haloperidol Haloperidol Pochodne tioksantenowe Chlorprothixene Thiothixene Zuklopentiksol Flupentyksol Pochodne dibenzodiazepinowe Clozapine Lozapine Olanzapine

21 21 Neuroleptyki fenotiazyny i inne leki antypsychotyczne są stosowane w leczeniu psychoz i chorób z pobudzeniem, niektóre są używane jako leki p/wymiotne fenotiazyny i inne leki antypsychotyczne są stosowane w leczeniu psychoz i chorób z pobudzeniem, niektóre są używane jako leki p/wymiotne mechanizm działania - blokują receptory mechanizm działania - blokują receptory dopaminowe D1 i D2 dopaminowe D1 i D2 alfa 1, alfa 2 adrenergiczne alfa 1, alfa 2 adrenergiczne muskarynowe muskarynowe serotoninowe serotoninowe histaminowe histaminowe

22 22 Neuroleptyki - toksyczność układ krążenia: układ krążenia: efekt cholinolityczny – tachykardia efekt cholinolityczny – tachykardia blokada alfa-adrenergiczna – hipotonia ortostatyczna blokada alfa-adrenergiczna – hipotonia ortostatyczna działanie chinidynopodobne – zaburzenia rytmu wydłużenie QTc działanie chinidynopodobne – zaburzenia rytmu wydłużenie QTc

23 23 Neuroleptyki - toksyczność OUN OUN depresja oun i objawy antycholinergiczne są odpowiedzialne za zmienny, zależny od dawki i rodzaju leku efekt depresja oun i objawy antycholinergiczne są odpowiedzialne za zmienny, zależny od dawki i rodzaju leku efekt blokada alfa-adrenergiczna powoduje zwężenie źrenic, niezależnie od objawów antycholinergicznych z innych układów blokada alfa-adrenergiczna powoduje zwężenie źrenic, niezależnie od objawów antycholinergicznych z innych układów objawy pozapiramidowe – dystonie są efektem blokady centralnych receptorów dopaminergicznych objawy pozapiramidowe – dystonie są efektem blokady centralnych receptorów dopaminergicznych obniżony próg drgawkowy obniżony próg drgawkowy zaburzenia termoregulacji zaburzenia termoregulacji

24 24 Neuroleptyki – objawy kliniczne lekkie zatrucie – uspokojenie, wąskie źrenice, hipotonia ortostatyczna; objawy antycholinergiczne – suche śluzówki, sucha skóra, tachykardia, zatrzymanie moczu lekkie zatrucie – uspokojenie, wąskie źrenice, hipotonia ortostatyczna; objawy antycholinergiczne – suche śluzówki, sucha skóra, tachykardia, zatrzymanie moczu ciężkie zatrucie – śpiączka, drgawki, zatrzymanie oddechu ciężkie zatrucie – śpiączka, drgawki, zatrzymanie oddechu objawy pozapiramidowe: kręcz szyi, skurcz mm. żwaczy, przymusowy zwrot gałek ocznych, sztywność mięśni objawy pozapiramidowe: kręcz szyi, skurcz mm. żwaczy, przymusowy zwrot gałek ocznych, sztywność mięśni zmiany w ekg – tachykardia, poszerzenie QRS, wydłużenie QTc zmiany w ekg – tachykardia, poszerzenie QRS, wydłużenie QTc u pacjenta leczonego przewlekle – złośliwy zespół neuroleptyczny (sztywność mięśni, hipertermia, rabdomioliza, kwasica) u pacjenta leczonego przewlekle – złośliwy zespół neuroleptyczny (sztywność mięśni, hipertermia, rabdomioliza, kwasica)

25 25 Leki przeciwdepresyjne leki przeciwdepresyjne działają leczniczo w zespołach depresji endogennej: leki przeciwdepresyjne działają leczniczo w zespołach depresji endogennej: podwyższają chorobowo obniżony nastrój podwyższają chorobowo obniżony nastrój wywierają leczniczy wpływ na pozostałe podstawowe cechy tego zespołu depresyjnego: wywierają leczniczy wpływ na pozostałe podstawowe cechy tego zespołu depresyjnego: usuwają lęk i niepokój usuwają lęk i niepokój zaburzenia napędu psychoruchowego (spowolnienie, zahamowanie) zaburzenia napędu psychoruchowego (spowolnienie, zahamowanie) zaburzenia rytmów biologicznych, zwłaszcza rytmu dobowego (zaburzenia snu) zaburzenia rytmów biologicznych, zwłaszcza rytmu dobowego (zaburzenia snu)

26 26 Leki przeciwdepresyjne mechanizm działania mechanizm działania nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego NA i 5-HT nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego NA i 5-HT wzmagają przekaźnictwo w neuronach noradrenergicznych i serotoninergicznych wzmagają przekaźnictwo w neuronach noradrenergicznych i serotoninergicznych wywierają wpływ na inne typy przekaźnictwa wywierają wpływ na inne typy przekaźnictwa wykazują działanie cholinolityczne, przeciwhistaminowe wykazują działanie cholinolityczne, przeciwhistaminowe mają działanie chinidynopodobne mają działanie chinidynopodobne do tej grupy należą wszystkie trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCAD)

27 27 Leki przeciwdepresyjne mechanizm działania (cd) mechanizm działania (cd) bezpośredni wpływ na receptory głównie noradrenergiczne i inne złożone mechanizmy działania (mianseryna) bezpośredni wpływ na receptory głównie noradrenergiczne i inne złożone mechanizmy działania (mianseryna) hamowanie aktywności monoaminooksydazy i zmniejszanie degradacji amin katecholowych oraz indolowych (inhibitory MAO) hamowanie aktywności monoaminooksydazy i zmniejszanie degradacji amin katecholowych oraz indolowych (inhibitory MAO)

28 28 Leki przeciwdepresyjne budowa chemiczna - budowa chemiczna - leki zawierające w strukturze chemicznej jądro złożone z trzech pierścieni leki zawierające w strukturze chemicznej jądro złożone z trzech pierścieni aminy trzeciorzędowe: imipramina, amitryptylina, klomipramina, trymipramina, doksepina aminy trzeciorzędowe: imipramina, amitryptylina, klomipramina, trymipramina, doksepina aminy drugorzędowe: dezipramina, nortryptylina, protryptylina aminy drugorzędowe: dezipramina, nortryptylina, protryptylina leki zawierające cztery pierścienie (mianseryna) leki zawierające cztery pierścienie (mianseryna) niecykliczne (fluoxetyna, fluvoxamina, sertralina, paroxetyna, bupropion) niecykliczne (fluoxetyna, fluvoxamina, sertralina, paroxetyna, bupropion)

29 29 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne podstawowy mechanizm działania nasilenie przekaźnictwa noradrenergicznego (zmniejszenie wychwytu zwrotnego NA) blokowanie receptorów 5-HT (zmniejszenie wychwytu zwrotnego serotoniny) blokowanie receptorów cholinergicznych M blokowania receptorów H 2 zwiększenie wrażliwości receptorów D 2 zahamowanie szybkiego kanału sodowego - stabilizacja błon komórkowych (dz. chinidynopodobne - kl. IA)

30 30 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne właściwości farmakokinetyczne właściwości farmakokinetyczne dostępność biologiczna dostępność biologiczna szybko i prawie całkowicie wchłaniają się z przewodu pokarmowego szybko i prawie całkowicie wchłaniają się z przewodu pokarmowego stężenie maksymalne - po h stężenie maksymalne - po h dystrybucja dystrybucja jako związki lipofilne łatwo przechodzą do tkanek jako związki lipofilne łatwo przechodzą do tkanek obj. dystrybucji - od kilku do kilkudziesięciu L/kg obj. dystrybucji - od kilku do kilkudziesięciu L/kg wiązanie z białkami osocza od 60 – 98 % wiązanie z białkami osocza od 60 – 98 %

31 31 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne właściwości farmakokinetyczne właściwości farmakokinetyczne metabolizm i wydalanie metabolizm i wydalanie eliminacja zachodzi głównie na drodze metabolizmu w wątrobie eliminacja zachodzi głównie na drodze metabolizmu w wątrobie produkty demetylacji i hydroksylacji są aktywne farmakologicznie produkty demetylacji i hydroksylacji są aktywne farmakologicznie ok. 5% wydalane jest z moczem w postaci nie zmienionej ok. 5% wydalane jest z moczem w postaci nie zmienionej okres półtrwania T 1/2 - od kilku do kilkudziesięciu godzin okres półtrwania T 1/2 - od kilku do kilkudziesięciu godzin są wydalane z mlekiem matek karmiących są wydalane z mlekiem matek karmiących

32 32 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mechanizm działania toksycznego mechanizm działania toksycznego układ krążenia układ krążenia działanie antycholinergiczne i zahamowanie wychwytu zwrotnego katecholamin  tachykardia i umiarkowane nadciśnienie działanie antycholinergiczne i zahamowanie wychwytu zwrotnego katecholamin  tachykardia i umiarkowane nadciśnienie obwodowa blokada alfa-adrenergiczna  rozszerzenie naczyń obwodowa blokada alfa-adrenergiczna  rozszerzenie naczyń zahamowanie szybkiego kanału sodowego – działanie chinidynopodobne  depresja mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa zahamowanie szybkiego kanału sodowego – działanie chinidynopodobne  depresja mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa

33 33 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mechanizm działania toksycznego mechanizm działania toksycznego ośrodkowy układ nerwowy ośrodkowy układ nerwowy działanie antycholinergiczne  senność, splątanie, pobudzenie, delirium, śpiączka działanie antycholinergiczne  senność, splątanie, pobudzenie, delirium, śpiączka zahamowanie wychwytu zwrotnego katecholamin i serotoniny w mózgu i inne ośrodkowe mechanizmy  drgawki, mioklonie zahamowanie wychwytu zwrotnego katecholamin i serotoniny w mózgu i inne ośrodkowe mechanizmy  drgawki, mioklonie

34 34 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne objawy kliniczne ostrego zatrucia: objawy kliniczne ostrego zatrucia: objawy ze strony układu krążenia – zaburzenia przewodzenia, arytmie, hipotensja objawy ze strony układu krążenia – zaburzenia przewodzenia, arytmie, hipotensja objawy zespołu antycholinergicznego – ośrodkowe i obwodowe objawy zespołu antycholinergicznego – ośrodkowe i obwodowe

35 35 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Układ krążenia – zaburzenia przewodzenia, arytmie, hipotonia Układ krążenia – zaburzenia przewodzenia, arytmie, hipotonia typowe zmiany w ekg: typowe zmiany w ekg: tachykardia zatokowa z przedłużeniem czasu trwania PR, QRS i QT tachykardia zatokowa z przedłużeniem czasu trwania PR, QRS i QT bloki AV różnego stopnia bloki AV różnego stopnia częstoskurcz komorowy, migotanie komór, atypowa lub polimorficzna tachykardia komorowa częstoskurcz komorowy, migotanie komór, atypowa lub polimorficzna tachykardia komorowa (torsades de pointes) bradyarrytmie

36 36 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Układ nerwowy - objawy cholinolityczne Układ nerwowy - objawy cholinolityczne ośrodkowe ośrodkowe niepokój niepokój pobudzenie psychoruchowe pobudzenie psychoruchowe splątanie, zespół majaczeniowy (delirium) splątanie, zespół majaczeniowy (delirium) śpiączka śpiączka drgawki drgawki mioklonie, ruchy mimowolne mioklonie, ruchy mimowolne

37 37 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Układ nerwowy – objawy cholinolityczne Układ nerwowy – objawy cholinolityczne obwodowe obwodowe źrenice szerokie, bez reakcji na światło źrenice szerokie, bez reakcji na światło skóra, błony śluzowe suche, zaczerwienione skóra, błony śluzowe suche, zaczerwienione zmniejszone pocenie zmniejszone pocenie hipertermia hipertermia osłabienie lub zniesienie perystaltyki osłabienie lub zniesienie perystaltyki zatrzymanie moczu zatrzymanie moczu

38 38 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne leczenie leczenie ocena stanu pacjenta i wstępna stabilizacja funkcji układu oddychania i krążenia ocena stanu pacjenta i wstępna stabilizacja funkcji układu oddychania i krążenia leczenie hipotonii i zaburzeń rytmu leczenie hipotonii i zaburzeń rytmu dwuwęglan sodu (NaHCO 3 ) dwuwęglan sodu (NaHCO 3 ) (bolus 1- 2 mEq/kg, następnie powtarzać w takiej dawce aby pH krwi wynosiło ) płyny dożylne z roztworem KCl (potas 4-5mmol/l) płyny dożylne z roztworem KCl (potas 4-5mmol/l) hiperwentylacja hiperwentylacja (wentylacja powinna być prowadzona w taki sposób aby pH krwi wynosiło )

39 39 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne leczenie (cd.) leczenie (cd.) leczenie hipotonii i zaburzeń rytmu leczenie hipotonii i zaburzeń rytmu lidokaina, bretylium, fenytoina (należy zastosować w przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu) lidokaina, bretylium, fenytoina (należy zastosować w przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu) leki należące do grupy Ia [prokainamid, chinidyna] nie powinny być stosowane!!!) norepinefryna, dopamina iv norepinefryna, dopamina iv

40 40 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne leczenie (cd..) leczenie (cd..) leczenie drgawek i pobudzenia ruchowego leczenie drgawek i pobudzenia ruchowego W przypadku wystąpienia drgawek lekiem pierwszego rzutu jest diazepam, lek z grupy benzodiazepin, w dawce 10 mg iv u dorosłych – dawkowanie powarzalne dekontaminacja przewodu pokarmowego dekontaminacja przewodu pokarmowego Zaleca się podawanie węgla aktywowanego w dawce 1 g/kg przyspieszona eliminacja przyspieszona eliminacja forsowana diureza, hemodializa nie są skuteczne forsowana diureza, hemodializa nie są skuteczne hemoperfuzja z zastosowaniem kolumn żywiczych – tylko we wczesnym okresie zatrucia hemoperfuzja z zastosowaniem kolumn żywiczych – tylko we wczesnym okresie zatrucia

41 41 Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs) mechanizm działania mechanizm działania hamują wychwyt zwrotny serotoniny (5-HT) bez istotnego wpływu na wychwyt noradrenaliny i dopaminy hamują wychwyt zwrotny serotoniny (5-HT) bez istotnego wpływu na wychwyt noradrenaliny i dopaminy nie wywierają bezpośredniego działania na receptory adrenergiczne, histaminergiczne, muskarynowe i serotoninergiczne nie wywierają bezpośredniego działania na receptory adrenergiczne, histaminergiczne, muskarynowe i serotoninergiczne są bezpieczniejsze przy przedawkowaniu są bezpieczniejsze przy przedawkowaniu

42 42 Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny selektywne (SSRIs) budowa chemiczna budowa chemiczna grupa niejednorodna chemicznie – należą do niej: fluoksetyna, sertralina, paroksetyna, fluwoksamina, venlafaksyna, bupropion grupa niejednorodna chemicznie – należą do niej: fluoksetyna, sertralina, paroksetyna, fluwoksamina, venlafaksyna, bupropion farmakokinetyka farmakokinetyka grupa o odmiennych profilach farmakokinetycznych: duża objętość dystrybucji, metabolizowane w wątrobie, długi okres półtrwania grupa o odmiennych profilach farmakokinetycznych: duża objętość dystrybucji, metabolizowane w wątrobie, długi okres półtrwania

43 43 Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs) Objawy zatrucia Objawy zatrucia OUN – senność, zaburzenia równowagi, śpiączka OUN – senność, zaburzenia równowagi, śpiączka depresja oddechowa – rzadko, tylko przy równoczesnym zatruciu etanolem lub innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN depresja oddechowa – rzadko, tylko przy równoczesnym zatruciu etanolem lub innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN zażycie SSRI’s razem z inhibitorami MAO lub zażywanie dwóch różnych leków tej grupy może doprowadzić do wystąpienia zespołu serotoninowego zażycie SSRI’s razem z inhibitorami MAO lub zażywanie dwóch różnych leków tej grupy może doprowadzić do wystąpienia zespołu serotoninowego

44 44 Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs) Objawy zespołu serotoninowego Objawy zespołu serotoninowego splątanie, dezorientacja, niepokój ruchowy, mioklonie, wygórowanie odruchów, zaburzenie zborności ruchów, dreszcze, obfite pocenie się, hipertermia splątanie, dezorientacja, niepokój ruchowy, mioklonie, wygórowanie odruchów, zaburzenie zborności ruchów, dreszcze, obfite pocenie się, hipertermia

45 45 Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) różna budowa chemiczna różna budowa chemiczna pochodne kwasu octowego (diclofenac, metindol) pochodne kwasu octowego (diclofenac, metindol) pochodne kwasu propionowego (ibuprofen, naproxen) pochodne kwasu propionowego (ibuprofen, naproxen) pochodne kwasu antranilowego (mefacit) pochodne kwasu antranilowego (mefacit) butylopirazolidyny (butapirazol) butylopirazolidyny (butapirazol) oksykamy (piroxicam) oksykamy (piroxicam)

46 46 Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) podobne właściwości farmakologiczne – działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, przeciwgorączkowe podobne właściwości farmakologiczne – działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, przeciwgorączkowe mechanizm działania mechanizm działania zahamowanie aktywności cyklooksygenazy zahamowanie aktywności cyklooksygenazy obniżenie produkcji prostaglandyn obniżenie produkcji prostaglandyn zniesienie bólu i odczynu zapalnego zniesienie bólu i odczynu zapalnego

47 47 Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) objawy kliniczne zatrucia objawy kliniczne zatrucia objawy ze strony przewodu pokarmowego – nudności, wymioty (mogą być podbarwione krwią), bóle brzucha objawy ze strony przewodu pokarmowego – nudności, wymioty (mogą być podbarwione krwią), bóle brzucha rzadko – senność, ataksja, szum w uszach, oczopląs, dezorientacja rzadko – senność, ataksja, szum w uszach, oczopląs, dezorientacja w ciężkich zatruciach niektórymi lekami (piroxicam, ibuprofen, fenylobutazon, kw. mefenamowy) – drgawki, śpiączka, niewydolność nerek, uszkodzenie wątroby, zaburzenia krzepnięcia, agranulocytoza w ciężkich zatruciach niektórymi lekami (piroxicam, ibuprofen, fenylobutazon, kw. mefenamowy) – drgawki, śpiączka, niewydolność nerek, uszkodzenie wątroby, zaburzenia krzepnięcia, agranulocytoza leczenie - objawowe leczenie - objawowe

48 48 ACETAMINOFEN (PARACETAMOL)

49 49 Paracetamol historia historia paracetamol został zsyntetyzowany w Stanach Zjednoczonych w John Hopkins University w 1877 roku w 1950 roku został szeroko wprowadzony do lecznictwa w USA jako środek przeciwgorączkowy i przeciwbólowy wraz ze wzrostem stosowania paracetamolu zaczęto notować przypadki zatruć tym lekiem w 1966 roku w Wielkiej Brytanii zarejestrowano i opisano pierwszy przypadek masywnego uszkodzenia wątroby wskutek przedawkowania paracetamolu

50 50 Paracetamol historia (cd) historia (cd) w w UK paracetamol jest czynnikiem etiologicznym samozatruć głównie u pacjentów poniżej 35 roku życia (ok. 41%) w Polsce znany jest od ok. 25 lat, natomiast od 15 lat jest szeroko stosowany, często jako lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy pierwszego rzutu obecnie dostępny jest w większości sklepów ogólnospożywczych, stacji benzynowych jest też szeroko reklamowany we wszystkich mediach

51 51 Paracetamol budowa - p budowa - paracetamol jest syntetyczną pochodną para- aminofenolu (aniliny) farmakokinetyka - absorpcja i dystrybucja farmakokinetyka - absorpcja i dystrybucja po doustnym podaniu szybko i w całości wchłania się z przewodu pokarmowego w jelicie cienkim % wchłoniętej dawki terapeutycznej wiąże się z białkami osocza, przy przedawkowaniu nawet do 43 % maksymalne stężenie w surowicy jest osiągane po 60 min. od momentu podania biologiczny okres półtrwania wynosi godz., jest zależny od zmienności osobniczej oraz pory dnia stężenie terapeutyczne: 5-20 μg/m l objętość dystrybucji: l /kg

52 52 Paracetamol farmakokinetyka - metabolizm paracetamol w 90% w formie niezmienionej sprzęgany jest z kwasem glukuronowym i siarkowym w wątrobie około 4 - 5% (max %) dawki terapeutycznej metabolizowane jest przez mikrosomalny system monooksygenaz, w skład którego wchodzi układ cytochromu P-450 powstaje toksyczny metabolit: N-acetylo-p-benzochinoimina (NAPQI) który natychmiast wiązany jest przez glutation i metabolizowany do nietoksycznego merkaptanu cysteiny zapas glutationu w wątrobie człowieka dorosłego wystarcza zwykle do unieczynnienia toksycznych metabolitów powstających po spożyciu dawki 10 g paracetamolu

53 53 Paracetamol mechanizm hepatotoksyczności N-acetylo-p-benzochinoimina N-acetylo-p-benzochinoimina wiąże się z grupami sulfhydrylowymi białek hepatocytów wiązaniem kowalentnym, powodując martwicę całej komórki nerki w niewielkim stopniu metabolizują paracetamol do toksycznych, pośrednich związków, które wiążą się z komórkami nerkowymi prowadząc do ich martwicy

54 54 Paracetamol dawka toksyczna > 150 mg/kg u dzieci > 150 mg/kg 6 -7 g u dorosłych: 6 -7 g czynniki ryzyka: alkoholicy pacjenci przewlekle leczeni lekami indukującymi enzymy wątrobowe (fenobarbital, izoniazyd) niedożywienie (obniżenie zapasów glutationu)

55 55 Paracetamol objawy i przebieg zatrucia (1) Faza I – występuje po ok. ½ godz. po spożyciu i trwa 24 godziny brak łaknienia złe samopoczucie obfite pocenie się bladość skóry

56 56 Paracetamol objawy i przebieg zatrucia (2) objawy i przebieg zatrucia (2) Faza II – 24 do 72 godzin Faza II – 24 do 72 godzin bóle w okolicy podżebrza prawego wzrost aktywności AspAT, AlAT i stężenia bilirubiny obniżenie wskaźnika protrombiny może rozpocząć się ostra niewydolność nerek (oliguria początkowo z prawidłowym poziomem mocznika, ze względu na brak jego syntezy w uszkodzonej wątrobie)

57 57 Paracetamol objawy i przebieg zatrucia (3) objawy i przebieg zatrucia (3) Faza III – 72 do 96 godzin Faza III – 72 do 96 godzin postępujące uszkodzenie wątroby biochemiczne wzrost aktywności transaminaz wzrost stężenia bilirubiny obniżenie stężenia protrombiny kliniczne (wymioty, zażółcenie powłok skórnych, bóle okolicy podżebrza prawego, splątanie, drżenia rąk, zaburzenia świadomości)

58 58 Paracetamol objawy i przebieg zatrucia (4) objawy i przebieg zatrucia (4) Faza III (c.d.) – 72 do 96 godzin Faza III (c.d.) – 72 do 96 godzin encefalopatia wątrobowa, śpiączka wątrobowa uszkodzenie cewek nerkowych, niewydolność nerek zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, kwasica metaboliczna) niedotlenienie, uszkodzenie mięśnia sercowego, wzrost CPK, CKMB krwotoczne zapalenie trzustki (zwłaszcza przy współistniejącym uzależnieniu od alkoholu) zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIC wstrząs

59 59 Paracetamol objawy i przebieg zatrucia (5) objawy i przebieg zatrucia (5) Faza IV – zgon/faza zdrowienia – od 4 dnia do 2 tygodni Faza IV – zgon/faza zdrowienia – od 4 dnia do 2 tygodni do zgonu dochodzi zwykle między 4 a 6 dniem od zatrucia jeżeli w ciągu 4 pierwszych dni ostrego zatrucia nie rozwinie się niewydolność wątroby, to objawy występujące w trzecim etapie powoli cofają się i dochodzi do całkowitego wyzdrowienia pacjenta stosunkowo rzadko dochodzi do powstania zmian zwłóknieniowych w wątrobie

60 60 Paracetamol postępowanie lecznicze opóźnienie wchłaniania opóźnienie wchłaniania prowokowanie wymiotów płukanie żołądka i podanie środka przeczyszczającego podawanie węgla aktywowanego

61 61 Paracetamol postępowanie lecznicze podawanie specyficznej odtrutki podawanie specyficznej odtrutki N-acetylocysteina N-acetylocysteina jest specyficzną odtrutką (prekursor glutationu) najkorzystniej jest podać NAC w godz. od zatrucia lub wcześniej podawanie NAC zapobiega akumulacji, powstawaniu i gromadzeniu się toksycznych produktów przemiany paracetamolu przyspiesza i pobudza syntezę glutationu przyspiesza sprzęganie z kwasem siarkowym, jako donorem grup sulfhydrylowych

62 62 Paracetamol postępowanie lecznicze konieczność podania NAC gdy: poziom paracetamolu we krwi jest powyżej: > 200ug/ml w 4 godziny od zatrucia > 100ug/ml w 8 godzin od zatrucia > 50ug/ml w 12 godzin od zatrucia > 25ug/ml w 16 godzin od zatrucia > 15 ug/ml w 20 godzin od zatrucia > 5 ug/ml w 24 godziny od zatrucia

63 63 Paracetamol postępowanie lecznicze odtrutka - NAC odtrutka - NAC doustnie: dawka początkowa 140 mg/kg m.c., następnie: 70 mg/kg m. c. co 4 godziny do 68 godzin od momentu zatrucia (w sumie 17 dawek) dożylnie: 150 mg/kg m.c. w 200 ml 5% glukozy przez 15 min., następnie 50 mg/kg m.c. w 500ml 5% glukozy w ciągu 4 godzin oraz ostatnia dawka mg/kg m.c. w 1 l 5% glukozy przez 16 godzin

64 64 Paracetamol postępowanie lecznicze przyspieszenie eliminacji paracetamolu przyspieszenie eliminacji paracetamolu hemodializa wskazana tylko do kilku godzin po spożyciu leku hemoperfuzja jest zalecana w zatruciach dużymi dawkami paracetamolu w celu zmniejszenia powstawania toksycznych produktów przemiany materii; zalecana także w rozpoczynającej się encefalopatii wątrobowej

65 65 Paracetamol postępowanie lecznicze leczenie objawowe leczenie objawowe uzupełnianie i korygowanie zaburzeń elektrolitowych zwalczanie hipoglikemii witamina K 1, osocze mrożone, przetaczanie krwi IPP leczenie obrzęku mózgu przeszczep wątroby w przypadku objawów niewydolności wątroby przeszczep wątroby w przypadku objawów niewydolności wątroby

66 66 ŻELAZO

67 67 Żelazo mechanizm działania toksycznego: bezpośrednie działanie żrące na śluzówki  martwica krwotoczna  perforacje żelazo wchłonięte w dawce przekraczającej zdolność wiązania (protein binding capacity)  dysfunkcja komórek  kwasica mleczanowa  martwica komórek prawdopodobnie doprowadza do powstania wolnych rodników i peroksydacji lipidów

68 68 Żelazo dawki toksyczne najniższa opisywana śmiertelna dawka u dzieci mg dawka < 20 mg/kg - rzadko wywołuje objawy dawka mg/kg - objawy ze strony przewodu pokarmowego dawka > 40 mg/kg - ciężkie zatrucie dawka > 60 mg/kg - potencjalnie śmiertelna

69 69 Żelazo objawy kliniczne faza I (działanie żrące) – bezpośrednio po spożyciu objawy ze strony przewodu pokarmowego - wymioty, biegunka, często krwawa; utrata płynów i krwi  wstrząs, niewydolność nerek, śmierć faza II – pozorna poprawa stanu (ok. 12 godz.) faza III – śpiączka, wstrząs, drgawki, kwasica metaboliczna, zaburzenia krzepnięcia, martwica wątroby, śmierć faza IV – powolny powrót do zdrowia; gojenie się zmian w przewodzie pokarmowym (zwężenie bliznowate żołądka, jelita cienkiego)

70 70 Żelazo rozpoznanie wywiad, objawy kliniczne, badania laboratoryjne: leukocytoza > ; glukoza > 150 mg/dL; pozytywne badanie rtg jamy brzusznej stężenia toksyczne: stężenie żelaza w surowicy > μg/dl - toksyczność pewna stężenie > μg/dl - ciężkie zatrucie

71 71 Żelazo leczenie: stabilizacja układu oddechowego i krążeniowego (wyrównanie wstrząsu) DEFEROXAMINA leczenie specyficzne:  DEFEROXAMINA wskazania: objawy (wstrząs, kwasica) i stężenie żelaza w przedziale μg/dl dawkowanie: dożylnie mg/kg/h w ciągłej infuzji czas trwania - ok. 24 godziny zalecana maksymalna dawka dobowa - 6 g domięśniowo (nie wskazane) - 50 mg/kg; maksymalnie 1 g

72 72 Żelazo leczenie: dekontaminacja: dekontaminacja: płukanie żołądka płukanie żołądka płukanie jelit płukanie jelit węgiel aktywowany nie adsorbuje żelaza węgiel aktywowany nie adsorbuje żelaza usuwanie endoskopowe usuwanie endoskopowe hemodializa, hemoperfuzja – nieskuteczne hemodializa, hemoperfuzja – nieskuteczne przetaczanie krwi, transfuzja wymienna ? przetaczanie krwi, transfuzja wymienna ?

73 73 Leki przeciwpadaczkowe Barbiturany Barbiturany Benzodiazepiny Benzodiazepiny Pochodne hydantoiny: phenytoin Pochodne hydantoiny: phenytoin Iminostilbeny: carbamazepine, oxcarbazepine Iminostilbeny: carbamazepine, oxcarbazepine Pochodne kwasów tłuszczowych: kwas walproinowy, tiagabina, walpromid, wigabatryna Pochodne kwasów tłuszczowych: kwas walproinowy, tiagabina, walpromid, wigabatryna Inne: gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, topiramate Inne: gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, topiramate

74 74 Fenytoina Strukturalnie jest zbliżona do barbituranów Strukturalnie jest zbliżona do barbituranów Mechanizm działania polega na stabilizacji błony komórkowej neuronów ośrodkowych i obwodowych poprzez hamowanie dokomórkowego prądu sodowego w czasie trwania potencjału czynnościowego Mechanizm działania polega na stabilizacji błony komórkowej neuronów ośrodkowych i obwodowych poprzez hamowanie dokomórkowego prądu sodowego w czasie trwania potencjału czynnościowego Działa też na układ bodźco-przewodzący serca – jest antyarytmikiem klasy Ib. Działa też na układ bodźco-przewodzący serca – jest antyarytmikiem klasy Ib.

75 75 Fenytoina Dawka toksyczna – 20mg/kg; śmiertelna 100mg/kg Dawka toksyczna – 20mg/kg; śmiertelna 100mg/kg Objawy zatrucia: Objawy zatrucia: Nudności i wymioty Nudności i wymioty Oczopląs Oczopląs Podwójne widzenie Podwójne widzenie Zaburzenia równowagi i ataksja Zaburzenia równowagi i ataksja Drżenia Drżenia Zaburzenia świadomości Zaburzenia świadomości Bradykardia lub tachykardia Bradykardia lub tachykardia Spadek ciśnienia krwi Spadek ciśnienia krwi Ciężkie arytmie są rzadkie – zazwyczaj po zbyt szybkim podaniu dożylnym lub przy współistnieniu innego czynnika kardiotoksycznego Ciężkie arytmie są rzadkie – zazwyczaj po zbyt szybkim podaniu dożylnym lub przy współistnieniu innego czynnika kardiotoksycznego Zmiany skórne – zespół Stevens-Johnsona, zespół fenytoinowy – rumień, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i zapalenie wątroby Zmiany skórne – zespół Stevens-Johnsona, zespół fenytoinowy – rumień, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i zapalenie wątroby Guzkowe zapalenie tętnic Guzkowe zapalenie tętnic

76 76 Fenytoina leczenie: leczenie: leczenie podtrzymujące leczenie podtrzymujące dekontaminacja przewodu pokarmowego wg ogólnych zasad dekontaminacja przewodu pokarmowego wg ogólnych zasad bradykardia – atropina bradykardia – atropina zatrzymanie krążenia – wg ALS zatrzymanie krążenia – wg ALS metody przyśpieszonej eliminacji – nieskuteczne metody przyśpieszonej eliminacji – nieskuteczne odtrutki - brak odtrutki - brak

77 77 Karbamazepina jest iminostilbenem (pochodną dibenzoazepiny) strukturalnie zbliżoną do trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych jest iminostilbenem (pochodną dibenzoazepiny) strukturalnie zbliżoną do trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych mechanizm działania przeciwdrgawkowego nie jest do końca poznany, ale podobnie do fenytoiny stabilizuje błony komórkowe neuronów przez blokowanie kanału sodowego mechanizm działania przeciwdrgawkowego nie jest do końca poznany, ale podobnie do fenytoiny stabilizuje błony komórkowe neuronów przez blokowanie kanału sodowego ma też działanie przeciwdepresyjne, przeciwmaniakalne, cholinolityczne, antydiuretyczne i antyarytmiczne ma też działanie przeciwdepresyjne, przeciwmaniakalne, cholinolityczne, antydiuretyczne i antyarytmiczne jest najczęściej przepisywanym lekiem przeciwpadaczkowym, ale także często stosowanym w neuralgiach, psychiatrii jest najczęściej przepisywanym lekiem przeciwpadaczkowym, ale także często stosowanym w neuralgiach, psychiatrii

78 78Karbamazepina Dawka niebezpieczna dla życia > 6g Dawka niebezpieczna dla życia > 6g Stężenie lecznicze w surowicy – 4-12μg/ml Stężenie lecznicze w surowicy – 4-12μg/ml Objawy zatrucia: Objawy zatrucia: Sercowonaczyniowe Sercowonaczyniowe Tachykardia zatokowa Tachykardia zatokowa Blok A-V Blok A-V Wydłużenie PQ, QRS, QT Wydłużenie PQ, QRS, QT Tachykardia nadkomorowa Tachykardia nadkomorowa Bradykardia Bradykardia Spadek ciśnienia Spadek ciśnienia Nadciśnienie Nadciśnienie Tachykardia z szerokimi QRS Tachykardia z szerokimi QRS Migotanie komór Migotanie komór Oddechowe Oddechowe Depresja ośrodka oddechowego Depresja ośrodka oddechowego Obrzęk płuc Obrzęk płuc Neurologiczne Zaburzenia świadomości Drgawki Drżenia Dyskineza Opistotonus Wygórownie odruchów Klonus Halucynacje Zawroty głowy Zwężenie lub rozszerzenie źrenic Oczopląs Podwójne widzenie Przewód pokarmowy Wymioty Zapalenie trzustki Uszkodzenie wątroby Skóra i mieśnie Zmiany pęcherzowe Rabdomioliza Hematologiczne Leukopenia Trombocytopenia Apalzja Inne Hipo lub hipertermia Hiponatremia

79 79 Karbamazepina leczenie: leczenie: leczenie podtrzymujące leczenie podtrzymujące monitorowanie akcji serca monitorowanie akcji serca dekontaminacja przewodu pokarmowego wg ogólnych zasad + powtarzalne dawki węgla aktywowanego dekontaminacja przewodu pokarmowego wg ogólnych zasad + powtarzalne dawki węgla aktywowanego aminy presyjne aminy presyjne diazepam diazepam hemoperfuzja przez kolumny węglowe gdy stężenie leku >60μg/ml hemoperfuzja przez kolumny węglowe gdy stężenie leku >60μg/ml odtrutki - brak odtrutki - brak

80 80 Inne leki przeciwpadaczkowe Kwas walproinowy – Depakine Chrono Kwas walproinowy – Depakine Chrono objawy: depresja OUN, zaburzenia świadomości, drgawki, depresja ośrodka oddechowego, nudności i wymioty, biegunka, objawy: depresja OUN, zaburzenia świadomości, drgawki, depresja ośrodka oddechowego, nudności i wymioty, biegunka, stężenie lecznicze μg/ml stężenie lecznicze μg/ml leczenie - hemoperfuzja węglowa gdy stężenie leku >950μg/ml leczenie - hemoperfuzja węglowa gdy stężenie leku >950μg/ml Tiagabina -Gabitril Tiagabina -Gabitril klasycznym objawem zatrucia jest stan padaczkowy (również bezdrgawkowy!!!), oporny na leczenie klasycznym objawem zatrucia jest stan padaczkowy (również bezdrgawkowy!!!), oporny na leczenie gabapenyna, lamotrygina i topiramat – mało toksyczne – umiarkowane zaburzenia świadomości gabapenyna, lamotrygina i topiramat – mało toksyczne – umiarkowane zaburzenia świadomości

81 81


Pobierz ppt "1 INTERNA 2014 Zatrucia lekami lek. med. Tomasz Kłopotowski."

Podobne prezentacje


Reklamy Google