Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

NIEZAMIERZONY ŚRÓDOPERACYJNY POWRÓT ŚWIADOMOŚCI Joanna Tabaka, IV rok WWL.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "NIEZAMIERZONY ŚRÓDOPERACYJNY POWRÓT ŚWIADOMOŚCI Joanna Tabaka, IV rok WWL."— Zapis prezentacji:

1 NIEZAMIERZONY ŚRÓDOPERACYJNY POWRÓT ŚWIADOMOŚCI Joanna Tabaka, IV rok WWL

2 ŚWIADOMOŚĆ ≠ PRZYTOMNOŚĆ o Świadomość – stan psychiczny ( i związane z nim czynności umysłowe), w którym jednostka zdaje sobie sprawę z bodźców zewnętrznych, jest prawidłowo zorientowana co do swojej osoby i otoczenia. o Przytomność – obecność reakcji na bodźce, zewnętrzne pobudzenia zmysłowe. Sprawdzalna i mierzalna. Sen (naturalny oraz farmakologiczny) charakteryzuje się czasową utratą przytomności oraz świadomości.

3 Czy możliwa jest utrata świadomości bez utraty przytomności?

4 Czy możliwa jest utrata przytomności bez utraty świadomości? Mutyzm akinetyczny po obustronnym uszkodzeniu kory mózgowej w okolicy przedniego zakrętu obręczy ?

5 PODSTAWOWE ELEMENTY ZNIECZULENIA OGÓLNEGO o hypnosis – sen, zniesienie świadomości, o analgesia – zniesienie bólu, o areflexia – zniesienie odruchów, o relaxatio – zwiotczenie mięśni szkieletowych. + amnesia – niepamięć?

6 AWARENESS – CO TO TAKIEGO? o dysproporcja pomiędzy dawką środka znieczulającego, która została podana, a rzeczywistym zapotrzebowaniem chorego na ten środek, o poważne (krytyczne) zdarzenie anestezjologiczne, o subiektywne doznanie stwierdzane ex post jako przywołanie (recall) przez chorego wspomnienia zazwyczaj przykrych doznań z okresu znieczulenia, o pamięć może mieć charakter jawny – spontanicznie ujawniany przez chorego lub ukryty – przywoływany przy pomocy specjalistycznych testów psychologicznych (dostosowanych do jego wieku). o istotne jest rozróżnienie śródoperacyjnych powrotów świadomości od sytuacji jeszcze utrzymanej lub już odzyskiwanej świadomości (w czasie wprowadzania do znieczulenia lub wybudzania) oraz od snów.

7 WYKRYCIE, REJESTRACJA o Wykrycie jest w dużej mierze zależne od:  techniki przeprowadzania wywiadu,  momentu jego wykonania (czasu, jaki upłynął od operacji),  struktury testu,  ilości wizyt pooperacyjnych. o Jeżeli awareness zostało utrwalone jedynie w pamięci utajonej pacjenta, to jedynymi jego objawami mogą być niespecyficzne zmiany w zachowaniu. o W Polsce nie istnieje żaden system rejestrowania przypadków niezamierzonego odzyskania świadomości w trakcie znieczulenia ogólnego.

8 MICHIGAN AWARENESS CLASSIFICATION INSTRUMENT o 0 – znieczulenie bez śródoperacyjnego powrotu świadomości, o 1 – izolowane doznania słuchowe, o 2 – doznania dotykowe (rękoczyny chirurgiczne, obecność rurki intubacyjnej), o 3 – ból, o 4 – paraliż (niemożność ruchu, mowy oddychania), o 5 – doznanie paraliżu i bólu. D (distress) – uczucie lęku, niepokoju, duszenia się, umierania, zagrożenia śmiercią.

9

10 CZY JEST SIĘ CZEGO BAĆ? o 0,1 – 0,2 % wszystkich znieczuleń ogólnych, o dla 50-54% pacjentów jest to najsilniejsza obawa związana z zabiegiem operacyjnym, o w USA przeprowadza się około 20 mln znieczuleń ogólnych rocznie tys. przypadków rocznie?

11 KONSEKWENCJE PRZEJŚCIOWE o drażliwość, o niepokój, o depresja, o lęk, o zaburzenia snu (bezsenność, koszmary), o obawy o własny stan psychiczny, o wyobcowanie społeczne DŁUGOTRWAŁE PTSD (Posttraumatic Stress Disorder) – zespół stresu pourazowego. 56% Myśli samobójcze. Trwałe zmiany osobowości.

12 PTSD o pacjent uporczywie przypomina sobie („przebłyski”) traumatyczne wydarzenie zarówno we śnie, jak i na jawie, o unikanie okoliczności przypominających stresor lub z nim związanych, o problemy ze snem, o utrudniona koncentracja, o wybuchy gniewu, o drażliwość, o nadmierna czujność, o częściowa lub całkowita niezdolność do odtworzenia ważnych okoliczności zetknięcia się ze stresorem.

13 CZYNNIKI RYZYKA 1.Źródłem jest sprzęt / personel / technika znieczulenia.  błąd oznakowania lub podaży środków,  znieczulenie całkowicie dożylne,  użycie środków zwiotczających,  awaria aparatury medycznej, 2.Źródłem jest pacjent.

14 GRUPY RYZYKA 1.Genetyczna / nabyta oporność na anestetyki. Nadużywanie alkoholu, benzodiazepin, stosowanie narkotyków (opioidy, amfetamina), leków p/padaczkowych, beta-blokerów, mutacje (np. MC1-R), pacjenci po przebytym incydencie awareness, trudna intubacja, wysokie BMI. 2.Nietolerujący dużych dawek anestetyków. Dzieci (0,8%), starsi, niestabilni hemodynamicznie, hipotensja śródoperacyjna, ASA III lub IV. 3. Poddawani operacjom, które skłaniają do zmniejszonego dawkowania anestetyków. Kobiety podczas cięcia cesarskiego (0,4%), pacjenci poddawani operacjom kardiochirurgicznym w krążeniu pozaustrojowym (1,1-1,5%), operacja w trybie pilnym, mnogie urazy wielonarządowe (40%).

15 Wykazano, że typową „ofiarą” awareness jest kobieta (77%) poniżej 60 rż (89%) operowana w trybie planowym (87%), której stan fizyczny oceniany jest jako I i II według klasyfikacji ASA (68%).

16 ZAPOBIEGANIE ZALECENIE PTAiIT ASA Okres przedoperacyj ny Ustalenie podwyższonego stopnia ryzyka (wywiad, leki, rodzaj operacji i znieczulenia). Badanie przedmiotowe, ocena stopnia lęku chorego. Poinformowanie chorych z grupy wysokiego ryzyka o możliwości wystąpienia awareness. Bezpośr ednio przed Karta kontrolna czynności anestezjologicznych (sprawdzenie sprzętu i środków). Rutynowa premedykacja. Postępowanie śródoperacyjne Stała ocena kliniczna stanu chorego (ocena ruchów i autonomicznych odruchów). Ograniczanie użycia środków zwiotczających do przypadków niezbędnych. Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego. Ciągła analiza końcowo-wydechowego stężenia anestetyku wziewnego. Utrzymywanie właściwej podaży anestetyku. Opieka poopera cyjna Wczesna opieka pooperacyjna. Późna opieka pooperacyjna.

17

18 METODY OCENY o Śródoperacyjne:  analiza spontanicznej aktywności bioelektrycznej mózgu oparta na:  indeksie bispektralnym (BIS),  entropii (Entropy),  indeksie narcotrend (Narcotrend),  indeksie stanu chorego (PSI),  analizie wymiaru fraktalnego.  analiza wywołanej aktywności bioelektrycznej mózgu przy wykorzystaniu słuchowych potencjałów wywołanych (AEP). o Pooperacyjne – np. kwestionariusz Brice’a.

19 BIS o przetwarza zapis EEG z 2 elektrod czołowo-skroniowych i określa go jako liczbę z zakresu 0 – 100, o 100 = normalna aktywność kory mózgowej, o 0 = cisza elektryczna mózgu, o 45 – 65 = wartości pożądane w trakcie znieczulenia ogólnego, o jeżeli BIS < 60, to szansa zapamiętania przez pacjenta wspomnień śródoperacyjnych jest bardzo mała.

20 WADY BIS o anestetyki wywołują supresję nie tylko kory mózgowej, ale i regionów podkorowych, obszarów tworu siatkowatego i rdzenia przedłużonego – niesprawdzalne w BIS, o skuteczność BIS oceniano na ok. 82%, ale nie udowodniono:  ograniczenia częstości występowania awareness poprzez tą metodę oceny głębokości znieczulenia,  wyższości tej metody nad oceną stężeń końcowo-wydechowych anestetyków.

21 KOLEJNOŚĆ WYŁĄCZANIA ODCZUWANIA W ZNIECZULENIU OGÓLNYM: o kora mózgowa, o ośrodki podkorowe, o rdzeń kręgowy, o rdzeń przedłużony.

22

23 KWESTIONARIUSZ BRICE’A 1.Co pamiętasz z chwili tuż przed zaśnięciem przed operacją? 2.Co pamiętasz z chwil tuż po przebudzeniu z operacji? 3.Czy pamiętasz cokolwiek pomiędzy zaśnięciem a wybudzeniam? 4.Czy coś ci się śniło podczas operacji? 5.Co było najgorszym zdarzeniem, które pamiętasz w czasie operacji i znieczulenia?

24 OGRANICZENIA o brak dokładnej definicja naukowa i mechanizmy kryjące się za pojęciem „świadomość”, o brak rejestracji przypadków, o rzadkość zjawiska, o brak skutecznej diagnostyki.

25 Teraz wiemy już wszystko na ten temat!

26 ... Na pewno?

27 1. BADANIE (GRUDZIEŃ 2013) o badanie retrospektywne, o 25 tys. pacjentów podzielono na 2 grupy – pacjentów z historią awareness w przeszłości oraz bez, o oceniono, że w grupie pacjentów, którzy już kiedyś doznali niezamierzonego śródoperacyjnego powrotu świadomości ryzyko wystąpienia tego zjawiska ponownie jest 5 razy wyższe, niż wśród pacjentów z ujemnym wywiadem w tym kierunku.

28 WNIOSKI, PROBLEMY... o anestezjolodzy nie zmodyfikowali w żaden sposób techniki ani sposobu monitorowania znieczulenia u pacjentów z grupy ryzyka, o zalecenia mówią, aby w takim przypadku zwiększyć dawkę anestetyku wziewnego i rozważyć dodanie benzodiazepin, ALE, czy również powinniśmy to robić jeśli pacjent ma w wywiadzie awareness bez innych czynników ryzyka? Czy odniesie to skutek? o co tak naprawdę sprawdza ankieta pooperacyjna? Świadomość jest niezbędna, ale nie jest wystarczająca.

29

30 Henry Gustav Molaison (w literaturze medycznej znany jako HM lub H.M.) (ur. 26 lutego 1926, Hartford - zm. 2 grudnia 2008, Windsor Locks) – amerykański pacjent, który po eksperymentalnej operacji mózgu mającej usunąć jego epilepsję utracił zdolność formowania nowych wspomnień. Usunięto mu obydwa hipokampy. Jego pamięć proceduralna i krótkotrwała były nienaruszone, pamiętał on także zdarzenia sprzed operacji, ale jego mózg nie był w stanie składować nowych wspomnień. Przypadek Molaisona był szeroko studiowany, badania w których brał udział zrewolucjonizowały zrozumienie tego w jaki sposób działa mózg i w jaki sposób oraz gdzie formuje się nowa pamięć długotrwała.

31 A zatem... Problem świadomości? Czy może pamięci?

32 2. BADANIE (LISTOPAD 2012) o Anesthesia Awarness Registry (www.awaredb.org), o strona powstała w 2007 roku, zgłoszenia wydarzeń nie wcześniejszych niż 1990, o plan: analiza dokumentacji medycznej dostarczonej przez pacjentów, testy psychologiczne w celu oceny krótko – i długofalowych efektów niezamierzonego śródoperacyjnego powrotu świadomości, o spośród 257 zarejestrowanych pacjentów uznano, że 181 doświadczyło awareness i poproszono ich o dostarczenie dokumentacji. 83 pacjentów odpowiedziało na prośbę.

33 NIESPODZIANKA o analiza dokumentacji wykazała, że 27 pacjentów nie było poddanych znieczuleniu ogólnemu, a jedynie sedacji lub znieczuleniu miejscowemu – w jakim świetle stawia to poziom informacji udzielonej przez lekarza? o pacjentów mimo wszystko włączono do badania.

34 WIĘCEJ NIESPODZIANEK

35

36

37 U 42% pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu zdiagnozowano PTSD. ALE... U 15% pacjentów poddanych znieczuleniu miejscowemu/sedacji również.

38 3. BADANIE (2014) o zbadano pod kątem rozwoju PTSD po zabiegu operacyjnym 35 pacjentów z wywiadem niezamierzonego śródoperacyjnego powrotu świadomości oraz 184 pacjentów z wywiadem ujemnym w tym kierunku. o częstość występowania PTSD u pacjentów z wywiadem awareness oszacowano na 42,9%, ALE... o częstość występowania PTSD u pacjentów z ujemnym wywiadem oszacowano na 15,8%.

39

40 BIBLIOGRAFIA: 1.American Society of Anesthesiologists, Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring. Anesthesiology 2006; 104:847–64. 2.Ziętkiewicz M i in. Stanowisko Rady Konsultacyjnej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii ds. Jakości i Bezpieczeństwa Znieczulenia w sprawie niezamierzonych śródoperacyjnych powrotów świadomości. Anestezjologia Intensywna Terapia 2012, tom 44, 2:65–71. 3.Skóra P i in. Śródoperacyjny powrót świadomości w czasie znieczulenia ogólnego jako problem współczesnej anestezjologii. Anestezjologia i Ratownictwo 2011; 5: Orser B et al. Awareness during anesthesia. CMAJ 2008; 178(2): Ghoneim M. Awareness during Anesthesia. Anesthesiology 2000; 92: Alkire M et al. Consciousness and Anesthesia. Science 2008; 322(5903): Ghoneim M et al. Awareness During Anesthesia: Risk Factors, Causes and Sequelae: A Review of Reported Cases in the Literature. Anesth Analg 2009;108:527–35. 8.Pollard R et al. Intraoperative Awareness in a Regional Medical System. Anesthesiology 2007; 106:269–74

41 BIBLIOGRAFIA – C.D. 9.Whitlock E et al. Psychological Sequelae of Surgery in a Prospective Cohort of Patients from Three Intraoperative Awareness Prevention Trials. Anesth Analg 2014; doi: Pryor K et al. Increased Risk of Awareness under Anesthesia. Anesthesiology 2013; 119: Aranake A et al. Increased Risk of Intraoperative Awareness in Patients with a History of Awareness. Anesthesiology 2013; 119: Kent C et al. Psychological impact of unexpected explicit recall of events occurring during surgery performed under sedation, regional anaesthesia, and general anaesthesia: data from the Anesthesia Awareness Registry. British Journal of Anaesthesia 110 (3): 381–7 (2013). 13.Pryor K et al. Intraoperative awareness: a pound of prevention, an ounce of cure? British Journal of Anaesthesia 111 (4): 529–31 (2013). 14.Avidan M et al. Anesthesia Awareness and the Bispectral Index. N Engl J Med 2008;358: Osterman J et al. Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic stress disorder. General Hospital Psychiatry 2001; 23:198– Sebel P et al. The Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multicenter United States Study. Anesth Analg 2004;99:833–9.

42 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!


Pobierz ppt "NIEZAMIERZONY ŚRÓDOPERACYJNY POWRÓT ŚWIADOMOŚCI Joanna Tabaka, IV rok WWL."

Podobne prezentacje


Reklamy Google