OPINIOWANIE SĄDOWO-PSYCHIATRYCZNE W STANACH WYJĄTKOWYCH, ZABURZENIACH POZOROWANYCH.

Prezentacja na temat: "OPINIOWANIE SĄDOWO-PSYCHIATRYCZNE W STANACH WYJĄTKOWYCH, ZABURZENIACH POZOROWANYCH."— Zapis prezentacji:

1 OPINIOWANIE SĄDOWO-PSYCHIATRYCZNE W STANACH WYJĄTKOWYCH, ZABURZENIACH POZOROWANYCH I SYMULACJI
Stanisław ILNICKI Klinika Psychiatrii i Stresu Bojowego Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

2 STANY WYJĄTKOWE

3 Stany wyjątkowe - definicja
Termin używany w psychiatrii sądowej; oznacza krótkotrwałe (trwające od kilku minut do kilkunastu godzin), nagle występujące i nagle przemijające zaburzenia psychiczne.

4 Stany wyjątkowe – kryteria diagnostyczne
zaburzenia świadomości, zerwanie kontaktu z rzeczywistością, nieprawidłowe, spaczone jej postrzeganie z dającymi się czasem stwierdzić elementami omamowymi i urojeniowymi, działanie, o cechach czynów niebezpiecznych, zabronionych przez ustawę karną, okres zaburzeń objęty jest z reguły niepamięcią częściową, czasem całkowitą, w większości przypadków występują na tle organicznego uszkodzenia o.u.n. przy współudziale osłabiających ustrój czynników, jak nie-wyspanie, przegłodzenie się, przemęczenie fizyczne i psychiczne, urazy psychiczne.

5 Postacie stanów wyjątkowych
afekt patologiczny, afekt patologiczny vs afekt fizjologiczny upicie patologiczne alkoholem, upicie patologiczne vs upicie atypowe vs upicie proste upojenie senne (zryw posenny),

6 AFEKT PATOLOGICZNY

7 Afekt patologiczny - objawy
epizod psychotyczny o nagłym początku i cechach stanu pomrocznego, występuje jako reakcja na bodziec sytuacyjny, jakim może być np. kłótnia, obraza itp., ale gwałtowność i siła działania są rażąco niewspółmierne w stosunku do bodźca, burzliwy przebieg z silnym wyładowaniem ruchowym i często niszczeniem rzeczy znajdujących się w zasięgu ręki, silnie wyrażone objawy wegetatywne, krótki czas trwania (kilka do kilkunastu godzin), silne znużenie po wygaśnięciu afektu prowadzące zwykle do snu, całkowita niepamięć (lub wyspy pamięciowe), czasem niepamięć wsteczna, bardzo często na podłożu organicznego uszkodzenia o.u.n.

8 Prawne kategorie zabójstw
Art § 1. Kto zabija człowieka, podlega karze pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat 8, karze 25 lat pozbawienia wolności albo karze dożywotniego pozbawienia wolności. § 2. Kto zabija człowieka: 1) ze szczególnym okrucieństwem, 2) w związku z wzięciem zakładnika, zgwałceniem albo rozbojem, 3) w wyniku motywacji zasługującej na szczególne potępienie, 4) z użyciem broni palnej lub materiałów wybuchowych, podlega karze pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat 12, karze 25 lat pozbawienia wolności albo karze dożywotniego pozbawienia wolności. § 4. Kto zabija człowieka pod wpływem silnego wzburzenia usprawiedli-wionego okolicznościami, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10. Art Matka, która zabija noworodka pod wpływem silnego przeżycia związanego z przebiegiem porodu, znacznym zniekształceniem dziecka lub ze szczególnie trudną sytuacją osobistą, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

9 Stan silnego wzburzenia - definicja
Stan silnego wzburzenia (zwany niekiedy afektem fizjologicznym) to niezwykły stan psychiczny tak silnego natężenia emocji, w którym procesy emocjonalne zyskują przewagę nad intelektem, a sprawca działa pod dominującym wpływem emocji przy wyraźnym ograni-czeniu kontrolującej funkcji rozumu. Stopień wzburzenia i jego stosunek do popełnianego zabójstwa muszą być tak duże, że wpływają w sposób decydujący na spraw-cę, a bez tego stanu w innych okolicznościach nic po-pełniłby on zabójstwa.

10 Stan silnego wzburzenia - motywy
Uczucia warunkujące powstania stanu silnego wzburzenia: powtarzające się poczucie krzywdy, gniew pod wpływem obrazy, 3. zazdrość, 4. obraza honoru, 5. zagrożenie ważnej wartości, 6. krzywda wyrządzona sprawcy lub jego bliskim, 7. prowokacja.

11 Przypadek stanu silnego wzburzenia
55-letni sprawca, pozostający od 30 lat w związku małżeńskim, ojciec dorosłych synów. Bardzo zaangażowany w sprawy rodziny, dbający o zabezpieczenie jej potrzeb, o dość sztywnej hierarchii wartości i rygo-rystycznych zasadach moralnych. Nigdy dotychczas niekarany, zabiega-jący o dobrą opinię innych o sobie. Nie miał z innymi ludźmi konfliktów, nie zachowywał się wobec nich agresywnie. W okresie poprzedzającym czyn nabierał podejrzeń, że jego żona nie jest mu wierna, kłócili się, zarzucał jej zbyt bliskie kontakty z innymi mężczyznami. Dzień przed zajściem żona w obecności opiniowanego położyła się na łóżku obok innego mężczyzny. Takie zachowanie żony było dla niego prowokacyjne, niezgodne z jego systemem norm, a także deprecjonowało go jako mężczyznę w oczach otoczenia. Krytycznego dnia zaistniał między małżonkami konflikt. Żona odmówiła mężowi fizycznego kontaktu, drwiąc z jego seksualności i moż-liwości w tym zakresie, Opiniowany złapał leżący w pobliżu pogrzebacz i zadał nim żonie kilkanaście ciosów. Uderzająca była rozległość i siła uderzeń. Po czynie sprawca płakał, rozpaczał, usiłował cucić żonę.

12 Przypadek 28-lelni sprawca funkcjonujący w rodzinie luźno ze sobą związanej, niepracu-jący, kilka razy karany za rozboje i agresywne zachowania wobec innych. Cala rodzina (matka, jej konkubent, sprawca i jego brat) nadużywająca alkoholu, po użyciu którego dość łatwo uruchamiająca agresywne zachowania, często wymagające interwencji policji, Krytycznego dnia wszyscy członkowie rodziny oil rana biesiadowali, w trakcie wspólnego picia alkoholu kilkakrotnie dochodziło do konfliktów, szarpaniny, ostrej wymiany zdań, emocje miały charakter falujący. Konkubent matki był w ocenie świadków najbardziej zaczepny, prowokujący konflikty, zachowujący się agresywnie i obraźliwie. Nie było niczym nowym, zachowywał się po alkoholu zawsze tak samo i zawsze podobnie rodzina konsolidowała się, aby spacyiikować te zachowania. Na kolejną uwagę skierowaną do matki opiniowanego: „ty stara zdziro, dwóch s....synów wychowałaś", ten zareagował gwałtownie, zadał tasakiem wiele ciosów konkubentowi matki. Wszystkie uderzenia były bardzo silne, już pierwszy okazał się śmiertelny. Po czynie sprawca spalił poplamione ubrania, wyrzucił narzędzie zbrodni i ukrywał się do momentu ujęcia go przez policję.

13 Komentarz Pierwszy przypadek - elementy prowokacji, zagrożenie dla ważnych wartości, gniew pod wpływem obrazy, zazdrość, stawanie w obronie bliskich. Drugi przypadek - zaistniała sytuacja nie była niczym nowym, zachowanie ofiary było typowe dla niego i znane sprawcy. Sam sprawca zachował się w sposób także typowy dla siebie, zarówno przed, jak i po czynie. We obu przypadkach ważna była analiza osobowości sprawców i tła konfliktu, szczególnie zaś odpowiedź na pytanie, czy intensy-fikacja działań sprawcy nie wynikała z jego stałych cech osobowości i czy nie jest przejawem stereotypu agresywnego zachowania oraz nieujawnianych motywów, a nie tylko napięcia emocjonalnego.

14 UPICIE PATOLOGICZNE

15 Upicie patologiczne – krótkotrwała psychoza
Upicie patologiczne jest krótkotrwałą psychozą, chorobą psychiczną w rozumieniu art. 31 § 1 k.k.

16 Upicie patologiczne – kryteria diagnostyczne
Osoby, u których rozpoznano upicie patologiczne, nie sprawiają na otoczeniu wrażenia pijanych, lecz przez zmieniony wyraz twarzy raczej chorych psychicznie, są małomówne i nie mają zaburzeń równowagi.

17 Upicie patologiczne – kryteria diagnostyczne
Uważa się, że do wystąpienia upicia patologicznego konieczne jest współwystępowanie czynników sprzyja-jących, obecność tzw. tła lub podłoża patologicznego, jednak niektórzy uważają że obecność podłoża nie jest konieczna, a przyczyna upicia patologicznego jest znana.

18 Upicie patologiczne – kryteria diagnostyczne
niezależność od ilości spożytego alkoholu - jednak z przewagą jego małych dawek, możliwość powtarzania kilka razy w życiu, zwłaszcza u osób uzależnionych, choć niektórzy uważają że może wystąpić tylko raz w życiu, nagłość, gwałtowność i brutalność zachowania występowanie zaburzeń świadomości typu stanu pomrocznego, zaburzeń afektu o typie lęku, wściekłości i złości, objawy psychotyczne, takie jak omamy, urojenia, pobudzenie psychomotoryczne, sen terminalny (bezpośrednio po czynie) lub senność, niepamięć wsteczna całkowita, lub następcza i wysepkowa.

19 Czynniki usposabiające do upicie patologicznego
organiczne uszkodzenie mózgu, zaburzenia osobowości – psychopatia, „starcze skostnienie osobowości"; obniżona tolerancja na alkohol, stany po ciężkich chorobach somatycznych, choroba somatyczne aktualna lub niedawno przebyta, ciężkie przeżycia emocjonalne, wyczerpanie fizyczne, wygłodzenie, czynniki termiczne, deprywacja snu, utrata krwi, synergistyczne z alkoholem działanie leków psychotropowych, uzależnienie alkoholowe

20 Przypadek upicia patologicznego (1/4)
J.M., lat 21, o wykształceniu zawodowym. Z usposobienia spokojny, ra-czej nieśmiały, w miejscu pracy miał dobrą opinię, sądownie niekarany. Alkohol pił rzadko, nigdy nie zdarzało się przed dniem krytycznym, by nie pamiętał swego zachowania się po użyciu alkoholu. W dniu krytycznym przyjechał z kolegą do Warszawy. Między godziną w różnych punktach miasta dokonywali zakupów dla zakładu pracy, w którym obaj byli zatrudnieni. Wypili w tym czasie po dwie butelki wina. W między-czasie odwiedzili też mieszkającą w Warszawie matkę J.M. Wszystko to pamiętał on i relacjonował zgodnie z rzeczywistym przebiegiem wyda-rzeń. Po wypiciu ostatniej porcji wina około godziny 14-tej nie pamiętał już, gdzie był i jak się zachowywał. Z relacji kolegi wynikało, że rozstali się na ulicy Okopowej, umawiając się, że J.M. załatwi jeszcze jeden sprawunek, a następnie spotkają się na dworcu PKS. Tego J.M. już nie pamiętał.

21 Przypadek upicia patologicznego (2/4)
Według zeznań świadków. 'Około godziny 16-tej J.M. zadzwonił do obcego mu mieszkania w jednym z domów przy ulicy Złotej. Gdy gospodarz mieszkania zapytał do kogo i przyszedł, odpowiedział „do pana". Zapytany o jaki numer mu chodzi wymienił jakiś. Gdy gospodarz chciał zamknąć drzwi, J.M. nic nie mówiąc, uderzył go kilka razy w twarz i kopał. Siłą wszedł do przedpokoju i nadal, bił, kopał i ugryzł gospodarza. Kiedy wreszcie temu udało się wypchnąć napastnika za drzwi, kopał go. Inny świadek zobaczył J.M. leżącego na klatce schodowej z raną na czole, sprawiał wrażenie nieprzytomnego. Gdy świadek zbliżył się do niego celem udzielenia pomocy, J.M. nagle poderwał się i krzyknął „daj mi siekierę, zabiję tych hitlerowców". Na uwagę świadka, że tu nie siekiera tylko pomoc jest potrzebna, J.M. niespodziewanie uderzył go w skroń.

22 Przypadek upicia patologicznego (3/4)
Jeszcze inny świadek, będąc na podwórzu zobaczył J.M. w otwartym oknie klatki schodowej na trzecim piętrze, bardzo silnie przechylonego w dół. Obawiając się, by nie wypadł, wbiegł na klatkę schodową, gdzie spotkał! schodzącego już J.M. Gdy świadek zwrócił mu uwagę, że nie powinien tak niebezpiecznie wychylać się przez okno, J.M. przytaknął mu, a potem, gdy szli obok siebie, nagle pchnął świadka na ścianę i zaczął uciekać w dół po schodach. Zagrodził drogę stojącej przy windzie kobiecie, krzyknął, by nie ruszała się z miejsca. Gdy zapytała, czego chce, pokazał otartą rękę i czoło, mówiąc „widzi pani co mi zrobili, a zapytany kto to zrobił, powiedział, „jestem Polakiem, nie oddam Polski” i prosił by go ukryła, a następnie zaczął nagle bić ją ręką po głowie i twarzy. Wybiegł na podwórze, kopnął stojącą tam kobietę i zaczął uciekać. Gdy trzech mężczyzn chciało go zatrzymać, opierał się im z dużą siłą, w końcu zatrzymany, zawołał „poddaję się„.

23 Przypadek upicia patologicznego (4/4)
Świadkowie określili wygląd i zachowanie się J.M. jako sprawiające dziwne wrażenie, był jakiś wściekły, robił wrażenie nienormalnego, wzrok miał nieprzytomny, wykazywał niezwykłą siłę i energię, ruchy miał precyzyjne, nie wyglądał na pijanego. Po przewiezieniu do aresztu J.M. był nadal niespokojny ale wygląd jego i zachowanie się świadkowie określają jako charakterys-tyczne dla człowieka, pijanego - miał mowę bełkotliwą, zataczał się, używał wulgarnych słów, orientował się gdzie się znajduje i z kim ma do czynienia. Rozpoznano u J.M. stan upicia patologicznego na podstawie zespołu objawów jak: brak cielesnych objawów upicia przy niezwykłym wyglądzie, nagła, niesprowokowana i dłuższy czas utrzymująca się agresja wobec wielu różnych osób, pozbawione, psychologicznej zrozumiałości zachowanie się, niezwiązane z rzeczywistością oderwane wypowiedzi wskazujące na dezorientację, zerwanie kontaktu z rzeczywistością i spaczone jej postrzeganie. Z całokształtu zachowania się J.M. można wnioskować, że działał on pod wpływem przeżyć lękowo-urojeniowych. Stan ten ustąpił po zatrzymaniu J.M. kiedy to jego zachowanie, wygląd i objawy cielesne były charakterystyczne dla stanu zwykłego upicia alkoholem..

24 Upicie patologiczne – krótkotrwała psychoza
Prof. Adam Szymusik, 1991) wyrażał pogląd, że upicie patolo-giczne nie istnieje jako niezależna jednostka nozologiczna. W większości przypadków ten typ upojenia nie odpowiada wymaganym kryteriom, a prawie zawsze udaje się stwierdzić przyczynę wystąpienia i dynamiki tego zespołu". Należy oczekiwać że rozwojowi metod diagnostycznych „w przyszłości zanikać będzie rozpoznanie «upojenia patologicznego.

25 PARASOMNIE

26 Postacie parasomnii Zaburzenia zachowania podczas snu REM
Parasomnia snu NREM Upojenie przysenne Somnambulizm

27 Parasomnie snu REM (1/3) Zaburzenia zachowania podczas snu REM (REM sleep behavior disorder) jest to okresowy brak atonii właściwej dla snu REM, ze złożoną aktywnością ruchową i żywymi marzeniami sennymi, często o charakterze koszmarów. Reakcja na koszmar przejawia się agresją wobec otoczenia. Osoba dzieląca łóżko z pacjentem, a także sam pacjent są narażeni na urazy.

28 Parasomnie snu REM (2/3) Chorują głównie mężczyźni po 50. r.ż. Część przypad-ków nie ma widocznej przyczyny, w innych parasomnia snu REM może towarzyszyć różnym schorzeniom ośrodkowego układu nerwowego, takim jak choroby naczyniowe, zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy, choroba Parkinsona.

29 Parasomnie snu REM (3/3) Czynnikiem wyzwalającym może być przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych oraz przewlekłe naduży-wanie alkoholu. Znane są też przypadki parasomnii snu REM w przebiegu pourazowych zaburzeń stre-sowych. Do rozpoznania niezbędne jest przeprowa-dzenie badania polisomnograficznego.

30 Parasomnia snu NREM (non-REM)
Upojenie senne Somnambulizm

31 Parasomnia NREM – Upojenie senne
Upojenie senne (syn. upojenie przysenne, zryw posenny, zespół Elpenora) Jest to stan zaburzeń świadomości trwający od kilku minut do kilku godzin po obudzeniu się ze snu NREM. Stan polegający na przedłużaniu się procesu budzenia się ze snu, przy czym zdolność skoordynowanego poruszania się odzyskiwana jest wcześniej niż czynności psychiczne. Świadomość co do własnej osoby powraca wtedy wcześniej niż świadomość i orientacja co do otoczenia, czasu i sytuacji W takich warunkach budzenia obserwuje się czasem urojenio-we wypaczenia oceny sytuacji ze skłonnością do interpretacji prześladowczych, co może czasem prowadzić do czynów przestępczych.

32 Parasomnia NREM – Upojenie senne
Upojenie senne (inaczej zryw posenny) może występować po nagłym obudzeniu się z głębokiego snu, kiedy jednak obudzona jest sfera ruchowa ze zdolnością do poruszania się i działania, natomiast świadomość zaburzona. Człowiek znajdujący się w tym stanie ma zaburzoną orientację, a jego przeżycia składają się z resztek marzeń sennych, iluzji, czasem z elementów urojeniowych z uczuciem lęka. Stan ten może powodował zachowanie się niebezpieczne dla otoczenia lub dla samego siebie.

33 Przykłady zrywu posennego
Absolwent szkoły pomaturalnej, lat 20, zatrudniony jako opie-kun kolonii dziecięcej, pewnej nocy zerwał się nagle z łóżka, uderzył z całą siłą w szyby okna, potem wyskoczył oknem i pobiegł do ogrodu. Pokaleczył sobie ręce, nogi i twarz. Przyprowadzony do pokoju był wystraszony. Powiedział, że śniło mu się, że pod okna podchodzą bandyci. Nie zdawał sobie sprawy, co było dalej, nie mógł sobie też całkowicie jasno uświadomić, czy istotnie był to sen czy rzeczywistość. Matka nagle obudzona ze snu, zerwała się z pościeli, chwyciła leżące dziecko i wyrzuciła je przez okno na ulicę. Okazało się, że śniło jej się, że dookoła wszystko się pali i że musi ratować dziecko.

34 Parasomnia NREM - Somnambulizm
A. Dominującym objawem są powtarzające się epizody wstawania z łóżka, zwykle podczas pierwszej z trzech części snu nocnego i chodzenie w pobliżu przez kilka minut do pół godziny. B. Podczas epizodu, osoba ma pusty, zastygły wyraz twarzy, przejawia względny brak reakcji wobec prób wywarcia wpływu na przebieg wydarzenia lub porozumienia się z nią ze strony innych osób i może zostać obudzona tylko ze znacznym trudem. C. Po obudzeniu (zarówno w trakcie epizodu, jak następnego ranka), epizod pokryty jest niepamięcią. D. W ciągu kilku minut następujących po wybudzeniu z epizodu, aktywność psychiczna i zachowanie nie są zaburzone, choć początkowo może wystąpić krótki okres pewnego splątania i dezorientacji. E. Brak potwierdzonego organicznego zaburzenia psychicznego, jak otępienie, a także zaburzenia somatycznego, jak padaczka.

35 Parasomnia NREM – Somnambulizm
Polega na złożonej aktywności występującej podczas snu NREM, a zwłaszcza w czasie snu wolnofalowego (stadium i 4). Epizody somnambulizmu pojawiają się w pierwszej części snu nocnego. W ciągu jednej nocy może wystąpić kilka epizodów. Czas trwania epizodu, wynosi od kilku sekund do kilku godzin. Pacjent znajduje się w tym czasie w stanie zaburzonej przytomności, z którego często trudno jest go obudzić. Jest to najczęściej zwykła, codzienna aktywność, ale opisywano bardzo złożone czynności, np. prowadzenie samochodu; zdarzają się też nieszczęśliwe wypadki i akty okrucieństwa.

36 Parasomnia NREM - Somnambulizm
Somnambulizm występuje głównie u osób młodych, zazwyczaj rozpoczyna się w dzieciństwie i jest w tym wieku zaburzeniem dość częstym. Przynajmniej 1 epizod somnambulizmu zdarza się u 15% dzieci. Jeśli pacjent jest osobą dorosłą, to często w wywiadzie stwierdza się epizody somnambulizmu w dzieciństwie. U dorosłych zapadalność wynosi 1,7-5%.

37 Parasomnia snu NREM – Lęki nocne
A. Powtarzające się (dwukrotnie lub więcej) epizody, w czasie których osoba zrywa się ze snu z panicznym krzykiem i intensywnym lękiem, ruchami ciała i przejawami wzmożonej aktywności autonomicznej (jak: tachykardia, bicie serca, gwałtowne oddychanie, pocenie się). B. Epizody występują głównie podczas pierwszej z trzech części snu. C. Czas trwania epizodu nie przekracza 10 minut. D. Jeśli inni usiłują pomóc danej osobie w czasie epizodu, występuje brak reakcji wraz z dezorientacją i persewerowanymi ruchami. E. Osoba przypomina sobie wydarzenie w ograniczonym stopniu. F. Brak poznanej przyczyny organicznej, takiej jak: stany neurologiczne lub inne stany somatyczne, zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych lub stosowaniem leków.

38 Parasomnia snu NREM – Koszmary senne
A. Osoba budzi się ze snu nocnego lub drzemki ze szczegółowym i żywym wspomnieniem przerażających snów, zwykle obejmujących zagrożenie życia, bezpieczeństwa lub samooceny. Obudzenie może nastąpić podczas każdej części snu, lecz w typowych przypadkach następuje w jego drugiej połowie. B. Po przebudzeniu z przerażającego snu, osoba szybko odzyskuje orientację i gotowość. C. Samo przeżycie senne, jak i zaburzenie snu wynikające z przebu-dzenia się powodują u danej osoby znacznie gorsze samopoczucie. D. Brak poznanej przyczyny organicznej, takiej jak: stany neurologiczne lub inne stany somatyczne, zaburzenia związane z używaniem sub-stancji psychoaktywnych lub stosowaniem leków.

39 REAKCJA KRÓTKIEGO SPIĘCIA

40 Reakcja krótkiego spięcia
Ernst Kretschmer ( )

41 Reakcja krótkiego spięcia
Polega na bezpośrednim przekształceniu się impulsów uczuciowych w czynność z „ominięciem całej osobo-wości", całego zasobu jej uczuć i wyobrażeń oraz kierujących i kontrolujących instancji psychicznych W odróżnieniu od reakcji eksplozywnych, polegających na elementarnych wyładowaniach motorycznych, r.k.s. prowadzi do czynności bardziej skomplikowanych (E. Kretschmer).

42 Reakcja krótkiego spięcia
R.k.s. może być czynem niebezpiecznym dla otocze-nia, stanowi rozładowanie trwającego dłuższy czas napięcia afektywnego i następuje zwykle po zadziała-niu bodźca tego samego rodzaju, co dotychczasowe traumatyzujące przeżycia. Może przebiegać z zamgle-niem świadomości albo bez jej zaburzeń. Pamięć przebytego stanu może być stosunkowo dobrze zachowana, bądź też może on być objęty częściową lub nawet całkowitą niepamięcią.

43 ZABURZENIA POZPOROWANE

44 Zaburzenia pozorowane – historia eponimu
Zespół Münchausena opisany w 1951 r. przez Ashera. Pacjenci wędrują od szpitala do szpitala, tak jak baron Münchausen wędrował od tawerny do tawerny i z opowieściami o fantastycznych przygodach. Opowieści te nie miały związku z chorobą, eponim krytykowany. Najbardziej znany przykład zespołu M. to przypadek Kaspra Hausera, 17 l. chłopca, który pojawił się w 1828 r. w Norymberdze. Objawy zachowania generowane nieświadomie. Masochis-tyczne tendencje. Uporczywa potrzeba skupiania uwagi otoczenia na sobie. Zdolność do włączanie lekarzy w przed-stawiany przez siebie spektakl.

45 Hieronymus Carl Friedrich Freiherr von MÜNCHHAUSEN (1720 - 1797)
Portrait von G. Bruckner, 1752 Baron MÜNCHHAUSEN w karykaturze Gustawa Doré

46 Baron Münchhausen ciągnąc się za włosy, wydobywa się wraz z koniem z bagna ,

47 Zaburzenia pozorowane – definicja F68.1
Zamierzone wytwarzanie lub naśladowanie objawów czy niewydolności fizycznych lub psychicznych (zaburzenie pozorowane) Mimo braku potwierdzonych zaburzeń, choroby lub nie-sprawności fizycznej bądź psychicznej, osoba pozoruje objawy w sposób powtarzający się lub stały.

48 Zaburzenia pozorowane – kryteria diagnostyczne
W odniesieniu do objawów somatycznych, może to doprowadzać do samouszkodzeń w postaci nacięć lub otarć w celu spowodowania krwawienia lub do wstrzy-kiwania sobie toksycznych substancji. Naśladowanie bólu i dowodzenie obecności krwawienia mogą być tak przekonywające, że mimo stale negatywnych wyników badań, w wielu szpitalach i klinikach ponawiane są bada-nia i zabiegi operacyjne.

49 Zaburzenia pozorowane – etiologia
Motywacja do takich zachowań jest mało zrozumiała i przypuszczalnie wewnętrzna, a stan ten można interpretować jako zaburzenie w zakresie zachowania związanego z chorobą (ang. illness behaviour) oraz rolą chorego. Osoby z tego rodzaju wzorcem zachowania wykazują też inne wyraźne nieprawidłowości w zakresie osobowości i związków z innymi ludźmi.

50 Zaburzenia pozorowane – rozpoznanie i objawy
Zaburzenia pozorowane z objawami somatycznymi Znane są tak pod nazwą zespołu Münchhausena. Pacjent umyślnie „produkuje" objawy schorzeń somatycznych: nudności, wymioty, bóle, napady drgawkowe. Może celowo wprowadzać krew do stolca lub moczu, „fabrykować" biegunkę, wstrzykiwać sobie insulinę, aby wywo-łać hipoglikemię. Liczne blizny w powłokach brzusznych po przebytych zabiegach chirurgicznych nazywa się objawem rusztu.

51 Zaburzenia pozorowane – rozpoznanie i objawy
Zaburzenia pozorowane z objawami psychicznymi Pacjent umyślnie demonstruje objawy zaburzeń psychicznych: omamy, urojenia, dep: dziwaczne za-chowanie. Objawy te według relacji pacjenta wynikają z przeżytych cierpień. Pseudologia phantastica polega na opowiadaniu różnych kłamstw, które sam pacjent uważa za prawdziwe. W obu postaciach zaburzeń pozorowa-nych częste jest nadużywanie leków, zwłaszcza opiatów.

52 Zaburzenia pozorowane – rozpowszechnienie
Epidemiologia. Rozpowszechnienie nie jest znane. Zaburzenia pozorowane występują częściej u mężczyzn niż u kobiet. Początek przypada na wiek do­ły. 5-10% wszystkich przyjęć do szpitali jest spowodowanych zaburzeniami pozorowanymi, dotyczy to zwłaszcza gorączki. Zaburzenia pozorowane często występują u pracowników służby zdrowia.

53 Zaburzenia pozorowane – etiologia
Etiologia. Podczas choroby somatycznej w dzie-ciństwie pacjent zetknął się z odrzuceniem przez rodziców lub znęcaniem się, obecnie więc jako człowiek dorosły przeżywa chorobę ponownie, by wzbudzić pełną miłości troskę u lekarzy. Pacjenci poddający się zabiegom chirurgicznym prawdopo-dobnie osiągają masochistyczne zadowolenie Inni identyfikują się z ważną osobą z przeszłości, która cierpiała na chorobę psychiczną lub soma-tyczną.

54 Zaburzenia pozorowane – przebieg, rokowanie i leczenie
Przebieg i rokowanie. Przebieg jest przewlekły, rokowanie niepomyślne. wciąż się powtarzają próby manipulowania za pomocą sfingowanych objawów. Leczenie. Wyniki badania przedmiotowego i badań laborato-ryjnych są na ogół negatywne. Powinno się postępować z pacjentem tak, jak gdyby był rzeczywiście chory, nie wdrażając jednak leczenia, należy też zidentyfikować wtórne korzyści, zachęcić pacjenta do mówienia o jego problemach i pomóc mu w uporaniu się ze stresem. Pacjent może wówczas samorzutnie zrezygnować z produkowania objawów.

55 Zastępczy zespół Münchhausena
Termin przeniesiony zespół Münchhausena (ang. Munchausen syndrom by Proxy) wprowadził w 1977 r. angielski pediatra Roy Meadow. Nawiązał w ten sposób do używanego już wcześniej pojęcia zespołu Münchhausena oznaczającego zaburzenie polegające na fabrykowaniu przez osoby dorosłe objawów rzekomej choroby u samego siebie. Przeniesiony zespół Münchhausena jest poważnym zaburzeniem relacji między rodzicem (jest nim niemal zawsze matka) a dzieckiem, której istotnym rysem jest przypisywanie dziecku objawów rzekomej choroby, albo aktywne ich wywoływanie. Cięższe przypadki przeniesionego zespołu Münchhausena są groźną, a nawet potencjalnie śmiertelną formą maltre-towania dzieci. Inne używane określenia synonimiczne: zespół Münchhausena zastępczy, zespół Münchhausena udzielony, zespół Münchhausena rozszerzony, zespół Münchhausena per procura.

56 Zastępczy zespół Münchhausena – cechy relacji rodzic-dziecko (1)
choroba dziecka zdaje się być chorobą wieloukładową, długotrwałą, nietypową lub rzadką objawy nie składają się na znany zespół objawowy albo nie pasują do już postawionego rozpoznania ogólny stan zdrowia dziecka nie odpowiada wynikom badań laboratoryjnych jeśli zostało postawione rozpoznanie to często po pobytach w kilku ośrodkach medycznych u dziecka rozpoznaje się albo podejrzewa wiele alergii częstymi wstępnymi rozpoznaniami są: padaczka, ataksja, porażenia kończyn drgawki u dziecka nie reagują na leczenie lekami przeciwdrgaw-kowymi a ich występowanie jest stwierdzane wyłącznie na pod-stawie relacji matki albo samego dziecka

57 Zastępczy zespół Münchhausena – cechy relacji rodzic-dziecko (2)
objawy ustępują w czasie nieobecności rodzica lub opiekuna w czasie hospitalizacji dziecko odwiedza w oddziale tylko jeden z rodziców w rodzinie występuje historia niejasnych schorzeń innych dzieci lub ich śmierci dziecko źle toleruje stosowane leczenie, w jego trakcie pojawiają się łatwo niepożądane objawy jak częste wymioty, wysypka i inne  rodzic ujawnia znaczną wiedzę medyczną rodzic z dużą siłą zachęca lekarza do przeprowadzenia wielu badań i testów, co niejednokrotnie prowadzi do nadmiernego (bez dostatecznego uzasadnienia) poszerzenia diagnostyki  rodzic ujawnia nadmierną lub nieadekwatną troskę o samopoczucie personelu medycznego

58 SYMULACJA

59 Symulacja Symulacja jest świadomym i celowym wytwarzaniem objawów jakichś zaburzeń, podejmowanym w sposób planowany i kontrolowany, bez jakiejkolwiek impulsyw-nej motywacji, w celu uzyskania korzyści, najczęściej prawnych lub materialnych w sytuacjach związanych z orzekaniem, osądzaniem lub karaniem. Taka praw-dziwa symulacja jest prawdopodobnie niezbyt częsta.

60 Symulacja Symulacja służy zawsze do jakiegoś celu, czyli wypływa z określonych motywów. Najczęściej chodzi o zamiar uniknięcia odpowiedzialności karnej. Przyznanie się badanego do tego, że symulował, nie musi być zawsze dowodem udawania choroby. Tak jak przyznanie się oskarżonego do winy, nie musi być dowodem dokonania przestępstwa. Osoba symulująca wystawia na pokaz najcięższe zaburzenia pamięci i orientacji, równocześnie zacho-wuje zdolność dostosowania do sytuacji i funkcjono-wania.

61 Symulacja Symulant przeważnie ujawnia wybitne poczucie choroby psychicznej, podczas gdy w większości ciężkich chorób psychicznych poczucia tego brak. Objawy osoby symulującej nie układają się w konsekwentny zespół psychopatologiczny. Najczęściej tworzą one zespoły sprzeczne w sobie lub nie istniejące. Rozmowa z osobą podejrzaną o symulację musi być przeprowadzona bardzo rozważnie. Wystrzegać się należy pytań sugerujących objawy psychopatologicz-ne. Błędem jest też okazywanie zainteresowania poszczególnym objawom i zachowaniom badanego.

62 Postacie symulacji Symulacja zwykła
Symulacja powiązana z zaburzeniami reaktywnymi Metasymulacja Symulacja nawarstwiona Symulacja prewencyjna

63 Postacie symulacji Symulacja zwykła polega na świadomym celowym symulowaniu objawów zaburzeń psychicznych, przy czym symulujący przez cały czas w sposób świadomy kieruje swoim zachowaniem, może w każdej chwili je zmienić lub zaniechać symulowania. Ta forma s. nie jest częsta.

64 Postacie symulacji Symulacja powiązana z zaburzeniami reaktywnymi (głównie histerycznymi) U podstawy tego zjawiska leży powinowactwo mechaniz-mów histerycznych i symulacyjnych - tendencja do uwolnienia się i ucieczki od trudnej sytuacji, rola elemen-tów celowości, gry. Początkowa s. może przejść w stan reaktywny poprzez utrwalenie się symulowanych objawów drogą mechanizmów histerycznych. Objawy reaktywne i symulowane mogą występować obok siebie np. w reak-tywnych stanach depresyjnych, mogą być symulowane zaburzenia pamięci, omamy i in.

65 Postacie symulacji Metasymulacja, czyli s. występująca po ustąpieniu zaburzeń reaktywnych, polega na podtrzymywaniu przez pacjenta wygasłych już objawów chorobowych. W miarę ich ustępowania pojawiają się elementy symulacyjne, które przeważają coraz bardziej, prowadząc do wytworzenia się świadomej celowo-obronnej postawy. W praktyce sądowo-psychiatrycznej najczęściej mamy do czynienia z tymi formami symulacji.

66 Postacie symulacji S. nawarstwiona (sursimulation) oznacza wyolbrzymianie przez chorego istniejących u niego zaburzeń psychicznych lub produkowanie objawów niecharakterystycznych dla rozpoznawanej u niego choroby (J. Ingenieros).

67 Postacie symulacji Symulacja prewencyjna polega na tym, że osoba, która ma zamiar popełnić przestępstwo lub je po-pełnia i spodziewa się ujęcia, stwarza zapobiegaw-czo pozory choroby psychicznej, zgłasza się do lekarzy z symulowanymi jej objawami, by potem po-woływać się na to, że w czasie popełnienia przestęp-stwa miała zaburzenia psychiczne. Przypadki takie są rzadkie.

68 Podręczniki symulowania chorób w celu uniknięcia służby wojskowej z okresu II wojny światowej

69 OPINIA SĄDOWO-PSYCHIATRYCZNA
Do sprawy: III K 63/ Pruszków, 12 grudnia 2000 r. OPINIA SĄDOWO-PSYCHIATRYCZNA wydana zgodnie z postanowieniem Sądu Okręgowego w Kielcach, III Wydział Karny w sprawie osk. Grzegorza J. ur. (…) 1966 r. (…) , odpowiadającego z wolnej stopy. Celem opinii jest udzielenie odpowiedzi na pytanie Sądu „czy stan zdrowia psychicznego Grzegorza J. jest tego rodzaju, że możliwe jest występowanie przez niego w charakterze oskarżonego przed Sądem we własnej sprawie karnej”. Opinię wydali biegli psychiatrzy dr med. Danuta Hajdukiewicz, doc. dr hab. med. Stanisław Ilnicki i lek. Janusz Więckiewicz oraz psycholodzy mgr Ewa Szablewska i mgr Teresa Gordon na podstawie akt sprawy, dodatkowej dokumentacji medycznej oraz badań i obserwacji w Klinice Psychiatrii Sądowej IPiN w Pruszkowie w okresie od r. do r.

70 DANE Z AKT SPRAWY Grzegorz J. jest oskarżony o to, że:
Grzegorz J. jest oskarżony o to, że:  W dniu 5 września 1997 r. w D. działając w zamiarze pozbawienia życia Ryszarda T. oddał do niego co najmniej cztery strzały z broni palnej nieustalonego typu, powodując u niego przestrzał głowy z rozerwaniem móżdżku i rdzenia przedłużonego, przestrzał klatki piersiowej z rozerwaniem klatki piersiowej i rozerwaniem płuca, przestrzał powłok miękkich klatki piersiowej i przestrzał powłok prawego podudzia, w następstwie czego Ryszard T. zmarł - tj. o przestępstwo z art. 148 § 1 k.k. W dniu 5 września 1997 r. w D. działając w zamiarze pozbawienia życia Macieja D. oddał do niego co najmniej jeden strzał z broni palnej nieustalonego typu powodując u niego postrzał lewego ramienia, klatki piersiowej i lewego płuca, w następstwie czego Maciej D. zmarł na skutek krwotoku wewnętrznego - tj. o przestępstwo z art. 148 § 1 k.k.

71 W dniu 5 września 1997 r. w D. działając w zamiarze pozbawienia życia Wiesława K. oddał do niego strzał z broni palnej nieustalonego typu powodując u niego uszkodzenia ciała w postaci przestrzału uda prawego i lewego, które naruszyły czynności narządów jego ciała na czas powyżej 7 dni, lecz zamierzonego celu nie osiągnął, albowiem Wiesław K. zdołał zbiec tj. o przestępstwo z art. 11 k.k. w zw. z art. l48 § l k.k. i art. l56 § l k.k. w zw. z art. 10 § 2 k.k. Od czasu bliżej nieustalonego do 5 września 1997 r. w D. posiadał bez wymaganego zezwolenia broń palną nieustalonego typu wraz z amunicją w ilości co najmniej 6 nabojów pistoletowych - tj. o przestępstwo z art.286 k.k.

72 W trakcie śledztwa ustalono, że Grzegorz J. poznał Wiesława K
W trakcie śledztwa ustalono, że Grzegorz J. poznał Wiesława K., Ryszarda T. i Macieja D. w połowie 1997 roku. Była to tylko znajomość „z widzenia”, a spotkania między nimi miały charakter przypadkowy. Wymienieni trzej mężczyźni pozostawali ze sobą w zażyłych stosunkach koleżeńskich, prowadzili wystawny tryb życia, osiągając dochody z niewiadomych źródeł. W bliżej nieokreślonych okolicznościach i czasie podjęli oni wspólnie zamiar wymuszenia pieniędzy od Grzegorza J. w zamian za zapewnienie mu tzw. ochrony. Kilkakrotnie w okresie od 20 sierpnia do 5 września 1997 r. przyjeżdżali i telefonowali do J. żądając od niego USD za „ochronę". J. nie ustosunkował się jednoznacznie do tego żądania. Nalegany telefonicznie przez T. odpowiadał, że nie zdołał jeszcze zgromadzić pieniędzy. W kolejnej rozmowie, która miała miejsce między 2 a 4 września, odpowiedział, że będzie mógł zgromadzić tys. złotych. W związku z tym T. oświadczył, że przy-jedzie w piątek 5 września pomiędzy godz. 20 a 21. Zgodnie z tą zapowiedzią wymienieni trzej mężczyźni przyjechali w tym terminie do J..

73 Ten wyszedł z domu i zaprosił ich do wnętrza hali kurnika, gdzie miał mieć przygotowane wcześniej pieniądze w kwocie zł. Gdy mężczyźni ci weszli do hali, J. powiedział, że przestawi znajdującą się tam koparkę w inne miejsce. Następnie nie wyłączając silnika wysiadł z koparki i stanął naprze-ciwko nich w odległości kilku metrów z wyciągniętym w ich kierunku, trzymanym oburącz pistoletem. Polecił im położyć się na posadzce. Kiedy K. zapytał J., o co mu chodzi, ten oddał do niego strzał, trafiając go w prawe i lewe udo. Gdy J. skierował pistolet w stronę T. i D., K. rzucił się do ucieczki i zdołał zbiec. Dwaj pozostali mężczyźni nie mieli możliwości ucieczki i zmarli w wyniki odniesionych ran postrzałowych. Ich zwłoki J. owinął w folię i gazety, a następnie - w nieustalonych okolicznościach oraz nieznanym środkiem transportu - przewiózł do miejscowości S. i z mostu wrzucił do rzeki L.. Po zorientowaniu się, że policja dokonuje oględzin jego posesji, od 8 września do 19 września 1997 r. ukrywał się. Po spotkaniu z członkami rodziny i za ich namową zgłosił się na policję

74 Zachowanie w klinice Do kliniki przybył w dniu r. w towarzystwie żony. Był spowolniały, apatycz-ny. Na pytanie o nazwisko nie odpowiadał, wyręczała go żona. Gdy poinformowano ją, że pacjent ma sam odpowiadać, na dalsze pytania odpowiadał po namyśle, ruchem głowy potakując lub przecząc. Potwierdził, że przybył do szpitala na polecenia sądu. Z domu, gdzie zostało dwoje dzieci, które chodzą do szkoły. Pytany, czy jest chory, czy zdrowy nie odpowiadał. Podczas rozmowy występowały żywe objawy wegetatywne: rumienił się, drżał, wzruszał. W pierwszym tygodniu obserwacji, w trakcie obchodów lekarskich, pytany o samopoczucie, skarżył się na niepokój i bez-senność. Jednego dnia wymiotował. Dwukrotnie doraźnie otrzymał Tranxene i Relanium w tabletkach. Innych leków psycho-tropowych w czasie pobytu w klinice nie przyjmował. W dalszej części obserwacji nie zgłaszał żadnych skarg. Łatwo dosto-sował się do regulaminu szpitalnego. Dbał o swoją higienę. Początkowo przez znacz-ną część dnia drzemał w łóżku. W miarę oswajania się z otoczeniem, coraz chętniej oglądał telewizję i nawiązywał kontakty z pacjentami. Przy-siadał się do nich, swo-bodnie rozmawiał, nie wykazując przy tym objawów lęku i nie-ufności. Uderzony bez powodu przez psychotycznego pacjenta, zachował spokój. Jednak na widok lekarzy i psychologów przerywał rozmowy lub inne wykonywane czynności, przybierał niepewny wyraz twarzy, wracał na swoją salę lub szedł do ubikacji. Trzykrotnie był na trzydniowych przepustkach, z których wracał w terminie. Odbierała go i odwoziła żona. W oczekiwaniu na jej przyjazd niecierpliwił się, chodził nerwowo po korytarzu.

75 Gdy opuszczał teren kliniki, można było zaobserwować, że porusza się szybkim, sprężystym krokiem. Na badania w gabinecie przychodził bardzo niechętnie. Siadał na wskazanym miejscu ze spuszczoną głową, unikał kontaktu wzrokowego. Mówił cicho i niewyraźnie. Przeważnie odpowiadał monosylabami i dążył do szybkiego zakończenia rozmowy. Mówi, że nie zna dzisiejszej daty, nie pamięta też swojej daty urodzenia. Indagowany, podawał ją prawidłowo. W trakcie rozmów z lekarzami i psychologami był napięty, pocił się, zdradzał niepokój. Spontanicznie kontaktu nie nawiązywał. Na proste pytania anamnestyczne oraz dotyczące sprawy karnej odpowiadał po namyśle, cichym głosem, pojedynczymi słowami, kiwał głową na „tak” lub „nie”, bądź milczał. Często sprawiał wrażenie, że nie wie, jak powinien odpowiadać. Na ponawiane pytania odpowiadał, że nie pamięta, to dawno było itp. Pytany o reakcje żony i dzieci na jego chorobę, wzruszał się. Wskutek tej postawy wywiad dotyczący biografii i sytuacji prawnej badanego musiał być zbierany etapami.

76 Z powyższym zachowaniem badanego kontrastowało relacjonowanie przez niego przeżyć związanych z „kosmitami”: spontaniczne, swobodne, płynne, z żywą gestykulację. Pochylał się nagle ku badającemu, ściszał głos, rozglądał się wokoło. Zasłaniając rękoma oczy i uszy demonstrował sposób, w jaki uwalniał się od „oślepia-jacego światła statku kosmicznego i warkotu jego silników”. Spontanicznie pokazywał rzekome zgrubienia na prawym ramieniu i prawym podżebrzu, pod którymi umiejsco-wione miały być czujniki wszczepione mu przez „kosmitów”. Chętnie pokazywał noszony na małym palcu lewej ręki uchwyt od puszki po piwie, rzekomo chroniący go przed ich wpływem. Początek kontaktów z „kosmitami” łączył z wypadkiem samo-chodowym, „jeszcze przed wojskiem”. Podczas tych relacji, powtarzanych wielokrotnie w niezmienionej formie, nie obserwowano u badanego objawów nasilonego lęku i poczucia zagrożenia. Jednakże każdo-razowo z ulgą przyjmował koniec badania. Wychodził szybko z gabinetu i zapalał papierosa.

77 OMÓWIENIE Na podstawie akt sprawy, dodatkowej dokumentacji medycznej oraz badań i obserwacji sądowo-psychiatrycznej nie stwierdzamy u Grzegorza Jamróza choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego, organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego ani głębszych zaburzeń osobowości, rozpoznajemy u niego natomiast przewlekłą, uwarunkowaną sytuacyjnie reakcję nerwicową z elementami postawy obronnej.

78 Z dokonanych ustaleń wynika, że do czasu obecnej sprawy karnej Grzegorz J. nie chorował psychicznie. Powodem jego hospitalizacji psychiatrycznej w 1985 r. były zaburzenia zachowania oraz próba samobójcza po nieporozumieniach z dziewczyną, lub – co bardziej prawdopodobne - na znak protestu po otrzymaniu karty powołania do służby wojskowej. Przemawia za tym ustalone wówczas rozpoznanie - „osobowość o rysach psychopatycznych” oraz opis jego zachowań zawarty w historii choroby z Wojewódzkiego Specjalistycznego Zespołu Opieki Neuropsychiatrycznej w K.. Także jego zwolnienie z wojska w 1986 r., nie było spowodowane chorobą psychiczną. Nastąpiło ono na podstawie rozpoznania „niepsychotycznych zaburzeń po przebytym urazie ośrodkowego układu nerwowego”. Świadczą o tym adnotacje w jego książeczce wojskowej. Także jego dalsze funkcjonowanie życiowe, cechujące się m.in. przedsiębiorczością, dynamizmem i otwartością w kontaktach z ludźmi, nie daje podstaw do tego, by – jak czyni to Grzegorz. J.– przyczynę zaburzeń psychicznych rozpoznanych po osadzeniu go w areszcie upatrywać w przebytym przed kilkunastoma laty urazie głowy.

79 Grzegorz J. nie wykazuje również cech upośledzenia umysłowego
Grzegorz J. nie wykazuje również cech upośledzenia umysłowego. Świadczy o tym zarówno jego funkcjonowanie w życiu codziennym jak i wyniki badań psychologicznych z okresu przed wystąpieniem stanu reaktywnego. Uzyskał wówczas w teście inteligencji wynik na górnej granicy inteligencji przeciętnej. Wynik następnego badania, mimo objawów reaktywnych, także mieścił się granicach normy. Obserwacja zachowania Grzegorza J. oraz analiza jego wypowiedzi przemawia za tym, by obecne obniżenie wyniku badania testowego inteligencji, by tłumaczyć przyjętą przez niego postawą obronną, a nie rzeczy-wistym obniżeniem sprawności funkcji poznawczych.

80 Nie znajdujemy także podstaw do rozpoznania u Grzegorza J
Nie znajdujemy także podstaw do rozpoznania u Grzegorza J. organicznego uszkodzenia mózgu. Badanie psychologiczne tzw. testami orgnicznymi wykonane przed wystąpieniem zaburzeń reaktywnych nie ujawniły u niego istotnych deficytów funkcji psychomotorycznych, wskazujących na takie uszkodzenie. Od tego czasu badany nie przechodził urazów głowy lub chorób, które mogłyby takie uszkodzenia spowodować. Również aktualne badania TC mózgu i EEG są w normie. Opis „niewielkiego stopnia uogólnionego zaniku mózgu” w obrazie TK z 1998 r. w trakcie obserwacji w Oddziale Psychiatrii Sądowej Szpitala Aresztu Śledczego w K. jest zapewne wynikiem błędnej oceny opisującego, gdyż takie zmiany nie cofają się i gdyby istniały wówczas, stwierdzono by je i obecnie.

81 Ocena trwałych cech osobowości badanego jest utrudniona z powodu przyjętej przez niego postawy obronnej, uniemożliwiającej uzyskanie od niego wiarygodnych relacji o jego problemach życiowych, sposobach ich przeżywania, postawach, samoocenie, etc. Psychiatrzy i psychologowie, badający go w r. 1985, 1997 i w 1998 r. oceniali, że zdradza on nieprawidłowe cechy osobowości, zwłaszcza impulsywność, która może sprzyjać wchodzeniu w konflikt z niektórymi społecznie akceptowanymi normami. Analiza jego linii życiowej wskazuje, że w okresie dojrzewania zdradzał on pewne zaburzenia zachowania, jednak w późniejszym okresie założył trwałą i zgodną rodzinę, efektywnie prowadził własne firmy, nie miał trudności z adaptacją społeczną – aż do czasu popełnienia zarzucanych mu obecnie czynów. Można więc zgodzić się z wcześniejszymi ocenami, że badany zdradza pewne zaburzenia osobowościowe (np. nadmierną sztywność postaw, upór, wygórowane reagowanie na frustrację), które w zwykłych warunkach nie zakłócają jego adaptacji życiowej, ale w sytuacjach trudnych sprzyjają zachowaniom niedostosowanym oraz występowaniu różnorodnych stanów reaktywnych.

82 Grzegorz J. został zatrzymany 19. 09. 1997 r
Grzegorz J. został zatrzymany r. i następnego dnia aresztowany. Aż do r., kiedy to w Oddziale Psychiatrycznym Aresztu Śledczego w K. wystąpiły u niego objawy zespołu urojeniowego, nie zdradzał objawów psychotycz- nych. Obraz kliniczny, okoliczności wystąpienia psychozy urojeniowej oraz brak tzw. osiowych objawów schizofrenii (m.in. cech automatyzmu psychicznego – nasyłania i odsłonięcia myśli, urojeń oddziaływania, wpływu lub owładnięcia, głosów omamo- wych komentujących zachowanie pacjenta, rozkojarzenia myślenia) przemawiały za jej reaktywną etiologią, tj. za związkiem przyczynowym ze stresem wywołanym pozbawieniem wolności i powagą przedstawionych mu zarzutów. Pod wpływem leczenia farmakologicznego oraz po uchyleniu aresztu, natężenie zaburzeń psycho- tycznych stopniowo, się zmniejszało.

83 Zgłaszane obecnie przez Grzegorza J
Zgłaszane obecnie przez Grzegorza J. rzekome doznania omamo-urojeniowe pozbawione są cech psychopatologicznej autentycz-ności. Nie towarzyszy im bowiem charakterystyczny dla rzeczywistych omamów i urojeń odczyn emocjonalny (nastrój urojeniowy). Brak jest też zaburzeń zachowania odwierciedlających patologiczne przeżycia. Świadczy o tym m.in. jego spokojne i do-stosowane funkcjonowanie w klinice, dobry i rzeczowy kontakt z innymi pacjentami, mimo odstawienia stosowanych wcześniej leków antypsychotycznych (Rispoleptu i in.). Opis relacjo- nowanych przez niego doznań odpowiada tzw. fantazjom urojenio-podobnym, z elementami przeżyć doznawanych być może w czasie ostrego stanu reaktywnego.

84 Analiza dokumentacji lekarskiej wskazuje, że stan psychiczny Grzegorza Jamroza od czasu jego aresztowania ulegał zmianom. Na przyjęcie postawy obronnej zwracał uwagę badający go 30 października 97 r. psycholog mgr Ł., który z tego powodu nie mógł ocenić jego osobowości, a psychiatra dr K. nie odnotował objawów psychotycznych, lecz dla oceny poczytalności wnosił o poddanie go obserwacji szpitalnej.

85 Po dziesięciodniowej prawidłowym funkcjonowaniu w Oddziale Psychiatrii Sądowej Szpitala przy Areszcie Śledczym w K r. odnotowano jego obniżony nastrój i aktywność oraz zaburzenia snu. Towarzyszyły temu wypowiedzi o inwazji kosmitów na Ziemię, założenie podsłuchu w miejscu jego pobytu celem zabicia go. Wypowiedziom tym towarzyszyły zachowania demonstracyjne, sztuczne (np. zakładanie czapki na głowę dla zmylenia kosmitów), natomiast nie przejawiał niepokoju i lęku, które powinny towarzyszyć treściom urojeniowym. Rozpoznano zespół urojeniowy reaktywny i po krótkotrwałym leczeniu środkami psychotropowymi przy wypisie odnotowano „bez objawów psychotycznych”.

86 Zespoły reaktywne omamowo-urojeniowe powstają zwykle na tle szczególnie silnych przejawów lęku i niepokoju oraz napięcia psychicznego. Wypowiadane treści urojeniowe i doznawane omamy mają bezpośredni związek z aktualnymi przeżyciami psychicznymi osoby przejawiającej takie zaburzenia (np. omamy słuchowe w postaci głosu prokuratora grożącego karą, lub sędziego odczytującego jego wyrok, słyszy, że jest skazany na śmierć, lub wiele lat więzienia, czasem słyszy dialog dwóch głosów: potępiającego go i broniącego. Często omamy są w postaci głosu lub płaczu osób mu bliskich – żony, dzieci. Bywają też omamy wzrokowe w postaci scen przerażających, bitych lub torturowanych bliskich mu osób. Wypowiedzi urojeniowe o charakterze prześladowczym, ksobnym lub oddziaływania – dotyczą wyciągania aparatami ich myśli, lub uzyskiwania zeznań w ten sposób, nakręcanie o nim filmu, lub też są to urojeniowe interpretacje ksobne dotyczące zachowania lub wypowiedzi osób z otoczenia). Przez cały czas zaburzeń towarzyszy temu lęk i obniżony nastrój.

87 Tymczasem w przypadku Grzegorza J. od 9. 12. 97 r
Tymczasem w przypadku Grzegorza J. od r. opisywano, że był pogodny, swobodny, naturalny w zachowaniu. Z badającymi był w dobrym, logicznym kontakcie słownym, podał pełną autoanamnezę. Zaś z innymi pacjentami prowadził ożywione dyskusje do późnych godzin nocnych, oglądał programy telewizyjne, czytał prasę. Zmienił się r., ale opisany wyżej obraz zaburzeń nie zawierał typowych objawów dla zespołu omamowo-urojeniowego. Po opuszczeniu szpitala w K. obraz jego zaburzeń nieznacznie się zmieniał, w tym konsultant psychiatra dr J. z Aresztu Śledczego w K. stwierdził, że „aktualna produkcja zaburzeń myślenia i spostrzegania nie nosi cech autentyzmu psychopatologicznego” i uważał, że jest on zdolny zeznawać jako świadek.

88 Późniejsze oceny biegłych nie pozwalały na jego udział w postępowaniu karnym, a badający go w październiku 1999 r. biegli z Kliniki podtrzymali dotychczasowe rozpoznanie, a nawet wyrazili sugestię, że zaburzenia przejawiane przez Grzegorza J. mogą mieć etiologię endogenną. Z tego powodu uznaliśmy za konieczne poddanie go obserwacji w Klinice. Przeprowadzona w Klinice obserwacja pozwoliła nie tylko na wykluczenie endogennego tła zaburzeń, ale również na ocenę, że aktualnie reprezento- wany przez badanego zespół objawów nie jest charakterystyczny dla wyżej opisanego zespołu omamowo-urojeniowego.

89 Aktualnie badany wprawdzie demonstrował objawy dezorientacji w miejscu, czasie, a na-wet co do własnej osoby, ale powtarzanie pytania i perswazja powodowały, że podawał rzeczowe odpowiedzi, na temat (choć najczęściej mówił „nie wiem”, nie pamiętam”). Mimo zgłaszania doznań omamowych, wypowiadania treści wielkościowo-prześladowczych, zgłaszania lęku, jego zachowanie w Klinice nie wskazywało na tego rodzaju doznania. W przeci- wieństwie do niechętnego i ogólnikowego odpowiadania na pytania dotyczące jego zdrowia i sytuacji prawnej, chętnie i często samorzutnie nawiązywał do opowiadania o przyjazdach i działalności kosmitów, jednak treści te były monotonne i stereotypowe i nie odbiegaly od spotykanych w popularnych publikacjach w mediach. Nie rozbudowywał ich. Wypowiedzi na ten temat nie miały charakteru urojeń, nie towarzyszyła im trwałość przekonań urojeniowych, przejawy emocji (co nie ma miejsca w urojeniach). Naszym zdaniem wypo- wiedzi te mają charakter fantazjowania urojeniopodobnego, jakie zdarza się w sytuacjach trudnych u osób z przejawami zaburzeń osobowości, których cechy psycholodzy opisują.

90 Oczywiście nie możemy wykluczyć, że w przeszłości u badanego miały miejsce głębsze zaburzenia reaktywne (opisywane w 1997 i 1998 r. w Krakowie), ale brak danych na to, aby po zwolnieniu Grzegorza J. ze Szpitala Aresztu Śledczego sięgały one głębokości psychozy. Obserwowane obecnie u Grzegorza J. zaburzenia nerwicowe, manifestujące się m.in. wzmożoną pobudliwością emocjonalną, wahaniami nastroju, zaburzeniami snu, niepokojem, płaczliwością, żywymi objawami wegetatywnymi stanowią, obok zachowań celowo obronnych, reakcję na stresogenną sytuacją, w której się on obecnie znalazł. Zaburzenia te nie zakłócają w istotny sposób komunikacji z oto- czeniem, a zatem nie stanowią przeszkody dla jego uczestnictwa w rozprawach sądowych. Należy jednak zauważyć, że niezakończona sprawa karna, czekająca go rozprawa (przed stawieniem się na którą, wyraźnie się broni), niepewność co do rozstrzygnięć sądu i obawa przed koniecznością odbycia kary, są nadal czynnikami urazowymi, podsycającymi jego postawę obronną, z możliwością nawrotu i pogłę- bienia się zaburzeń reaktywnych. Postawa obronna badanego nie stanowi przeszko- dy do jego uczestnictwa w rozprawie, a zakończenie sprawy – niezależnie od jej rozstrzygnięć – będzie czynnikiem sprzyjającym ustąpieniu zaburzeń, które mają tendencję do przewlekania się i utrwalania.

91 WNIOSKI Nie stwierdzamy u Grzegorza Jamroza choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego, organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego ani głębszych zaburzeń osobowości, rozpoznajemy u niego natomiast przewlekłą, uwarunkowaną sytuacyjnie reakcję nerwicową z przewagą postawy obronnej. Wymieniony stan psychiczny nie stanowi przeszkody do uczestnictwa przez Grzegorza Jamróza w charakterze oskarżonego przed Sądem we własnej sprawie karnej.    doc. dr hab. med. Stanisław Ilnicki dr med. Danuta Hajdukiewicz specjalista psychiatra specjalista psychiatra lek. Janusz Więckiewicz specjalista psychiatra mgr Teresa Gordon mgr Ewa Szablewska psycholog kliniczny psycholog klinicz

92 Dziękuję Państwu za uwagę