Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątroby MARTA WAWRZYNOWICZ-SYCZEWSKA KLINIKA CHORÓB ZAKAŹNYCH, HEPATOLOGII I TRANSPLANTACJI WĄTROBY.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątroby MARTA WAWRZYNOWICZ-SYCZEWSKA KLINIKA CHORÓB ZAKAŹNYCH, HEPATOLOGII I TRANSPLANTACJI WĄTROBY."— Zapis prezentacji:

1 Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątroby MARTA WAWRZYNOWICZ-SYCZEWSKA KLINIKA CHORÓB ZAKAŹNYCH, HEPATOLOGII I TRANSPLANTACJI WĄTROBY PUM

2 Wymagania stawiane biorcy – swoisty „kontrakt na przeszczep”; godzę się na:  dyspozycyjność  regularne wizyty w Poradni  przyjmowanie leków wg zaleceń i zaszczepienie się wg wskazań  unikanie infekcji i utrzymywanie prawidłowej wagi  wyleczenie zębów  abstynencję od alkoholu, nikotyny i leków poza zaleceniami  komunikowanie problemów natury medycznej i psychologicznej zespołowi transplantacyjnemu  zapewnienie sobie wsparcia rodziny i przyjaciół (dojazd do szpitala, opieka nad dziećmi, środki na leki)

3 Osoba po przeszczepieniu powinna pamiętać, że:  dochodzenie do pełnej sprawności fizycznej i intelektualnej trwa zwykle 6 – 12 miesięcy  po okresie euforii związanej z udaną operacją przychodzą momenty refleksji – trzeba uczynić wysiłek, aby się temu nie poddać  być może będą konieczne powroty do szpitala z powodu odrzucania, infekcji, rozejścia się szwów, itp., trzeba podchodzić do tego ze spokojem  życie po OLTx może być trochę inne niż sobie wyobrażaliśmy; nie należy mieć wygórowanych oczekiwań  do końca życia skazana jest na przyjmowanie leków immunosupresyjnych, które niejednym zaskoczą i będą przyczyną wielu dolegliwości i powikłań

4 Leki immunosupresyjne  Nie wolno samowolnie odstawiać leków immunosupresyjnych ani zmieniać dawkowania (tym zajmuje się ośrodek transplantacyjny)  Należy zawsze poinformować lekarza innej specjalności o przyjmowanych lekach immunosupresyjnych – możliwe liczne interakcje  Należy pamiętać o zamiennikach i upewnić się, czy pod różnymi nazwami nie kryje się przypadkiem ten sam lek i nie przyjmować obu preparatów jednocześnie

5 Podstawowy schemat immunosupresyjny  Inhibitor kalcyneuryny (CNI) – tacrolimus lub cyklosporyna – nigdy nie przyjmuj tych leków jednocześnie!!!  Antymetabolit – mykofenolan mofetylu lub azatiopryna – nigdy jednocześnie!!!  Sterydy (encortolon) – czasowo lub na stałe w małej dawce (choroba autoimmunologiczna lub wzw C)  Czasami czwartym lekiem jest inhibitor m-TOR (sirolimus lub everolimus) albo zastępuje jeden z powyższych

6 Wieloletnia immunosupresja - zagrożenia  Skłonność do infekcji  Choroby sercowo-naczyniowe z powodu zaburzeń lipidowych i cukrzycy  Nowotwory  Uszkodzenie i niewydolność nerek – najpoważniejsze zagrożenie i najczęstsze powikłanie po supresji!!

7 Toksyczność CNI

8 Toksyczność antymetabolitów (Azatiopryna/Imuran, Cell- Cept/Myfenax/Apotex)  bóle brzucha  biegunka  nudności  gastritis (zapalenie błony śluzowej żołądka)  supresja szpiku – najczęściej spadek liczby krwinek białych i płytek

9 Toksyczność sirolimusa/everolimusa  Ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej – nie stosować w pierwszym miesiącu po transplantacji  Wysypka  Zaburzenia lipidowe  Supresja szpiku – leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość  Złe gojenie ran (odstawiać do jakiejkolwiek operacji!)  Owrzodzenia jamy ustnej  Śródmiąższowe zapalenie płuc (bardzo rzadkie, potencjalnie śmiertelne powikłanie)

10 Leki obniżające poziom CNI – ryzyko odrzucania Leki przeciwdrgawk owe AntybiotykiInne leki i substancje lecznicze Karbamazepina (Amizepin, Tegretol, Neurotop, Finlepsin) Fenobarbital (luminal) Fenytoina Rifampicyna Dziurawiec! Orlistat (Xenical)

11 Leki podwyższające stężenie CNI – ryzyko toksyczności Leki przeciwgrzybi cze AntybiotykiBlokery kanału wapniowego Inne leki i substancje Kaspofungina Flukonazol Intrakonazol Ketokonazol Worikonazol Azytromycyn a (Sumamed) Klarytromycy na (Klacid) Erytromycyna Diltiazem Werapamil Inhibitory proteazy HBV Inhibitory proteazy HIV Sok grejpfrutowy Danazol Carvedilol

12 Zapamiętaj!  Z uwagi na ryzyko interakcji unikaj leków wymienionych w poprzednich dwóch tabelach oraz innych, które mają taki sam szlak metaboliczny jak CNI (cytochrom P450 3A4 lub P-glikoproteina)  Nie stosuj niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszcza diklofenaku i ketoprofenu – nasilają uszkodzenie nerek po CNI  W przypadku przyjmowania Imuranu (azatiopryna) nie stosuj jednocześnie allopurinolu (Milurit), bo poziom AZA staje się toksyczny  Jeżeli musisz stosować statynę, upewnij się, że otrzymujesz najniższą możliwą dawkę i że jest to statyna hydrofilna (prawastatyna, fluwastatyna). Nie łącz statyny z fibratami.

13 Strony www, na których można sprawdzić interakcje lekowe  

14 Co powoduje dysfunkcję przeszczepu?  Odrzucanie  Cytomegalowirus  Nawrót choroby podstawowej  Powikłania naczyniowe  Powikłania żółciowe

15 Odrzucanie  Zwykle trzy pierwsze miesiące po OLTx, ale może zdarzyć się w każdym czasie  Wzrost aktywności enzymów wątrobowych – najpierw ALT i AST, w dalszej kolejności ALP i GGTP  Objawowe odrzucanie – ból brzucha, żółtaczka, gorączka – świadczy o dużym nasileniu procesu  Późne odrzucanie najczęściej spowodowane jest samowolnym obniżaniem dawek leków immunosupresyjnych lub nieregularnym przyjmowaniem

16 Choroba cytomegalowirusowa  Najczęściej ma miejsce po 1 – 4 miesiącach od OLTx, może to być reaktywacja zakażenia własnego  Czasami obserwuje się tylko wzrost aktywności ALT i AST (zapalenie wątroby bez innych objawów) oraz obniżenie krwinek białych przy względnym wzroście limfocytów  Objawy choroby cytomegalowirusowej: gorączka, ból głowy, bóle mięśni, nudności, zapalenie śródmiąższowe płuc, biegunka, zapalenie wątroby, zapalenie siatkówki oka, leukopenia, małopłytkowość

17 Wznowa choroby podstawowej  Zakażenie HCV powraca prawie zawsze! Przebieg wznowy bardzo indywidualny, większość pacjentów będzie wymagała leczenia  Zakażenie HBV przy dobrej profilaktyce jest do okiełznania i nie ma nawrotów  Choroby autoimmunologiczne, PSC i PBC nawracają po OLTx w 11 – 22% przypadków pomimo leczenia immunosupresyjnego  Choroba alkoholowa – wznowa z powodu powrotu do picia dotyczy co piątego pacjenta; wątroba przeszczepiona jest bardzo wrażliwa na alkohol i bardzo szybko pojawiają się nieprawidłowości laboratoryjne  Wznowa raka pierwotnego dotyczy ogółem 10% pacjentów – głównie tam, gdzie przekroczono kryteria bądź była mikroinwazja naczyniowa

18 Zapamiętaj!  Po przeszczepieniu wątroby picie alkoholu jest szczególnie szkodliwe  Każdy wzrost aktywności ALT/AST oraz ALP > 2x GZN wymaga kontaktu z ośrodkiem transplantacyjnym  Niepokojącymi objawami są zawsze gorączka i żółtaczka; w takim przypadku i przy wzroście aktywności enzymów wątrobowych należy pomyśleć o odrzucaniu i zakrzepicy tętnicy wątrobowej; koniecznie zgłoś się do ośrodka transplantacyjnego!  Przeszczepiona wątroba jest odnerwiona – nie zawsze musisz mieć ból w prawym podżebrzu  Zwężenia i inne zmiany w drogach żółciowych zawsze wymagają oceny pod kątem zakrzepicy tętnicy wątrobowej

19 Niedomoga nerek  Najczęstsze powikłanie po lekach immunosupresyjnych i przyczyna zwiększonej śmiertelności biorców wątroby  Często wskazanie do przeszczepienia nerki wtórnie do OLTx  Zwykle złożona przyczyna, ale głównie spowodowana nefrotoksycznym działaniem CNI, zwłaszcza cyklosporyny  Ostra niedomoga nerek jest odwracalna poprzez redukcję dawek leków, lepszą kontrolę cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, a przewlekłe uszkodzenie nerek jest nieodwracalne  Niepokój rozpoczyna się od poziomu kreatyniny > 1.5mg% i EGFR < 50 ml/min

20 Zapamiętaj!  Nawadniaj się, pij regularnie ok. 1.5 – 2 litrów płynów/dobę  Kontroluj od czasu do czasu badanie ogólne moczu  W razie białkomoczu i krwinkomoczu poproś o skierowanie do nefrologa  Dobrze kontroluj poziomy cukru i lecz skutecznie nadciśnienie tętnicze  Unikaj niesteroidowych leków przeciwzapalnych  Unikaj jednoczesnego zażywania leków zwiększających stężenie CNI

21 Powikłania metaboliczne – nadciśnienie tętnicze  Bardzo częste  Ważne mierzenie RR w domu, bo w poradni może być reakcja stresogenna  Cel – utrzymać RR poniżej 130/80  W leczeniu – leki moczopędne, ale ryzyko dny moczanowej; najlepsze blokery kanału wapniowego (amlodypina). Nie zaleca się stosowania takich leków jak Cardura czy Iporel, bo mogą powodować depresję. Takie leki jak inhibitory ACE (enalapril, ramipril) i blokery receptora II angiotensyny (walsartan, losartan) są niewskazane we wczesnym okresie po OLTx – ryzyko uszkodzenia nerek i wzrostu poziomu potasu

22 Powikłania metaboliczne – cukrzyca potransplantacyjna  Częsta z powodu steroidów i tacrolimusu  Zwiększone ryzyko w zakażeniu HCV  Może z czasem ustąpić; konieczne regularne monitorowanie glikemii  Prawie zawsze stosuje się insulinę z uwagi na ryzyko hepatotoksyczności leków doustnych

23 Powikłania metaboliczne – nadwaga i dyzlipidemia  Wielu pacjentów tyje po OLTx, zwłaszcza na cyklosporynie  Przyzwyczajenie do bezruchu i pewnych nawyków żywieniowych  Dyzlipidemię nasilają – doustne leki antykoncepcyjne, diuretyki tiazydowe, beta-blokery, CsA, steroidy i sirolimus  Pierwsze zalecenie – zmiana stylu życia  Statyny lipofilne (lowastatin, atorwastatin, simvastatin) – ryzyko uszkodzenia mięśni, zwłaszcza w połączeniu z fibratami (np. Lipanthyl)

24 Powikłania metaboliczne – dna moczanowa  Wzrost kwasu moczowego częsty po OLTx, zwłaszcza u osób na cyklosporynie  Ataki dny moczanowej mogą nasilać: diuretyki tiazydowe, aspiryna i witamina PP  Leczenie: allopurinol z wyjątkiem osób przyjmujących AZA  Leczenie napadów dny: kolchicyna i steroidy; unikać NLPZ z powodu ryzyka uszkodzenia nerek

25 Powikłania metaboliczne – choroba metaboliczna kości  Zjawisko nasila się po OLTx i osiąga największe natężenie ok. 6 m-cy po operacji  Do upośledzenia gęstości kości przyczyniają się CNI (zwłaszcza CsA) i steroidy oraz choroby cholestatyczne z powodu złego wchłaniania witaminy D; inne czynniki ryzyka to alkoholizm w wywiadzie, wiek pomenopauzalny, bezruch, nikotynizm  Ryzyko złamań  Konieczne robienie densytometrii; w przypadku osteoporozy należy podjąć leczenie  Leczenie: abstynencja, aktywność ruchowa, 1500 mg wapnia dziennie i 800 IU witaminy D, testosteron u mężczyzn (?), bifosfoniany

26 Zapamiętaj!  Omów z transplantologiem wszystkie leki, przepisane przez lekarza rodzinnego lub specjalistę; możliwe interakcje!  Leczenie cukrzycy i choroby metabolicznej kości powinno być standardowe; nie buntuj się przed insuliną, może to być leczenie czasowe; latem „złap” trochę słońca, aby uzupełnić zapas wit.D  W leczeniu nadciśnienia tętniczego unikaj przyjmowania dilzemu, werapamilu i carvedilolu; w pierwszych miesiącach po OLTx stosuj blokery kanału wapniowego (amlodypina) i ewentualnie małe dawki leków moczopędnych; inne leki – po 6 m-cu od OLTx  Jeżeli masz nadwagę – zmień dietę, zaktywizuj się, omów z lekarzem redukcję dawek leków immunosupresyjnych, ale nie stosuj Xenicalu i innych środków na odchudzanie  Jak statyny – to tylko hydrofilne (prawastatyna, fluwastatyna)

27 Nowotwory po transplantacji  Wzrasta ryzyko chorób nowotworowych z powodu leków immunosupresyjnych  Najczęstsze są nowotwory skóry, zwłaszcza części odsłoniętych (100 x częściej w porównaniu z populacją ogólną), pojawiają się zwykle 3 – 5 lat po OLTx  Częstsze są też nowotwory o etiologii wirusowej z uwagi na reaktywację tych zakażeń na immunosupresji

28 Zapamiętaj!  Nasłoneczniaj się z umiarem i oglądaj starannie skórę; w przypadku pojawienia się nowych zmian korzystaj z porady dermatologa  Poddawaj się sumiennie skriningowi pod kątem zmian nowotworowych – wg rutynowych zaleceń  Jeżeli przeszczepienie było z powodu PSC, a zwłaszcza jak towarzyszy zapalenie jelita grubego – raz na rok poddawaj się kolonoskopii  W przypadku podejrzenia nowotworu oczekuj redukcji dawek leków immunosupresyjnych, ale w porozumieniu z ośrodkiem transplantacyjnym

29 Medycyna prewencyjna  Wolno (a nawet trzeba!) szczepić się szczepionkami inaktywowanymi, w tym inaktywowaną szczepionką na grypę  Należy leczyć zęby – możliwe źródło infekcji, również z powodu przerostu dziąseł. Obecnie nie rekomenduje się profilaktyki antybiotykowej, chyba że pacjent ma wszczepioną zastawkę serca, chorował na bakteryjne zapalenie wsierdzia lub jest po przeszczepieniu serca  Nie wolno palić papierosów, bo wzrasta ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej (powikłanie potencjalnie śmiertelne)  Palenie marihuany nasila włóknienie i stłuszczenie w wątrobie, dlatego jest szczególnie przeciwwskazane w reaktywacji zakażenia HCV

30 Szczepionki bezpieczne u chorych po OLTx  Błonica  Wzw A i B  Haemophilus influenzae typ B (HiB)  Ludzki wirus brodawczaka  Inaktywowana grypa (Fluarix, Vaxigrip)  Szczepionki p/meningokokom i pneumokokom  Tężec  Krztusiec  Kleszczowe zapalenie mózgu

31 Szczepionki żywe atenuowane – potencjalnie niebezpieczne u chorych po OLTx  BCG  Świnka, odra, różyczka  Żywa atenuowana szczepionka p/grypie  Doustna przeciwko polio  Szczepionka rotawirusowa  Szczepionka przeciwko ospie prawdziwej i wietrznej  Żółta febra  Dur brzuszny (doustna)

32 Ciąża i funkcje seksualne  Funkcje seksualne zwykle powracają wraz z dobrą czynnością wątroby  Ok. 50% przeszczepianych kobiet jest w wieku reprodukcyjnym – po OLTx mogą być zdolne do zajścia w ciążę  Ciążę można bezpiecznie donosić i urodzić zdrowe dziecko  Większe ryzyko urodzenia dziecka z niską wagą urodzeniową i zakażeniami wrodzonymi, takimi jak cytomegalia, opryszczka i inne  Przed planowaną ciążą należy odstawić antymetabolity (Cell-Cept i równoważne lub azatioprynę)  Istnieje większe ryzyko odrzucania (ok.10%)  Mężczyźni również odzyskują płodność  Zaburzenia erekcji należy leczyć w typowy sposób

33 Zapamiętaj!  Jeżeli podejmujesz aktywność seksualną, a nie planujesz ciąży, stosuj antykoncepcję (wg standardów) – nie wiadomo dokładnie, w którym momencie pojawia się płodność  Unikaj ciąży w pierwszym roku po OLTx  Mycofenolan mofetylu i azatiopryna mogą uszkadzać płód. Odstaw te leki w ciąży, a najlepiej przed planowana ciążą na minimum 6 tygodni; dotyczy to też ojców  W ciąży dopuszcza się wzrost aktywności enzymów wątrobowych – od łagodnego do umiarkowanego. Nie musi to oznaczać odrzucania. W razie niepokoju (znaczny wzrost AST/ALT, żółtaczka z gorączką) konieczna jest biopsja wątroby  Problemy z erekcją można (i trzeba) opanować – zaleca się standard postępowania

34 Praca  Nie ma przeciwwskazań do podjęcia pracy; trwałe dysfunkcje są rzadkością  Powrót do pracy poprawia jakość życia i uaktywnia oraz działa przeciwdepresyjnie  Należy unikać wysiłku fizycznego przez pierwsze 6 m-cy po przeszczepieniu – ryzyko przepuklin w bliźnie pooperacyjnej

35 Zwierzęta  Należy unikać pracy przy hodowlach zwierząt  Nie trzeba pozbywać się zwierząt domowych, ale należy przestrzegać pewnych zasad  Zwierzęta nie śpią z nami  Zwierzęta mają swoją miskę i nie jedzą przy stole, a już na pewno nie z naszego talerza  Psy i koty są odrobaczane  Poślinienia i zadrapania należy myć i dezynfekować

36 Dieta  Bardzo rzadko obowiązują jakieś szczególne restrykcje dietetyczne (wyjątek dotyczy alkoholu)  Przy podwyższonym poziomie potasu unikać: bananów, kiwi, pomidorów, ketchupu, brukselki, dyni, ziemniaków, fasoli, rodzynek, ogólnie suszonych owoców, pomarańczy, moreli, nektarynek, orzechów, karczochów, soczewicy  Warto korzystać z kalkulatora dietetycznego, aby nie utyć; w tym względzie obowiązują zasady ogólne


Pobierz ppt "Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątroby MARTA WAWRZYNOWICZ-SYCZEWSKA KLINIKA CHORÓB ZAKAŹNYCH, HEPATOLOGII I TRANSPLANTACJI WĄTROBY."

Podobne prezentacje


Reklamy Google