Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Ciąża i karmienie piersią a nieswoiste zapalenia jelit Dr n med. Piotr Albrecht Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Ciąża i karmienie piersią a nieswoiste zapalenia jelit Dr n med. Piotr Albrecht Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie."— Zapis prezentacji:

1 Ciąża i karmienie piersią a nieswoiste zapalenia jelit Dr n med. Piotr Albrecht Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie

2 Plan wystąpienia  Najczęstsze pytania zadawane przez chorych  Wprowadzenie  Podstawowe problemy związane z ciążą  Dziedziczenie  Seksualność  Płodność  Przebieg ciąży u chorych na NZJ  Wpływ ciąży na przebieg NZJ  Wpływ leków na płodność, ciążę, karmienie (dozwolone i przeciwwskazane)  Sytuacje szczególne  Podsumowanie

3 Najczęstsze pytania  Czy będę mógł/mogła mieć normalne stosunki seksualne i dzieci?  Czy choroba i leczenie nie zaburzą mojej płodności?  Czy będę miała normalne, zdrowe dziecko?  Czy moje dziecko odziedziczy NZJ?  Czy moja choroba w czasie ciąży nie zaostrzy się?  Nie chcę brać leków w czasie ciąży – czy to czymś grozi?  Jeśli będę musiała brać leki czy to nie zaszkodzi dziecku?  Czy będę mogła karmić przyjmując leki?

4 Wprowadzenie: ciąża a NZJ  Największa częstość zachorowań na NZJ zbiega się z wiekiem największej reproduktywności (18 – 30 lat)  Postępy w zachowawczym i chirurgicznym leczeniu NZJ pozwalają pacjentom na śmielsze planowanie ciąży i większą chęć posiadania dzieci  Nie zdefiniowano jeszcze optymalnych algorytmów postępowania w ciąży u chorych z NZJ, w tym postępowania w ciąży podwyższonego ryzyka  Takie postępowanie jest wciąż poważnym wyzwaniem dla gastroenterologów, położników i chirurgów

5 Podstawowe problemy ciąży w NZJ  Dziedziczenie choroby  Seksualność  Płodność  Jak zapewnić niezakłóconą i zakończoną o czasie ciążę:  Unikać porodów przedwczesnych  Unikać silnych zaostrzeń zwiększających ryzyko porodów przedwczesnych  Jakie leczenie podtrzymujące jest bezpieczne u matki będącej w ciąży  Jakie leczenie podtrzymujące jest bezpieczne po porodzie i w okresie karmienia

6 Dziedziczenie  Czynniki dziedziczne odgrywają większą rolę jeśli jeden z rodziców ma ch. Crohna; mniejsze jeśli colitis ulcerosa  Większe ryzyko u ludności pochodzenia żydowskiego  Jeśli jedno z rodziców ma ch. Crohna – ryzyko 7-9% dla ch. Crohna i 10% dla NZJ  Jeśli obydwoje rodziców ma ch. Crohna ryzyko dla NZJ wynosi do 35%

7 Seksualność w NZJ  Mało zobiektywizowanych badań  Duży wpływ czynników psychicznych i tzw. jakości życia  Wpływ NZJ na rozwój płciowy i samoocenę  Wpływ stomii i czasu jej założenia

8 Płodność  Prawidłowa u kobiet z colitis ulcerosa  Ch. Crohna w remisji raczej nie zaburza płodności  Aktywna choroba Crohna zaburza płodność u kobiet  Leczenie chirurgiczne ch. Crohna obniża płodność  Mężczyźni i kobiety z NZJ mają mniej dzieci niż zdrowi – ważna rola czynników psychicznych  Azoospermia u 60% mężczyzn przyjmujących salazopirynę – odwracalna (3 mies. przed planowaną ciążą)  Azatiopryna także wywołuje zmiany, ale również odwracalne  Płodność obniżona po proktokolektomii z wytworzeniem woreczka kałowego u chorych na colitis ulcerosa

9 Skumulowane występowanie ciąży w ciągu 5 lat od wytworzenia woreczka kałowego Olsen KØ, et al. Gastroenterology. 2002;122: Skumulowane występowanue ciąży Czas do wystąpienia ciąży (miesiące) Po operacji Przed rozpoznaniem Referencyjna grupa Przed operacją

10 Niepłodność żeńska po zabiegu rekonstrukcyjnym w colitis ulcerosa Johnson P, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47: Sukces w zajściu w ciążę (%) 120 Częstość niepłodności (95% CI) Pacjentki leczoene nieoperacyjnie (N=60) Pacjentki po zabiegu (N=153) 95.8% 56.1% 96.9% 97.5% Po operacjiPo rozpoznaniu Pacjentki po zabiegu (N=153) Pacjentki z cu leczone nieoperacyjnie leczone nieoperacyjnie(N=60) 38.6% ( ) 13.3% ( ) Przed operacjąPrzed rozpoznaniem P < P <

11 Przebieg ciąży w NZJ

12 Powikłania położnicze w NZJ  Poronienia samoistne w 11.8% ciąż  Stan przedrzucawkowy w 7.8% ciąż  Cukrzyca ciężarnych w 2% ciąż 23,9% chorych z NZJ

13 Wpływ NZJ na ciążę i płód - Szwecja, NZJBez NZJ OR n=756n>239,000 (95% CI) n=756n>239,000 (95% CI) Późna śmierć płodu 0.5% 0.3%1.3 ( ) Śmierć płodu 0.5% 0.5% Niska masa urodzeniowa 1.2% 0.6%2.2 ( ) Bardzo niska masa 4.5% 2.9%1.6 ( ) Znaczne wcześniactwo 1.9% 1.0%1.8 ( ) Wcześniactwo 6.3% 4.3%1.5 ( ) SGA 4.0% 2.9% 1.4 ( ) Cięcie cesarskie 15% 10%1.5 ( ) Kornfeld et al, Am J Obstet Gynecol 1997;177:942-6.

14 Wpływ NZJ na ciążę i płód - Waszyngton, CUC CDKontrola OR, CUC OR, CD n=107n=155n=1308 (95% CI) (95% CI) Niska masa 7.6%16.8% 5.3%1.1 ( )3.6 ( ) Wcześniactwo10.4%15.2% 7.2%1.0 ( )2.3 ( ) SGA10.5%15.2% 5.3%1.7 ( )2.3 ( ) Wady 7.9% 3.4% 1.7%3.8 ( )2.0 ( ) Cięcie ces.28.7%28.4%20.2%1.3 ( )1.6 ( ) Dominitz et al, Am J Gastroenterol 2002;97:641-8.

15 Wpływ ciąży na colitis ulcerosa: aktywność choroby w czasie poczęcia Miller JP. J R Soc Med. 1986;79: % 45% 34% 24% 27% Nieaktywna Aktywna Bez nawrotu NawrótPogorszenieBez zmian Poprawa n=227n=528

16 Wpływ ciąży na ch. Crohna: aktywność choroby w czasie poczęcia Miller JP. J R Soc Med. 1986;79: %33% 27% 32% 34% Nieaktywna Aktywna Brak nawrotu NawrótPogorszenieAktywność bez zmian Poprawa n=186n=93

17 W 19% ciąż u pacjentek z ch. Crohna W 30% ciąż u pacjentek z colitis ulcerosa Zaostrzenia NZJ w 21.2% ciąż  Zaostrzenia NZJ w 21.2% ciąż  Zaostrzenia najczęściej w pierwszym trymestrze (63.6% zaostrzeń)  Leczenie podtrzymujące jest przerywane u 43% pacjentek mających zaostrzenie w I trymestrze ciąży Zaostrzenia NZJ w ciąży

18 Zaostrzenia NZJ po porodzie 13.7% chorych na NZJ ma zaostrzenia po porodzie 57% zaostrzeń występuje w 1 miesiącu po porodzie  57% zaostrzeń występuje w 1 miesiącu po porodzie  Poporodowe zaostrzenia wiążą się z zaprzestaniem leczenia u 28.6% pacjentek

19 Czynniki złej prognozy  Aktywna choroba (colitis ulcerosa i ch. Crohna)  50% vs 21% (p<0.05) nieprawidłowych zakończeń  Aktywność w chwili poczęcia => ciąż utraconych  Aktywność w czasie ciąży => LBW  Niezależność od terapii  Krętnicza postać ch. Crohna (p = 0.035) Moser  Nie zawsze obserwowane w innych badaniach  Wcześniejsza resekcja jelita (p = 0.065) Moser

20 Wpływ terapii na płodność i ciążę

21 Leki w ciąży  Dane bardzo ograniczone – planowych badań farmakologicznych u kobiet w ciąży prawie nigdy nie prowadzono  Dlatego prawie zawsze spotykamy ostrzeżenie: przeciwwskazane, chyba, że korzyści przeważają nad zagrożeniami  Prawie połowa ciąż jest nieplanowana  Klasyfikacja FDA teratogenności leków w ciąży (A, B, C, D, X)  Dwuznaczna i niepewna, w dużej mierze subiektywna  Trudna do interpretacji w codziennym użyciu

22 Klasyfikacja teratogenności leków w ciąży  Kategoria A: badania kontrolowane nie wykazały żadnego ryzyka stosowania  Żaden z leków stosowanych w NZJ nie ma tej kategorii  Kategoria B: brak danych o ryzyku u ludzi  Kategoria C:  Badania na zwierzętach wykazały działania niepożądane  Brak odpowiednich badań u ludzi  Korzyści ze stosowania leku w ciąży mogą być akceptowalne w zestawieniu z korzyściami  Kategoria D: są badania wskazujące na szkodliwość  Kategoria X: przeciwwskazane w ciąży (pewne dane)

23 Leczenie żywieniowe  Diety elementarne, polimeryczne  Kazuistyczne doniesienia o skuteczności w zaostrzeniach NZJ w czasie ciąży [Teahon, Gut 1991]  Ogromne znaczenie w utrzymaniu stanu odżywienia matki i płodu  Całkowite żywienie parenteralne  Mniej zalecane, ale są opisy przypadków korzystnego efektu takiego postępowania [Gatenby, Human Nutrition 1987]

24 Olej rybi  NNKT i kwas dokosaheksaenowy (DHA)  Potencjalne działanie przeciwkrzepliwe  Przedłuża płodność  Brak danych o zmniejszaniu proteinurii w ciąży  Mierne korzyści w ch. Crohna  Rekomendacje amerykańskie 8/03 zalecają ograniczenie spożycia ryb w okresie ciąży (ryzyko zatrucia metalami ciężkimi)

25 Aminosalicylany - I  Aminosalicylany – kategoria B (brak danych o ryzyku u ludzi)  Jedno badanie kontrolowane (Diav-Citrin, 1998, Gastroenterology)  165 pacjentek prospektywnie obserwowanych: średnia dawka dobowa 2 g  Nie wykazano teratogenności  Przyrosty masy ciała matek na 5-ASA znacząco mniejsze  Częściej porody przedwczesne, niska urodzeniowa masa ciała

26  Sulfasalazyna powinna być podawana wraz z kwasem foliowym (1 mg 2 x dz.)  Niedobór kwasu foliowego > zaburzenia rozwoju cewy nerwowej, wady układu moczowego, rozszczep podniebienia  Przechodzi przez łożysko i do mleka  Potencjalne reakcje alergiczne u noworodków z wodnistą biegunką  Nie należy przekraczać dawki 2g – chroni przed neutropenią  Nie obserwuje się wpływu SAS na występowanie kernicterus bądź wiązanie bilirubiny z albuminami  Nie u wcześniaków, chorych, z niedoborem G-6-PD Aminosalicylany - II

27 Glikokortykoidy  Brak danych o teratogenności u ludzi  Gorszy przebieg ciąży związany raczej z chorobą niż kortykoidami  Teoretyczne dane mogą sugerować depresję nadnerczy u noworodków  Przechodzą przez łożysko  Uzyskują 10-12% stężeń u matki  Bezpieczne w czasie karmienia piersią (<20mg/dobę)

28 Antybiotyki  Metronidazol/Cyprofloksacyna  Niskie ryzyko teratogenności  Metronidazol: metaanalizy  Cyprofloksacyna: prospektywne badania kontrolowane  Najlepiej po I trymestrze  Karmienie piersią nie jest zalecane  Ograniczone korzyści w ch. Crohna i colitis ulcerosa  Brak danych  Brak danych o odległym bezpieczeństwie

29 Azatiopryna/6-MP  Analogi puryn  Interferują z syntezą nukleotydów adeniny i guaniny – prekursorów DNA i RNA  Działają głównie na szybko mnożące się komórki  Wbudowywanie fałszywych nukleotydów w kwasy nukleinowe (cytotoksyczność)  Kontrowersja – klasa D dla ciąży, ale często używane w NZJ, reumatologii i przeszczepach

30 Teratogenność AZA/6MP  Teratogenność u zwierząt (myszy, króliki, szczury)  Zwiększają ryzyko rozszczepu podniebienia, wad oczu, szkieletu, dróg moczowych, wodogłowia  Słaba biodostępność doustna powoduje, że stężenia są zbyt małe do wytworzenia wad  Brak wyraźnego wzrostu częstości wad u ludzi  Wątroba płodu we wczesnym okresie ciąży nie jest w stanie metabolizować azatiopryny w aktywne metabolity Polifka and Friedman (Teratology 65: )

31 Badania na ludziach: AZA/6MP  Doświadczenia transplantacyjne  Częstość wad wrodzonych w przeszczepach nerek % w 27 badaniach klinicznych  Wady nie powtarzają się  Brak zwiększonej częstości wad wrodzonych w chorobach reumatycznych, SLE

32 AZA/6-MP  Doświadczenia w NZJ  Alstead (1990): 7 ciąż  Bez wad wrodzonych  Khan (2000): 8 ciąż – bez komplikacji  Francella (2003): badanie retrospektywne  160 ciąż z 6MP i 165 bez 6MP  Brak różnic z 6MP i bez 6MP  Karmienie piersią nie zalecane (AAP)  Teoretyczne ryzyko immunosupresji, karcinogenezy, zaburzeń wzrastania

33 Cyklosporyna  Teratogenność  Nie u zwierząt, najprawdopodobniej nie u ludzi  800 ciąż – częstość wad nie większa niż w ogólnej populacji  Wpływ na wcześniactwo niejasny – ciężkość choroby?  Karmienie piersią nie zalecane, choć 15 dzieci było karmionych bez efektów ubocznych  Zarezerwowana dla piorunujących postaci colitis ulcerosa jako alternatywa  Zarezerwowana dla piorunujących postaci colitis ulcerosa jako alternatywa do kolektomii (b. duże ryzyko utraty ciąży – 60%)

34 Infliximab i ciąża (kategoria B)  Katz JA et al. (Am Journal Gastroenterol 2004)  Infliximab Safety Database  146 zidentyfikowanych ciąż  82 ch. Crohna, 1 cu, 10 ch. reumatyczna, 3 nieznane  Dane dokładne dotyczyły 96 ciąż, porodów = 100  Żywe urodzenia 64 (67%)  1 wcześniak 24tyg. (zmarł), 1 tetrologia Fallota, 1 posocznica - przeżyło, 1 niedokonany zwrot jelit u bliźniąt  Poronienia 14 (15%) (1na MTX)  Lecznicze rozwiązanie cięciem 18 (19%) (wybór pacjentek)  Dane podobne do oczekiwanych w przypadku NZJ bez ekspozycji na infliximab

35 Przebieg ciąż u kobiet poddanych działaniu Infliximabu 0 Proportcje pacjentów (%) Katz JA, et al. Am J Gastroenterol. 2004;99: Ventura et al. National Center for Health Statistics Vital Health Stat 2000;21:1-59 Hudson et al. Int J Gynaecol Obstet 1997;58: OgólnapopulacjaChorobaCrohnaWszyscypacjenci z Infliximabem (N=96) z Infliximabem (N=96)Infliximab + ch. Crohna (N=82) (N=82) Żywe urodzenia Cięcie cesarskie Poronienia

36 Infliximab podawany w ciąży planowo 10 pacjentek z ch. Crohna świadomie eksponowanych na Infliximab w ciąży 8 kobiet otrzymało infuzję podtrzymującą podtrzymującą 2 kobiety otrzymały infuzję początkową infuzję początkową 10 żywych urodzeń Wady wrodzone (N=0) IUGR(N=0)SGA(N=0)Wcześniactwo(N=3)Niska masa urodzeniowa masa urodzeniowa(N=1) Mahadevan U, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21: cięć cesarskich: z różnych wskazań, w tym zmian okołoodbytowych

37 Parenteralna podaż żelaza  Doustne żelazo może być źle tolerowane, bóle brzucha  Wymioty ciężarnych – zła tolerancja doustna  Żelazo dożylnie – 100 mg  FDA – klasa B

38 Leki przeciwwskazane  Metotreksat  Znane działanie poronne  Teratogenność (wady szkieletu, rozszczep podniebienia)  3 miesięczny okres karencji u kobiet i mężczyzn przed planowaną ciążą  Nie zalecany w czasie karmienia – ryzyko raczej teoretyczne  Talidomid  20-30% ryzyko defektów lub zgonów  Fokomelia

39 Leki przeciwwskazane  Mykofenolan mofetylu (MMF)  Znane działanie poronne u królików  Teratogenność 45 ciąż/36 zdrowych – reszta (wady stopy, dłoni, pęcherza moczowego, aberracje chromosomowe)  6 tygodniowa karencja u kobiet i mężczyzn przed planowaną ciążą  Nie zalecany w czasie karmienia – brak danych o stężeniu w pokarmie

40 Sytuacje szczególne  Zmiany okołoodbytowe w chorobie Crohna  Piorunujące wrzodziejące zapalenie jelita grubego  Chore z wytworzonym woreczkiem kałowym  Diagnostyka w ciąży

41 Zmiany okołoodbytowe w ch. Crohna  Aktywna okołoodbytowa choroba Crohna: wskazane cięcie cesarskie  Brak (1/39) lub nieaktywna (0/11), niewielkie ryzyko nawrotu po rozwiązaniu drogą naturalną  4/4 z aktywną postacią – pogorszenie po naturalnym rozwiązaniu [Ilnycky 1999 AJG Manitoba database]  Nacięcie krocza może predysponować do zmian okołoodbytowych (17.9%), nawet  Nacięcie krocza może predysponować do zmian okołoodbytowych (17.9%), nawet u pacjentek bez zmian w wywiadzie

42 Piorunujące colitis ulcerosa w ciąży  2005 r. – bezwzględnie poszukiwać zakażenia C. difficile  Żywienie – bardzo istotna rola  Dożylne kortykosteroidy  W 75% dają efekt  Infliksimab  Heparyna  Cyklosporyna  1 przyp. dożylnej podaży cyklosporyny 10 dni, poród w 34 tyg.  Kolektomia  50-60% śmiertelność noworodków  Piorunjące zapalenia w ciąży rzadkie  Operacja zalecana w 2 trymestrze  Duże ryzyko terapii tokolitycznej

43 Woreczek kałowy a ciąża  W ciąży mogą wystąpić przejściowe zaburzenia w funkcjonowaniu woreczka kałowego  Nie obserwuje się długotrwałych zaburzeń w jego funkcjonowaniu  Sposób rozwiązania określają warunki ginekologiczne

44 Diagnostyka w ciąży  Wskaźniki morfologiczne krwi, jak i stężenie albumin obniżają się w ciąży na skutek hemodylucji i nie są dobrym wykładnikiem aktywności choroby  Diagnostyka radiologiczna przeciwwskazana, za wyjątkiem podejrzenia niedrożności lub megacolon toxicum (toksyczna okrężnica olbrzymia)  MRI – dozwolone, wręcz zalecane  Sigmoidoskopia i koloskopia dozwolone (w sedacji)

45 Podsumowanie: NZJ a ciąża  Płodność  Operacja typu pouch wyraźnie obniża płodność u kobiet  Rola leków w płodności niejasna  Przebieg ciąży  Większość pacjentek ma mniej lub więcej powikłane ciąże – np. zaostrzenia  Wzrost częstości porodów przedwczesnych, dystrofii, niskiej masy urodzeniowej  Nie obserwuje się wzrostu częstości wad wrodzonych  Możliwe i konieczne bywa agresywne leczenie zaostrzeń choroby podczas ciąży  Leczenie  Tak: 5-ASA, sterydy, 6MP/AZA, infliximab, żelazo, żywienie, antybiotyki  Nie: metotreksat, talidomid, mykofenolan mofetylu, bifosfoniany

46 Dziękuję za uwagę


Pobierz ppt "Ciąża i karmienie piersią a nieswoiste zapalenia jelit Dr n med. Piotr Albrecht Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google