Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Dr hab. n. med. Adam Barczyk Katedra i Klinika Pneumonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Dr hab. n. med. Adam Barczyk Katedra i Klinika Pneumonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach."— Zapis prezentacji:

1 dr hab. n. med. Adam Barczyk Katedra i Klinika Pneumonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

2 Punkty wykładu  Anafilaksja.  Stan astmatyczny.  Ciężkie zaostrzenie POChP z niewydolnością oddechową.  Zator tętnicy płucnej.  Odma opłucnowa.

3 Anafilaksja

4 Definicja i podział  Anafilaksja to ciężka, szybko rozwijająca się i zagrażająca życiu uogólniona lub systemowa reakcja z nadwrażliwości (dawniej reakcja alergiczna).  Podział: o Anafilaksja alergiczna IgE-zależna, o Anafilaksja alergiczna IgE-niezależna, o Anafilaksja niealergiczna.

5 Główne czynniki wywołujące  Pokarmy: orzeszki ziemne, orzechy drzew, mleko krowie, skorupiaki, jajo kurze, ryby, sezam, soja, owoce cytrusowe.  Leki: antybiotyki (szczególnie β-laktamy), NLPZ, omalizumab, preparaty alergenów, leki anestezjologiczne (leki zwiotczające), dekstran, surowice odpornościowe.  Jad owadów błonkoskrzydłych.  Lateks i środki kontrastowe.  Wysiłek: o czynnik bezpośredni; o czynnik towarzyszący: pokarmom, NLPZ, wysokiej ekspozycji na pyłki.

6 Objawy - uwagi  Wczesne objawy: o świąd: twarzy (okolice oczu, ust, podniebienie, język, uszy), dłoni, stóp i okolice narządów płciowych, o rumień.  Rozwijający się wstrząs anafilaktyczny: o  RR, zapaść o zaburzenia świadomości.  „Mroczki” przed oczami, zawroty głowy mogą zwiastować pełną utratę świadomości.  U dzieci dominują objawy ze strony układu oddechowego; u dorosłych ze strony układu krążenia.

7 Leczenie – postępowanie natychmiastowe  Zapewnij drożność dróg oddechowych.  ADRENALINA (amp. 1 mg; roztwór 1:1000) 0,2-0,5 mg (ml) i.m. w mięsień czworogłowy uda; można powtarzać co 5-10 min.  Wezwij pomoc (zespół R).  Połóż chorego; unieś nogi.  Tlenoterapia z szybkością l/min.  Zapewnij dostęp do żyły; szybkie dożylne uzupełnianie płynów – 0,9% NaCl, PWE + ew. dekstran, 5% albuminy – 5-10 ml/kg w ciągu 5 min; jak najszybciej 2-3 L; do 7 L.  Monitoruj: EKG, SaO 2, RR.

8 Leczenie – dalsze postępowanie  Leki antyhistaminowe (H 1 + H 2 ): o anty-H 1 i.m. (rzadziej i.v.): klemastin 2 mg lub antazolina (Phenazolinum) 100 mg, o anty-H 2 i.v.: ranitydyna 50 mg w 20 ml 5% glukozy, podawać w ciągu 5 min.  Rozważ GKS systemowe: o hydrokortyzon 2,5-5 mg/kg/dawkę; o metylprednizolon (Solu-Medrol) 1-2 mg/kg/dawkę lub o prednizolon (Fenicort 25 mg) 0,5-1 mg/kg/dawkę.

9 Stan astmatyczny

10 Definicja  Ciężkie zaostrzenie astmy spowodowane nagłym zwężeniem dróg oddechowych, które powoduje ostrą niewydolność oddechową.

11 Objawy  Wywiad: o Duszność, kaszel. o Zwiększony wysiłek oddechowy, pozycja ortopnoe, używanie mięśni dodatkowych. o Niepokój, lęk, mowa przerywana.  Badanie fizykalne: o Tachypnoe > 30 odd./min; tachykardia > 120/min. o Tętno paradoksalne > 25 mm Hg. o Świsty.  Badania dodatkowe: o SaO 2 < 90%; PaO 2 < 60 mm Hg. o PEF < 50% wart. nal. lub najlepszych dla chorego.

12 Zagrożenie życia  Wywiad: o Splątanie, zaburzenia świadomości. o Wyczerpanie mięśni oddechowych, słaby wysiłek oddechowy, paradoksalna ruchomość przepony.  Badanie fizykalne: o Sinica. o Bradykardia, hipotonia, zaburzenia rytmu serca. o Cicha klatka piersiowa.  Badania dodatkowe: o PaCO 2 > 45 mm Hg. o PEF < 33% wart. nal. lub najlepszych dla chorego.

13 Leczenie pierwszego rzutu  Tlenoterapia ciągła (SaO 2 > 92%)  SABA – salbutamol: o nebulizacja: 2,5-5 mg co min lub rzadziej, maks. 10 mg/h, o MDI + spejser: 4 dawki po 100 ug co 10 min.  GKS: o i.v. co 4-6 h: hydrokortyzon mg lub prednizolon (Fenicort) 25 mg, o p.o. 1xd: prednizon (Enkorton) mg.

14 Leczenie drugiego rzutu  SAMA (w połączeniu z SABA) – ipratropium: o nebulizacja 0,5 mg co 20 min lub o MDI + spejser: 4 dawki po 20 ug co 10 min.  Leki bronchodilatacyjne, systemowe: o teofilina (amp. 300 mg) i.v., 0,5-1 amp., ew. pow. po 12 h, o salbutamol (amp. 0,5 mg) s.c., 1 amp., ew. pow. po 4 h, o adreanalina (amp. 1 mg; roztwór 1:1000), s.c. 0,3 mg co 20 min w ciągu godz.; ostrożnie u osób >40 r.ż. lub z MIC).  Siarczan magnezu: o (amp. 2 g) jednorazowo i.v. w ciągu 20 min; ew. powtórzyć 1x po 20 min.

15 Badania dodatkowe i monitorowanie  Badania dodatkowe: o RTG klatki piersiowej,  Monitorowanie: o SaO 2, o gazometria, o PEF, o K +.

16 Ciężkie zaostrzenie POChP z niewydolnością oddechową

17 Definicje  Zaostrzenie POChP to ostro przebiegające nasilenie objawów oddechowych wykraczające poza normalną zmienność dobową i prowadzące do zmiany dotychczasowego leczenia.  Niewydolność oddechowa – stan, w którym zaburzenia wymiany gazowej w płucach powodują nieprawidłowy skład gazów krwi. o Wyrazem niewydolności oddychania jest: hipoksemia (PaO 2 < 60 mm Hg) lub hiperkapnia (PaCO 2 > 45 mm Hg) o Postacie niewydolności oddechowej: częściowa – obecna tylko hipoksemia, całkowita – obecna hipoksemia i hiperkapnia.

18 Czynniki imitujące lub nasilające zaostrzenia Zaburzenia rytmu serca Zastoinowa niewydolność serca Zator tętnic płucnych Odma opłucnowa Wysięk opłucnowy Zapalenie płuc

19 Diagnostyka - wywiad  Główne: o  duszności, o  kaszlu, o  objętości i/lub zmiana koloru plwociny,  Dodatkowe: o świsty, o ucisk w klatce piersiowej, o gorączka, o zmęczenie, o depresja, o bezsenność lub nadmierna senność

20 Diagnostyka – badanie fizykalne  Częste: o Tachykardia, tachypnoe. o Furczenia, rzężenia.  Dodatkowe: o Sinica. o Oddech przez zasznurowane ust. o Używanie mięśni dodatkowych, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. o Objawy prawokomorowej niewydolności serca.  Zagrożenie życia: o Zaburzenia świadomości. o Paradoksalna ruchomość przepony. o Niestabilność hemodynamiczna.

21 Leczenie farmakologiczne Leki bronchodilatacyjne SABA  SAMA;  dawka i/lub częstotliwość; spejsery lub nebulizatory II rzut: MX i.v. SABA  SAMA;  dawka i/lub częstotliwość; spejsery lub nebulizatory II rzut: MX i.v. Glikokortykosteroidy Prednizolon mg/d przez d Alternatywnie budezonid w nebulizacji Prednizolon mg/d przez d Alternatywnie budezonid w nebulizacji Antybiotyki Plwocina (ropna,  objętość),  duszność lub konieczność wentylacji mechanicznej; czas 3-7 dni Prokalcytonina III – marker infekcji bakteryjnej Plwocina (ropna,  objętość),  duszność lub konieczność wentylacji mechanicznej; czas 3-7 dni Prokalcytonina III – marker infekcji bakteryjnej Terapie pomocnicze Leczenie chorób towarzyszących (np. leki moczopędne, przeciwkrzepliwe) Odpowiednie odżywianie Leczenie chorób towarzyszących (np. leki moczopędne, przeciwkrzepliwe) Odpowiednie odżywianie

22 Leczenie niewydolności oddechowej Tlenoterapia Cel: SaO 2 > 90%, PaO 2  60 mm Hg. Uwaga – retencja CO 2 ! Gazometria po min. Brak możliwości uzyskania PO 2 > 60 mm Hg pomimo wysokiego przepływu tlenu (szczególnie gdy  RR) sugeruje możliwość występowania zatorowości płucnej. Cel: SaO 2 > 90%, PaO 2  60 mm Hg. Uwaga – retencja CO 2 ! Gazometria po min. Brak możliwości uzyskania PO 2 > 60 mm Hg pomimo wysokiego przepływu tlenu (szczególnie gdy  RR) sugeruje możliwość występowania zatorowości płucnej.

23 Zator tętnicy płucnej (ZTP)

24 Definicja Zamknięcie t. płucnej lub jej gałęzi przez materiał zatorowy różnego pochodzenia. Towarzyszą mu zazwyczaj zaburzenia krążenia i oddychania o różnym nasileniu, łącznie ze wstrząsem kardiogennym. Powoduje ostrą niewydolność hipoksemiczną. ŻChZZ (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) = ZŻG (zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych) + ZTP

25 Stopnie ciężkości  Masywny ZTP - ostry ZTP + jeden z poniższych: o Utrzymujące się obniżenie RR: Skurczowe RR < 90 mm Hg przez ≥ 15 min lub wymagające leczenia. Brak innych przyczyn ZTP (np. zaburzeń rytmu serca, hipowolemii, sepsy lub ostrej niewydolności lewokomorowej serca). o Utrzymująca, głęboka bradykardia (AS < 40/min z objawami wstrząsu). o Brak pulsu.  Submasywny ZTP – ostry ZTP bez obniżonego RR ale z obecnością niewydolności prawej komory serca lub zawału serca.  ZTP niskiego ryzyka – ostry ZTP inny niż wyżej wymienione

26 Czynniki ryzyka ZTP  Silne: o złamanie (szyjki k. udowej; miednicy; kończyn długich); o wszczepienie endoprotezy s. biodrowego lub kolanowego; o duże operacje lub urazy; uszkodzenie rdzenia kręg.  Umiarkowane: o artroskopowa operacja kolana; wkłucie centralne; o nowotwór; niewydolność serca lub ukł. oddechowego; udar mózgu; połóg; o hormonalna terapia zastępcza; doustne leki antykoncepcyjne; o przebyta ChZZ; trombofilia  Małe: o odpoczynek w łóżku > 3d; unieruchomienie w pozycji siedzącej; o podeszły wiek; otyłość; zaawansowana ciąża; żylaki k.d.; o operacja laparoskopowa; leki (antypsychotyczne; fibraty) o lot > 6-8 h; każda podróż > 4 h.

27 Wywiad  Główne objawy: o duszność, o ból opłucnowy.  Objawy mniej typowe: o krwioplucie, kaszel, o ból lub obrzęk podudzi, o kołatanie serca, o utrata przytomności.

28 Objawy fizykalne  Tachypnoe, tachykardia.  Trzeszczenia, osłabienie szmeru pęcherzykowego.  Akcentacja składowej płucnej tonu drugiego, nadmierne wypełnienie żył szyjnych.  Stany podgorączkowe.

29 Leczenie początkowe  Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) s.c.: o enoksaparyna (Clexane) 1 mg/kg co 12 h lub 1,5 mg/kg co 24 h; o nadroparyna (Fraxiparine) 0,1 ml/10 kg co 12 h, o dalteparyna (Fragmin) 100 j.m./kg co 12 h lub 200 j.m./kg co 24 h (maks. jednorazowo 18 tys. j.m.), o tinzaparin 175 j.m./kg co 24 h (redukcja dawki przy klirensie kreatyniny <30 ml/min).  Fondaparinux (s.c.) 7,5 mg 1xd (5 mg gdy waga 100 kg)  Heparyna niefrakcjonowana (HNF) i.v.: o bolus 80 j.m./kg lub 5000 j.m. o następnie wlew ciągły i.v. 18 j.m./kg/h lub 1000 j.m./h  Leczenie HDCz s.c. lub HNF i.v. przez minimum 5 dni ORAZ do czasu gdy INR ≥ 2 przez co najmniej 24 h.

30 Leczenie trombolityczne  Wskazania: o masywny ZTP bez wysokiego ryzyka krwawienia, o wstrząs kardiogenny.  Wskazanie względne („submasywny ZTP”): o niewydolność prawej komory serca, o oporna na leczenie hipoksemia w przebiegu ZTP, u chorych z prawidłowym RR.  Zalecane podanie leku trombolitycznego: o przez żyłę obwodową niż przez cewnik do tętnicy płucnej, o krócej (np. 2 h) niż dłużej (np. 24 h), o Streptokinaza 250 tys. j.m. przez 30 min, a następnie 100 tys. j.m./h przez 24 h, o tPA, alteplaza (Actilyse) 100 mg przez 2 h.

31 Odma opłucnowa

32 Definicja i podział  Odma opłucnowa – gdy stwierdzana jest obecność powietrza w jamie opłucnowej. o Odma pourazowa o Odma jatrogenna o Odma samoistna: pierwotna, wtórna.  Odma prężna – obecność sprężonego powietrza w jamie opłucnowej powodującego upośledzenie czynności układu oddechowego lub krążenia.

33 Wywiad  Ból w klatce piersiowej: o ostry, bardzo silny, o nagłym początku, często o charakterze opłucnowym, jednostronny.  Duszność: o może się rozwijać stopniowo.  Rzadziej: o kaszel, o kołatanie serca.  W większości przypadków wystąpienie odmy nie było związane z wysiłkiem.

34 Badanie fizykalne  Tachykardia – najczęstszy objaw.  Duża odma: o szmer pęcherzykowy osłabiony, wypuk nadmiernie jawny, osłabienie drżenia głosowego, powłóczenie.  Odma prężna (j.w. +): o tachypnoe -> bradypnoe,  RR, zaburzenia świadomości, o sinica, odma podskórna, poszerzenie żył szyjnych, o przesunięcie tchawicy, ew. uderzenia koniuszkowego na przeciwległą stronę, o zniesienie szmeru oddechowego, o po stronie przeciwległej: świsty, rzężenia.

35 Leczenie odmy prężnej  Tlenoterapia ciągła – szybki przepływ.  Nakłucie ściany klatki piersiowej za pomocą igły/kaniuli (wenflonu): o przy podejrzeniu odmy prężnej nie czekaj na RTG klp, szczególnie gdy narastają objawy niewydolność krążeniowo- oddechowej: sinica, przesunięcie tchawicy, zniesienie szmeru oddechowego, zaburzenia świadomości lub SaO2 < 92% (na tlenie), RR < 90 mm Hg, bradypnoe < 10 oddechów/minutę, o kaniula: gruba (np. 14 G: śr. 2,0 mm, dł. 4,5 cm); połączona ze strzykawką częściowo wypełnioną solą fizjologiczną.


Pobierz ppt "Dr hab. n. med. Adam Barczyk Katedra i Klinika Pneumonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach."

Podobne prezentacje


Reklamy Google