POSTĘPOWANIE RATUNKOWE W UDARZE MÓZGU

Prezentacja na temat: "POSTĘPOWANIE RATUNKOWE W UDARZE MÓZGU"— Zapis prezentacji:

1 POSTĘPOWANIE RATUNKOWE W UDARZE MÓZGU
lek. med. EWA JANKOWSKA

2 W PRZYPADKU BRAKU INNEJ EWIDENTNEJ PRZYCZYNY NIŻ NACZYNIOWA
Udar mózgu DEFINICJA WHO SZYBKO NARASTAJĄCE OGNISKOWE OBJAWY KLINICZNE (CZASEM UOGÓLNIONE) ZABURZEŃ FUNKCJI MÓZGU, TRWAJĄCE PONAD 24 h , LUB PROWADZĄCE DO ŚMIERCI W PRZYPADKU BRAKU INNEJ EWIDENTNEJ PRZYCZYNY NIŻ NACZYNIOWA

3 FIZJOLOGIA MÓZG WAŻY 1500 G WYMAGA 150 G GLUKOZY ORAZ
72 L TLENU NA DOBĘ (20% DOBOWEGO ZAOPATRZENIA W TLEN) PRAWIDŁOWA PERFUZJA =50ML/100G TKANKI

4 (transient ischemic attack)
TIA (transient ischemic attack) -PRZEMIJAJĄCY ATAK NIEDOKRWIENNY MÓZGU -OBJAWY UDARU TRWAJĄ DO 24 GODZIN -W CIĄGU 90 DNI PO PRZEBYTYM TIA RYZYKO WYSTĄPIENIA UDARU WYNOSI 10-20%; U 50%- PO 1-2 DNIACH

5 AUTOREGULACJA -cel- zapewnienie stałego ciśnienia perfuzyjnego
-↓ RR systemowego→poszerzenie głównych tętnic mózgowych -↑pCO2- →poszerzenie drobnych tętniczek -↑O2 – zwężenie drobnych tętniczek Hiperwentylacja- zmniejsza ukrwienie, bo daje zwężenie naczyń

6 Epidemiologia udarów w Polsce
Mamy europejskie współczynniki zachorowalności na udary: 170 / / rok Stale wysokie współczynniki umieralności z powodu udarów Bardzo wysokie wskaźniki wczesnej śmiertelności okołoudarowej

7 Udary mózgu są główną przyczyną
- umieralności - trwałej niesprawności - otępienia - depresji - olbrzymich wydatków

8 UDAR MÓZGU W latach 1993 – 2023 nastąpi 30% wzrost zachorowalności na udary Co 4-ty człowiek dozna udaru jeśli dożyje 85 lat Udar jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów. Wczesna śmiertelność (28 dni) jest bardzo wysoka (28%), a po roku jeszcze większa (41%) Opieka udarowa pochłania 4-6% całego budżetu ochrony zdrowia (UK) i kosztuje około 30 mld $ rocznie w USA Udary mózgu zajmują 20% ostrych łóżek szpitalnych i 25% łóżek przewlekłej opieki (UK)

9 Mity Rzeczywistość Udarom mózgu nie można zapobiegać
Nie ma skutecznych metod leczenia udaru Udar występuje tylko u ludzi starych "Atak" dotyczy tylko serca Objawy udaru ustępują wkrótce po wystąpieniu Prewencja udarów jest bardzo skuteczna Udar mózgu wymaga natychmiastowego leczenia Udar występuje nie tylko w starczym wieku Udar to "atak mózgu" Zdrowienie po udarze może trwać przez resztę życie

10

11

12 UWAGA ! Nie każdy udar mózgu jest " wylewem "
Udary krwotoczne (ICH + SAH) stanowią < 20% wszystkich udarów Udary niedokrwienne (UN), czyli zawały mózgu, stanowią 80% wszystkich udarów Tylko połowa UN jest wynikiem miażdżycy tętnic Nadciśnienie tętnicze jest głównym czynnikiem ryzyka dla wszystkich rodzajów udarów mózgu

13 CZYNNIKI RYZYKA UN nadciśnienie tętnicze palenie papierosów cukrzyca
hipercholesterolemia

14 Migotanie przedsionków Przerost lewej komory Wywiad rodzinny
Czynniki ryzyka udaru Wiek Przebyty udar Epizod TIA RR>140/90 mmHg Cukrzyca Mężczyźni Choroba wieńcowa Migotanie przedsionków Przerost lewej komory Wywiad rodzinny Miażdżyca tt. obwodowych Hiperlipidemia wielkość ryzyka 1x 10x 65 rż 85 rż

15 Etiologia UN Miażdżyca tętnic 50 % Choroba małych tętnic 25 %
Zatorowość kardiogenna % Inne przyczyny % ( wg. Warlow’a 1993)

16 LECZENIE OSTREGO UN Tromboliza Aspiryna Heparyna Neuroprotekcja
Inne metody ankrod, hemodylucja hipotermia, hemikraniektomia

17

18 Krwotok po t-PA (iv)

19 Urokinaza ia < 2,5h

20 1. Połowa udarów mózgu występuje u ludzi > 70 r.ż.
PODSUMOWANIE 1. Połowa udarów mózgu występuje u ludzi > 70 r.ż. Udary niedokrwienne stanowią 80% wszystkich udarów 2. Tylko 50% UN jest wynikiem miażdżycy, a zwężenie tętnicy szyjnej jest przyczyną około 20% udarów. Co piąty UN jest kardiogennym zatorem 3. Po 6 miesiącach wynik leczenia UN jest zły (zgon lub inwalidztwo) u przeszło 60% chorych. Niezależnie od podawania ASA lub heparyny 4. rt-PA poprawia wyniki leczenia (u 30% pacjentów), ale ryzyko wtórnych krwotoków jest wciąż zbyt duże (6.4%) a okno czasowe zbyt małe (< 3h). Leczenie możliwe u < 10% chorych 11

21 Oddział Udarowy (Stroke Unit)
Wczesna hospitalizacja (1-3h) Pilna diagnostyka (CT, Doppler) Monitorowanie funkcji życiowych Intensywna terapia (tromboliza) Wczesna rehabilitacja Zapobieganie powikłaniom Wczesna prewencja wtórna

22 Model Oddziału Udarowego
20-26 łóżek w ramach oddziału Neurologii W tym 4-6 łóżek OION/OIOM, leczenie trombolityczne 1 OU dla populacji Transport z odległości < 80 km, krócej niż 2h Helikopter do ośrodków stosujących trombolizę Wczesna kompleksowa rehabilitacja w OU W szpitalu: TK, USG Doppler (duplex, TCD), MRI, echokardiografia, biochemia, hematologia Stała współpraca: internista (kardiolog), anestezjolog, neuroradiolog, neurochirurg

23 Łańcuch przeżycia w udarze mózgu 2005
1 ogniwo: wczesne rozpoznanie i właściwa reakcja 2 ogniwo: wysłanie ambulansu – PRIORYTET 3 ogniwo: szybki transport do właściwego szpitala (neurologia, neurochirurgia, TK) 4 ogniwo: szybka diagnoza i leczenie szpitalne

24 Postępowanie przedszpitalne
Udar najczęściej rozwija się w domu Częste bagatelizowanie objawów Do 50% pacjentów nie rozpoznaje objawów Objawy mogą być bardzo subtelne Objawy występują najczęściej rano

25 Postępowanie przedszpitalne
CPR Minimalizacja opóźnień związanych z transportem Identyfikacja potencjalnych chorych

26 Postępowanie przedszpitalne
Badanie przedszpitalne: Asymetria twarzy Zaburzenia widzenia, oczopląs Zaburzenia słuchu Zaburzenia czucia Niedowłady kończyn Zaburzenia mowy Stupor- chory myśli= lokalizuje ból w przebiegu SAH

27 Postępowanie przedszpitalne transport i opieka
Ustalenie czasu wystąpienia udaru – godzina 0 (ważne przy stosowaniu trombolizy) Ocena ABC, stan neurologiczny, poziom glukozy Powiadomienie szpitala

28 POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE TRANSPORT I OPIEKA
Drogi oddechowe i wentylacja: Zagrożenia - aspiracja, niedrożność dróg oddechowych, hipowentylacja Postępowanie – zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, tlenoterapia ( hiperwentylacja dopuszczalna) Krążenie -ciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu

29 Szpital – oddział ratunkowy
10 minut Jak najszybsza diagnoza i leczenie Wstępna ocena pacjenta w ciągu 10 minut Drogi oddechowe, wentylacja (tlenoterapia), krążenie Dostęp dożylny, badania lab. Tomografia komputerowa, aktywacja zespołu udarowego EKG, monitorowanie EKG

30 Szpital – oddział ratunkowy
Do 25 minut Ustalenie początku objawów Badanie neurologiczne TK Nadciśnienie tętnicze (fibrynoliza)

31 Szpital – oddział ratunkowy
Do 45 minut Ocena badania obrazowego TK , MRI, angiografia Dostępność Czas i czułość SAH w ciągu 24 h-90-95%, po trzech dniach -80% - MRI – czulszy przy cechach obrzęku

32 Diagnostyka obrazowa

33 Szpital – oddział ratunkowy
Udar krwotoczny: konsultacja neurochirurga, oddział udarowy, intensywne leczenie glukoza

34 Leczenie swoiste udar niedokrwienny
1.Tromboliza rtPA: i.v.,i.a., do 3h od objawów 2. Leczenie antyagregacyjne- •ASA (hamuje agregację krwinek płytkowych), •abciksimab (ReoPro, inhibitor receptora glikoproteinowego GPIIb/IIIa) •klopidogrel, tiklopidyna (bloker płytkowych receptorów ADP) 3.Ankrod – enzym trawiący fibrynogen 4. Mechaniczna embolektomia-do 8h t.szyjna w. i środk. mózgu; do 15h-t.podstawna i kręgowa ASA-dawki od mg; różne mechanizmy działania w procesie agregacji płytek- np. hamowanie produkcji tromboksanu, prostacykliny. Tromboliza - obecność neurochirurgii

35 Leczenie swoiste Hemikraniektomia: zawał złośliwy, obrzęk móżdżku, wodogłowie Hipotermia stopnie C Leczenie chirurgiczne( endarterektomia i angioplastyka-rzadko) Nie- neuroprotekcja Nie- hemodilucja

36 Szpital – oddział ratunkowy fibrynoliza
Czy u pacjenta można zastosować fibrynolizę? Częstość występowania powikłań Rozmowa z pacjentem, rodziną PROTOKÓŁ Skuteczność trombolizy – 10-15% (10-15/100 osób zdrowieje); u 6% powikłania krwotoczne

37 OBRZĘK NIEDOKRWIENNY W niedrożności tętnic
1/ faza cytotoksyczna (komórkowa) - w ciągu kilku minut, godzin - odwracalna 2/ faza naczyniopochodna - w ciągu kilku godzin, dni - prowadzi do zawału mózgu - zwykle trwała

38 LECZENIE OBRZĘKU MÓZGU
GLIKOKORTYKOSTERYDY - w obrzęku naczyniowym i komórkowym, gdy nie wystąpiła śmierć komórek - normalizacja przepuszczalności śródbłonka - grupa silnie i długo działających (np. deksametazon w początkowej dawce 10 mg lub więcej)

39 c.d.LECZENIE OBRZĘKU MÓZGU
OSMOTERAPIA- mannitol 1/ efekt zmniejszenia objętości utrzymuje się do czasu istnienia gradientu osmotycznego (kilka godzin) 2/ najbardziej podatne na zmniejszanie objętości są tkanki zdrowe 3/ może występować nawrót obrzęku ( nagromadzony w chorych tkankach roztwór hipertoniczny będzie powodował przyciąganie wody)

40 c.d. LECZENIE OBRZĘKU MÓZGU
furosemid, acetazolamid Hiperwentylacja Hipotermia Barbiturany Wszystkie powyższe to metody alternatywne, nie uznawane powszechnie

41 Szpital – oddział ratunkowy
Antykoagulanty: gdy istnieją dodatkowe wskazania, nie rutynowo Leki p/płytkowe: aspiryna w ciągu pierwszych 48 godzin, abciximab – konieczne dalsze badania

42 Szpital – oddział ratunkowy
Poprawa przepływu krwi - płyny, nadciśnienie: obecnie brak wskazań, tylko w oddziałach monitorujących ściśle parametry życiowe pacjenta, ryzyko obrzęku mózgu, ukrwotocznienia, encefalopatii nadciśnieniowej, zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie m. sercowego (leki inotropowe)

43 Szpital – oddział ratunkowy
Leki neuroprotekcyjne: brak wskazań Nawodnienie i odżywianie: euwolemia ml/h, prawidłowe i wczesne odżywianie

44 Szpital – oddział ratunkowy
Glikemia: insulina, gdy glc>150mg% Drgawki: pojedyncze napady nie wymagają leczenia,intensywne leczenie w stanie padaczkowym Ciepłota ciała: obniżanie temperatury, gdy >37,5 stopnia

45 Szpital – oddział ratunkowy
Hipotermia: u chorych po zatrzymaniu krążenia, u chorych z udarem niedokrwiennym brak wystarczających danych; powikłania – hipotonia, zaburzenia rytmu, niewydolność krążenia, zapalenie płuc, trombocytopenia, wzrost ICP w czasie ogrzewania

46 Szpital – oddział ratunkowy
Nadciśnienie tętnicze: SBP<220, DBP<120: wyjątek- w przypadku dodatkowych powikłań (rozwarstwienie aorty, zawał mięśnia sercowego, obrzęk płuc, encefalopatia nadciśnieniowa) SBP<220, DBP: : labetalol, nicardypina – obniżenie RR o 10 – 15% DBP>140 mmHg – nitroprusydek, ciągłe monitorowanie RR – obniżenie RR o 10 – 15%

47 Szpital – oddział ratunkowy
Nadciśnienie tętnicze - fibrynoliza: RR <185/110 Przed rozpoczęciem: labetalol, NTG W czasie leczenia: Monitorowanie RR co 15 minut przez 2 godziny, potem co 30 minut przez 6 godzin, co godzinę przez 16 godzin

48 Prewencja wtórna UN 1. Leki przeciwpłytkowe 2. Doustne antykoagulanty
3. Endarterektomia szyjna 4. Angioplastyka i stentowanie 5. Inne leczenie - inhibitory ACE - statyny (simwastatyna, prawastatyna) - ASA - inhibitory płytkowe

49

50 Stent w tętnicy podstawnej

51 Udar krwotoczny ICH Ostre wynaczynienie krwi do tkanki mózgowej, mogące przebijać do komór i do przestrzeni podpajęczynówkowej Około 10 – 30% udarów mózgu Obarczone największą śmiertelnością 85% udarów krwotocznych spowodowanych jest samoistnym pęknięciem małych naczyń w wyniku nadciśnienia tętniczego Wtórny ICH: zaburzenia układu krzepnięcia, malformacje naczyniowe, tętniaki

52 ICH - patofizjologia Pęknięcie naczynia <10 s
Formowanie krwiaka <1h Ekspansja krwiaka 1-6 h Formowanie obrzęku h

53 ICH postępowanie A – intubacja: nieprzytomny, aspiracja,
niemożność utrzymania drożnych dróg oddechowych B – tlenoterapia, hiperwentylacja C – korekcja RR

54 OBJAWY KLINICZNE ZAGRAŻAJĄCEGO WKLINOWANIA PNIA MÓZGU
- BÓLE OKOLICY POTYLICZNEJ - ZAWROTY GŁOWY - NUDNOŚCI, WYMIOTY - ATAKSJA TUŁOWIA - ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI -PORAŻENIE SKOJARZONEGO SPOJRZENIA

55 OBJAWY RADIOLOGICZNE WKLINOWANIA PNIA MÓZGU
- PRZESUNIĘCIE CZWARTEJ KOMORY - UCIŚNIĘCIE WODOCIĄGU - POSZERZENIE UKŁADU KOMOROWEGO WSKAZUJĄ NA KONIECZNOŚĆ DEKOMPRESJI CHIRURGICZNEJ

56 Leczenie ICP( osmoterapia -7,5% NaCl; kontrolowana hiperwentylacja, barbiturany,20% mannitol, 6% HAES) Rekombinowany czynnik VIIa-nie Uniesienie tułowia-30 st Drgawki – stan padaczkowy 1-2% Normotermia / hipotermia Emergency craniotomy

57 c.d. LECZENIE -nadciśnienie – leczymy, gdy jest >180/105
-hiperwentylacja – nie stosować długo, głównie podczas transportu ( autoregulacja!)

58 KRYTERIA WYKLUCZENIA DO t-PA
Udar lub uraz głowy (ostatnie 3 m-ce) Rozległy zabieg chirurgiczny (ostatnie 2-mce) Krwotok śródmózgowy w wywiadzie ciśn. skurczowe >185 mm Hg ciśn. Rozkurczowe >110 mm Hg szybka poprawa lub niewielkie objawy neurologiczne oznaki krwawienia podpajęczynówkowego krwawienie z przewodu pokarmowego lub układu moczowego ( ostatnie 3 tygodnie) Nakłucie tętnicy w okolicy nie poddającej się naciskowi (ostatni tydzień)

59 c.d. LECZENIE - napad padaczkowy przy wystąpieniu udaru
czas protrombinowy powyżej 15 sek stosowanie heparyny (ostatnie 2 dni) i wydłużenie APTT - liczba płytek < /mm sześcienny stężenie glukozy we krwi < 30 mg/dl stężenie glukozy we krwi > 400 mg/dl pacjenci wymagający bardzo agresywnego leczenia obniżającego ciśnienie krwi