Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Dr n. med. Krzysztof Pisula / Grodzisk Mazowiecki.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Dr n. med. Krzysztof Pisula / Grodzisk Mazowiecki."— Zapis prezentacji:

1 dr n. med. Krzysztof Pisula / Grodzisk Mazowiecki

2 Kliniczne aspekty monitorowania entropi, SPI, NMT w anestezjologii

3 AWARENESS (śródoperacyjny powrót świadomości) Jak standardowe znieczulenie i pewność siebie mogą zmienić życie człowieka …

4 1. Pierwsze doniesienie – 1950 r. Winterbotton. 2. Kolejne – lata 60 / 70 (brak świadomości o konsekwencjach psychologicznych) 3. Częstość incydentów awareness obecnie wynosi od 0,1 – 0,2 % (tylko w USA średnio u około znieczulanych pacjentów występuje ten problem). 4. Michigan Awareness Classification Instrument – skala klasyfikacji doznań. 5. ESA 2004 r. - stopnie podziału awareness ( w wyniku podziału pamięci na pamięć jawną i ukrytą (dane 2004 r.) 6. ASA 2006 r. – praktyczne zalecenia dotyczące Awareness 7. Polska - Stanowisko Rady Konsultacyjnej PTAiIT ds. Jakości i Bezpieczeństwa Znieczulenia w Sprawie Niezamierzonych Śródoperacyjnych Powrotów Świadomości – ŚRÓDOPERACYJNY POWRÓT ŚWIADOMOŚCI AWARENESS

5 1. Genetyczna lub nabyta oporność na anestetyki (farmakinetyczna - np. zwiększony metabolizm związany z nadużywaniem alkoholu, stosowaniem opioidów, amfetaminy; farmakodynamiczna, np. zmieniona podatność receptora, zwiększone zapotrzebowanie na środki wziewne) 2. Nietolerująca dużych dawek anestetyku (słaba rezerwa sercowa) 3. Operacje skłaniające do zmniejszonego dawkowania anestetyków (np. uraz wielonarządowy, osoby w podeszłym wieku z obciążeniami kardiologicznymi, cięcie cesarskie, zabiegi kardiochirurgiczne w krążeniu pozaustrojowym) 4. Znieczulenie TIVA 5. W pozostałych innych przypadkach w ponad 94% przyczyną jest błąd ludzki bądź awaria aparatury Ryzyko wystąpienia

6 I. Wybudzenie z odczuwaniem bólu II. Wybudzenie ze wspomnieniami (pamięć jawna) bez bólu III. Wybudzenie bez wspomnień i bólu, możliwe przywołanie zdarzeń z zabiegu (pamięć ukryta) IV. Bez wybudzenia ESA – stopnie podziału awareness (w wyniku podziału pamięci na pamięć jawną i ukrytą /dane 2004 r.)

7 0 – znieczulenie bez śródoperacyjnego powrotu świadomości 1 – izolowane doznania słuchowe 2 – doznania dotykowe (np. rękoczyny chirurgiczne, obecność rurki intubacyjnej) 3 – ból 4 – paraliż (niemożność ruchu, mowy, oddychania) 5 – doznanie paraliżu i bólu Dodatkowo, symbol D (distress) służy do określenia chorych, którzy doświadczyli uczuć lęku, niepokoju, duszenia się, uczucia umierania, zagrożenia śmiercią itd.. Skala - klasyfikacja doznań – (Michigan Awareness Classification Instrument)

8 48 %- 100% doznania słuchowe (89% słyszało dźwięki z sali operacyjnej) 48% niezdolność nabrania oddechu, uczucie duszności 10% -28% ból Procentowy udział doznań, na które uskarżają się pacjenci w wyniku wybudzenia w trakcie operacji:

9 PTSD – Post Traumatic Stress Disorder (do 40% awareness) 1. niepokój 2. rozdrażnienie 3. zaburzenia snu (koszmary senne) 4. zaburzenia lękowe i depresyjne (myśli samobójcze) 5. ponowne przeżywanie sytuacji traumatycznych 6. nieleczony może doprowadzić do trwałych zmian osobowości

10 sen (BIS/ Entropia) zwiotczenie mięśni (TOF) analgezja (HR/ BP/ SPI) stabilność hemodynamiczna Adekwatne znieczulenie CECHY ZNIECZULENIA

11 Trzy równorzędne, luźno powiązane składowe loosely interconnected components anestetykiopioidy środki zwiotczające ADEKWATNE ZNIECZULENIE

12 GE imagination at work Entropia

13 miara logarytmiczna stopnia przypadkowości (nieuporządkowania) układu. W analizie sygnału opisuje nieregularność i właściwości nieprzewidywalności sygnału (biały szum). W odniesieniu do mózgu przesłanką do wykonania pomiaru jest stan pełnej aktywności mózgu w oparciu o zapis EEG i FEMG (wyższe stężenia środka anestetycznego w zapisie sygnału EEG–niższa entropia (głębokie znieczulenie), niższe stężenie środka anestetycznego w zapisie sygnału EEG – wyższa entropia (płytkie znieczulenie). Entropia

14 GE imagination at work Start monitoringTail fixation Electrode placement : Sensors Applications Skin preparation Cable connection GE Entropy Sensor Entropy Easyfit Sensor

15 ENTROPIA - kliniczne zastosowanie

16 Response Entropy Parametr szybko reagujący, uwzględniający FEMG ENTROPIA - kliniczne zastosowanie ENTRENTR RE SE BSR 0% Burst Suppression Ratio % płaskich odcinków w sygnale EEG State Etronomy Parametr stabilny, bazujący na sygnale EEG

17 Typowe wartości Gdy pacjent jest przytomny, wartości różnią się od siebie ze względu na występowanie FEMG Spadek Entropii wskazuje moment kiedy pacjent przestaje reagować. Obie wartości stabilizują się podczas operacji, nagłe piki RE, oznaczają aktywację FEMG. Opcjonalny, parametr BSR, może być wskaźnikiem zbyt głębokiego uśpienia. Nagły wzrost RE, może być wskaźnikiem świadczącym o wybudzaniu się pacjenta.

18 1. Pomiar głębokości snu anestetycznego (stopnia supresji zapisu EEG z kory mózgowej pod wpływem wybranych środków: propofol, thiopental, sevofluran, desfluran, izofluran) 2. Entropia jako ważny parametr w monitorowaniu funkcji życiowych w trakcie znieczulenia. UWAGA: Podatność na wszelkiego rodzaju zakłócenia (aparatura elektryczna sali operacyjnej, czynność mięśni czoła EMG/pokrywająca się częstotliwość drżeń EMG z częstotliwością zapisu EEG – może być zafałszowany odczyt wartości BIS). Ocena przydatności monitoringu opartego na analizie EEG i FEMG.

19 GE imagination at work SURGICAL PLETH INDEX vs ANI, S.C., Pupillometry

20 Acute Pain (like surgical event) stimulates the sympathetic nervous system and induces : tachycardia -Hypertension -peripheral vasoconstriction -Sweating -Lacrimation Awad AA, Ghobashy MAM, Ouda W, et al. Different responses of ear and finger pulse oximeter waveform to cold pressor test. Anesth Analg 2001; 92: 1483– Colloca L, Benedetti F, Pollo A. Repeatability of autonomic responses to pain anticipation and pain stimulation. Eur J Pain 2006; 10: 659–65 Rainville P, Bao QV, Chre´tien P. Pain-related emotions modulate experimental pain perception and autonomic responses. Pain 2005; 118: 306–18 Physiological Reactions to Acute Pain

21 The 2 essential components of General Anaesthesia : 1. Absence of Consciousness -> Sedation, Hypnosis = Mental blockade 2. Absence of Pain -> Analgesia, Antinociception = Sensory blockade Consciousness / Nociception Art of anesthesia lies in adequate dosing of drugs to reach both mental & sensory blockade.

22 SPI is measured with GE (Ohmeda) SpO 2 technology What Why How Benefits Sensors Measurement site: finger It uses information from the plethysmographic waveform and pulse rate Plethysmographic waveform information Amplitude: indicates the site perfusion => Peripheral finger vasoconstriction Pulse interval: reflects the heart rate => heart rate acceleration : painful stimuli

23 Informacje zawarte w krzywej pletyzmograficznej

24 SPI? Jest to indeks, który ulega zmianom jeśli pacjent reaguje na bolesny bodziec lub podaż opioidów podczas znieczulenia ogólnego. SPI przyjmuje wartości pomiędzy 100 (wysoka reaktywność) 0 (brak reaktywności) Miejscem pomiarowym jest zawsze palec (czujnik pulsoksometrii na palec).

25 Ważne jest aby utrzymać SPI na poziomie, na którym nie będą widoczne wysokie odpowiedzi na impuls chirurgiczny W praktyce, dzieję się tak w okolicach wartości 50, jednak mogą występować znaczne odstępstwa u różnych pacjentów SPI nie posiada wartości, którą należy użyskać. Przy rozpoczęciu monitorowanie i niekiedy podczas, występuje krótki czas nauki, te wartości zaznaczone są na szaro i nie powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji. Praktyczne zastosowanie

26 SPI może pomóc oszacować balans pomiędzy odczuwaniem bólu, a ilością podanych leków. Innymi słowy, SPI odzwierciedla odpowiedź hemodynamiczną pacjenta na bodziec chirurgiczny i leki znieczulające podczas znieczulenia ogólnego. Odpowiedź hemodynamiczna: w tym przypadku, puls oraz zwężenie naczyń w końcówce palca. Może być także wzrost ciśnienia krwi, pocenie, płacz, ruch etc. Bodziec chirurgiczny: np. intubacja nacięcia, trokar etc. Poziom bodźca jest zmienny podczas trwania operacji. Leki znieczulające: leki należące do grupy opioidów,takie jak: fentanyl, remifentanil, alfentanil etc. Równowaga między tłumieniem i intensywnością bodźca

27 Okno parametryczne lub podzielony ekran SPI możliwości wyświetlania BalView

28 SPI a pozostałe parametry mierzone podczas znieczulenia

29 SPI : Clinical Studies coverage / Procedures Surgical Pleth Index, SPI, has been evaluated in broad range of surgical operations and in common types of general anesthesias.

30 SPI : Clinical Studies coverage / Patients Most of the evaluation studies are for fully anesthetized adults (>=18 yrs) patients during general anesthesia.

31 SPI : Clinical Outcomes The results of these studies show that the use of SPI during general anesthesia has clinical benefits and can result in less unwanted events during surgery and may lower the use of anesthetics and shorten certain procedure times. Patient Safety

32 Adekwatne monitorowanie przy użyciu SPI częściowo zapewnia odpowiednią podaż środków opioidowych w odpowiedzi na stres chirurgiczny. SPI wykazuje znaczącą korelację z podażą śródoperacyjnie środków opioidowych, natomiast jest bez związku z podażą anestetyków, zarówno dożylnych jak i wziewnych. Odpowiedź na stres chirurgiczny w korelacji SPI z parametrami hemodynamiczynymi monitorowanymi środoperacyjnie jest niemiarodajne. Dalsze badania są potrzebne. Podsumowanie

33 ANI : Analgesia Nociception Index

34 Physiological process under control of Autonomic Nervous System = Respiration cycle induces a natural Heart Rate Variability (HRV), with a fall of PS tone during inspiration (increasing HR).

35 ANI plus and minus Arrhythmia Apnoea (intubation, suction…) RR< 9rpm Irregular spontaneous ventilation (speaking, coughing…) Pace maker Drugs (atropine, clonidine, ephedrine, catecholamines) Paediatric and Adult patients Hypovolemic patients Conscious and unconscious patients (reliability?)

36 ANI sensors Electrodes have been designed to retrieve information related to QRS complex. The electrodes positioning is aimed to get a cardiac vector. Electrodes info -Disposable only -Single patient use- max 24 hrs -Closed pouch lasts 2 years

37 ANI VS SPI ANISPI State of the art Still ´young´ : preliminary and not clinically validated results Known technology, Clinically validated at EU level. On the way for recommendations (see Bein and Bergman studies) Application Paediatric/Adult Local/GA Consious/unconscious Adult GA AoA concept: clinical application enforced by Entropy Sensors Disposable and dedicatedSPO2 sensor Technology Stand alone deviceIntegrated in BX50 monitoring Publications in peer reviewed journals- clinical evidence About 5 publications in peer reviewed medical journal (minor journals) NO RCT !! More than 20 peer reviewed medical journal publications 10 ESA and ASA Congress Abstracts and Posters

38 SC : Skin Conductance Description Clinical Evidence

39 MedStorm: monitor and sensors set up Reference R Measure M Current C C&R to apply constant voltage between R and M. The returned current from M is recorded to provide info on the skin conductance value GE internal - For internal use only.

40 Application fields: Painful procedures where pupillary monitoring has been shown to be beneficial: In the Surgery Unit (AlgiScan): Incision Post-operative analgesia Analgesia evaluation Assessment of epidural Local anaesthesia during general anaesthesia In Intensive Care Unit (NeuroLight): Endotracheal suctioning Turning / Patient Mobilization Pain procedure

41 AlgiScan: How does it work? 1.Tetanus Stimulation Electrodes designed for patient (adult?) deliver a tetanus stimuli at a frequency of 100 Hz for 5 seconds. Its intensity varies from 10 to 60 mA. 2.Infrared camera consequently measures pupil diameter (measured in response to noxious stimulation) 3.The recording is performed for a period of 13 seconds (3 seconds prior to stimulation, stimulation for 5 seconds, 5 seconds after the stimulation). 4. Its variable intensity electric stimulations provide practitioners with the possibility of validating and forecast the appropriate analgesia level for surgery actions

42 AlgiScan: How does it work? 4 operating modes: PRD: pupillary reflex dilation Tetanus Measurement of PRD following an operator controlled electric stimulation. PRD Measurement of Pupillary reflex dilatation following a medical nociceptive stimulus PLR Measurement of Pupillary Light Reflex following a light stimulation.

43 Acoustic measurement of pain in ancient times… My SPI is above 100!

44 Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniu przez czujnik piezoelektryczny (PZEMG) Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego NMT

45 Użycie monitora przewodnictwa nerwowo-mięśniowego: okazjonalne 28,5% rutynowe 9,4% zawsze 2,4% nigdy 62% Grayling M, Sweeney BP: Recovery from neuromuscular blocade: a survey of practice. Anaesthesia 2007; 62: Monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego (NMT)

46 TOF What Why How Benefits Sensors TOF % TOF Count Start Up Block Onset Intubation Block recowery Extubation Note: the displayaed in the graph is a simulation of a typical case

47 ułożenie na stole + rutynowe procedury pilling, odtłuszczenie, przyklejenie elektrod umocowanie dłoni i przedramienia oraz podłączenie urządzenia natlenienie + opioid + anestetyk konwersja w TOF lek zwiotczający mięśnie (depolaryzujący lub niedepolaryzujący) po zaniknięciu TOF – odczekać sekund intubacja NMT - STANDARD POSTĘPOWANIA WPROWADZENIE

48 Leki antagonizujące blok – dopiero wówczas, kiedy obecne są co najmniej trzy odpowiedzi z TOF Szybka ekstubacja możliwa (w ciągu 10 minut), jeżeli: - TOF>0,7 - trzy, cztery odpowiedzi po stymulacji TOF - podana zostanie neostygmina Bezpieczna ekstubacja przy TOF > 0,9 Wybudzenie

49 14 volunteers; 44 years old or less Vecuronium to decrease TOF ratio at 60% / 70% / 80% > swallowing a sip of contrast medium TOF 60%: 4 aspirated TOF 70%: 3 aspirated TOF 80%: 1 aspirated No removal of endotracheal tube before TOF ratio > 90 - why? Eriksson LI et al: Functional Assessment of the Pharynx at Rest and during Swallowing in Partially Paralyzed Humans: Simultaneous Videomanometry and Mechanomyography of Awake Human Volunteers Anesthesiology 1997, 87:

50 Powinno być zastosowane za każdym razem gdy używamy środków zwiotczających Powinno być numeryczne Nie usuwać rurki intubacyjnej gdy TOF nie osiągnie wartości powyżej 0.9 (90%) NMT monitorowanie GE Healthcare TOF Module

51

52 Adekwatne monitorowanie Anaesthesia Monitoring

53 NA ŻYWCA

54 PRZYPADEK I cytat:...leżący na stole operacyjnym pacjent słyszy dźwięk piły, przecina mu mostek, oraz jak lekarze mówią, że jego serce jest w kiepskim stanie. Czy to może być śmierć? - myśli. Ale dlaczego tak strasznie boli? Ból jest naprawdę nie do zniesienia. I ta bezgraniczna bezsilność: operowany w żaden sposób nie może zasygnalizować, że słyszy i czuje. Nie może krzyczeć, bo w gardle ma rurkę, a zresztą środek zwiotczający mięśnie działa bez zarzutu i nie pozwala poruszyć żadną częścią ciała. Źrenice też nic nie zdradzą, bo powieki są zaklejone, a leki blokują wytwarzanie łez... Opis przypadków:

55 PRZYPADEK II Kobieta lat 36, żona lekarza, zakwalifikowana do zabiegu diagnostycznego- ginekologicznego w znieczuleniu ogólnym dożylnym (Propofol). Zabieg wykonano w prywatnej placówce. Anestezjolog poinformował pacjentkę, że po podaniu środka zakręci się w głowie, nic nie będzie pamiętała, mogą wystąpić całkiem przyjemne doznania senne. Nic takiego nie nastąpiło: mimo zamkniętych oczu słyszałam pojedyncze zdania lekarzy zarówno anestezjologa jak i osoby przeprowadzającej zabieg, odczuwany był ból przeogromny przy braku możliwości powiedzenia o tym czy przeciwdziałaniu jego narastaniu. Z relacji męża zabieg trwał około godziny. Po zabiegu byłam wściekła, rozgoryczona za zadanie mi tak potwornego bólu. Wystąpiła u mnie nienawiść do osób które nie uprzedziły mnie o takim stanie. Teksty lekarzy podczas zabiegu były żenująco podłe. Wystąpiło odczucie odczłowieczenia. Byłam w tym momencie lalką, przedmiotem które ma tylko prawo zachować milczenie – do tego służył Propofol. Płakałam ale nie mogłam się z tym pogodzić. W…..ło mnie jeszcze bardziej stwierdzenie anestezjologa, że wszystko jest OK, gdyż zostałam tak znieczulona (wg. niego !!!! ), że długo takiej ponownie rozkoszy nie zaznam. W kolejnych dniach wystąpiło uczucie rozbicia coraz większego żalu do osób wykonujących zabieg, niechęć do jedzenia, picia, jedynie ochota na płacz. Przez następne 2 tygodnie byłam na L4, nie mogłam nic wykonywać z prac domowych, większość czasu przeleżałam w łóżku. Pomimo, że minęło 7 miesięcy bardzo negatywne emocje wywołuje u mnie słowo anestezjolog i zabieg. Pierwsze jest uosobieniem całego zła panującego na ziemi, drugie to kara równa katordze. Jak standardowe znieczulenie i pewność siebie mogą zmienić życie człowieka… Opis przypadków:

56

57 Dziękuję za uwagę.


Pobierz ppt "Dr n. med. Krzysztof Pisula / Grodzisk Mazowiecki."

Podobne prezentacje


Reklamy Google