Planowanie, implementacja i ocena Programów Edukacji Diabetologicznej: Wierzchołek góry lodowej Wiele programów i materiałów dotyczących edukacji diabetologicznej.

Prezentacja na temat: "Planowanie, implementacja i ocena Programów Edukacji Diabetologicznej: Wierzchołek góry lodowej Wiele programów i materiałów dotyczących edukacji diabetologicznej."— Zapis prezentacji:

1 Planowanie, implementacja i ocena Programów Edukacji Diabetologicznej: Wierzchołek góry lodowej
Wiele programów i materiałów dotyczących edukacji diabetologicznej skupia się na najbardziej widocznych częściach procesu – planowaniu, wprowadzaniu i ocenie programów edukacyjnych. Lecz tak wąskie, zorientowane na realizację zadania podejście do tematu może sprawić, że umyka nam wiele zasadniczych kwestii, które wpływają na naszą pracę i jej skuteczność. Nie uwzględnianie ich to jak wyścig w stronę góry lodowej, bez świadomości istnienia jej olbrzymiej ukrytej podstawy mogącej zatopić nasz okręt pełen zamiarów edukacyjnych. W czasie tego warsztatu zejdziemy „poniżej poziomu wody” i przyjrzymy się modelowi i realiom samoopieki w chorobie przewlekłej, zastanowimy się nad odpowiednimi dla nich założeniami i strategiami. Przejdziemy potem do omówienia planowania, wprowadzania i oceny z punktu widzenia pacjenta na przykładzie naszego programu edukacyjnego dla pacjentów “Discovering Diabetes”. Kris Swenson, RN, CDE Dyrektor Programu Diabetes Management & Training Centers, Inc. Betty Brackenridge, RD, CDE Dyrektor ds. Szkoleń Diabetes Management & Training Centers, Inc.

2 Agenda Wprowadzenie i omówienie warsztatu (15 minut)
Samoopieka w cukrzycy (30 minut) Rzeczywistość i jej implikacje Przekonania i założenia, które są dostosowane do rzeczywistości Strategie najlepiej wyrażające ten pogląd Planowanie programu z perspektywy samoopieki (1 godzina) Przerwa na herbatę (15 minut) Implementacja i ocena z perspektywy samoopieki (45 minut) Podsumowanie i ocena (15 minut) Tak wyglądają założenia planu naszego dzisiejszego spotkania. Ale to ile czasu spędzimy omawiając poszczególne tematy może ulec zmianie w zależności od Waszych potrzeb, pytań i Waszego aktywnego udziału.

3 Samoopieka w cukrzycy Zaczniemy od omówienia realiów życia z cukrzycą i uczenia się jak sobie z nią radzić. Naszym głównym celem będzie wspólne omówienie sposobów uwzględnienia tych kwestii w procesie podejmowania decyzji podczas planowania i wprowadzania wysoce skutecznego programu edukacyjnego.

4 Challenge: Models of Care
Jak szkoli się ludzi, aby byli pacjentami i osobami leczącymi Cukrzyca Ostre schorzenia Leczenie zapewnia lekarz Odpowiedzialność i kontrola należy do lekarza Leczenie jest wyraźnie oddzielone od życia codziennego Stan chorobowy i leczenie trwają określony czas Leczenie jest rozpoczynane w odpowiedzi na problem Choroba przewlekła Leczenie zapewnia pacjent Odpowiedzialność i kontrola należy do pacjenta Leczenie jest nierozerwalnie złączone z życiem codziennym Choroba i leczenie są stanem ciągłym, nie mającym końca Leczenie jest rozpoczynane, aby zapobiec problemom Bierny Zaangażowany Podstawowa trudność związana z cukrzycą to fakt, że większość osób zajmująca się ochroną zdrowia jest szkolona w taki sposób, aby móc zainterweniować w ostrych schorzeniach w odpowiedzi na pojawiający się problem. Nie jesteśmy dobrze wyszkoleni czy nawet otwarci na sprzeczności pomiędzy tym co jest konieczne w przypadku stanów ostrych, a co w chorobach przewlekłych. Jest rzeczą słuszną, by w przypadku leczenia ostrej choroby to lekarz ponosił odpowiedzialność: to on wybiera i stosuje metodę leczenia i jest odpowiedzialny za prawidłowość wyboru i postępowania. Ponadto, u pacjenta w stanie ostrym, leczenie jest wyraźnie oddzielone od zwykłego codziennego życia. A choroba i jej leczenie są ograniczone czasowo. Porównajcie to z chorobą przewlekłą wymagającą samokontroli, gdzie to pacjent podaje leki i jest faktycznie osobą odpowiedzialną. Ponadto, leki stanowią integralną część życia pacjenta, teraz i w przyszłości. Szczególnie ważny jest fakt, że w pierwszym przypadku, leczenie jest rozpoczynane w odpowiedzi na oczywisty problem, podczas gdy w drugim przypadku leczenie jest stosowane by zapobiec problemom. Motywacja do działania zarówno lekarza, jak i pacjenta nie jest tak wyraźna.

5 Rzeczywistość życia z cukrzycą i uczenia się
Pacjent ma prawo do decydowania o leczeniu swojej choroby Ludzie chcą być zdrowi Ludzie chcą ciężko pracować i zmieniać się … ale większość nie chce BYĆ zmieniana Kolejne niepowodzenia są przyczyną utraty nadziei i motywacji Oto kilka dodatkowych faktów, których uwzględnienie przy podejmowaniu decyzji związanych z planowaniem programów przyniosłoby nam korzyści: po pierwsze, pacjent ma prawo do podejmowania decyzji o leczeniu cukrzycy – mam tu na myśli znaczącą rolę przy podejmowaniu decyzji o leczeniu oraz samodzielne podejmowanie decyzji co do czasu, wysiłku, troski czy nawet pieniędzy jakie poświęci na opiekę. Ten fakt przeszkadza niektórym lekarzom, ponieważ czują, że jeśli pacjentów nie nakłoni się jakoś do robienia „tego co dla nich jest dobre”, to na pewno będą się niewłaściwie odżywiać, nie będą stosować leków i prawdopodobnie wyniki leczenia ich cukrzycy będą nienajlepsze. Ale ważne jest byśmy pamiętali, że większość ludzi chce być zdrowa. Naszym wyzwaniem jest dziś znalezienie sposobów na zaangażowanie tego wrodzonego pragnienia zdrowia i wykorzystanie ich w naszym programie. Często błądzimy sądząc, że możemy – lub powinniśmy – zmieniać ludzi dla ich własnego dobra. Doświadczenie pokazuje, że to nie działa, co możemy zatem uczynić? Pocieszenie może przynieść inna cecha ludzkiego zachowania – większość ludzi jest gotowa ciężko pracować i zmieniać się. Lecz niewielu chce BYĆ zmienianym. I tu znów powraca istotność uwzględnienia w naszej opiece faktu bycia partnerem dla naszych pacjentów, a nie źródłem nakazów. I na koniec, musimy mieć pewność, że pomożemy naszym pacjentom osiągnąć namacalny sukces w leczeniu cukrzycy, ponieważ kolejne niepowodzenia, których doświadczała większość ludzi, niszczą nadzieję i motywację, a gdy tak się stanie, rokowanie jest naprawdę niepomyślne.

6 Pomyśl o umiejętności, którą nabyłaś
Coś, co na początku stanowiło wyzwanie Teraz robisz to dobrze Sprawia Ci to przyjemność lub jesteś dumna z tego, że robisz to dobrze Jeśli chcemy kogoś uczyć, warto zastanowić się chwilę nad tym, w jaki sposób ludzie się uczą. Chciałabym, żebyście mi w tym ćwiczeniu pomogły. Najpierw pomyślcie o jakiejś umiejętności, którą kiedyś nabyłyście – o czymś co na początku stanowiło dla was wyzwanie, ale w końcu udało się Wam to opanować i teraz robicie to dobrze. To może być przygotowywanie świetnych pierogów, prowadzenie samochodu, jazda na rowerze lub nawet nauczanie. Powinno to być coś, co sprawia Wam teraz przyjemność, z czego jesteście dumne lub odnosicie z tego powodu korzyści. Macie chwilę, żeby się nad tym zastanowić.

7 Jak się tego nauczyłaś? Zastanów się przez chwilę jak zdobyłaś tę umiejętność. Zapisz trzy wyrazy, które opisują jak to się stało. Na mój sygnał dobierzcie się parami i przedstawcie się sobie. Po kolei, każda osoba będzie miała minutę na opisanie czego i jak się nauczyła. Pomyślcie teraz o tym, w jaki sposób się tego nauczyłyście. Macie chwilę na przypomnienie sobie tego. Jak już sobie przypomnicie jak to było, zapiszcie dwa lub trzy słowa, które pokażą podstawowe elementy waszego procesu uczenia się. Dobierzcie się teraz w pary i po kolei opowiedzcie sobie dokładnie jak się tego nauczyłyście. Każda będzie miała około minuty na opisanie kluczowych elementów swojego uczenia się. Dam Wam znać kiedy przyjdzie kolej na opowieść drugiej osoby.

8 Pomówmy o tym … Jakie wspólne elementy występowały w procesie uczenia się u Ciebie i Twojej koleżanki? Co sprawiało, że kontynuowałyście naukę? Jak czułyście się poprawiając swoją umiejętność/doskonaląc ją? Jak można porównać Twój proces uczenia się ze sposobem, w jaki zwykle uczy się osoby z cukrzycą o ich chorobie i o tym jak sobie z nią radzić? Omówienie powyższych pytań.

9 Chiński filozof Konfucjusz powiedział
Słyszę i zapominam. Widzę i pamiętam. ROBIĘ i rozumiem. Uczenie się polega na „robieniu”! Leczenie cukrzycy to bardzo skomplikowana umiejętność – w rzeczywistości obejmuje kilka podstawowych umiejętności i zdolność łączenia ich w zmieniających się codziennie sytuacjach. Lecz wiedzy o cukrzycy rzadko uczy się jak umiejętności – częściej to nauczanie przypomina naukę historii czy geografii – poprzez wykład. Jak pokazuje Wasze własne doświadczenie – w taki sposób ludzie nie uczą się ROBIĆ różnych rzeczy. Ponieważ dla większości ludzi uczenie się danej umiejętności obejmuje doświadczenie – praktykę – to powiedzenie wielkiego chińskiego filozofa Konfucjusza jest wspaniałym przewodnikiem do dobrze zaplanowanych i wykonanych diabetologicznych programów edukacyjnych: Słyszę i zapominam. Widzę i pamiętam. Robię i rozumiem. Uczenie się polega na „robieniu”.

10 Cytat ze świata businessu:
Każdy system jest zaprojektowany w tak doskonały sposób, aby generował wyniki takie jakie właśnie uzyskuje Jeśli chcemy zmienić efekty opieki i edukacji diabetologicznej, musimy najpierw zmienić proces. W biznesie mówi się: Każdy system jest zaprojektowany w tak doskonały sposób, aby generował takie wyniki, jakie właśnie uzyskuje”. Oznacza to, że zwykły produkt jakiegokolwiek systemu będzie wynikiem samego systemu. W USA większość ludzi chorych na cukrzycę – mniej więcej 2/3 – radzi sobie nie najlepiej. Nie kontrolują cukrzycy na tyle dobrze, by móc ochronić swoje zdrowie w przyszłości. Wielu nie przyjmuje leków w zalecony im sposób. Niewielu jest tak aktywnych fizycznie, jak byłoby to wskazane, a większość nie wykorzystuje konsekwentnie swojej wiedzy na temat żywności, aby kontrolować poziom cukru we krwi. Świadczy to o tym, że nasz system – wszystko to co się dzieje wokół cukrzycy – wymaga zmiany. A jak jest w Polsce? Jak radzą sobie wasi pacjenci? Czy znacie średni poziom HbA1c Waszych pacjentów? Co z samoopieką – czy ją zalecacie? A co z zaangażowaniem pacjentów i motywacją? Czy jest na tyle silna, żeby się nie poddali? Podczas pracy w ramach naszego programu stwierdziliśmy, że zmiana podejścia w celu dostosowania się do rzeczywistości choroby przewlekłej i ludzkiego zachowania całkowicie zmienia wyniki, które osiągają nasi pacjenci. W materiałach znajduje się reprint artykułu opisującego nasz program, który ukazał się w 2004 roku w piśmie British Journal of Diabetes and Vascular Disease.

11 Przekonania i założenia, które są dostosowane do rzeczywistości
Wierzymy, że: Nasza rola w chorobie przewlekłej polega na byciu odpowiedzialnym PRZED pacjentami, ale nie ZA nich Odpowiedzialność ta polega na zapewnieniu im najlepszych metod leczenia oraz odpowiednich testów i kontroli jako wsparcia ich własnych wysiłków Naszym głównym wyzwaniem jest skuteczne zaangażowanie ich w rolę głównej osoby odpowiedzialnej za kontrolowanie stanu swojej choroby Naszym centralnym zadaniem jest przygotowanie pacjentów do podejmowania świadomych wyborów dotyczących cukrzycy oraz do wprowadzania ich w życie Program Discovering Diabetes został stworzony w oparciu o cztery przesłanki: Nasza rola w leczeniu pacjentów z cukrzycą polega na byciu odpowiedzialnym PRZED nimi, ale nie ZA nich. Odpowiedzialność ta polega na zapewnieniu im najlepszych dostępnych metod leczenia – łącznie z monitorowaniem stosowności i skuteczności leków, które stosują – oraz zapewnieniu im właściwego standardu opieki – kontroli i testów, które będą wspierać ich własne wysiłki w celu zachowania zdrowia. Uznaliśmy, że naszym głównym wyzwaniem będzie skuteczne zaangażowanie ich w rolę głównej osoby odpowiedzialnej za kontrolowanie stanu swojej choroby – zaprzęgając do pracy naturalne pragnienie zachowania zdrowia. I na koniec, nasz program powinien przygotować pacjentów do podejmowania świadomych wyborów w celu osiągnięcia ich osobistych celów w cukrzycy. Czyniąc tak stworzyliśmy program, dzięki któremu uzyskano utrzymującą się w czasie kontrolę cukrzycy w stopniu zbliżonym do wartości prawidłowych; program z bardzo niskim odsetkiem uczestników, którzy nie zdołali go ukończyć; i który był finansowym sukcesem – co jest bardzo istotne w naszym systemie i pozwala nam na dalsze zapewnianie opieki naszym pacjentom.

12 Rozdźwięk pomiędzy wizją a praktyką jest powszechny
Większość osób zajmujących się zawodowo cukrzycą Rozumie i wydaje się akceptować osobisty charakter samokontroli w chorobie przewlekłej Ceni pojęcie usamodzielnienia pacjenta czy pojęcie opieki zorientowanej na pacjenta Niemniej jednak, w swojej praktyce stosuje metody zorientowane na lekarza Zaleca samoopiekę w razie konieczności Wybiera opcje terapeutyczne w oparciu o własną opinię na temat pacjenta Opiera szkolenie raczej o ustalone wcześniej wytyczne niż potrzeby/doświadczenie pacjenta Jest bez wątpienia wiele rzeczy, które przyczyniają się do sukcesu programu Discovering Diabetes. Lecz sądzimy, że jedną z najważniejszych jest fakt, że w przypadku wielu osób zajmujących się zawodowo cukrzycą mamy do czynienia z rozdźwiękiem pomiędzy tym co myślą o edukacji pacjenta, a tym co w rzeczywistości robią w codziennej praktyce. Rozumieją i wydają się akceptować rzeczy, o których do tej pory rozmawiałyśmy – osobisty charakter choroby przewlekłej i centralną rolę samokontroli w osiąganiu sukcesu w cukrzycy. Z rozmów wynika, że większość ceni pojęcie usamodzielnienia pacjenta i związanych z tym pojęć, takich jak opieka zorientowana na pacjenta. Ale w swojej praktyce nadal stosują metody, które są zorientowane na lekarza: Zalecają opiekę pacjentowi w oparciu o własne założenia i oceny, zamiast w oparciu o dane uzyskane od pacjenta. Często dokonują wyboru opcji terapeutycznych oferowanych pacjentowi w oparciu o własne opinie o pacjencie, zamiast dawać pacjentowi możliwość zrozumienia i wyboru spomiędzy dostępnych opcji. Uczą pacjentów tego co mówią wytyczne, zamiast tego co pacjent uważa za potrzebne w jego przypadku. Duża część siły podejścia zastosowanego w programie Discovering Diabetes pochodzi ze zgodności pomiędzy tym co się robi i zasadami edukacji zorientowanej na pacjenta.

13 Strategie, które są dostosowane do założeń i przekonań
Aktywne zaangażowanie pacjenta (bierni pacjenci umierają na cukrzycę) Pracuj w oparciu o wyniki pacjenta Używaj rekwizytów, stosuj techniki „ugruntowania” (grounding) Dobrze się baw! Włączenie kwestii osobistych i psychospołecznych do opieki i edukacji Przydzielenie pacjentowi prawdziwej roli w podejmowaniu decyzji terapeutycznych Podejścia edukacyjne, które wspierają doskonalenie umiejętności W skrócie, są to zasady, którymi kierowaliśmy się planując nasz program.

14 Planowanie z perspektywy Pacjenta
Przyjrzyjmy się bliżej procesowi planowania.

15 Jedno podejście: The Discovering Diabetes Program
Podstawowy element to seria zajęć składająca się z 4 części (4 dwugodzinne zajęcia raz w tygodniu) Następnie przynajmniej dwa miesiące indywidualnej kontynuacji zajęć ustalonej przez pacjenta i edukatora Grupy są podzielone zgodnie z typem cukrzycy i ograniczone ilościowo do 10 uczestników Zachęcamy do udziału rodzinę i przyjaciół Edukatorzy współpracują z lekarzem kierującym w celu zoptymalizowania wyboru leczenia i dawek w okresie, gdy chorzy uczestniczą w zajęciach Wykorzystanie metod uczenia przez odkrywanie w celu umożliwienia pacjentom rozwinięcia odpowiednich dla nich umiejętności w zakresie samokontroli oraz osiągnięcia szybkiego sukcesu w poprawie kontroli glikemii Wiemy, że skuteczna nauka wymaga czasu i ćwiczeń. Nie ma na to lepszego miejsca niż Centrum Cukrzycy!. Nasz program nie jest tylko zestawem zajęć, jest to 3-miesięczny program, który rozpoczyna się dwugodzinnymi zajęciami raz w tygodniu przez okres 4 tygodni i jest potem kontynuowany zgodnie z potrzebami pacjenta tak, aby mógł on osiągnąć swoje cele. Po tym okresie 3 miesięcy zajęcia są kontynuowane, jeśli tylko zmieni się sytuacja lub pojawią się nowe pytania. Wyjaśniamy na samym początku, że my, edukatorzy, pracujemy dla nich, pacjentów. Jesteśmy tam by podzielić się wiedzą, odpowiadać na pytania i wspierać stosowane leczenie. Integralną częścią procesu uczenia się przez odkrywanie jest pacjent, który uczy się co działa, a co nie działa, jeśli chodzi o jedzenie, ćwiczenia, stres i leki.

16 Otoczenie i podejście zachęcają do działania i interakcji
Otoczenie fizyczne, które jest bezpieczne i przyjemne Ciepły, daleki od szpitalnego wystrój wnętrza Tabliczki z imionami, osobisty kontakt Nauczanie na podstawie danych chorobowych pacjenta oraz jego wyników laboratoryjnych Brak białych fartuchów Czy kiedykolwiek weszłyście do sal, w których prowadzone są zajęcia i przyjrzałyście się im z punktu widzenia pacjenta? Jak człowiek się tam czuje? Czy można „bezpiecznie” zadawać pytania? Czy chce się tam wrócić? Wierzymy, że wpływ otoczenia fizycznego jest równie ważny dla niektórych ludzi, jak to czego tam się uczy. Dźwięki, zapachy i uczucia mają bardzo duże znaczenie. Małe grupy – proporcja edukator/klient nie większa niż 1:5 przy sprawdzaniu postępów, 1:10 podczas szkoleń Sprawdzanie postępów odbywa się podczas zajęć zindywidualizowanych. To jest zabawa – wykorzystujemy humor, mity*, rekwizyty

17 Otoczenie i podejście zachęcają do działania i interakcji
Poproś pacjenta, by starał się zrobić dla siebie wszystko co może Dbaj o to, by sala była dobrze oświetlona Unikaj dawania wskazówek czy rad, chyba, że pacjent, o nie poprosi. Przedstawiaj wszystkie działania, nawet zmianę leków, jako eksperymenty. Zaangażuj pacjenta. Planuj aktywności i dyskusję, które wykorzystują doświadczenie pacjenta (aktywności i dyskusja powinny zajmować więcej czasu niż wykład) Korzystaj z pomocy dydaktycznych, aby zaangażować uczestników „dotykowych” oraz zachęcić do ćwiczeń Korzystaj z narzędzi stosowanych w uczeniu się przez rozwiązywanie problemów, by pomóc przyswoić pacjentom pojęcia w namacalny sposób: np.. Glukozowe Różdżki Większość osób zajmujących się ochroną zdrowia kształciła się w naukach przyrodniczych, nie szkolili się by zostać nauczycielami. To że znasz jakiś temat nie oznacza, że potrafisz nauczyć go innych. Dlatego tak ważne jest dla osób zajmujących się ochroną zdrowia i pracujących jako wykładowcy, aby zrozumieli różnicę pomiędzy nauczaniem i uczeniem się. Rolą nauczyciela jest podawanie informacji, natomiast proces uczenia się zachodzi w pacjencie. Jak już wcześniej mówiłam, nauczenie się danej umiejętności jest trudne, zabiera dużo czasu i musimy być przygotowani na niepowodzenie zanim osiągniemy sukces. Z umiejętnościami w zakresie cukrzycy nie jest inaczej. Elementami procesu uczenia się jest zaangażowanie, ćwiczenia praktyczne, zadawanie pytań i otrzymywanie informacji zwrotnych oceniających starania uczących się. *rutynowe badanie na obecność depresji

18 Cukier we krwi ma znaczenie!!!
Podobnie jak ciśnienie krwi i lipidy! Stworzenie poczucia pilności „Różdżki Glukozowe” Cel: skupienie uwagi na wnętrzu naczyń krwionośnych Różdżki glukozowe są świetnym narzędziem pozwalającym nadać umysłową reprezentację koncepcji cukrzycy jako choroby naczyń krwionośnych. Większość ludzi nie odczuwa wysokiego poziomu cukru, ale odczuwają to ich naczynia krwionośne. Są to dwie rurki wypełnione czerwonym płynem przedstawiającym krew, w których znajdują się białe koraliki przedstawiające cząsteczki hemoglobiny. Jedna rurka przedstawia prawidłowy poziom cukru we krwi, prawidłowy poziom hemoglobiny glikowanej. Płyn i koraliki przesuwają się szybko w jedną i drugą stronę. Druga rurka zawiera gęstszy płyn i pokazuje jak gęstnieje krew, gdy średni poziom cukru przekracza 13 mmol, a poziom hemoglobiny glikowanej przekracza 13%. W celu nabycia tego narzędzia dydaktycznego proszę skontaktować się z Mary Jo Dudley, RN, CDE lub pod numerem (+1)

19 Otoczenie i podejście zachęcają do działania i interakcji
Przedstaw (tylko) zasadnicze treści w formie pisemnej (i /lub w postaci nagrania) – na przykład Księga Mitów, dni choroby, listy z porcjami produktów Poziom czytania i dobór słów, obrazów Wielkość czcionki/ odstępy Ilustracje Wykorzystuj czas zajęć raczej na rozwiązywanie problemów i dyskusję niż prezentacje materiału. Prowokuj/stawiaj pytania, na które można odpowiedzieć w oparciu o doświadczenie lub przygotowane materiały. Wykorzystaj “pracę domową” na rozwijanie umiejętności i zrozumienia Gdy rozdajecie materiały pacjentom: Czy pasują do filozofii Waszego programu? Czy są używane podczas trwania programu, czy wysyłane do domu po jego zakończeniu jako lektura uzupełniająca? Czy pochodzą od różnych autorów/firm? Czy są dobrane pod względem łatwości czytania, kolorów, ilustracji i zawartych w nich porad? Jaki rodzaj „pracy domowej” mają do zrobienia Wasi pacjenci? Czy zostało im to wyjaśnione? Czy przyniosą ją na następne zajęcia?

20 Implementacja i ocena z perspektywy zorientowanej na pacjenta

21 Uczenie się przez odkrywanie: szczególny rodzaj uczenia opartego na doświadczeniach
Wykorzystuje siłę i wiarygodność doświadczenia Ma miejsce, gdy uczący się jest w stanie zrozumieć, “odkrywa” pojęcia czy ustala strategie poprzez doświadczenie , zasięganie informacji i przemyślenie/refleksję Doświadczenie + informacja zwrotna (feedback)  uczenie się Informacja zwrotna przyspiesza i koncentruje uczenie się “Metoda naukowa” “Nic nie zmieniaj!” Gdy rozpoczynamy proces uczenia się, mówimy naszym pacjentom: „nic nie zmieniaj” i naprawdę nam o to chodzi. Ludzie muszą zobaczyć, czy sposób w jaki teraz żyją, to co jedzą, ćwiczenia, które wykonują lub nie, wpływa na ich stan zdrowia. Jedynym sposobem, żeby się tego dowiedzieli jest sprawdzanie poziomu cukru we krwi i spisywanie wszystkiego co sprawiło, że poziom cukru jest właśnie taki. Kiedy pacjent dostaje taką informację zwrotną, wiedza o stanie jego choroby jest ogromna i pozwala mu dokonywać odpowiednich wyborów.

22 Monitorowanie poziomu glikemii
Jak często robią to Twoi pacjenci? Czy sądzisz, że powinni sprawdzać częściej? Dlaczego tak lub dlaczego nie? Znając wartość jaką ma monitorowanie glikemii dla procesu uczenia się opartego na doświadczeniach, zawsze dziwi i rozczarowuje fakt, że pacjenci nie robią tego częściej. Jak mogą radzić sobie z chorobą nie wiedząc gdzie są? To jakby prowadzić samochód w oparciu o to jak się go czuje na drodze, a nie wiedząc z jaką prędkością się jedzie. W typowym podejściu do opieki diabetologicznej, lekarz zaleca pacjentom sprawdzanie poziomu glikemii, zbieranie danych, które zostaną później omówione. Zbieranie liczb bez dodatkowych informacji, które wyjaśniają, dlaczego są one takie, a nie inne. Trudno się dziwić, że pacjenci nie przywiązują wartości do tych informacji, zatem nie sprawdzają, nikt nie chce płacić za paski.

23 HbA1c < 0,5% powyżej normy
Upewnij się, że pacjent ma ustalony docelowy poziom glikemii przed po posiłku Rozpoczynamy rozmowę o monitorowaniu poziomu glikemii od opisu zmian jakie zachodzą u ludzi w poziomie cukru we krwi przed i po posiłku. Następnie omawiamy jak się to zmienia, gdy człowiek nie jest w stanie wytworzyć odpowiedniej ilości insuliny. Pokazujemy docelowe wartości glikemii, które pomogłyby im osiągnąć wyniki bliskie normy, zarówno jeśli chodzi o cukier, jak i HbA1c. HbA1c < 0,5% powyżej normy

24 Różne godziny dostarczają różnych informacji
Wartości przed posiłkiem = 30-50% HbA1c Wartości poranne pokazują efekt działania insuliny stosowanej na noc Wartości przed posiłkiem mogą wspomagać decyzje dotyczące insuliny i posiłków Wartości poposiłkowe = 50-70% HbA1c + ryzyko sercowe Pokazują wpływ zjedzonych właśnie posiłków Pokazują dostosowanie posiłków i insuliny (pod względem czasu i ilości) Godziny nocne i sytuacje krytyczne Opisujemy jak poziom cukru we krwi przed posiłkiem pokazuje dopasowanie insuliny do cukru pochodzącego z wątroby. Poziom cukru we krwi po posiłku pokazuje stopień dopasowania wyprodukowanej insuliny do zjedzonego posiłku/węglowodanów. Obie wartości przekazują istotne informacje. Sprawdzając częściej, pacjent może szybko dowiedzieć się co działa, a co nie. Rzadsze sprawdzanie daje niewiele informacji i sprawia, że sprawdzenie co działa, a co nie, jest prawie niemożliwe. Przy niewielkiej liczbie danych i braku kontroli glikemii, zakłada się powszechnie, że pacjent robi coś nieprawidłowo. Równie dobrze może być tak, że poziom insuliny jest zbyt niski i to leki nie działają.

25 Dwa podejścia do monitorowania
Narzędzie dla lekarza Oceń kontrolę (i pacjenta!) Oceń przestrzeganie zaleceń Znajdź błędy pacjenta i popraw je Podejmuje czasami decyzje w celu poprawienia kontroli glikemii bezpieczeńtwa Narzędzie pacjenta Zbieraj informacje Oceniaj decyzje Ucz się co działa i ciesz się z płynących z tego korzyści Pacjent podejmuje we właściwym czasie decyzje w celu zapewnienia kontroli glikemii bezpieczeństwa wolności stylu życia Podejmuj działania, aby poprawić wyniki: narzędzie “Uczenia się przez odkrywanie” Slajd przedstawia różne podejścia do wykorzystania danych uzyskanych w wyniku monitorowania glikemii.

26 Narzędzie odkrywania:
HbA1c = 8,3 (10 mmol) Narzędzie odkrywania: Namów pacjenta, żeby poszukał związków takich jak poziom cukru we krwi w następstwie danego posiłku, rodzaju jedzenia Namów pacjenta, aby szukał pewnych schematów: wzrosty czy spadki o danych godzinach Namów pacjenta, aby wyliczał średni poziom cukru we krwi o danej godzinie w ciągu dnia, żeby zobaczyć tendencję poprawy 8,3 13,7 7,1 9,7 2 tosty 0,25 l soku pom. 60 g węglow. 5 6,1 5,6 5,8 9,6 5,2 6,9 Płatki mleko/ sok pom. 100 g węglow. Wyniki te mają ogromne znaczenie dla pacjenta. Po pierwsze, poziom glikemii na czczo jest właściwy. Jeśli jest to jedyny test, jaki wykonuje pacjent, będzie zdziwiony i rozczarowany widząc wartość HbA1c wynoszącą 8,3%. Jak to się mogło stać – czuję się świetnie i mój cukier jest zawsze dobry. Nie jest to zbyt motywujące. Po drugie, jeśli pacjenci sprawdzają cukier po posiłku, a nie zapisują co zjedli, ani nie wiedzą jak policzyć ilość węglowodanów w posiłku, mogą zjadać bardzo „zdrowe śniadanie”, które może im nawet nie smakować i nadal odczuwają porażkę, gdy cukier jest tak wysoki po posiłku. Wiedza o tym, że 100 gramów węglowodanów powoduje inny poziom cukru we krwi niż 60 gramów jest ogromna i tworzy umiejętność, której nie wykształci żaden nauczyciel. Jajko 2 tosty 30 g węglow.

27 Nadaj prawdziwą moc sprawdzaniu przez pacjenta poziomu glikemii
Zachęcaj do odpowiedniej częstości monitorowania pozwalającej na ukierunkowanie działań pacjenta, ale pochwal WSZELKIE wysiłki w tym kierunku Umieść wyniki glikemii w kontekście czynników, które je powodują Przenieś na pacjentów umiejętność interpretacji liczb i wiedzę co z tym zrobić Pozwól, by wybór działania pozostał w rękach pacjenta Wszystkie dane posiadają pewną wartość. Pacjent powinien odczuwać radość z wszystkich czynności jakie podejmuje. Trochę to lepiej niż nic. Wykorzystaj wszelkie dane jakie pacjenci przyniosą, pomóż im je zinterpretować na tyle, na ile jest to możliwe. Jeśli sprawdzali tylko przed posiłkami, omów z czego bierze się ta liczba. Jest to połączenie tego co się stało od ostatniego posiłku plus cukier pochodzący z wątroby. Jeśli wynik jest wyższy niż zakładany, byłoby może dobrze dowiedzieć się co dzieje się po posiłku…. Trzeba zachęcić pacjenta do szukania problemów, które można rozwiązać.

28 Proces Krok pierwszy: dostarcz informacje, łącznie z korzyściami i możliwościami. Optymalnie, przynajmniej część informacji jest przekazywana w odpowiedzi na zapytanie pacjenta. Krok drugi: zasugeruj sprawdzanie poziomu cukru we krwi i zapisywanie wyników w schemacie nie wartościującym: “nic nie zmieniaj” Krok trzeci: spójrzcie razem na wyniki. Doceń każdy wysiłek. Zapytaj co pacjent zauważył, czy ma jakieś pytania. Udziel koniecznej odpowiedzi.

29 Zachęcanie do odkrywania:
Beata ma 57 lat i cukrzycę typu 2 od 8,5 roku leczoną glimepirydem 8 mg raz dziennie i metforminą 850 mg raz dziennie. HbA1c wynosi 10,3%. Co mówią Ci wyniki Beaty? Jak sądzisz, co mówią one Beacie? Jak wykorzystałabyś takie informacje? Jak może ona uzyskać więcej z włożonego wysiłku? Spójrzcie na wyniki Beaty. Co możecie powiedzieć na podstawie zebranych przez nią wyników?

30 Zachęcanie do odkrywania:
Beata ma 57 lat i cukrzycę typu 2 od 4,5 roku, jest leczona glimepirydem 8 mg raz dziennie i metforminą 850 mg raz dziennie. HbA1c wynosi 10,3%. Czy zobaczenie „życia” za tymi poziomami cukru we krwi ma znaczenie? Jak zmienia się wtedy doświadczenie Beaty związane z interpretacją danych?

31 Co mówią nam i Beacie jej liczby?
2-3mmol* 5mmol* 5mmol* 3 1 4 8 7 2-3mmol* 2-3mmol* Widzimy zmiany poziomu cukru we krwi po posiłku o 3 mmol lub mniej 1 godzinę po posiłku i 2 mmol lub mniej dwie godziny po posiłku. Ważne jest by pacjent to zrozumiał, ponieważ winę za wysoki poziom cukru przypisuje się niewłaściwie dobranym posiłkom, a w rzeczywistości wiele z tych wysokich poziomów po posiłku jest spowodowane tym, że były one wysokie już przed posiłkiem. Jeśli po posiłku poziom cukru we krwi przesuwa się o 2-3 mmol jak to było założone, ale nadal jest wysoki, problemem nie jest tu jedzenie, ale poziom cukru przed posiłkiem i to on wymaga poprawy. Taka wiedza może zdjąć winę z pacjenta i zapoczątkować powstanie potrzebnej umiejętności. Podstawowym problemem jest brak insuliny podstawowej

32 W miarę jak pacjenci zbliżają się do docelowego poziomu HbA1c, wzrasta potrzeba zajęcia się wzrostami poposiłkowej glikemii 20 40 60 80 100 30% 50% 55% 60% 70% % udziału FPG PPG 70% 50% 45% 40% W miarę jak pacjenci zbliżają się do docelowych wartości HbA1c wzrasta potrzeba skutecznego zajęcia się poziomem glikemii poposiłkowej. Poposiłkowe wzrosty glikemii przeważają u pacjentów z dobrze kontrolowaną glikemią na czczo. Leczenie powinno zatem skupiać się zarówno na wzrostach glikemii na czczo i poposiłkowej, aby osiągnąć i utrzymać docelowe wartości HbA1c. Na podstawie: Monnier L, Lapinski H, Collette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of Type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HBA(1c). Diabetes Care. 2003;26: (Wpływ wzrostów glikemii na czczo i poposiłkowej na ogólną dobową hiperglikemię u pacjentów z cukrzycą typu 2: zmiany wraz ze wzrostem poziomu Hba1c) Wracając do Beaty, przy HbA1c wynoszącym 10,3% jest jasne, że konieczne jest ogólne obniżenie poziomu glikemii, a nie tylko skupienie się na kilku odczytach po posiłku. Dzięki dostosowaniu dawki leków upewnimy się, ze zaspokojone są jej potrzeby w zakresie insuliny podstawowej i że Beata zaczyna dzień od wartości bliższych docelowym, a dzięki temu cały obraz jej cukrzycy ulegnie poprawie. 30% >10,2 10,2-9,3 9,2-8,5 8,4-7,3 <7,3 Zakres HbA1C (%) Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26:

33 Cukrzyca to doświadczenie PRZEŻYWANE w PRAWDZIWYM życiu!
Ludzie to nie liczby ... Kładziemy tyle nacisku na liczby, że możemy zapomnieć, że ludzie nie są liczbami które osiągają. Są ludźmi żyjącymi z bardzo trudną, niebezpieczną chorobą, często leczoną w niedostatecznym stopniu, aż w końcu jest na to za późno. Liczby mają znaczenie, ale ludzie również. Musimy pomóc im dojść do bezpiecznych liczb zachowując szczerość wobec nich bez poczucia winy czy wstydu. Cukrzyca to doświadczenie PRZEŻYWANE w PRAWDZIWYM życiu!

34 Praca z wynikami pacjenta
Pozwala na nawiązanie osobistego kontaktu koniecznego do zaangażowania pacjentów Nadaje teoretycznym informacjom praktycznego i namacalnego znaczenia Skupia uwagę na kluczowych drogowskazach leczenia cukrzycy Interpretacji wyników testów laboratoryjnych Zapisach spożywanych posiłków i poziomu glikemii Praca w oparciu o dane pacjentów sprawia, że jest to bardzo osobiste, zindywidualizowane podejście do leczenia cukrzycy. Pomaga w zdjęciu winy z pacjentów i skupieniu się na ratowaniu ich naczyń krwionośnych.

35 Nasz cel: Ochrona serca, naczyń krwionośnych i komórek beta
Jak najmniejszym kosztem jakości życia Wszystko co robimy dla ludzi chorych na cukrzycę ma pomóc im zachować zdrowie bez konieczności rezygnowania z życia jakie sobie zaplanowali

36 Ocena Oceń umiejętności i wykorzystanie wiedzy poprzez dyskusję i przegląd zapisanych danych oraz doświadczenia pacjenta Śledź wskaźniki kliniczne (średnia glikemia, HbA1c, ciśnienie krwi i poziom lipidów) Tak jak pacjenci oceniają swoje leczenie cukrzycy, również i my jako ich nauczyciele musimy ocenić swój program i stosowane w nim metody. Czy Wasze programy powodują zmianę? Czy pacjenci czują się lepiej, zarówno fizycznie jaki psychicznie dzięki temu, że brali udział w zajęciach? Czy śledzicie to? Jeżeli nie, dlaczego? W jaki sposób dowiecie się, czy program jest skuteczny czy nie? To tak jak pacjent, który nie sprawdza cukru we krwi, ale uważa, że czuje się świetnie.

37 Więcej możliwości dostępnych jest na stronie: www.diabetestraining.com
Książka oraz film o mitach związanych z cukrzycą Profesjonalne Programy Szkoleniowe Diabetes Manager University The Art of Diabetes Education Program edukacji pacjenta Discovering Diabetes