Wykład IV Zaburzenia afektywne. Od anhedonii do manii.

Prezentacja na temat: "Wykład IV Zaburzenia afektywne. Od anhedonii do manii."— Zapis prezentacji:

1 Wykład IV Zaburzenia afektywne. Od anhedonii do manii.
Andrzej Czernikiewicz

2 Depresja

3 Pacjenci z wysokim ryzykiem depresji
Z przewlekłym bólem Z przewlekłymi chorobami somatycznymi Z niespecyficznymi, trudnymi do wyjaśnienia dolegliwościami somatycznymi Często odwiedzający lekarzy Kobiety w okresie po-poprodowym Doświadczający znacznego urazu psychicznego

4 Poczucie beznadziejności swojej sytuacji Utrata zainteresowań
7 koniecznych pytań do zadania osobie z ryzykiem depresji – czy w ciągu ostatnich 2 tygodni cierpiał /a Pan/i Depresja (tendencje suicydialne) Niechęć do życia Smutek Kłopoty ze snem Poczucie beznadziejności swojej sytuacji Utrata zainteresowań Chęć pozbawienia się życia Zaburzenia apetytu

5 zespół depresyjny w klasyfikacjach
międzynarodowa (ICD-10) amerykańska (DSM-IV) depresja anhedonia anergia negatywna samoocena lub poczucie winy samobójstwo intelekt aktywność sen apetyt i masa depresja anhedonia anergia negatywna samoocena poczucie winy samobójstwo intelekt aktywność sen apetyt i masa

6 Współistnienie depresji i lęku:
80-90% osób z depresją ma również objawy lęku Najczęściej depresji towarzyszą: lęk paniczny, OCD, fobia socjalna Współwystępowanie objawów lęku w przebiegu depresji wiąże się z: Przewlekłością Gorszą odpowiedzią na terapię Niższą jakością życia Wyższym ryzykiem samobójstwa

7 Lęk i depresja – badanie WHO
Tylko depresja 7.5% Tylko lęk 5.6% Lęk&Depresja 4.6% LĘK 10.2% DEPRESJA 12.1%

8 Współwystępowanie zaburzeń osi I z depresją w ciągu życia chorych

9 31% 69% W jaki sposób pacjenci z depresją informują o swoich objawach?
rozmawiają o objawach psychicznych i somatycznych 31% % rozmawiają tylko o objawach somatycznych N 1146 pacjentów z dużą depresją w opiece podstawowej Simon i in, N Engl J Med, 1999

10 Ból i depresja 30-60% chorych na depresję ma przewlekłe dolegliwości bólowe Pacjenci depresyjni z przewlekłym bólem mają 9x gorsze funkcjonowanie niż pacjenci depresyjni bez bólu Większa lekooporność u chorych depresyjnych z przewlekłym bólem Działanie przeciwbólowe skutecznego leczenia przeciwdepresyjnego

11 Depresja boli Ból jako drugi objaw somatyczny depresji – po insomnii
Najczęstsze dolegliwości bólowe chorych na depresję : głowy, twarzy, szyi, pleców, klp, brzucha, kończyn Ból może maskować inne objawy depresji

12 W badaniu: tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego
Niespecyficzne dolegliwości somatyczne w depresji Skóra i błony śluzowe (np. suchość w ustach) Inne (np. bóle głowy) Układ krążenia (ból i niepokój w okolicy przedsercowej) Układ oddechowy (np. płytki oddech) Przewód pokarmowy (np. zaparcia) Układ moczowo-płciowy (np. impotencja) Układ mięśniowo-szkieletowy (np. zmęczenie) W badaniu: tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego

13 CZĘSTOŚĆ OBJAWÓW SOMATYCZNYCH U OSÓB Z DEPRESJĄ
Symptom PACJENCI (%) ZDROWI (%) Zmęczenie, brak energii 85 40 Ból głowy Zawroty głowy 60 14 Uczucie osłabienia Bóle mięśni i stawów Bóle brzucha Bóle w klp 46 14 Kellner and Sheffield 1973

14 Pacjenci depresyjni plus co najmniej 1 CPPC (chronic painful physical condition)
43.4% osób z depresją Dłuższe fazy depresyjne vs osoby depresyjne bez CPPC 31.4 m vs m Większe ryzyko ujawnienia depresji w przeszłości vs osoby z pierwszym epizodem depresji bez CPPC 24.4% vs. 17.4% Ohayon 2004

15 American College of Rheumatology (ACR) Kryteria FM
ACR kryteria diagnostyczne Autanamneza o przewlekłym, promieniującym bólu ≥3 miesięcy Czułe punkty ≥11 z 18 Czułość (88.4%) swoistość (81.1%) Reference: 1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, i wsp. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33:

16 FM a depresja U 30-50% depresja jako pierwotna współchorobowość
Zaburzenia depresyjne w wywiadzie (OR = 2.0). Fibromyalgia w rodzinach z wywiadem depresyjnym (OR 1.8 [95% CI 1.1, 2.9), p=0.01). Arnold LM i wsp. J Clin Psychiatry 2006;67:1219–1225, Arnold, i wsp. Arthritis Rheum 200; 50:

17 Wspólne cechy depresji i FM
Współchorobowość i powinowactwo genetyczne Podobne zaburzenia snu Podobne deficyty poznawcze Cechy ortostatyczne Katastroficzny styl myślenia Podobne wyniki w neuroobrazowaniu

18 Kryteria diagnostyczne CFS
Uczucie ciągłego, przewlekłego zmęczenia, o niewyjaśnionych przyczynach, które nie ustępuje pomimo właściwego wypoczynku i którego poziom i przeżywanie są znacząco większe w porównaniu z okresem przedchorobowym 4 z 8 objawów (cech) Pogorszenie koncentracji i/lub pamięci Uczucie ekstremalnego wyczerpania, które nasila niewielki nawet wysiłek Nierelaksujący sen Bóle mięśniowe Bóle stawowe bez obrzęku i i rumienia Bóle głowy Tkliwość węzłów chłonnych w okolicy szyjnej Nawracające zapalenia gardła

19 Co to jest depresja maskowana?
U części chorych na depresję objawy smutku, czy spadku zainteresowań mogą być niezauważalne, natomiast mogą oni cierpieć na liczne dolegliwości bólowe, czy zgłaszać inne skargi somatyczne, np. zaburzenia snu, spadek łaknienia, czy uczucie osłabienia. Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w stanie somatycznym chorych, nie reagują na leki „somatyczne” (np. przeciwbólowe), nasilają się w godzinach rannych, a w rodzinie chorego można zidentyfikować przypadki depresji, to mamy do czynienia z depresją maskowaną, a więc taką postacią depresji, w której typowe objawy depresyjne nie są na pierwszym planie. Depresja maskowana jest zwykle postacią depresji endogennej.

20 Aby rozpoznać depresję z cechami melancholii trzeba stwierdzić: albo
Melancholia Kendler KS. The diagnostic validity of melancholic major depression in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1997;54: Aby rozpoznać depresję z cechami melancholii trzeba stwierdzić: albo Anhedonię , albo Wyraźny spadek zainteresowań lub aktywności + 3 z następujących objawów: wyraźna depresja, wczesne budzenie się, spadek apetytu lub wagi, poczucie winy, gorsze samopoczucie rano, wyraźne spowolnienie lub agitację.

21 Depresja atypowa Kendler KS et al. The identification and validation of distinct depressive syndromes in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1996;53: Depresja atypowa to depresja, w której stwierdza się: wzrost łaknienia, hipersomnię, uczucie ciężkości w kończynach, senzytywność w odniesieniu do bliskich osób.

22 Co to jest „depresja sezonowa”?
     To postać zaburzenia depresyjnego, którego objawy powracają zimą, lub jesienią. Skracanie się dnia jest czynnikiem, który wyzwala objawy depresyjne, dlatego jedną z metod terapii jest „terapia światłem”, polegająca na ekspozycji chorego na jasne światło, o pełnym spektrum światła słonecznego. Najczęściej depresja sezonowa manifestuje się spadkiem energii, zwiększoną potrzebą snu i chęcią spożywania węglowodanów, np. słodyczy.

23 Depresja psychotyczna

24 Kryteria i problemy diagnostyczne depresji z cechami psychotycznymi wg DSM-IV (296.x4)
Kryteria diagnostyczne Problemy diagnostyczne Rozpoznanie epizodu depresji (MDD) ciężkiego ze współistniejącymi w czasie jego trwania urojeniami / halucynacjami Kongruentnymi Nie kongruentnymi z nastrojem Depresja psychotyczna może wystąpić w każdym epizodzie depresji Występuje częściej niż wydaje się większości psychiatrów Czy depresja psychotyczna jest postacią ciężkiej depresji czy odrębnym zaburzeniem Rotchild 2009

25 Epidemiologia depresji psychotycznej
Populacje % występowania Ogólna 0,4 Ogólna (wiek podeszły) < 3,1 Z epizodem depresji < 18,6 Z CHAD >18,5 Z epizodem depresji (adolescenci leczeni ambulatoryjnie) < 18,1 Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie) < 25,1 Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie – osoby w wieku podeszłym) <53,1 Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie adolescenci) <45,1 Rotchild 2009

26 Psychotyczność w CHAJ czy CHAD
Badacz (rok) CHAJ (%) CHAD (%) p< Guze (1975) 17 53 ,01 Winokur (1984) 56 64 ns Thakur i wsp. (1999) 26,4 39,5 ,09 Mitchel i wsp. (2001) 10,3 38,7 ,05 Rotchild 2009

27 Dane genetyczne Ryzyko wystąpienia psychotycznej depresji u krewnych 1. stopnia chorych z depresją psychotyczną – 10,3% Ryzyko wystąpienia objawów psychotycznych u krewnych 1. stopnia chorych z depresją psychotyczną – 37% Gen DA-beta- hydroksylazy (DBH) Gen DRD4 Rotchild 2009

28 Indeks komory / objętość mózgu Latencja REM 
Biologiczne „markery” depresji psychotycznej (vs. depresja niepsychotyczna) Zmienna Zmiana Dysregulacja osi HPA  Indeks komory / objętość mózgu Latencja REM  Rotchild 2009

29 Istotne informacje w pierwszym badaniu osoby z podejrzeniem depresji psychotycznej
Autoanamneza Wywiad od bliskich Badanie somatyczne Morfologia Elektrolity Mocznik Kreatynina Glukoza Witamina B12 Kwas foliowy Tarczyca Analiza moczu ( w tym SPA) Posiew moczu (jeśli gorączkuje) Badanie neurologiczne CT i MRI Rotchild 2009

30 Kliniczne „markery” depresji psychotycznej (vs
Kliniczne „markery” depresji psychotycznej (vs. depresja niepsychotyczna) Cechy główne Wysoki poziom Poczucie winy Brak dobowych wahań nastroju Znaczące zaburzenia aktywności psychomotorycznej: spowolnienie / agitacja Brak wczesnego budzenia się Zaburzeń poznawczych Lęku Poczucia beznadziejności Hipochondrii Skarg somatycznych Rotchild 2009

31 Historia rodzinna przemocy PTSD
Kliniczne markery depresji psychotycznej w wieku późniejszym w porównaniu z osobami młodszymi i markery depresji psychotycznej w okresie dojrzewania kliniczne markery depresji psychotycznej w wieku późniejszym w porównaniu z osobami młodszymi markery depresji psychotycznej w okresie dojrzewania Wyższy poziom poczucia winy Większe nasilenie objawów depresyjnych Częstsze deficyty poznawcze Częstsze urojenia somatyczne (w tym nihilistyczne) Częstsze urojenia katastroficzne Suicydialność SPA Historia rodzinna przemocy PTSD Rotchild 2009

32 Poporodowa depresja psychotyczna
Epidemiologia i czynniki ryzyka Objawy 1-2 na 1000 porodów Początek w pierwszym miesiącu po porodzie Czynniki ryzyka Wcześniejsze rozpoznania depresji poporodowej Wcześniejsze epizody depresji Wcześniejsze PMDD Brak wsparcia społecznego Smutek Lęk Zaburzenia pierwszej fazy snu Zmiany łaknienia Agitacja Przekonanie o macierzyńskiej niewydolności Niezdolność do cieszenia się dzieckiem Urojenia i omamy obejmujące dziecko Rotchild 2009

33 depresje wśród pacjentów z chorobami somatycznymi
Pużyński, 2000

34 o ile migrena zwiększa częstość występowania lęku i depresji?
15x 10x 5x Wzrosty odpowiednio: 12x i 4x. W bólach napięciowych głowy zakłada się dysfunkcję układu serotoninergicznego (podwzgórzowe receptory 5HT1D) i tym m.in.. związek z lękiem i depresją. Breslau i Davis, Cephalalgia, 1992

35 depresje wśród osób ze stwardnieniem rozsianym
MAximum odpowiednio: 80-90%, 40-45%. Sullivan, 1995, Sartorius 1999

36 Depresja – epidemiologia
Dziewczęta i chłopcy w okresie adolescencji chorują równie często na depresję. Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni. Częstość w populacji ogólnej 10-15%. Szczyt zachorowań – czwarta i piąta dekada życia. Najczęstsza choroba przewlekła w populacji ogólnej.

37 Czym różni się depresja od „reakcji żałoby”?
    W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej osoby , reakcji żałoby, może rozwinąć się pełny zespół depresyjny. Jednakże przedłużanie się objawów depresyjnych, które trwają ponad pół roku, oraz wyraźne cechy poczucia bezwartościowości, wyraźne spowolnienie ruchowe, a wreszcie przedłużające się złe funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o tym, że jest to raczej początek epizodu depresji, w którym sytuacja straty była tylko czynnikiem „spustowym” (wyzwalającym) dla „dużej depresji”.

38 Jaki jest typowy przebieg zaburzeń depresyjnych?
    Depresja jest w dużej mierze chorobą nawracającą, wystąpienie pierwszego epizodu depresyjnego daje ryzyko około 50%, ze w przyszłości taki epizod może się powtórzyć. Z drugiej strony, u tych osób, które miały więcej, niż jeden epizod depresji, pomiędzy zaostrzeniami utrzymuje się zwykle dobra aktywność ogólna i dobre samopoczucie.

39 Zaburzenia psychiczne z depresją
F.03.3 – otępienie z dominującymi objawami depresji F.06.3 – organiczne zaburzenia nastroju F.1x.54 – zaburzenie psychotyczne w przebiegu uzależnia od substancji psychoaktywnych z dominującą depresją F.20.4 – depresja po-schizofreniczna F.25.1 – epizod depresyjny w przebiegu zaburzenia schizoafektywnego F.31. – zaburzenie afektywne dwubiegunowe

40 Zaburzenia psychiczne z depresją
F.32. – epizod depresyjny F.32.0 – łagodny F.32.1 – umiarkowany F.32.2 – ciężki bez cech psychotycznych F.32.3 – ciężki z cechami psychotycznymi F.32.x0 – bez objawów somatycznych F.32.x1 – z objawami somatycznymi

41 Zaburzenia psychiczne z depresją
F.33. – nawracające zaburzenie depresyjne F.34.1 – dystymia F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne F.43.20/21 – zaburzenie adaptacyjne depresyjne

42 DEPRESJA, BÓL, SUD (AUD), SAMOBÓJSTWA

43 Częstość prób samobójczych rośnie, gdy
Razy 62 41 8 11 ECA Czynnik ryzyka Kokaina Epizod depresji AUD Separacja lub rozwód NIMH/NIDA

44 Co było pierwsze? 80% chorych z AUD miało depresję w ciągu życia
Przetrwałe objawy uzależnienia indukują depresję 44

45 “Niezależne” zaburzenie depresyjne
Poprzedza wystąpienie uzależnienia od alkoholu i/lub występuje w okresie utrwalonej abstynencji Częstszy wywiad rodzinny z zaburzeniem depresyjnym 15% uzależnionych od alkoholu “Niezależne” zaburzenie depresyjne ©AMSP 2008 45

46 Alkohol indukuje zaburzenie depresyjne
Nasilenie depresji w czasie picia Czas trwania depresji ~ 4 tygodnie Ustępowanie depresji w okresie utrwalonej abstynencji Rzadszy wywiad rodzinny co do zaburzeń depresyjnych 26% uzależnionych od alkoholu Alkohol indukuje zaburzenie depresyjne ©AMSP 2008 46

47 Uzależnienie od alkoholu i epizod depresyjny
Epizod depresji Depresja zależna 26% Niezalezna % ©AMSP 2008 47

48 Depresja + uzależnienie od alkoholu
 ryzyko samobójstwa „depresja niezależna” ↑ ryzyko proby samobójczej vs. „depresja indukowana alkoholem” Późniejszy wiek  ryzyko „obu” depresji i „obu” uwarunkowań samobójstwa Depresja i / lub uzależnienie od alkoholu ~65% wszystkich samobójstw ©AMSP 2008 48

49 Depresja i samobójstwa
~40% Samobójstwa AMSP 2008

50 AUD i samobójstwa AUD ~25% Samobójstwa AMSP 2008 50 50

51 Samobójstwa / 10x 4-5x Shaffer i in.2002 wiek (lata)

52 Depresja - śmiertelność
15% pacjentów z depresją ginie śmiercią samobójczą. Rocznie zgonów na świecie spowodowanych samobójstwami. Depresja pogarsza rokowanie w chorobach somatycznych.

53 What to Say to the Depressed Patient and How to Say It
Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale  S -- Sex: More than three males for every one female kill themselves A -- Age: Older > younger, especially Caucasian males D -- Depression: A depressive episode precedes suicide in up to 70% of cases

54 Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale
P -- Previous attempt(s): May seem counterintuitive; most people who die from suicide do so on their first or second attempt. Patients who make multiple (4+) attempts have increased risk of future attempts rather than suicide completion E -- Ethanol use: Recent onset of ethanol or other sedative-hypnotic drug use; may be a form of self medication R -- Rational thinking loss: Profound cognitive slowing, psychotic depression, pre-existing brain damage, particularly frontal lobes S -- Social support deficit: May be result of the illness which can cause social withdrawal, loss of job O -- Organized plan: Always need to inquire about presence of a plan when treating a depressed patient N -- No spouse: Again, may be a result rather than a cause of the depressive disorder S -- Sickness: Intercurrent medical illnesses

55 Czynniki wysokiego ryzyka samobójstwa
Demograficzne M Adolescenci lub osoby w wieku podeszłym Bezrobotni Samotni W separacji/rozwiedzeni Bez wsparcia środowiskowego Kliniczne Z wywiadem (poważnej) aktywności samobójczej Z rodzinnym obciążeniem depresją i/lub samobójstwem Z poczuciem beznadziejności Z impulsywnością lub agitacją Z cechami psychotycznymi Z nadużywaniem alkoholu lub SPA Z cechami pogranicznymi lub antysocjalnymi Z przewlekłymi chorobami somatycznymi

56 CHAD

57 Co to jest zaburzenie dwubiegunowe?
Zaburzenie dwubiegunowe, dawniej nazywane psychozą maniakalno-depresyjną, do taka postać zaburzeń nastroju, w przebiegu którego oprócz objawów depresji pojawiają się stanu przeciwnego , manii, a więc nadmierna aktywność, poczucie wszechogarniającej radości, wrażenie, że jest się do wszystkiego zdolnym. Mania zwykle przez samych chorych nie jest postrzegana jako choroba.

58 Kto pierwszy to zauważył?
„depresja bez wątpliwości jest początkiem, a nawet częścią zaburzenia nazywanego manią” Arateusz z Kappadocji (I w. AD)

59 Kłopoty diagnostyczne – BD vs. UD [Goodwin i Jamison-1990]
Wiek zachorowania BD<UD K/M UD>BD Pozytywny wywiad rodzinny co do UD BD=UD Pozytywny wywiad rodzinny co do BD BD>UD Pozytywny wywiad rodzinny co do uzależnienia od substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu) Przewlekłość depresji Czas trwania pełnoobjawowej depresji Epizody depresji z cechami psychotycznymi (kobiety) Poważne próby samobójcze (kobiety)

60 Depresja : CHAD vs. F.33 Wskazówki diagnozy depresji jako CHAD
Wcześniejszy początek Krótsze remisje Początek w okresie połogu Rapid cycling Krótszy czas epizodu Przedchorobowa osobowość hipertymiczna

61 W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent:
Ca Wyraźnie podwyższony, ekspansywny, lub drażliwy nastrój w ciągu ostatniego tygodnia (lub krócej jeśli był właściwie leczony) tak nie W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent: Cb1 Był wielkościowy Cb2 Miał zmniejszoną potrzebę snu Cb3 Prezentował natłok mowy Cb4 Miał gonitwę myśli Cb5 Jego uwaga łatwo ulegała rozproszeniu Cb6 Prezentował wzmożoną aktywność lub pobudzenie ruchowe Cb7 Był nadmiernie aktywny w przyjemnych czynnościach, jeśli nawet wiązały się on ze znacznym ryzykiem Cc Jeśli Ca tak, i 3 razy tak na Cb to rozpoznaniem jest epizod manii

62 Epidemiologia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (BD)
Częstość występowania BD – 1.2% populacji w czwartej dekadzie życia [Weissman i in. 1988] BD I - 0.8%, BD II –0.5% populacji USA [APA-1994] BD – 3.3% populacji powyżej 18 r.ż. [Angst-1993] Cyklotymia – 1.4% populacji M i 4% populacji K [Hagnell i in.-1982] Wiek pierwszego zachorowania: Średnio: 21 lat, szczyt zachorowań – lat [APA-1994] Pierwsza terapia – śr. 22 lata, pierwsza hospitalizacja – śr. 26 lat [Egeland-198] K/M BD I – K=M BD II – K>M Rasy Brak różnic

63 Spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I. (BD I): Co najmniej jeden epizod manii +/- epizody depresyjne Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II. (BD II): Co najmniej jeden epizod hipomaniakalny + epizody depresyjne Cyklotymia: Długotrwałe, niektóre objawy depresyjne i hipomaniakalne Brak epizodu depresji, manii i hipomanii

64 Wiek ujawnienia objawów dwubiegunowych (zachorowania)
30% 28% 20% 16% 15% 14% 10% 12% 9% 5% < 5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30+ wiek LISH i in. J. Aff. Dis 1994; NDMDA Survey N=500

65 CHAD— 3.4% populacji USA ma pozytywny wynik MDQ
%* Bipolar Disorder—3.4% of the US Population Screened Positive by MDQ The Mood Disorder Questionnaire is a screening tool that can be used to identify patients most likely to have bipolar disorder1,2 In 2001, a large-scale epidemiologic survey (n=85,358) was conducted using the MDQ to screen respondents for the presence of symptoms of bipolar disorder (based on DSM-IV criteria)3 The overall prevalence rate (weighted to match US census data) for patients with symptoms of bipolar disorder was estimated to be 3.4%, or about 7 million adults3 When adjusted for response bias, the estimated prevalence rate rises to 3.7%, or 7.6 million adults3 Symptoms were much more common among younger rather than older people (those aged 18 to 24 years vs those over 65), and in households with incomes less than $20,0003 1. Hirschfeld. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4:9-11. 2. Hirschfeld et al. Am J Psychiatry. 2000;157: 3. Hirschfeld et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59. Ogólny wynik Grupy wiekowe Dochód pc Hirschfeld i wsp. . J Clin Psychiatry. 2003; 64:53-59.

66 Wpływ dwubiegunowości na funkcjonowanie psychosocjalne
* * * Percent Symptoms of Bipolar Disorder—Heavy Impact on Daily Life Recently, 3,059 subjects from a large epidemiologic study of bipolar disorder, matched to scores on the Mood Disorder Questionnaire and US Census data, were surveyed using the Social Adjustment Scale-SR, Sheehan Disability Scale, and the Family History Screen to evaluate the psychological and social impact of bipolar I and II in the general population Note that this group is a subset of patients from the 85,358 reported in the prevalence study The results from this survey not only provided a clear picture of the personal and societal impact of bipolar disorder, but also confirmed the usefulness of the MDQ MDQ-positive subjects reported significantly more difficulty with work (1.96% vs 1.46%), social/leisure interactions (2.4% vs 1.87%), and extended family interactions (2.22% vs 1.66%), and more days of disruptive symptoms (6.41 vs 2.62) than MDQ-negative subjects Patients with a positive screen were significantly more likely to be fired or laid off, or be arrested, jailed, or convicted of a crime other than drunk driving Symptoms of bipolar disorder can have a devastating impact on patients and their families and places a heavy burden on society Calabrese. J Clin Psychiatry. 2003;64: * P<0.0001 Calabrese. J Clin Psychiatry. 2003;64:

67 Wpływ faz na GAF Hirschled i wsp. 2003

68 Współchorobowość depresji w przebiegu ChAD i F.33
Zaburzenie współistniejące F.31 F.33 Napady paniki 42% 22% Zaburzenia lękowe 66% 44% Zaburzenia odżywiania się 13% 5% Frye i in. 2003

69 Kłopoty diagnostyczne – mania vs. hipomania
Nasilenie objawów Brak objawów psychotycznych Czas trwania (7 dni v 4 dni) Brak konieczności hospitalizacji w hipomanii? Brak konieczności stosowania leków antypsychotycznych w hipomanii (?)

70 Co wskazuje na manię i co z tego wynika?
Zaburzenia zachowania wskazujące na manię Związek manii z objawami „typowymi” dla schizofrenii Nadaktywność – 90% Wielomówność – 89% Natłok mowy – 88% Skrócenie snu – 83% Nagość – 29% Nadmierna religijność – 39% Dziwna dekoracja głowy – 28% Zanieczyszczanie się kałem – 13% Objawy psychotyczne – obecnie lub w przeszłości – 61% Formalne zaburzenia myślenia – 19% FRS – 18% Goodwin i Jamison 2007

71 Rozpowszechnienie zaburzeń BP-I i II
Najwyższy poziom współchorobowości psychiatrycznej i somatycznej wśród wszystkich zaburzeń psychicznych Najwyższy udział zaburzeń klasyfikowanych jako „ciężkie” ze wszystkich zaburzeń psychicznych Najczęściej nieprawidłowo rozpoznawane zaburzenie wśród ogółu chorób Lifetime and 12-month prevalence of bipolar disorder I and II was assessed in a US nationally representative face-to-face household survey conducted between February 2001 and April 2003 using the fully structured World Health Organization World Mental Health Survey version of the Composite International Diagnostic Interview. There were 9,282 respondents aged 18 years and older. Analysis of data from this US survey found that patients with bipolar disorder had the highest comorbidity rate among patients with Axis I disorders. The proportion of bipolar patients classified as severe was higher than for any other Axis I disorder group. References Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62: and Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62: and

72 Kryteria i problemy diagnostyczne manii z cechami psychotycznymi wg DSM-IV
Kryteria diagnostyczne Problemy diagnostyczne Rozpoznanie manii ze współistniejącymi w czasie jej trwania urojeniami / halucynacjami Kongruentnymi Nie kongruentnymi z nastrojem Mania psychotyczna może wystąpić w każdym epizodzie manii Występuje częściej niż wydaje się większości psychiatrów Czy mania psychotyczna jest postacią ciężkiej manii czy odrębnym zaburzeniem Rotchild 2009

73 Analiza czynnikowa manii
Houston i wsp. 2010 Hanwella i Silva 2011 Nadaktywność psychomotoryczna + poczucie winy i suicydialność – dobra reakcja na LPPIIG i walproinian Euforyczno-wielkościowy Mania drażliwa Mania radosna Mania psychotyczna

74 Dlaczego stosujemy neuroleptyki w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych
Dlaczego stosujemy neuroleptyki w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych ? MANIA: 1090 pacjentów This was a national multisite study (EPIMAN II-Mille) conducted at 19 medical centres in France between December 2000 and April The primary aim of the study was to further characterise the validity of the different subtypes of mania and estimate their prevalence in this national clinical sample. The study involved patients who were hospitalised for a manic episode of bipolar I disorder between the ages of 18 and 65 years. Diagnoses were established using the Structured Clinical Instrument for DSM-IV (SCID). Patients with any significant medical or neurological illness, or who were pregnant, were excluded from the study. Five hundred and forty-four manic patients (49.9%) exhibited psychotic features; according to DSM-IV criteria, 364 (33.4%) were classified as having mood congruent features and 180 (16.5%) as having mood non-congruent features. References Azorin JM, i wsp. J Affect Disord 2006;96: Azorin JM, i wsp. J Affect Disord 2006;96: ; 1090 pacjentów z manią

75 Częstość różnych grup objawów w manii
Objawy afektywne Objawy „nie-afektywne „ Drażliwość (mania gniewna) - 71% Euforia (mania radosna) – 63% Ekspansywność – 60% Chwiejność afektywna – 49% Depresja – 46% ! Deficyty poznawcze (76-29%) ! Gonitwa myśli – 76% Zaburzenia koncentracji = 75% Objawy psychotyczne (53- 12%) Urojenia – 51% Urojenia wielkościowe – 31%! Halucynacje słuchowe – 18% Halucynacje wzrokowe – 12%! Goodwin i Jamison 2007

76 Zaburzenie dwubiegunowe typu I Zaburzenie dwubiegunowe typu II
DSM-IV i ICD-10 Podział wg H.Akiskala Zaburzenie dwubiegunowe typu I Zaburzenie dwubiegunowe typu II Cyklotymia Zaburzenia inaczej nie określone Typ I (mania + depresja) Typ I ½ (przedłużona hipomania + depresja) Typ II (hipomania + depresja) Typ II ½ (cyklotymia + depresja) Typ III (dwubiegunowość po lekach p-depr.) Typ III ½ (dwubiegunowość po substancjach psychoaktywnych) Typ IV (hipertymia + depresja) Typ V (nawrotowa depresja z dysforią) Typ VI (dwubiegunowość w psychogeriatrii) [ Typ ½ (zaburzenie schizodwubiegunowe) ] „Kandydaci”: osobowość pograniczna [Zimmerman 2010] wielokrotnie nawracające zaburzenia jednobiegunowe [Goodwin 2007] („miękkie spektrum zaburzeń dwubiegunowych”)

77 Częstość ChAD u pacjentów z epizodem depresji

78 Przebieg ChAD (13 lat) w cyklu życia

79 Kryteria epizodu mieszanego wg DSM-IV
U jednej osoby występują zarówno objawy (pełnego) epizodu maniakalnego i depresyjnego, jednocześnie prawie codziennie, przez co najmniej tydzień Objawy obu ww. epizodów powodują albo: Znacząco gorsze funkcjonowanie zawodowe lub szkolne Gorsze funkcjonowanie interpersonalne Konieczność hospitalizacji celem ochrony zdrowia lub życia Mają cechy psychotyczne Objawy te nie są wynikiem: Nadużywania SPA Choroby somatycznej Jeśli są związane z terapią antydepresyjną (LPD, ELD, terapią światłem) to nie należy ich klasyfikować w ramach CHADI

80 Problemy związane z ChAD - co wiemy na pewno
Przewlekła choroba z częstym nawrotami Zaburzenia współistniejące Wysokie ryzyko samobójstwa Objawy psychotyczne Skutki psychosocjalne

81 Predyktory samobójstwa w CHAD
Impulsywność SPA Epizody mieszane Przemoc w okresie dzieciństwa Niewłaściwa terapia Akiskal. J Clin Psychopharmacol. 1996;16(suppl 1):4S-14S.

82 Faza terapii ostrego epizodu Faza leczenia profilaktycznego
Fazy terapii zaburzenia afektywnego dwubiegunowego Mania Hypomania Eutymia „mała” depresja „duża” depresja Faza terapii ostrego epizodu Faza leczenia profilaktycznego Frank E, i in. Biol Psychiatry. 2000;48(6):

83 Spektrum zaburzeń dwubiegunowych
Zmiana Uzasadnienie Konieczność dla rozpoznania manii/hipomanii jednocześnie wzmożonego nastroju i zwiększonej aktywności / energii Zniesienie odrębnego epizodu mieszanego – wprowadzenie oznaczenia epizod manii / hipomanii / depresji z cechami mieszanymi Uniknięcie braku trafności diagnostycznej na podstawie tylko wzmożonego nastroju lub zwiększonej aktywności / energii Nierealny wymóg w DSM-IV w epizodzie mieszanym jednocześnie pełnych cech manii/hipomanii/depresji Diagnoza zaburzenia dwubiegunowego typu II na podstawie danych z wywiadu o hipomanii z dostateczną ilością spełnianych objawów przy krótszym czasie trwania lub mniejszej ilości objawów przy dostatecznym czasie trwania (4 dni) Realistyczne podejście do typu II Oznaczenie zaburzenia dwubiegunowego z cechami lękowymi Brak dotychczasowych kryteriów lęku w zaburzeniu dwubiegunowym przy dużej częstości zaburzeń lękowych w tej grupie chorych

84 Spektrum zaburzeń depresyjnych
Zmiana Uzasadnienie Disruptive mood dysregulation disorder – dla osób przed 18 r. ż. wykazującym częstą drażliwość i częste, krańcowe, wynikające z nastroju zaburzenia zachowania Celem odróżnienia od wczesnych zaburzeń dwubiegunowych Premenstrualne zaburzenia dysforyczne Przesunięcie z grupy „zaburzenia psychiczne wymagające dalszej oceny” – trafność diagnostyczna zweryfikowana w czasie DSM-IV, również na podstawie specyficznych metod terapii i wyodrębnienia z PMS Połączenie dystymii i przewlekłego zaburzenia depresyjnego w jedną grupę – przetrwałe zaburzenia depresyjne Niezdolność do zróżnicowania zaburzeń na podstawie symptomatologicznej i czasu trwania

85 Spektrum zaburzeń depresyjnych
Zmiana Uzasadnienie Duże zaburzenie depresyjne: Podkreślenie znaczenia diagnostycznego dystresu i pogorszenia funkcjonalnego Jeśli z objawami depresji występują co najmniej 3 cechy manii (ale nie w stopniu upoważniającym diagnozę epizodu manii) zaznczenie – depresja z cechami mieszanymi, ale bez przesądzania o diagnozie zaburzenia dwubiegunowego Istotność dążenia do remisji funkcjonalnej obok objawowej Znaczenie niektórych objawów maniakalnych w diagnozie depresji Wykluczenie reakcji żałoby: Możliwość rozpoznania dużej depresji, gdy objawy depresyjne występują w okresie do 2 miesięcy po stracie osoby bliskiej (i kochanej) – diagnoza reakcji żałoby możliwa tylko w dwa miesiące po stracie Możliwość wystąpienia reakcji żałoby nawet w dwa lata po stracie Strata jako stresor psychosocjalny może precypitować epizod depresji Występowanie rodzinne epizodów depresji nie reaktywnej u osób podatnych na epizod depresji w czasie reakcji żałoby Włączanie oznaczeń depresji z aktywnością samobójczą, cechami mieszanymi, z objawami lękowymi Specyfika planu terapii