Waldemar Machała Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić? Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki.

Prezentacja na temat: "Waldemar Machała Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić? Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki."— Zapis prezentacji:

1 Waldemar Machała Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić? Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

2 Idealna płynoterapia jest znalezieniem równowagi pomiędzy:
Idelana płynoterapia MODS Zakrzep Idealna płynoterapia jest znalezieniem równowagi pomiędzy: Poprawą utlenowania tkanek. A zwiększoną utratą krwi wynikającą z podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi.

3 Objętość krwi krążącej (EBV – estimated blood volume)
Wiek Objętość (ml/kg) Wcześniak 100 Noworodek 90 Dziecko w wieku przedszkolnym 80 Dziecko w wieku szkolnym 75 Dorosły 70 Hematokryt – 40% Hematokryt RBC (PRBC) – zwykle ok. 60% Miller’s Anesthesia, 7th edition. 2010: rozdz. 82. A practice of anesthesia for infants and children, 4th edition: rodziały 8 i 10. C Cote

4 Uraz Powoduje powstanie obrażeń.
Uraz powoduje powstawanie obrażeń. Zatem chory po wypadku może być przyjęty ze współistniejącymi obrażeniami, ale nie z urazem. Może być przyjęty po urazie, ale z obrażeniami. Uraz to mechanizm. Uraz Powoduje powstanie obrażeń.

5 Mnogie obrażenia ciała
Uszkodzenie co najmniej dwóch okolic ciała, z których każde wymaga leczenia szpitalnego. Obrażenia izolowane Dotyczą jednego narządu. Uraz wielonarządowy Obrażenia dotyczą dotyczą kilku narządów (jednej, bądź kilku okolic anatomicznych). Uraz wielomiejscowy Obrażenia dotyczą jednego narządu w kilku miejscach. Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL Warszawa 2001; 8-12.

6 Politrauma Zespół objawów, w przebiegu którego obrażenia zostały ocenione na > 17 pkt w ISS, w konsekwencji których w ciągu 1 doby dochodzi do rozwinięcia SIRS oraz zaburzenia czynności narządów. Zaburzenie czynności narządów musi zagrażać życiu, nawet wówczas kiedy niewydolność narządów nie miała związku z uszkodzeniem konkretnego narządu, którego czynność została zaburzona. Keel M i wsp.: Pathophysiology of trauma. Injury 2005; 36:

7 Wstrząs Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of Wisconsin Department of Surgery. Stan załamania krążenia (circulatory collapse) National Institute of General Medical Sciences. Niemała część urazów prowadzi do rozwinięcia się stanu niedotlenienia tkanek. Stan ten określony został jako wstrząs. Hipowolemiczny. Ograniczający. Kardiogenny. Dystrybucyjny. Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, Plenum Press. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management. Lippincott William & Wilkins, London. 2003;

8 Wstrząs hipowolemiczny Hinshaw Cox 1972
Zmniejszenie obciążenia wstępnego. Mechanizm kompensacji: chłodna, wilgotna skóra, tachykardia. Odpowiedź współczulna – skurcz naczyń oporowych w trzewiach, skórze i mięśniach szkieletowych. Skurcz naczyń żylnych (aktywacja RAA). Odpowiedź neurohormonalna – opóźnienie minut. Odpowiedź układu sercowo-naczyniowego – natychmiast. Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, Plenum Press. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management. Lippincott William & Wilkins, London. 2003;

9 Wstrząs hipowolemiczny Hinshaw Cox 1972
Krwotoczny. Widoczny. Niewidoczny. Niekrwotoczny. Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, Plenum Press. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management. Lippincott William & Wilkins, London. 2003;

10 Prawidłowe/ podwyższone
Wstrząs hipowolemiczny ocena utraty objętości krwi I stopień II stopień III stopień IV stopień Utrata krwi (ml) <750 750 – 1500 1500 – 2000 2000 Utrata krwi w % <15 15 – 30 30-40 40 HR <100 >100 >120 140 BP Prawidłowe Obniżone Ciśnienie tętna Prawidłowe/ podwyższone CR Przedłużone Częstość oddechów 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35 Diureza (ml/ godz.) 30 5 – 15 Niemierzalne Przytomność Niepokój Niepokój, splątanie Splątanie, senność Uzupełnianie płynów Krystaloidy Krystaloidy + krew Wartość szacunkowa – dla 70 kg mężczyzny. Zalecenia ATLS for Doctors. American College of Surgeons Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, Plenum Press. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management. Lippincott William & Wilkins, London. 2003;

11 Straty krwi spowodowane obrażeniami ciała
Płuco: 1000 ml (każda strona) Ramię: 800 ml Wątroba: 2000 ml Śledziona: 2000 ml Przedramię: 400 ml Miednica: >5000 ml Udo: 2000 ml Podudzie: 1000 ml

12 Maksymalnie uznawalna objętość utraconej krwi – MABL (ml)
Utrata objętości krwi krążącej (EBV – estimated blood volume) Masa chorego 50 kg 70 kg 100 kg Objętość krwi krążącej (ml/kg) 70 ml/kg Objętość krwi 3500 ml 4900 ml 7000 ml Utrata krwi % ml 5 175 245 350 10 490 700 15 525 735 1050 20 980 1400 25 875 1225 1750 Maksymalnie uznawalna objętość utraconej krwi – MABL (ml) Akceptowalny HCT (%) MABL (ml) 35 438 613 30 874 1313 1838 2625 2450 3500 Miller’s Anesthesia, 7th edition. 2010: rozdz. 82. A practice of anesthesia for infants and children, 4th edition: rodziały 8 i 10. C Cote

13 Skutki obrażeń mnogich i wielonarządowych
Ponad połowa zgonów – na miejscu wypadku1,3,7: 40% z powodu krwotoku2: Przed przybyciem zespołu RM. W czasie transportu. Spośród pozostałych 50%: 2/3 dociera do szpitala w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, z których 25% umiera: Wstrząs hipowolemiczny. Ostra niewydolność oddechowa. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Koagulopatii (na miejscu wypadku/ w szpitalu)4,5,6: Ostra koagulopatia pourazowa (ACoTS). Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL Warszawa 2001; 8-12. Peden M, McGee K, Krug E: Injury: a leading cause of the global burden of disease Peden M, McGee K, Krug E, editors Geneva. Switzerland, World Health Organisation. Sauaia A, Moore FA, Moore EE i wsp.: Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995; 38: Sauaia A, Moore FA, Moore EE i wsp.: Early Predictors of postinjury multiple organ failure. Arch Surg 1994; 129: Hess JR, Bronchi K, Dutton RP i wsp.: The coagulopathy of trauma: a review of mechanism. J Trauma 2008; 65: Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Critical Care 2012; 15: Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approoach to trauma services organization? Critical Care 2008; 12: 224 (

14 strumień O2 = [CO X Hgb X SaO2 X k] + [CO X PaOa x 0,003]
Podstawy dla przetaczania płynów po wypadku strumień O2 = [CO X Hgb X SaO2 X k] + [CO X PaOa x 0,003] Można się zastanawiać, czy niezabezpieczenie dostępu dożylnego i odstąpienie od przetaczania płynów było prawidłowe, ponieważ celem płynoterapii oprócz wypełnienia łożyska naczyniowego jest zwiększenie strumienia tlenowego. Wskazaniami do prowadzenia płynoterapii są: Jak najszybsze całkowite przywrócenie natlenienia tkanek. Powodowanie jak najmniejszych zaburzeń biochemicznych. Ochrona czynności nerek. Unikanie powikłań związanych z przetoczeniami płynów. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25:

15 Cele płynoterapii we wstrząsie krwotocznym
Przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej. Przywrócenie składu krwi (Hgb) – dla umożliwienia przenoszenia tlenu. Wyrównanie zaburzeń krzepnięcia. Płynoterapia ma więc na celu: Wszystko to dla zapobiegania rozwinięcia się tzw. wtórnego wstrząsu, będącego skutkiem przejścia ze wstrząsu pierwotnego, czyli utraty objętości wewnątrznaczyniowej… Dlaczego? Żeby zapobiegać rozwojowi tzw. późnego wstrząsu: Zwiększenie przepuszczalności kapilar. Utrata objętości osocza. Obrzęk tkanek. Obrzęk śródmiąższowy (płuca, nerki). Niewydolność wielonarządowa. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25:

16 Czas do podjęcia płynoterapii
W okresie przedszpitalnym. W szpitalnym oddziale ratunkowym. W czasie operacji ratunkowych. W OIT. Płynoterapia może być prowadzona na każdym etapie udzielania pomocy poszkodowanemu. Jednak ważne, aby była prowadzona w sposób rozsądny. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25:

17 Postępowanie na miejscu zdarzenia Armia USA
Stan fizyczny Postępowanie Zatamowany krwotok bez objawów wstrząsu Nie przetaczać płynów z objawami wstrząsu HAES (Hespan) – 1000 ml Niekontrolowane krwawienie (wewnętrzne): brzuch, klatka piersiowa W przedstawionych przeze mnie stanach zachowano się zupełnie jak w USA, kiedy u chorych z niekontrolowanym krwawieniem – nie zabezpiecza się dostępu naczyniowego, nie przetacza płynów, tylko jedzie się do szpitala. Czy słusznie??? Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA

18 Strategia postępowania z poszkodowanym na miejscu zdarzenia
Podstawowe czynności ratowania życia Istnieją dwie strategie postępowania na miejscu wypadku: Ale jedynie w tej drugiej jest zabezpieczenie dostępu dożylnego i przetaczanie płynów Unieruchomienie kręgosłupa. Unieruchomienie złamań. Zaopatrzenie krwotoku zewn. Wentylacja workiem oddechowym. Scoop and run. Stay and play (stay and treat). Zaawansowane czynności ratowania życia Ostateczne zabezpieczenie d.o. Odbarczenie odmy opłucnowej. Konikotomia/ tracheotomia. Dostęp dożylny i przetaczanie płynów. Berlot G, Bacer B, Gullo: Controversial aspects of the prehospital trauma care. Crit Care Clin 2006; 22: Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approoach to trauma services organization? Critical Care 2008; 12: 224 (

19 Postępowanie na miejscu zdarzenia Scoop and run, czy Stay and play?
W niektórych sytuacjach podjęcie czynności ratunkowych na miejscu może przedłużać czas podjęcia ostatecznych czynności mogących uratować życie1,2,3: Próby przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych – zamiast prowadzenia wentylacji workiem oddechowym i realizacji transportu do szpitala. Gorszy (niepomyślny) wynik leczenia (obok statystycznie częstszego występowania koagulopatii i niewydolności wielonarządowej) u chorych, u których uzyskiwano dostęp naczyniowy i przetaczano płyny, u których: Rozpoznawano penetrujące obrażenia ciała4,5. Nie było możliwości ostatecznego zabezpieczenia miejsca krwotoku6. Berlot G, Bacer B, Gullo: Controversial aspects of the prehospital trauma care. Crit Care Clin 2006; 22: Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approoach to trauma services organization? Critical Care 2008; 12: 224 ( Bulger EM, Maier RV: Prehospital care of the injured: what’s new. Surg Clin North Am 2007; 87: Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE i wsp.: Immediate vs delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injures. N Engl J Med. 1994; 331: Ivatury RR, Nallathambi MN, Roberge RJ i wsp.: Penetrating thoracic injures: in-field stabilization vs prompt transport. J Trauma 1987; 27: 1073. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25:

20 Postępowanie na miejscu zdarzenia Scoop and run, czy Stay and play?
U chorych: Bez możliwości ostatecznego (czasowego) zabezpieczenia krwotoku1,2,3: Ciąża pozamaciczna. Łożysko przodujące. Przedwcześnie odklejone łożysko. Obrażenia penetrujące (uszkodzenie naczyń w 90%)4. Krwotok wew. W warunkach miejskich. W okolicznościach kiedy czas przybycia do szpitala nie będzie długi (4-12 min.)5,6. Nie należy podejmować prób kaniulacji naczynia krwionośnego i nie podejmować przetaczania płynów, tylko: Jak najszybciej transportować chorego do szpitala. Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i anestezjolog). Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF i wsp.: Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: vs J Trauma 2008; 64: Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA i wsp.: In-theater management of vascular injury: 2 years of the Balad Vascular Registry. J Am Coll Surg 2007; 204: Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S i wsp.: Trauma system development in a theater of war: experiences from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Trauma 2006; 61: Sanchez GP, Peng EWK, Marks R i wsp.: Scoop and run strategy for a resuscitative sternotomy following unstable penetrating chest injury. Interacive Cardiovasc Thorac Surg 2009; 10: Isenberg D: Does advanced life support provide benefits to patients? A literature review. Prehosp Disast Med. 2005; 20: Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4:

21 Postępowanie na miejscu zdarzenia Scoop and run, czy Stay and play?
U chorych z brakiem możliwości ostatecznego (czasowego) zabezpieczenia krwotoku1,2,3 nie należy podejmować prób kaniulacji naczynia krwionośnego i nie podejmować przetaczania płynów, tylko: Jak najszybciej transportować chorego do szpitala. Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i anestezjolog). Powodem tego są możliwe niedogodności związane z przetoczeniem płynów, do których należą: Skutki uboczne przetaczania płynów, przy braku zabezpieczenia miejsca krwawienia: Zwiększone krwawienie z uszkodzonych naczyń. Mniejsza zdolność wytworzenia zakrzepu w miejscu uszkodzenia naczyń. Obniżenie wartości hematokrytu i stężenia hemoglobiny. Obniżenie stężenia czynników krzepnięcia. Ryzyko hipotermii. Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF i wsp.: Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: vs J Trauma 2008; 64: Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA i wsp.: In-theater management of vascular injury: 2 years of the Balad Vascular Registry. J Am Coll Surg 2007; 204: Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S i wsp.: Trauma system development in a theater of war: experiences from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Trauma 2006; 61:

22 Postępowanie na miejscu zdarzenia Armia USA
Wracając do pytania, czy słusznie, że nie przetaczano tutaj płynów – chyba tak… Stan fizyczny Postępowanie Zatamowany krwotok bez objawów wstrząsu Nie przetaczać płynów z objawami wstrząsu HAES (Hespan) – 1000 ml Niekontrolowane krwawienie (wewnętrzne): brzuch, klatka piersiowa Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA

23 Postępowanie na miejscu zdarzenia Scoop and run, czy Stay and play?
U chorych, u których udało się czasowo zabezpieczyć krwotok np. przez założenie:1,2,: Opatrunku uciskowego. Opaski zaciskowej. Opatrunku polimerowego (np..Quick-Cloth). Należy: Zabezpieczyć dwa obwodowe dostępy naczyniowe (14G). Podłączyć wlew 0,9% NaCl, lub mleczanu Ringera (1000 ml) – jeżeli SAP< 90 mm Hg (ew. 110 mm Hg – urazy mózgu). Utrzymywać MAP: mm Hg. W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload) – dlatego jedynym celowym działaniem jest uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej. Aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze (afterload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane. Transportować chorego do szpitala. Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i anestezjolog). Isenberg D: Does advanced life support provide benefits to patients? A literature review. Prehosp Disast Med. 2005; 20: Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4: Jureczko R: Hemostaza w urazach wielonarządowych. Przegląd Urologiczny 2004: 5.

24 ? Postępowanie na miejscu zdarzenia Armia USA
Stan fizyczny Postępowanie Zatamowany krwotok bez objawów wstrząsu Nie przetaczać płynów z objawami wstrząsu HAES (Hespan) – 1000 ml Niekontrolowane krwawienie (wewnętrzne): brzuch, klatka piersiowa ? W tej sytuacji zalecenia polskie są nieco odmienne od wytycznych Armii USA. Czy dobrze? – sam nie wiem, bo akurat w sytuacji kiedy opanowano krwotok, a objawy wstrząsu występują - w moim przekonaniu istnieją wskazania do włączenia HyperHAES. W takich okolicznościach można: Przyzwolić na hipotensję. Unikać nasilenia krwawienia. Rozważyć wskazania do resuscytacji małą objętością (SVR). Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA Rekomendacje dla podawania stężonej soli w HAES w NATO -

25 Postępowanie na miejscu wypadku zatamowany krwotok, ale współistniejący wstrząs
HyperHAES, bo: Natychmiastowe zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i rzutu serca, przy zmniejszeniu obwodowego oporu naczyniowego (SVR). Natychmiastowe zwiększenie przepływu w mikrokrążeniu. Zmniejszenie niekorzystnych następstw niedokrwienia i reperfuzji. Zwiększenie diurezy wynikające z polepszenia perfuzji narządowej. Podwyższenie wskaźnika przeżywalności. Kreimeier i Messmer - badania eksperymentalne i kliniczne

26 HyperHAES HyperHAES → 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl → worki 250 ml.
Na mmol/ l. Cl mmol/ l. pH 3,5 – 6,0. Osmolarność: mOsm/ l. COP mm Hg. Dawkowanie: 4 ml/ kg (ok. 250 ml). Prędkość wlewu: 2 – 5 minut. …

27 HyperHAES - działanie Hipertoniczny roztwór NaCl szybko zwiększa objętość krwi krążącej poprzez przesunięcie płynu z przestrzeni zewnątrznaczyniowej do wewnątrznaczyniowej. 7,2% NaCl zawarty w preparacie HyperHAES odpowiada za uruchomienie mechanizmu szybkiego przesunięcie endogennego płynu. Obecny w roztworze koloid wiąże wodę, co zapewnia długotrwały efekt objętościowy. Woda endogenna jest mobilizowana głównie z obszaru erytrocytów i komórek endotelium naczyń: Gwałtownie zwiększa się objętość krwi krążącej (3 – 4 x objętość przetoczona). Poprzez odwodnienie komórek endotelium poprawia się przepływ w mikrokrążeniu i tym samym zwiększa się podaż tlenu do tkanek. …

28 HyperHAES – przeciwwskazania:
HyperHAES → 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl → przeciwwskazania: Nadwrażliwość na HAES. Hiperwolemia. Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca. Ciężka niewydolność wątroby. Zaburzenia hemostazy. Niewydolność nerek z bezmoczem. Poród. Hiperosmia. Odwodnienie. Ciężka hiper-, lub hiponatremia. Ciężka hiper-, lub hipochloremia. …

29 HyperHAES możliwe niedogodności:
Śpiączka hiperosmotyczna. Hipernatremia. Hipokaliemia. Drgawki. Zaburzenia rytmu serca. Martwica tkanek, jeżeli lek uległ wynaczynieniu. Hemoliza. Reakcje anafilaktoidalne. …

30 Idealny płyn służący resuscytacji płynowej:
Przetoczenie małej objętości poprawia perfuzję. Dobroczynny wpływ na ekstrakcję tlenu w tkankach: Dostarczenie tlenu. Zużycie tlenu. Odpowiedni skład, uwzględniający pH i skład elektrolitowy. Sterylność. Odpowiednio długi czas działania. Stabilność. Gotowy do podania. Niedrogi. Skoro zaczynamy mówić o płynach – konieczne jest charakteryzowanie „idealnego” płynu infuzyjnego. Nie ma go oczywiście – choć lepiej byłoby, gdyby był… …

31 Krystaloidy mEq/ l Rodzaj preparatu Na+ K+ Cl- Zasada Ca2+ Mg2+ pH
kcal/ l Osmolarność ECF (osocze) 138 5 108 27 3 7,4 12 Izotoniczny 5% Glukoza - 4,5 200 Hipotoniczny Jonosteril Basic 49,1 24,9 10 2,5 4,5-5,5 Hipertoniczny 10% Glukoza 400 0,9% NaCl 154 6,0 Mleczan Ringera 130 4 109 28 6,5 Roztwór Ringera w 5% Glukozie PWE 140 106 45 1 4,5-7,5 Sterofundin …

32 Krystaloidy ograniczenia
Nie nadają się do wyrównania objętości wewnątrznaczyniowej (w krążeniu pozostaje 1/5 przetoczonej objętości). Obecność sodu – zmiana osmolarności – obrzęki. Obrzęk  ucisk kapilar  zaburzenia perfuzji tkankowej (utrudnia utlenowanie tkanek). Zaburzenia perystaltyki (obrzęk jelit), nudności, wymioty. Gorsze gojenie ran. Gorsza kontrola bólu pooperacyjnego. Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna niewydolność oddechowa. Obecność chloru – kwasica hiperchloremiczna. Niskie pH (brak czynników buforujących). …

33 Koloidy Osocze Voluven Tetraspan Volulyte Na+ (mmol/ l) 142 154 140
137 K+ (mmol/ l) 4,5 - 4 Ca2+ (mmol/ l) 2,5 Mg2+ (mmol/ l) 0,85 1 1,5 Cl- (mmol/ l) 103 118 110 HCO3-(mmol/ l) 24 Mleczan (mmol/ l) Octan (mmol/ l) 34 Jabłczan (mmol/ l) 5 Osmolarność (mOsm/ l) 295 308 296 286,5 Koloid (g/ l) Białko 30-52 Skrobia 60 …

34 Rodzaj płynu infuzyjnego Zwiększenie objętości osocza
Krystaloidy vs koloidy efekt objętościowy Objętość przetoczona [ml] Rodzaj płynu infuzyjnego Zwiększenie objętości osocza 1000 5% glukoza 100 Mleczan Ringera 250 7,5% NaCl 500 5% Albuminy 375 25% Albuminy 450 Volulyte …

35 Czas do podjęcia płynoterapii
W okresie przedszpitalnym. W szpitalnym oddziale ratunkowym. W czasie operacji ratunkowych. W OIT. Szpitalny oddział ratunkowy – tutaj w chory powinien zostać poddany diagnostyce, dzięki której uzyska się pewność, że istnieją bądź też nie istnieją wskazania do operacji. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25:

36 Postępowanie w szpitalu
Zatrzymać krwawienie – wielka piątka krwotoków: Zewnętrzny: Badanie kliniczne. Monitorowanie przez pomiar BP. Klatka piersiowa: Badanie kliniczne i rtg KP. Drenaż jamy opłucnowej. Brzuch: Badanie kliniczne. DPO, FAST, CT, laparoskopia, laparotomia. Miednica: Rtg, CT, angiografia. Kości długie. Rozpoznać wstrząs, zwracając uwagę na możliwe trudności: Współistniejące obrażenia OUN. Wiek. Budowa ciała (atletyczna). Przyjmowane leki. Hipotermia. Rozrusznik serca. W świetle wcześniejszych rozważań, dotyczących, czy wstrząs jest opanowany w wyniku zatamowania krwotoku, czy też nie - zespół szpitalny stoi przed dylematem: Operować, czy diagnozować? Isenberg D: Does advanced life support provide benefits to patients? A literature review. Prehosp Disast Med. 2005; 20: Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4:

37 Postępowanie w szpitalu u chorego z krwotokiem wew. 1,2
Diagnozować, czy operować? Jeżeli chory jest stabilny hemodynamicznie – diagnozować obrazowo. Jeżeli chory jest niestabilny hemodynamicznie: Jeżeli istnieje możliwość spiranego TK (<2 min. – dla całego ciała): Diagnozować obrazowo. Przetaczać płyny i podjąć decyzję – operacja/ ew. transport (brak umiejętności operowania). Jeżeli nie ma możliwości spiralnego TK: Sanchez GP, Peng EWK, Marks R i wsp.: Scoop and run strategy for a resuscitative sternotomy following unstable penetrating chest injury. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10: Shanmuganathan K, Matsumoto J: Imaging of penetrating chest trauma. Radiol Clin. North Am 2006; 44:

38 Przejściowa odpowiedź
Postępowanie w szpitalu Armia USA Czynności ratunkowe w zależności od odpowiedzi na resuscytację płynową (na szybkie przetoczenie): 2000 ml mleczanu Ringera (dorośli). 20 ml/ kg mleczanu Ringera (dzieci). Zmiany Szybka odpowiedź Przejściowa odpowiedź Brak reakcji Czynności życiowe Powrót do wartości prawidłowych Przejściowa poprawa, po której ↓BP i ↑HR Utrzymywanie się wartości nieprawidłowych Szacunkowa utrata krwi 10-20% 20-40% >40% Konieczność przetaczania większej objętości krystaloidów Mało prawdopodobna Wysoce prawdopodobna Konieczność przetaczania krwi Mało prawdopodobne Bardziej prawdopodobne Konieczne Konieczność przetaczania składników krwi Małe prawdopodobieństwo Wyższe prawdopodobieństwo Konieczne przetaczanie w trybie ratunkowym Konieczność onterwencji chirurgicznej Możliwa Prawdopodobna Konieczna Wydaje się konieczne przedstawienie właśnie w tej chwili przeźrocza, którego treść będzie się odnosić do rozważenia konieczności: Raz – wskazań do przetoczenia krwi. Dwa – rozważań, czy konieczna będzie interwencja chirurgiczna. Służy temu skala, uwzględniająca tzw. odpowiedź na resuscytację płynową. Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA

39 Cele płynoterapii Armia USA
Dotyczy wyłącznie ludzi młodych i zdrowych, bez współistniejących obrażeń OUN. Resuscytacja wczesna kończy się na ostatecznym zaopatrzeniu miejsca krwawienia. Parametr Cel wczesny Cel późny SAP 90 mm Hg > 100 mm Hg HR < 120/ min. < 100/ min. Hct > 25% > 20% Mleczany Wartości niższe, niż te które były w I badaniu Norma CO Zależny od ciśnienia tętniczego krwi Możliwie wysoki RKZ Brak kwasicy oddechowej. Akceptowalna kwasica metaboliczna Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA

40 Kryteria DIC i ACoTS 1,2 Koagulopatia (na miejscu wypadku/ w szpitalu)4,5,6: Ostra koagulopatia pourazowa (ACoTS). Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Liczba płytek krwi: < pkt. 50 – pkt. Fibrynogen: < 1g/l 1 pkt. D-dimery: > 4 mg/l 3 pkt. 0,39-4 mg/l 2 pkt. INR: >2, pkt. 1,4-2,3 1 pkt. Przetoczenie dużej objętości płynów związane jest z ryzykiem wystąpienia koagulopatii. Ta z kolei może mieć charakter, albo: DIC, albo ACoTS. Kryteria rozpoznania DIC: ≥ 5 pkt. Kryteria rozpoznania ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS): APTT lub/I INR: >35 sek., lub 1,2. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Critical Care 2012; 15: Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK i wsp.: Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86:

41 Dlaczego dyskusja o DIC i ACoTS jest taka ważna? 1,2,3
Bo zaburzenia krzepnięcia pojawiają się w konsekwencji: Krwotoku. Wstrząsu urazowego. A ulegają pogłębieniu: Wynikającego ze stanu fizycznego (choroby współistniejące). Po przetoczeniu 2000 ml płynów. I ulegają dalszemu nasileniu w przebiegu: Hipoperfuzji z wszystkimi jej konsekwencjami. Hipotermii. Kwasicy. Hiperkatecholaminemii. Zaburzeń elektrolitowych. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Critical Care 2012; 15: Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK i wsp.: Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86: Shaz BH, Winkler AM, James AB i wsp.: Pathophysiology of early trauma-induced coagulopathy: emerging evidence for hemodilution and coagulation factor depletion. J Trauma 2011; 70:

42 Monitorowanie kliniczne wykładniki świadczące o odpowiedniej perfuzji
Średnie ciśnienie tętnicze krwi. Ciśnienie perfuzyjne: mózgowe i trzewne: Stan świadomości. Diureza. Powrót włośniczkowy. Perfuzja obwodowa (marmurkowata skóra). Ciepłota obwodowych części ciała (zimne stopy, dłonie). Stężenie mleczanów. Gazometria (pH, BE, HCO3-). Saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO2). Prężność CO2 w mieszanej krwi żylnej. Prężność CO2 w tkankach (StCO2). Prężność O2 w mięśniach (StO2). Szpital jest miejscem, w którym objawy wstrząsu powinny zostać monitorowane, dzięki temu możliwe będzie modyfikowanie terapii, obejmujące i zmianę składu płynów i włączenie kolejnych leków Klinicznymi wskaźnikami świadczącymi o prawidłowej perfuzji są: Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1.

43 Monitorowanie Podstawowy problem:
Odpowiedź chorego na przetoczenie płynów: Pozytywna (podwyższenie CO i ciśnienia tętniczego). Negatywna (ryzyko przeładowania płynami); późna faza wstrząsu. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care 2010; 14: 162. Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognostic value of extravascularlung water in criticaly ill patients. Chest 2002; 122: Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1.

44 Monitorowanie Parametry służące znalezieniu odpowiedzi na reakcję na przetoczenie: Współczynnik Algöwera. Test uniesienia kończyn dolnych. A jeżeli nie dysponujemy Picco, czy Viggileo – może prosty test Monnet X, Teboul JL: Passice leg raising: keep it easy. Intensive care medicine 2010; 36:

45 Monitorowanie Monitory przydatne w monitorowaniu stopnia wolemii:
Monitor rzutu serca (Swan-Ganz). PICCO – przezpłucna termodylucja, kalibrowana objętość wyrzutowa (kształt krzywej ciśnieniowej). Viggileo – niekalibrowana objętość wyrzutowa. Która monitor najlepszy? … Dla mnie PICOO, choć wymaga kalibracji co 8 godz. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care 2010; 14: 162. Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognostic value of extravascularlung water in criticaly ill patients. Chest 2002; 122: Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1.

46 Monitorowanie Parametry służące znalezieniu odpowiedzi na reakcję na przetoczenie: Wskazówka CVP (cm H2O) PCWP (mm Hg) Wlew Start <8 <12 =12 <10 <14 =14 200 ml/ 10 min. 100 ml/ 10 min. 50 ml/ 10 min. Odpowiedź na wlew ↑>5 ↑>7 Stop Po 10 min. =2 ↑>2 = 5 =3 ↑>3 = 7 Kontynuacja Odczekać 10 min. Po kolejnych 10 min. Wciąż ↑>5 ↑ = 2 Wciąż ↑>3 ↑ = 3 Powtórzyć 10 cm H2O = 7,3 mm Hg Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:

47 Monitorowanie Parametry służące znalezieniu odpowiedzi na reakcję na przetoczenie: Metoda Technika Pole pod krzywą (AUC) Zmienna ciśnienia tętna Pulse pressure variation (PPV) Krzywa ciśnienia tętniczego 0,94 (0,93-0,95) Zmienna skurczowego ciśnienia tętniczego Systolic pressure variation (SPV) 0,86 (0,82-0,9) Zmienna objętości wyrzutowej Stroke volume variation (SVV) Analiza kształtu krzywej pletyzmograficznej 0,84 (0,78-0,88) Pole lewokomorowo końcowo-skurczowe Left ventricular end-diastolic area (LVEDA) Echokardiografia 0,64 (0,53-0,74) Objętość całkowita i końcowo rozkurczowa Global end-diastolic volume (GEDV) Termodylucja 0,56 (0,37-0,67) Ośrodkowe ciśnienie żylne Central venous pressure (CVP) Cewnik w żyle głównej górnej 0,55 (0,48-0,62) Która technika dla oceny najlepsza? Widać… Fakt konieczne jest nakłucie tętnicy i żyły głównej. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care 2010; 14: 162. Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognostic value of extravascularlung water in criticaly ill patients. Chest 2002; 122: Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1.

48 Monitorowanie przepuszczalność kapilar – najczulszy parametr późnego wstrząsu
Współczynnik pozanaczyniowej wody płucnej – EVLWI Monitorowanie go pozwala domniemywać o przepuszczalności kapilar. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care 2010; 14: 162. Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognostic value of extravascularlung water in criticaly ill patients. Chest 2002; 122: Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1.

49 Utrzymywanie stężenie Hgb: 7-9 g/dl.
Przetaczanie krwi Wskazania do przetoczenia: Niedokrwistość, Hgb < 7 g/dl. Hematokryt < 25%. Starsi pacjenci ze współistniejącą chorobą serca. Zwiększone zapotrzebowanie na tlen. Utrzymywanie stężenie Hgb: 7-9 g/dl. Miller’s Anesthesia, 7th edition. 2010: rozdz. 82. A practice of anesthesia for infants and children, 4th edition: rodziały 8 i 10. C Cote

50 Najważniejsze parametry przetoczenia
Utrata objętości krwi krążącej (EBV – estimated blood volume) Najważniejsze parametry przetoczenia Nazwa produktu Wartość Skutek po przetoczeniu Koncentrat krwinek czerwonych 10-15 ml/kg Hemoglobina 2-3 g/dl 1 jedn. Hematokryt  o ok. 3%. Koncentrat krwinek płytkowych 5-10 j. PŁT  – / mm3 Osocze świeże mrożone 10 – 15 ml/kg Współczynnik  15-20% Krioprecypitat 1-2 j/kg Fibrynogen  mg/dl Hematokryt – 40% Hematokryt RBC (PRBC) – zwykle ok. 60% Miller’s Anesthesia, 7th edition. 2010: rozdz. 82. A practice of anesthesia for infants and children, 4th edition: rodziały 8 i 10. C Cote

51 Częstość występowania Przeniesienie zakażenia Reakcje immunologiczne
Przetoczenie krwi Rodzaj powikłania Częstość występowania Przeniesienie zakażenia HIV 1/ do Zapalenie wątroby t. B 1/ do Zapalenie wątroby t. C 1/ do Zakażenia bakteryjne 1/ 2000 Reakcje immunologiczne Odczyny gorączkowe 1/ 100 Reakcje anafilaktyczne 1/ do Odczyny w grupach ABO Hemoliza 1/ Śmierć 1/ TRALI Plamica potransfuzyjna rzadko ….

52 Krzepnięcie krwi Odejście od modelu kaskadowego (1964).
Komórkowy model krzepnięcia: Czynnik tkankowy. Czynnik VII. Ca2+. Inicjacja. Amplifikacja. Propagacja. Rozważenie podania: Czynnika VII – NovoSeven (Novo). Zespołu protrombiny (II, VII, IX, X): Octaplex (OctaPharma). Prothromplex (Baxter). Ibister JP: The normal haemostatic system. Critical Care and Resuscitation 2008; 10:

53 Zakończenie resuscytacji płynowej
Opieka przedszpitalna Przybycie do SOR Stabilizacja czynności życiowych Ustąpienie zaburzeń niedotlenienia tk. Przyjęcie do OIT Faza I Faza II Faza III

54 Zakończenie resuscytacji płynowej
Efektywna tlenoterapia skutkująca podwyższeniem SpO2>97%. Intubacja i wentylacja mechaniczna: Ochrona dolnych dróg oddechowych: Ustępowanie zaburzeń natlenienia (FiO2<60%, przy SpO2>97%). Ustępowanie zaburzeń wentylacji (ETCO2<60 mm Hg). Uzupełnienie objętości krwi krążącej (koloidy, krystaloidy, preparaty krwi): CVP ok. 20 cm H2O. Hgb: g/dl. Pozytywny skutek wdrożonej terapii (w tym amin katecholowych), skutkującej: HR w granicach: /min. MAP w granicach: mm Hg. Podwyższenie wartości ScvO2>65%. Obniżenie stężenia mleczanów <2 mmol/l.

55 Czas do podjęcia płynoterapii
W okresie przedszpitalnym. W szpitalnym oddziale ratunkowym. W czasie operacji ratunkowych. W OIT. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25:

56 Zespół zmiażdżenia Zespół zmiażdżenia (crash syndrome - CS) jest chorobą ogólnoustrojową, będącą konsekwencją rozległego obrażenia mięśni. W jej przebiegu zostaje uwolniona do krwioobiegu mioglobina. Mioglobina łatwo przenika do kanalików nerkowych. W kanalikach nerkowych tworzą się konglomeraty mioglobiny, które doprowadzają do wystąpienia ostrej niewydolności nerek (acute renal failure - ARF). W terapii CS należy uwzględnić zapobieganie wystąpieniu ostrej niezapalnej niewydolności nerek (ONN) przez m.in. Leczenie wstrząsu hipowolemicznego. Należyte wypełnienie łożyska naczyniowego. Alkalizację moczu. Leczenie nerkozastępcze.

57 Zespół zmiażdżenia przebieg
Wczesny (3-4 doba); tromboplastyna tkankowa – zakrzepica. Pośredni; wyczerpanie czynników krzepnięcia. Późny (> doby). Czynniki pogarszające: Ból. Zakażenie. MODS.

58 Zespół zmiażdżenia leczenie - pryncypia
Przez pierwsze kilka godzin – Sol. Ringeri 1500 ml/ godz. 12 l/dobę. 500 ml 5% glukozy + 50 mmol NaHCO mmol NaCl. 5 g mannitolu (25 ml 20%) na każde 500 ml płynu; warunek: diureza > 4 l/ dobę. Unikanie furosemidu!!! Zachowanie diurezy 8 l/ dobę. Utrzymanie pH moczu > 6,5.

59 Wnioski Wstrząs krwotoczny o ciężkim przebiegu:
Przetaczanie płynów (masywne vs restrykcyjne). Permisywna hipotensja przy niekontrolowanym krwawieniu. Ostrożne przetaczanie płynów, zatrzymanie krwawienia (operacja), potem agresywne przetaczanie płynów. Poważne rozważenie dla użycia roztworu hipertonicznej soli z hydroksyetylowaną skrobią. Mleczan Ringera lub/i hydroksyetylowana skrobia i 0,9% NaCl – jako płyny pierwszego rzutu. KKCz, jeżeli Hct<25%. FFP i krioprecypitat – tylko, jeżeli istnieją zaburzenia krzepnięcia. Rozważenie podania NovoSeven/ zespołu protrombiny - w wybranych wskazaniach (kości długie, miednica, przestrzeń pozaotrzewowa. Zespół zmiażdżenia – nie jest kazuistyką.

60

61 Czy chory internistycznie zdrowy poddany „głodówce przedoperacyjnej” – wymaga przetoczenia płynów przed indukcją znieczulenia? Chyba nie… Obniżenie ciśnienia związane z indukcją znieczulenia można skorygować podając w czasie anestezji: Małe dawki amin katecholowych. Krystaloidów w objętości zapotrzebowania godzinowego. Jacob M, Chappel D, Conzen P i wsp.: Blood volume is normal after pre-operative overnight fasting. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:

62 Podstawowe zapotrzebowanie na płyny
Formuła oparta na masie ciała – w odniesieniu do doby: 100 ml/ kg dla pierwszych 10 kg/ 24 godz. 50 ml/ kg na drugie 10 kg/ 24 godz. 20 ml/ na każdy następny kg/ 24 godz. < 60 rż. 15 ml/ na każdy następny kg/ 24 godz. > 60 rż. Przykład: 100 kg; < 60 rż kg; > 60 rż 1000, ,0 500, ,0 1600,0, bo 80x20 ml 1200,0, bo 80x15 SUMA: 3100, ,0

63 Podstawowe zapotrzebowanie na płyny
Korekta w zależności od: Gorączka 12,5%/ każdy 1oC. Poty %. Hiperwentylacja % Przykład: <60 rż >60 rż Gorączka 390 ml ml/ każdy oC. Poty ml ml. Hiperwentylacja ml ml.