Kontrola ordynacji lekarskiej w woj. opolskim

Prezentacja na temat: "Kontrola ordynacji lekarskiej w woj. opolskim"— Zapis prezentacji:

1 Kontrola ordynacji lekarskiej w woj. opolskim
Lek.med. Roman Kolek r.

2 Refundacja leków Rola Ministerstwa Zdrowia – polityka zdrowotna;
Rola NFZ w refundacji kosztów leków; rozliczanie na podstawie zestawień refundacyjnych z Aptekami, nadzór nad prawidłowością rozliczeń, nadzór nad zgodnością zapisywanych leków z obowiązującymi zasadami refundacyjnymi, Monitorowanie ordynacji lekarskiej: trendy ogólne, standardy ordynacji, współpraca z lekarzami.

3 Czym jest monitorowanie ordynacji lekarskiej ?
Monitorowanie ordynacji lekarskiej przez publicznego płatnika: ciągła obserwacja zachowań preskrypcyjnych lekarzy i świadczeniodawców zlecających recepty lekarskie na leki refundowane, systematyczne zbieranie i przetwarzanie dostępnych danych o rynku leków refundowanych, napływających z aptek, wyciąganie wniosków z raportów opracowywanych w oparciu o dostępne dane, mające na celu: podnoszenie poziomu świadomości lekarzy i świadczeniodawców o finansowych ale także medycznych skutkach decyzji preskrypcyjnych, precyzyjnie przygotowane kontrolowanie gospodarki lekami refundowanymi.

4 ZADANIA NFZ BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z MONITOROWANIEM ORDYNACJI LEKARSKIEJ
Refundacja dla aptek (w oparciu o prawidłowo sporządzoną i zweryfikowaną sprawozdawczość apteczną - zbiorczą i szczegółową) Kontrola wystawiania i realizacji recept lekarskich Czynności stricte kontrolne wobec lekarzy, zoz-ów, aptek Wykrywanie niewłaściwego stosowania leków i ich nadużywania Monitorowanie jakości farmakoterapii Porównywanie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leków w porównywalnych populacjach Umożliwienie lekarzom wzajemnych porównań i samooceny (self – auditing) i poprawy sposobu leczenia

5 Cele dobrej ordynacji Maksymalizacja efektu Uwzględnienie
wyborów pacjenta Minimalizacja kosztów Minimalizacja ryzyka 

6 RUM – zastosowanie książeczek usług medycznych i uzyskane stąd dane – zalety.
Dane do poziomu pacjenta Przypisanie kosztów, ilości leków, jakich leków... Zestawienie do poziomu lekarza poz, na którego liście znajduje się pacjent, Lepszy nadzór elektroniczny i typowanie do kontroli, Analiza naukowa, Nadzór pacjenta nad ordynacją lekarską, Większa świadomość lekarzy Potrzeba autoryzacji świadczeń – inicjatywa OOW NFZ...

7 Efekty prowadzenia RUM
Nadzór pacjenta nad kosztami udzielanych świadczeń, Większa świadomość lekarzy, Minimalizacja ryzyka nadużyć, Możliwość powiązania z pacjentem zbiorczych kosztów świadczeń zdrowotnych,

8 Koszty refundacji leków w OOWNFZ (1)
4,48% wzrost średnioroczny 22,43% wzrost średnioroczny 27,16% wzrost

9 Koszty refundacji leków w OOWNFZ (2)

10 Projekt opolski realizowany przez ORKCh w roku 2001
„Program wdrożenia Racjonalnej Gospodarki Lekami w Podstawowej Opiece Zdrowotnej”

11 Portal internetowy „Analizator medyczno-finansowy”
Projekt pilotażowy Wydział Informatyki OOW NFZ Maj 2005r

12 Cel główny projektu Stworzenie systemu oddziaływania na ordynację lekarską, poprzez udostępnienie narzędzia umożliwiającego każdemu lekarzowi zapoznanie się ze skutkami finansowymi wynikającymi z podjętych przez niego decyzji terapeutycznych oraz bezpośrednie porównanie się, w tym zakresie, z innymi lekarzami tej samej specjalności.

13 Cele szczegółowe (1) Stworzenie portalu internetowego dla lekarzy i świadczeniodawców - autoryzowany dostęp do informacji o świadczeniach realizowanych przez lekarzy oraz kosztach refundowanych przez nich leków, Cykliczne (kwartalne) aktualizowanie danych w portalu, Systematyczne podnoszenie jakości danych spływających z aptek, Monitorowanie zainteresowania lekarzy tą informacją, poprzez rejestrację każdorazowego wejścia na portal,

14 Cele szczegółowe (2) Rozszerzenie zakresu prezentowanej w portalu informacji o świadczenia medyczne (porady, pobyty w szpitalach, przedmioty ortopedyczne, sanatoria), Wprowadzenie receptariusza opartego na zasadach EBM, Prowadzenie edukacji lekarzy w zakresie podstaw farmakoekonomiki w oparciu o konkretne przykłady z własnych baz danych, Przekazanie informacji na temat firm farmaceutycznych, których leki ordynuje zainteresowany lekarz.

15 Strona główna analizatora

16

17 Refundacja leków ordynowanych przez lekarzy specjalistów

18 Śr. kwota refundacji 1 pozycji recepturowej w latach 2004-2007
2005 2006 2007 l.poz. 2007/04 ALERGOLOGIA I PULMONOLOGIA 33,20 33,61 34,54 34,04 118,98% DIABETOLOGIA I ENDOKRYNOL. 34,28 34,69 35,49 35,13 117,00% KARDIOLOGIA 17,47 16,18 17,23 109,08% PSYCHIATRIA 70,80 69,94 71,96 66,87 97,90% UROLOGIA 69,89 74,56 72,48 110,64% POZ 17,57 17,41 17,99 17,27 119,15%

19 Recepty wystawione w gabinetach nie związanych z NFZ umową w latach 2004-2008
Rok Liczba recept bez umowy „P” Liczba recept z umową „U” Udział recept „P” we wszystkich 2004 8,65% 2005 6,88% 2006 6,79% 2007 8,62% 2008 8,80%

20 Średnie koszty refundacji 1 pozycji recepturowej zapisanej przez lekarzy wybranych specjalności w gabinetach posiadających umowę z OOW NFZ na udzielanie świadczeń zdrowotnych i w gabinetach bez takiej umowy w roku 2007 SPECJALIZACJA LUB GRUPA SPECJALIZACJI GABINETY BEZ UMOWY NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTENE „P” W ROKU 2007 GABINETY Z UMOWĄ NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTENE „U” ALERGOLOGIA I PULMONOLOGIA 34,96 zł 33,74 zł CHIRURGIA OGÓLNA 33,49 zł 21,15 zł KARDIOLOGIA 17,93 zł 16,22 zł REUMATOLOGIA 20,70 zł 17,83 zł UROLOGIA 78,57 zł 66,72 zł

21 Udział % recept wystawionych w gabinetach nie związanych z NFZ umową w latach 2004-2007
LP. SPECJALIZACJA 2004 R. 2005 R. 2006 R. 2007 R. 1. STOMATOLOGIA 29,75% 31,32% 32,00% 34,66% 2. UROLOGIA 37,76% 30,09% 28,47% 48,17% 3. KARDIOLOGIA 27,68% 27,78% 26,55% 34,57% 4. GINEKOLOGIA 23,89% 24,22% 24,10% 23,53% 5. ORTOPEDIA 21,73% 18,13% 19,80% 26,34% 6. DERMATOLOGIA 15,04% 16,90% 15,30% 26,23%

22 Pacjenci korzystający z poradni urologicznych, kardiologicznych, ginekologicznych poza systemem NFZ są leczeni drożej („trudniejsze przypadki”?; „bogatsi pacjenci”?). Zły dostęp do tego rodzaju poradni? Czy zwiększenie dostępności do świadczeń specjalistycznych spowoduje spadek kosztów refundacji na receptę ? („lekarze NFZ” leczą taniej ?). Najbardziej schorowani pacjenci korzystają z dostępnych świadczeń lekarzy specjalistów w ramach umów z NFZ (diabetologia, endokrynologia, neurologia, ortopedia).

23 Ograniczony dostęp do tych poradni wymusza korzystanie poza systemem ubezpieczeniowym?
Większe zaufanie do sektora pozaubezpieczeniowego np. w poradniach urologicznych, ginekologicznych ? Ocena wielkości sektora pozaubezpieczeniowego świadczeń zdrowotnych? Czy lekarze w umowach z NFZ zachowują „większy umiar” w generowaniu kosztów refundacji? Czy zawarcie ilościowo (kwotowo) większych kontraktów spowoduje spadek refundacji?

24 Wnioski (1) Dane te informują między innymi :
o preferencjach pacjentów, o dostępności do świadczeń zdrowotnych, pozwalają na oszacowanie wielkości rynku usług zdrowotnych, co powinno być cenną informacją dla polityków. Znając liczbę realizowanych świadczeń specjalistycznych w tych specjalnościach w systemie ubezpieczenia zdrowotnego w bardzo prosty sposób można ocenić niezbędne zapotrzebowanie na porady specjalistyczne (ograniczane dodatkowo odpłatnością w gabinetach pozaubezpieczeniowych).

25 Wnioski (2) W oparciu między innymi o te informacje oraz wyższe koszty refundacji ponoszonych na recepty wypisywane w gabinetach pozaubezpieczeniowych, w OOW NFZ podjęto decyzje zwiększające nakłady na świadczenia w tych specjalnościach, wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów.

26 „Przyjazna Apteka” Program dedykowany dla farmaceutów,
lekarzy, pacjentów. Czerwiec 2005r.

27 Cele programu Uzupełnienie wcześniejszych inicjatyw Opolskiego OW NFZ;
Oczekiwania pacjentów, mediów, Oczekiwania lekarzy, Skierowanie konkurowania aptek na tory zwiększenia informacji dla pacjenta, który zainteresowany jest obniżeniem kosztów dopłaty do leków (np. akcja „lek za grosz” i inne promocje); Przeciwdziałanie marnotrawstwu leków.

28 Program „Przyjazna Apteka”(1)
10 komputerów użyczonych dla losowo wybranych aptek; udział w refundacji – 5,63%; Aplikacja umożliwiająca szybkie wyszukanie zamiennika dla leku (Access w wersji runtime); 36 aptek uczestniczyło na dzień r. (ok. 12%); udział w refundacji – 18,74%; Opracowanie na podstawie listy zamienników przygotowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

29 Program „Przyjazna Apteka” (2)
Uruchomienie portalu w największym lokalnym dzienniku Portal województwa opolskiego Przedruki informacji w lokalnej prasie; Udostępnienie oprogramowania zainteresowanym lekarzom. Omówienie celów tej akcji na posiedzeniu Okręgowej Rady Lekarskiej w Opolu.

30 Pacjenci uzyskujący refundację w roku 2007 w OOW NFZ

31 Refundacja leków - Apteki
Refundacja leków dotyczyła w roku 2005 w woj.opolskim 62,46% ubezpieczonych (w całej populacji); Powyżej 60 r.życia leki refundowane otrzymało ponad 80% ubezpieczonych; Powyżej 81 r.życia leki refundowane otrzymało ponad 90% ubezpieczonych.; Powyżej 55 r.życia średnio na 1 ubezp.- kwota refundacji jest 2X wyższa, niż dla całej populacji;

32 Udział % dopłaty pacjenta w cenie leku na Rp oraz dopłata pacjenta do 1 Rp w OOW NFZ w latach

33 Udział % dopłaty pacjenta w cenie leku na Rp oraz dopłata pacjenta do 1 Rp w NFZ w latach 2002-2007
6,52% wzrost 12,44% wzrost

34 Perspektywy w ocenie OOW NFZ (1)
zacieśnienie współpracy z całym środowiskiem lekarskim – „Analizator medyczno-finansowy”, zwiększenie zainteresowania farmaceutów oferowaniem tańszych dla pacjenta zamienników – „Przyjazna Apteka”, stosowanie optymalnych modeli leczenia, o których głośno muszą mówić eksperci medyczni,

35 Perspektywy w ocenie OOW NFZ (2)
Koszty refundacji są tylko i aż jednym z rodzajów kosztów ponoszonych przez NFZ- bilansowanie wszystkich kosztów do poziomu pacjenta i wnioskowanie !!! Modyfikacja finansowania poz System zachęt z wykorzystaniem danych kosztowych, „Finansowanie zadaniowe”, Większa odpowiedzialność, lecz również powiązanie finansowe (eliminacja zbędnych świadczeń).

36 Perspektywy w ocenie OOW NFZ (3)
Sumowanie kosztów refundacji leków i świadczeń rehabilitacji ambulatoryjnej do poziomu pacjenta w okresach kwartalnych daje szansę oceny skuteczności działania lekarza poz i stworzenie systemu motywacji finansowej; Kolejnym krokiem powinno być wypracowanie listy leków rekomendowanych opracowanej wspólnie ze środowiskiem lekarskim.

37 Wnioski końcowe Uporządkowanie systemu refundacji leków (ujednolicenie recepty, „elektronika”); Wprowadzanie nowych leków poprzedzone argumentami; Określanie przez autorytety medyczne zaleceń zmieniających trendy preskrypcji; Wprowadzenie mechanizmów bodźcowych preskrypcji i konsumpcji leków; Dostarczanie danych porównawczych;